KUESIONER

TINGKAT KECEMASAN

1. Perasaan cemas 5. Gangguan kecerdasan

Firasat buruk ( ) Daya ingat buruk ( )
Takut akan pikiran sendiri ( ) Sulit berkonsentrasi ( )
Mudah tersinggung ( ) Sering bingung ( )

2. Ketegangan 6. Perasaan depresi (murung)

Merasa tegang ( ) Kehilangan minat ( )
Lesu ( ) Sedih ( )
Mudah terkejut ( ) Berkurangnya kerusakan pada hobi ( )
Tidak dapat istirahat dengan tenang ( ) Perasaan berubah-ubah sepanjang hari ( )
Mudah menangis ( )
Gemetar ( ) 7. Gejala somatik (otot-otot)
Gelisah ( ) Nyeri otot ( )
Kaku kedutan otot ( )
3. Ketakutan Gigi gemeretak ( )
Pada gelap ( ) Suara tak stabil ( )
Ditinggal sendiri ( )
Pada orang asing ( ) 8. Gejala sensorik
Pada binatang besar ( ) Telinga berdenging ( )
Pada kerumunan banyak orang ( ) Penglihatan kabur ( )
Muka merah dan pucat ( )
4. Gangguan tidur Merasa lemah ( )
Sukar memulai tidur ( ) Perasaan ditusuk-tusuk ( )
Terbangun malam hari ( )
Tidak nyenyak ( ) 9. Gejala kardiovaskuler
Mimpi buruk ( ) Denyut nadi cepat ( )
Berdebar-debar ( )
Denyut nadi mengeras ( )
Rasa lemah seperti mau pingsan ( )
Detak jantung hilang sekejap ( )
10. Gejala pernapasan 12. Gejala perkemihan dan kelamin
Rasa tertekan di dada ( ) Sering kencing ( )
Perasaan tercekik ( ) Tidak dapat menahan kencing ( )
Merasa napas pendek/sesak ( ) Menstruasi tidak teratur ( )
Sering menarik napas panjang ( ) Frigiditas/merasa dingin ( )

11. Gejala pencernaan 13. Gejala vegetatif/otonom

Sulit menelan ( ) Mulut kering ( )
Mual muntah ( ) Muka kering ( )
Berat badan turun ( ) Mudah berkeringat ( )
Konstipasi/sulit buang air besar ( ) Pusing/sakit kepala ( )
Perut melilit ( ) Bulu roma berdiri ( )
Nyeri lambung sebelum dan
sesudah makan ( ) 14. Apakah ibu terlihat (saat wawancara)
Rasa panas di perut ( ) Gelisah ( )
Perut terasa penuh /kembung ( ) Tidak tenang ( )
Mengerutkan dahi muka tegang ( )
Tonus/ketegangan otot meningkat ( )
Napas pendek dan cepat ( )
Muka merah ( )

Jumlah skor :
Kesimpulan : tidak cemas / ringan / sedang / berat *

0:tidak ada (tidak ada gejala sama sekali)

1: ringan (satu gejala dari pilihan yang ada)
2: sedang (separuh dari gejala yang ada)
3: berat (lebih dari separuh dari gejala yang ada)
4: sangat berat (semua gejala ada)
Bila :
Skor < 6 : tidak cemas
Skor 6-14 :cemas ringan
Skor 15-27 :cemas sedang
Skor > 27 : cemas berat
 FORMAT PENGKAJIAN FISIK

KOMUNITAS

Kepala Keluarga Istri

Nama ( inisial)
Umur
Pendidikan
Pekerjaan
Jenis Kelamin
Status Pernikahan
Tekanan Darah
Gula Darah Sewaktu
Asam Urat

Keterangan :