Notulensi Tutorial Kasus 1 KMB

23 & 25 Februari 2021

Anggota Kelompok Tutorial L :

220210190001 Pamela Balqis
220210190002 Yuli Rahmawati Utami
220210190003 Syahratul Janah
220210190004 Suhailla Musiarga
220210190005 Nezla Puspita
220210190006 Gilang Ramadhan
220210190007 Ayene Refina
220210190008 Rezka Bahlail
220210190009 Kunni Alifatal Mudrikah
220210190010 Lisna Dewi
220210190011 Rahma Ayu Muliawati
220210190012 Hidayatuz Awal Rahmadhani

Ketua : Rahma Ayu

Sekretaris : Syahratul Janah

Step 1 :

Istilah asing yang belum diketahui :

1. Hiperlipidemia (Kunni)

2. Ground glass bilateral (Nezla)

3. Azitromisin (Hidayatuz)

4. Dispnea (Hidayatiz)

5. Kekeruhan bilateral (Suhaila)

6. Demam intermiten (Lisna)

7. Nasal kanul (Ayene)

 8. Netrofil (Rahma)

9. Drips intravena (Gilang)

10. NLR 5.3 (Rezka)

11. Oseltamivir (Syahratul)

12. Deksametason (Yuli)

Step 2

Pendapat :

1. Hiperlipidemia

Ayene : hiper (lebih) lipid (lemak) kelebihan lemak.

Gilang : hiper (tinggi) lipid (lemak) kemak terdapat sirkulasi darah.

2. Ground glass bilateral

Rezka : gambaran citra paru-paru di rontgen dan terdapat cairan yang ada di
dalam paru-paru.

3. Azitromisin

Pamela : antibiotik yang digunakan untuk pengobatan sejumlah infeksi  seperti

radang paru-paru
4. Dipsnea
Lisna : kesulitan bernapas, dangkal, berat

Hida : kebalikan dari takipnea, benar yang dikatakan lisna karena terjadi
inflamasi pada paru-paru sehingga membuat sulit untuk bernapas.

5. Kekeruhan bilateral

Yuli : kedua sisi terdapat keruhan pada sisi paru-paru

Syahratul : terdapat paru-paru tampak keruh karena normalnya jika di rotgen

berwarna hitam
 Gilang : paru-paru warna hitam karena dalam paru-paru ada substansi seperti
ada cairan sputum.

6. Demam intermiten

Rahma : suhu naik secara tiba-tiba dan turun secara tiba2

Kunni : suhu naik secara tiba2 dan turun secara tiba2 ke suhu normal kebalikan
dari demam termitan.

7. Nasal kanul

Nezla : nasal kanul itu merupakan alat yang dimasukan ke lubang hidung, yang
bentuk cembung.

Hida : Alat pembantu nafas yang mudah digunakan karena memudahkan untuk
bergerak pada pasien

Ayen : nasal kanul digunakan kebutuhan oksigen rendah, ada yang seperti
masker yang terdapat kantong.

8. Netrofil

Yuli : salah satu bagian dari sel darah putih, fungsinya melindungi dari infeksi
sekitar 40-60%

Suhaila : sel darah putih, jumlah naik karena terdapat infeksi, normal sekitar 40
-60%

9. Drips Intravena :

Nezla : Mirip seperti infus dengan melewati pembuluh darah dalam

memasukannya

10. NLR 5.3.

Gilang : NLR singatan dari Neutrofil Limfosit Rasio merupakan parameter

untuk prognosis dan perbandingan antara limfosit dan neutrofil.

11. Oseltamivir :
 Pamela : dikonsumsi untuk mencegah ilfluenza, dan obat keras harus
menggunakan resep dokter.

12. Deksametason :

Rezka : Obat untuk mengatasi alergi yang berhubungan dengan auto imun

Step 3 :

1. Rezka : Pasien memiliki riwayat penyakit hipertensi dan hiperlipidemia,

terdiagnosa covid 19, apa hubunganya dengan hipertensi dan hiperlipidemia
terhadap covid 19, dan bagaimana patofisiologinya?

2. Hida : Terkait demam intermiten, apakah ada sesuatu respon tubuh sehingga
terjadi demam intermiten?

3. Rahma ayu : Intervensi keperawatan yang tepat terhadap kasus tersebut?

4. Kunni : Dalam kasus tersebut masuk ke dalam kasus berat, ringan atau
sedang?

5. Suhaila : apa saja Organ tubuh yang berperan, patogenesis seperti apa?

6. Hida : apa saja masalah keperawatan yang terjadi pada ny. s ?

7. Ayene : Hasil pengkajian yang normal seperti apa, dari kasus tersebut yang
tidak normal itu bagaimana ?

8. Lisna : Penatalaksanaannya sudah tepat atau belum pada kasus tersebut?

Step 4 :

1. Pasien memiliki riwayat penyakit hipertensi dan hiperlipidemia, terdiagnosa

covid 19, apa hubunganya dengan hipertensi dan hiperlipidemia terhadap covid
19 dan bagaimana patofisiologinya?

Gilang : tidak ada hubungan tetkait penyakit ini, namun annti dikaji lagi terkait
pengobatanya, karena hipertensi itu tidak bisa digabungkan dengan obat2 yang
berhubungan dengan obat annti inflamasi dengan non steroid, dapat
meningkatkan tekanan darah.
 Suhaila : hubunganya tempat penumpukan kolesterol dalam darahnya, akhirnya
pembuluh darah berpengaruh terhadap tekanan darah, dari hipertensi juga
berhubungan terhadap covid 19

2. Dalam kasus tersebut masuk ke dalam kasus berat, ringan atau sedang ?

Hida : pada kasus saturasi oksigen 90% ini termasuknya ke dalam kasus berat

Yuli : Terapi farmakologinya, apa yang sudah terdapat pada lecture ini sesuai
dengan pernyataan hida bahwa sesuai dengan kondisi berat.

3. Apakah penatalaksanaannya sudah tepat atau belum pada kasus tersebut?

Nezla : farmakologis sudah sesuai, bukan untuk menyembuhkan virusnya

tersebut tapi untuk menyembuhkan gejala-gejala tersebut

4. Apa saja masalah keperawatan yang terjadi pada ny. s ?

Ayene : masalah keperawatan yang muncul adalah ansietas

5. Terkait demam intermiten, apakah ada sesuatu respon tubuh sehingga terjadi
demam intermiten?

Rezka : hal tersebut merupakan respon tubuh terhadap masukan virus untuk
melawan virus tersebut/ sistem pertahanan.

Step 5

1. Bagaimana Intervensi keperawatan yang tepat terhadap kasus tersebut?

2. Apa saja Masalah keperawatan yang terjadi pada ny. s ?

3. Bagaimana Patofisiologi pada kasus tersebut ?

4. Apa saja Organ tubuh yang berperan dalam kasus tersebut, patogenesis seperti
apa?

5. Bagaimana hasil pengkajian yang normal dam tidak normal?

Step 6

Self study. Mahasiswa belajar mandiri, mencari sumber berdasarkan tujuan belajar yang
sudah disepakati.
Step 7

Jawaban/pendapat dari anggota kelompok terkait LO yang sudah ditentukan :

1. Bagaimana Intervensi keperawatan yang tepat terhadap kasus tersebut?

Jawab :

Kunni :

Pemantauan respirasi :

a. Observasi

- Monitor pola nafas (bradipnea, takipnea, hiperventilasi, kusmaul, cheyne

stokes, biot, dan ataksik).

- Monitor adanya sumbatan jalan napas

- Monitor saturasi oksigen

- Monitor nilai AGD

- Auskultasi bunyi napas

b. Terapeutik

- Atur interval pemantauan sesuai kondisi pasien

- Dokumentasikan hasil pemantauan

c. Edukasi

- Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan

Pamela :

Ansietas berhubungan dengan krisis situasional ditandai dengan gelisah.

Bingung, merasa khawatir.

a. Observasi

- Monitor tanda-tanda ansietas (verbal dan non verbal)

b. Terapeutik
 - Pahami situasi yang membuat ansietas

- Dengarkan dengan penuh perhatian

- Tempatkan barang pribadi yang memberikan kenyamanan

- Diskusikan perencanaan realistis tentang peristiwa yang akan datang

c. Edukasi

- Informasikan secara factual mengenai diagnosis, pengobatan dan

prognosis

- Latih penggunaan mekanisme pertahanan diri yang tepat

- Latih teknik relaksasi

Ayene :

Intervensi masalah ansietas

a. Reduksi ansietas

b. Terapi relaksasi

- Ciptakan lingkungan yang tenang dan nyaman tanpa distraksi

- Dorong pasien untuk mengambil posisi yang nyaman

- Dapatkan perilaku yang menunjukan terjadinya relaksasi seperti bernafas

dalam, menguap, pernafasan perut atau bayakngkan sesuatu yang
menenangkan

- Minta klien untuk rileks

- Tunjukan dan praktekan teknik relaksasi pada klien

- Dorong pengulangan teknik praktik-praktik tertentu secara berkala

c. Dukungan emosi

- Dorong pasien untuk mengekspresikan perasaan cemas, marah, atau

sedih

- Fasilitasi pasien untuk mengidentifikasi pola respon yang biasanya

 dipakai ketika menghadapi rasa takut

- Beri dukungan selama fase denial,marah, tawar-menawar, dan fase

menerima

- Berikan bantuan saat pembuatan keputusan

- Rujuk untuk konseling sesuai kebutuhan

Gilang :

Ansietas :

Observasi

- Monitor tanda-tanda ansietas (verbal dan non)

Terapeutik

- Pahami situasi yg membuat ansietas

- Tempatkan barang pribadi yg memberikan kenyamanan

Edukasi

- Informasikan secara factual tentang diagnosis, pengobatan, dan

prognosis

- Latih Teknik relaksasi

Bersihan napas tidak efektif :

Observasi

- Identifikasi kemampuan batuk

- Monitor adanya retensi sputum

- Monitor tanda dan gejala infeksi saluran napas

Terapeutik

- Atur posisi fowler/semi fowler

- Buang secret/sputum
 Edukasi

- Jelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif

- Anjurkan Tarik napas dalam selama 4 detk, tahan selama 2 detik, dan
buang melalui mulut selama 8 detik

- Anjurkan batuk dengan kuat setelah Tarik napas dalam yg ketiga

Kolaborasi

- Kolaborasikan terapi ekspektoran bila perlu

Lisna : untuk yang intervensi masalah keperawatan ansietas, mungkin bisa

ditambah dengan memfasilitasi pasien untuk bisa komunikasi dengan keluarga
seperti vc, telp, agar menurunkan ansietas pasien.

2. Apa saja Masalah keperawatan yang terjadi pada Ny. S?

Jawab :

Rahma Ayu :

- Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan proses infeksi

yang ditandai dengan dispnea, batuk, auskultasi ronkhi

- Ansietas berhubungan dengan krisis situasional ditandai dengan gelisah.

Bingung, merasa khawatir.

Syahratul :

- Risiko syok d.d saturasi oksigen 90% hipoksia, frekuensi napas tidak
normal.

- Gangguan ventilasi spontan d.d Gelisah, dispnea, bunyi ronkhi, saturasi

oksigen 90%

Suhailla :

- Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan

ventilasi-perfusi ditandai dengan RR : 25x per menit, gelisah, kulit
terlihat sedikit pucat, saturasi oksigen : 90%, PaO2 = 296 mmHg
 - Hipertermia berhubungan dengan proses penyakit ditandai dengan
menggigil, kulit nampak pucat, RR : 25x/menit, suhu tubuh : 38,8oC

3. Bagaimana Patofisiologi pada kasus tersebut?

Jawab :

Kunni : Klien berkontak langsung dengan pasien yang terkonfirmasi positif

Covid-19, virus menyebar melalui droplet infeksius yang masuk ke
tubuh melalui membran mukosa. Kemudian protein Spike dari virus
corona menempel dan membajak reseptor human angiotensin-
converting enzyme 2 (ACE 2) yang diekspresikan di paru, jantung,
ginjal dan usus (Fatoni & Rakhmatullah, 2021). Protein Spike dari virus
kemudian mengalami perubahan struktural yang menyebabkan
membran sel virus fusi dengan membran sel penjamu (Fatoni &
Rakhmatullah, 2021). Proses endositik ini dipermudah oleh adanya
beberapa enzim protease dari sel penjamu, antara lain transmembrane
protease serine protease 2 (TMPRSS2), cathepsin L, dan furin. Setelah
menempel, virus bereplikasi di epitel mukosa saluran pernapasan
bagian atas (rongga hidung dan faring), kemudian bereplikasi lebih
lanjut di saluran pernapasan bawah dan mukosa gastrointestinal,
sehingga menimbulkan tanda dan gejala Covid-19 seperti demam,
batuk, lesu, dispnea, menggigil dan kulit pucat yang biasanya terjadi
selama masa inkubasi sekitar 1-14 hari.

Rezka : Covid-19 memasuki tubuh manusia langsung menembus sistem

pertahanan tubuh menuju ke alveolus. Di alveolus terdapat pneumosit.
Spike pada Covid-19 menempel dengan reseptor spesifik yang disebut
Angiotensin Converting Enzym (ACE2) yang terdapat di pneumosit II.
Setelah itu Covid-19 yang telah menempel dengan ACE2 akan
mengalami endositosis ke sel host. Setelah itu Covid-19 melepaskan
materi genetiknya yaitu SSRNA ke sitoplasma. Di sitoplasma SSRNA
tersebut akan ditranslasi di ribosom dan terjadi penerjemahan urutan
nukleotida pada mRNA menjadi polipeptida. Kemudian polipeptida
dipecah oleh protease dan menghasilkan protein spesifik untuk struktur
 virus, yaitu envelope dan spike. Seperti yang kita ketahui bahwa Covid-
19 memiliki positive sense sehingga dapat menggunakan enzim lainnya
yang disebut RNA dependen dan RNA polymerase. Enzim-enzim
tersebut akan mereplikasi SSRNA. SSRNA hasil replikasi tersebut akan
menyatu dengan struktur virus yang telah dibentuk dan kemudian
terbentuklah Covid-19 yang baru.

Yuli : Periode inkubasi untuk COVID19 antara 3-14 hari. Ditandai dengan
kadar leukosit dan limfosit yang masih normal atau sedikit menurun,
serta pasien belum merasakan gejala. Selanjutnya, virus mulai
menyebar melalui aliran darah, terutama menuju ke organ yang
mengekspresikan ACE2 dan pasien mulai merasakan gejala ringan.
Empat sampai tujuh hari dari gejala awal, kondisi pasien mulai
memburuk dengan ditandai oleh timbulnya sesak, menurunnya limfosit,
dan perburukan lesi di paru. Jika fase ini tidak teratasi, dapat terjadi
Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) HR >90x/menit=
99x/menit, RR >20x/menit= 25x/menit, Suhu >38 derajat celcius=,
saturasi oksigen>95%= 90% (hipoksia), sepsis, dan komplikasi lain.
Tingkat keparahan klinis berhubungan dengan usia (di atas 70 tahun),
komorbiditas seperti diabetes, penyakit paru obstruktif kronis (PPOK),
hipertensi, dan obesitas (Gennaro dkk., 2020; Susilo dkk., 2020).

Lisna : Sistem imun innate dapat mendeteksi RNA virus melalui RIG-I-like
receptors, NOD-like receptors, dan Toll-like receptors. Hal ini
selanjutnya akan menstimulasi produksi interferon (IFN), serta memicu
munculnya efektor anti viral seperti sel CD8+, sel Natural Killer (NK),
dan makrofag.

- Infeksi dari virus mampu memproduksi reaksi imun yang berlebihan

pada inang. Pada beberapa kasus, terjadi reaksi yang secara keseluruhan
disebut “badai sitokin”.

- Badai sitokin merupakan peristiwa reaksi inflamasi berlebihan dimana

terjadi produksi sitokin yang cepat dan dalam jumlah yang banyak
sebagai respon dari suatu infeksi. Dalam kaitannya dengan Covid-19,
 ditemukan adanya penundaan sekresi sitokin dan kemokin oleh sel imun
innate dikarenakan blokade oleh protein non-struktural virus.
Selanjutnya, hal ini menyebabkan terjadinya lonjakan sitokin
proinflamasi dan kemokin (IL-6, TNF-α, IL-8, MCP-1, IL-1 β, CCL2,
CCL5, dan interferon) melalui aktivasi makrofag dan limfosit. Pelepasan
sitokin ini memicu aktivasi sel imun adaptif seperti sel T, neutrofil, dan
sel NK, bersamaan dengan terus terproduksinya sitokin proinflamasi.
Lonjakan sitokin proinflamasi yang cepat ini memicu terjadinya infiltrasi
inflamasi oleh jaringan paru yang menyebabkan kerusakan paru pada
bagian epitel dan endotel. Kerusakan ini dapat berakibat pada terjadinya
ARDS dan kegagalan multi organ yang dapat menyebabkan kematian
dalam waktu singkat (Gennaro dkk., 2020; Lingeswaran dkk., 2020).

4. Apa saja Organ tubuh yang berperan pada kasus tersebut, patogenesis
seperti apa?

Jawab :

Nezla : Patogenesis pada pasien terinfeksi COVID-19 menunjukan jumlah

leukosit yang lebih tinggi (abnormal), dan peningkatan kadar sitokin
pro-inflamasi plasma. salah satu laporan menunjukan pasien pada 5 hari
demam muncul gejala batuk, suara nafas kasar, suhu tubuh 39 derajat
celcius. sputum pasien menunjukkan hasil berantai polimerase positif
sehingga pasien dinyatakan positif COVID-19.

Ayene : Paru-paru utamanya di alveolus karena virus masuk melalui hidung,

mata, atau mulut kemudian bereplikasi & menyebar ke saluran
pernafasan bawah menyebabkan kerusakan alveoli. Selain itu
menyebabkan kerusakan pada sel type 2. Karena kerusakan sel type 1
dan 2 sehingga menyebabkan pengeluaran makrofag yang
memproduksi sitokin. Sitokin akan mengeluarkan IL 1 & IL 6. IL
1&IL 6 berperan pada vasodilatasi sehingga mengakibatkan
peningkatan kapiler. Sehingga menyebabkan penumpukan cairan lama
kelamaan akan menyebabkan alveoli colaps. Penumpukan cairan dan
sel-sel mati ditandai pada hasil rontgen dada dan CT scan pada pasien.
 Hida : paru-paru (masuknya covid 19 ke dalam tubuh mengakibatkan terjadinya
inflamasi ditandai dengan hasil rontgen Infiltrasi bilateral dan CT Scan
ground glass bilateral. Terjadi gangguan pada saluran nafas seperti
batuk,sesak,dispnea dan penurunan SaO2 90%mengakibatkan hipoksia)

Lisna : Virus menyerang organ target yang mengekspresikan Angiotensin

Coverting Enzyme 2 (ACE2) seperti paru-paru, jantung, sistem renal,
dan traktus gastrointestinal

Yuli : Terdapat kemungkinan terjadinya transmisi melalui fekal-oral. Penelitian

oleh Xiao dkk. (2020) menunjukkan bahwa dari 73 pasien yang dirawat
karena Covid19, terdapat 53,42% pasien yang diteliti positif RNA
SARS- CoV-2 pada fesesnya. Bahkan, 23,29% dari pasien tersebut
tetap terkonfirmasi positif RNA SARS- CoV-2 pada fesesnya meskipun
pada sampel pernafasan sudah menunjukkan hasil negatif. Lebih lanjut,
penelitian juga membuktikan bahwa terdapat ekspresi ACE2 yang
berlimpah pada sel glandular gaster, duodenum, dan epitel rektum, serta
ditemukan protein nukleokapsid virus pada epitel gaster, duodenum,
dan rektum. Hal ini menunjukkan bahwa SARS-CoV-2 juga dapat
menginfeksi saluran pencernaan dan berkemungkinan untuk terjadi
transmisi melalui fekal-oral (Kumar dkk., 2020; Xiao dkk., 2020).

5. Bagaimana hasil pengkajian yang normal dan tidak normal?

Jawab :

Rezka : temuan data yang tidak normal ada data subjektif dan objektif

Subjektif :

- Pasien mengeluh sesak

- Pasien mengalami demam intermiten dengan kelemahan umum, batuk,

lesu, dan dispnea

- Pasien merasa bingung,khawatir; dan gelisah

 - Pasien menyatakan bahwa dirinya merasa takut akan kondisi penyakitnya
sekarang ini

Objektif :

- Suhu 38,8 C (hipertermia)

- Tekanan darah : 148/76 mmHg (Hipertensi)\

- RR : 99x/menit (Takipnea)

- HR : 25 x/menit (Takikardia)

- Saturasi oksigen : 90% (hipoksia ringan )

- Batuk, menggigil

- Terdapat ronchi

- Pasien terpasang nasal kanula

Data penunjang :

- Hipertensi

- Hiperlipidemia

- Kontak langsung dengan penderita Covid-19

- Kekeruhan bilateral pada rontgen dada

- Tes Covid-19 menunjukan positif

- Pneumonia dengan infiltrat bilateral di bidang paru-paru bagian bawah

- PaO2/FiO2 296 mmHg (Normal = 80-100 mmHg)

- Limfosit 15% (Normal = 20-40%)

- Netrofil 80 % (Normal = 50-70%)

- NLR 5.3

- Ground glass bilateral di seluruh paru dengan dominasi di lobus perifer

bawah
Gilang: NRL kependekan dari Neutrofil Limfosit Ratio merupakan
perbandingan dari Neutrofil dan limfosit di dalam tubuh yang
menjadi parameter adanya infeksi, atau beberapa jenis kanker. nilai
normalnya menurut KEMENKES RI 3,1. Pada kasus nilai NRL 5,3
mengindikasikan positif Covid-19
 REFERENSI

Grace, C. (2020). Manifestasi Klinis dan Perjalanan Penyakit pada Pasien Covid-19.
Majority, 9(1), 49-55.

Gennaro, F. Di, Pizzol, D., Marotta, C., Antunes, M., Racalbuto, V., Veronese, N., &
Smith, L. (2020). Coronavirus Diseases ( COVID-19 ) Current Status and Future
Perspectives : A Narrative Review. International Journal of Environmental Research
and Public HealthEnvironmental Research and Public Health, 17(2690), 1–11.
https://doi.org/10.3390/ijerph170 82690

Kumar, C. V. S., Mukherjee, S., Harne, P. S., Subedi, A., Ganapathy, M. K., Patthipati,
V. S., & Sapkota, B. (2020). Novelty in the Gut : A Systematic Review Analysis of the
Gastrointestinal Manifestations of COVID-19. BMJ Open Gastroenterology,
7(e000417), 1– 9.https://doi.org/10.1136/bmjgast2020-000417

Martinez, F.J. (2020). Severe Covid-19. The New England Journal of Medicine, 1-10.