PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR 14 TAHUN 2018

TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PENGADAAN PEGAWAI NEGERI SIPIL

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN
1 NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (NIK) 5371035106890003
2 NAMA
3 KABUPATEN / KOTA TEMPAT LAHIR
4 TANGGAL LAHIR
5 JENIS KELAMIN PEREMPUAN
6 AGAMA / ALIRAN KEPERCAYAAN KRISTEN PROTESTAN
7 STATUS PERKAWINAN BELUM KAWIN
8 E-MAIL dr.verlianauly@yahoo.com
9 NOMOR TELEPON / HANDPHONE 081395304168
1 a. JALAN JALAN DALEK ESA
0 b. KELURAHAN OESAPA
c. KECAMATAN KELAPA LIMA
ALAMAT
d. KABUPATEN / KOTA KUPANG
KOTA
e. PROVINSI NUSA TENGGARA TIMUR
1 a. TINGGI (CM) 170 CM
1 b. BERAT (KG) 72 KG
c. RAMBUT IKAL
KETERANGA
d. BENTUK MUKA OVAL
N BADAN
e. WARNA KULIT SAWO MATANG
f. CIRI KHAS TIDAK ADA
g. CACAT TUBUH TIDAK ADA
1 SOSIAL MEDIA, PIANO,
KEGEMARAN (HOBBY)
2 PHOTOGRAPHY
II. PENDIDIKAN
1. PENDIDIKAN DI DALAM DAN LUAR NEGERI
NAMA STTB / IJASAH GELAR
N SEKOLAH/
TINGKAT AKREDITASI TEMPAT PEJABAT
O PERGURUAN NOMOR TANGGAL DEPAN BELAKANG
TINGGI PENANDATANGANAN
1 SD SDN 02 KOTA TU.13/V/6988.A/PK/200 27 MAR KEPALA SEKOLAH
BONIPOI - KUPANG 1 2001 SDN 02 BONIPOI - -
KUPANG
2 SMP SMP NEGERI 01 KOTA SB-5/VII/7/PK/2004 26 FEB KEPALA SEKOAH
- - -
KUPANG KUPANG 2006 SMP N 01 KUPANG
3 SMA SMA KATOLIK DENPASAR DM.22 MA0381747 16 JUN KEPALA SEKOLAH
ST. YOSEPH - 2007 SMA KATOLIK ST. - -
DENPASAR YOSEPH DENPASAR
4 S1 UNIVERSITAS JAKARTA 404/2013/S.Ked/FK/201 29 OKT REKTOR DAN DEKAN
PEMBANGUNAN 2 2012 FAKULTAS
NASIONAL B KEDOKTERAN UNIV S.Ked
“VETERAN” PEMBANGUNAN
JAKARTA “VETERAN” JAKARTA
5 PROFESI UNIVERSITAS JAKARTA 645/0017/Proter/FK/201 27 OKT REKTOR DAN DEKAN
PEMBANGUNAN 5 2015 FAKULTAS
NASIONAL B KEDOKTERAN UNIV dr
“VETERAN” PEMBANGUNAN
JAKARTA “VETERAN” JAKARTA
6 S2 UNIVERSITAS KOTA 13275/UB/S2/2018 16 AGT REKTOR DAN DEKAN
BRAWIJAYA MALANG 2018 FAKULTAS
A MMRS
MALANG KEDOKTERAN UNIV
BRAWIJAYA MALANG
2. KURSUS / LATIHAN DI DALAM DAN LUAR NEGERI
N LAMANYA
NAMA KURSUS /
O TANGGAL TANGGAL NOMOR TEMPAT INSTITUSI PENYELENGGARA
LATIHAN
MULAI SELESAI
1 PELATIHAN 4 SEPTEMBER 6 SEPTEMBER 296/Team Building GUNUNG PT. KARTINI SRIKANDI INDONESIA DAN UPN
OUTBOUND “TEAM 2007 2007 Mahasiswa Baru BUNDAR, “VETERAN” JAKARTA
BUILDING” 2007-2008.KSI- BOGOR
UPN/IX/2007
2 DIKLAT 04 NOVEMBER 05 NOVEMBER 2096/2008 FAK MEDICAL EMERGENCY RESCUE COMMITTEE
SIRKUMSISI DAN 2008 2008 KEDOKTERAN (MER-C) TRAINING CENTER
EKSTIRPASI UNIV
LIPOMA PEMBANGUNAN
“VETERAN”
JAKARTA
3 PELATIHAN 22 OKTOBER 05 NOVEMBER 38.598/DH-IV/15 BALAI UPTD BALAI HIPERKES DAN KESELAMATAN
HIPERKES DAN 2015 2015 HIPERKES KERJA DINAS TENAGA KERJA DAN
KESEHALAMTAN TRANSMIGRASI PEMERINTAH PROVINSI
KERJA DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA
4 “WORKSHOP” 10 NOVEMBER 11 NOVEMBER HOTEL ATRIA PROGRAM STUDI MAGISTER MANAJEMEN
APLIKASI 2016 2016 MALANG RS FAK KEDOKTERAN BRAWIJAYA
-
PEMASARAN
RUMAH SAKIT
5 “WORKSHOP” 22 DESEMBER 23 DESEMBER MALANG PROGRAM STUDI MAGISTER MANAJEMEN
DEVELOPING AND 2016 2016 RS FAK KEDOKTERAN BRAWIJAYA
-
BUDGETING NEW
BUSINESS MODEL
6 HOSPITAL 18 MARET 2017 18 MARET SIRIRAJ & PROGRAM STUDI MAGISTER MANAJEMEN
BENCHMARKING : 2017 THEPTARIN RS FAK KEDOKTERAN BRAWIJAYA
A DEDICATION FOR - HOSPITAL
SAFETY AND BANGKOK -
EXCELLENCE THAILAND
7 INTENSIVE 12 JANUARI 13 JANUARI HOTEL SAHID PERKI CABANG MALANG &
COURSE ECG 2019 2019 MONTANA, FKUB-RSUD dr.SAIFUL ANWAR MALANG
MALANG
III. RIWAYAT PEKERJAAN
MASA KERJA SURAT KEPUTUSAN
INSTANSI/
NO JABATAN TANGGAL TANGGAL GAJI POKOK PEJABAT
PERUSAHAAN NOMOR TANGGAL
MASUK SELESAI PENANDATANGANAN
RS MARSUDI 05 DESEMBER 05 DESEMBER
1 DOKTER UMUM Rp. 3.150.000,-
WALUYO MALANG 2017 2018
05 DESEMBER 05 DESEMBER
2 PUSKESMAS DAU DOKTER UMUM Rp. 3.150.000,-
2017 2018
SMK PGRI 03 DOKTER KLINIK 17 AGUSTUS
3 17 JUNI 2016 Rp. 1.600.000,-
TLOGOMAS SEKOLAH 2016

IV. TANDA JASA/ PENGHARGAAN

NAMA BINTANG/LENCANA SURAT KEPUTUSAN NAMA NEGARA/INSTANSI YANG
NO TAHUN PEROLEHAN
PENGHARGAAN NOMOR TANGGAL MEMBERIKAN
- - - - - -

V. RIWAYAT KELUARGA
1. ISTERI / SUAMI
TANGGAL
AKTE
TEMPAT PEKERJAAN/ MENIKAH/
PERUSAHAAN/ STATUS NIKAH/ STATUS
NO NIK NIP NAMA TANGGAL POSISI CERAI/
INSTITUSI PERKAWINAN AKTE HIDUP
LAHIR JABATAN MENINGGA
CERAI
L
- - - - - - - - - - -

2. ANAK
PEKERJAAN
TEMPAT
/ PERUSAHAAN/ STATUS
NO NIK NIP NAMA TANGGAL
POSISI INSTITUSI HIDUP
LAHIR
JABATAN
 - - - - - - - -

3. ORANG TUA KANDUNG

TEMPAT
PEKERJAAN/ PERUSAHAAN/ STATUS
NO NIK NIP NAMA TANGGAL
POSISI JABATAN INSTITUSI HIDUP
LAHIR
PEGAWAI NEGERI SIPIL/
537103080661000 KUPANG, KEPALA SATUAN POLISI
1 JEMMY ULY, S.Sos HIDUP
2 08 JUNI 1961 PAMONG PRAJA KABUPATEN
KUPANG
SOE, 25
537103650262000 FLORENCE
2 FEBRUARI PEGAWAI NEGERI SIPIL/ HIDUP
1 R.L.LULAN, S.IP, M.Si
1962

4. SAUDARA KANDUNG
TEMPAT STATUS
PEKERJAAN/ PERUSAHAAN/ STATUS
NO NIK NIP NAMA TANGGAL PERKAWINAN
POSISI JABATAN INSTITUSI HIDUP
LAHIR
KUPANG, UNIVERSITAS
537103620497000 CHARTIKA BELUM
1 - 12 APRIL MAHASISWA BRAWIJAYA HIDUP
8 ESTERIAN ULY KAWIN
1997 MALANG

5. BAPAK / IBU MERTUA

TEMPAT STATUS
PEKERJAAN/ PERUSAHAAN/ STATUS
NO NIK NIP NAMA TANGGAL PERKAWINAN
POSISI JABATAN INSTITUSI HIDUP
LAHIR
- - - - - - - - -

VI. KETERANGAN ORGANISASI

N NAMA ORGANISASI JABATAN ORGANISASI MASA KERJA TEMPAT PEMIMPIN ORGANISASI
 TANGGAL
O TANGGAL MULAI
SELESAI
- - - - - - -

VII. KETERANGAN LAIN-LAIN

SURAT KETERANGAN
NO NAMA KETERANGAN
NOMOR TANGGAL PEJABAT
SKCK/YANMAS/65/I/2019/SAT.INTELKA KEPALA KEPOLISIAN
1 SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN 08 JANUARI 2019
M RESOR KUPANG
2 SURAT KETERANGAN SEHAT
3 SURAT KETERANGAN BEBAS NAIZA
4 KETERANGAN I,AIN YANG DIANGGAP PERLU

DEMIKIAN DAFTAR RIWAYAT HIDUP INI SAYA BUAT DENGAN SESUNGGUHNYA DAN APABILA DI KEMUDIAN HARI TERDAPAT KETERANGAN YANG
TIDAK BENAR SAYA BERSEDIA DITUNTUT DI MUKA PENGADILAN SERTA BERSEDIA MENERIMA SEGALA TINDAKAN YANG DIAMBIL OLEH INSTANSI
PEMERINTAH.

KUPANG, 14 JANUARI 2019

YANG MEMBUAT,

dr. VERLIANA FLOYANI ULY, MMRS