PANITIA PEMILIHAN KUWU

DESA KEDOKANBUNDER
KECAMATAN KEDOKANBUNDER
Sekretariat : Blok Tengah RT.014 RW.002 Desa Kedokanbunder Kabupaten Indramayu 45286

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Nomor : 17/Pan-PilwuKdb.2003/III/21

Saya, yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : RIA KARIA KADISI

Jabatan : Ketua Panitia pemilihan Kuwu Desa Kedokanbunder

Menyatakan bertanggungjawab secara formal dan material atas

penerimaan dan penggunaan uang/dana pemilihan Kuwu Desa
Kedokanbunder sebagaimana Surat Pernyataan tanggung jawab
penggunaan anggaran pemilihan beserta bukti-bukti pengeluaran yang sah
dengan rincian :

1. Jumlah Penerimaan Rp .......................................................

2. Jumlah Pengeluaran Rp ......................................................

3. Sisa Dana Rp ......................................................

Demikian surat ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagai

pertanggungjawaban penggunaan dana pemilihan.

Panitia Pemilihan Kuwu

Desa Kedokanbunder
Sekretaris Panitia Pemilihan Kuwu Ketua,

DULCHALIM RIA KARIA KADISI

Sekretaris PPK/PPS/Ketua KPPS

(...................................... )