Darah
Darah
Nama : ............................................................................
Umur : ............................................................................
Alamat : ............................................................................
Tekanan Darah : ............................................................................
HB : ............................................................................
Diagnosa : ............................................................................
Maka dengan ini kami mengajukan permintaan Darah Golongan (........) Sebanyak........... Kantong
PRC untuk Pasien tersebut diatas.
Demikian Atas Perhatian dan kerja samanya kami ucapkan banyak terima kasih.