Anda di halaman 1dari 1

KLINIK BUNDA ASIH

Yayasan Baitul Rahman


Candipuro lampung Selatan
Alamat : Dusun II RT/RW 002/003 Desa Titiwangi Kecamatan Candipuro Lampung Selatan - 35453

Candipuro, .................. 2020


Nomor : / KBA/ / 2020 Kepada Yth,
Lampiran : - Kantor PMI Cabang Lampung Selatan
Prihal : Permintaan Darah Di-
Kalianda

Sehubungan adanya Pasien yang membutuhan darah atas nama :

Nama : ............................................................................
Umur : ............................................................................
Alamat : ............................................................................
Tekanan Darah : ............................................................................
HB : ............................................................................
Diagnosa : ............................................................................

Maka dengan ini kami mengajukan permintaan Darah Golongan (........) Sebanyak........... Kantong
PRC untuk Pasien tersebut diatas.

Demikian Atas Perhatian dan kerja samanya kami ucapkan banyak terima kasih.

Dokter Klinik Bunda Asih

Dr. SUTOMO HENDRA AP

Anda mungkin juga menyukai