SURAT IZIN ORANG TUA

Yang Bertanda Tangan dibawah ini

Saya selaku Orang Tua :

Nama : SUGIONO

Alamat : Simpang IV Belilas

Pekerjaan : Wiraswasta

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya orang tua dari :

Nama : WAHYU ALMANDA

Tempat/Tgl Lahir : Kacangan, 03 Februari 1999

Alamat : Simpang IV Belilas

Agama : Islam

Pekerjaan : Pelajar

Sangat mendukung dan mengizinkan sepenuhnya apabila anak saya tersebut, melanjutkan
pendidikan kejenjang yang lebih tinggi di Pondok Pesantren Baitul Qur'an Wonogiri.

Demikianlah surat keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut
dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah
apabila dikemudian hari pernyataan saya tidak benar.

Pangkalan Kasai, 20 Februari 2020

Orang Tua/Wali

SUGIONO