ASUHAN KEPERAWATAN ANAK DENGAN CEDERA KEPALA

DI RUANGAN NANAS RUMAH SAKIT KAREL SATSUITUBUN LANGGUR

I. PENGKAJIAN

A. Identitas Klien
1. Nama : An. S.A.H

2. Tempat tgl lahir/usia : Papua,20-01-2009 / 12 tahun

3. Jenis kelamin : Laki-laki

4. A g a m a : Khatolik

5. Pendidikan : Siswa SD

6. Alamat : Ds. Ngilngof

7. Tgl masuk : 22-04-2021

8. Tgl pengkajian : 26-04-2021

9. Diagnosa medik :

10. Rencana terapi : Keterolac ½ amp/8 jam,Metamizole 3x200 mg/8

jam Dexametason 3x1,5 mg/8 jam ,Ceftriaxone 1
gram/12 jam,Piracetam ½ amp/ 8 jam

B. Identitas Orang tua

1. Ayah

a. N a m a : Tn. F.R

b. U s i a : 65 tahun

c. Pendidikan : SD

d. Pekerjaan : Nelayan

e. A g a m a : Khatolik
 f. Alamat : Ds. Ngilngof

2. Ibu

a. N a m a : Ny.B.R

b. U s i a : 38 tahun

c. Pendidikan : SLTP

d. Pekerjaan : IRT

e. Agama : Khatolik

f. Alamat : Ds. Ngilngof

C. Riwayat Kesehatan

1. Riwayat Kesehatan Sekarang

Keluhan Utama : Nyeri Kepala

Riwayat Keluhan Utama : Pasien diantar keluarga ke IGD RSUD Karel Satsuitubun
pada tanggal 22-04-2021 pukul 08.20 WIT,dengan keluhan nyeri kepala disertai
muntah. Keluarga pasien mengatakan kurang lebih 1 bulan yang lalu pasien
dibenturkan kepalanya oleh teman-temannya disekolah,sampai muncul benjolan
seperti bolan pingpong didahi pasien hal ini yang membuat pasien mengeluh nyeri
dan muntah-muntah. Di IGD dilakukan pemeriksaan dengan hasil frekuensi nadi
73x/menit, frekuens napas 22x/menit,suhu 36,20C,nilai GCS : E:4,V:5,M:6. Selain itu
pasien diberikan infus cairan RL,diinjeksi ondansentron 2mg/IV. Setelah itu pasien
di pindahkan keruangan anak untuk mendapatkan perawatan lebih lanjut.

Keluhan Pada Saat Pengkajian : Pasien mengatakan nyeri kepala,nyeri dada,nyeri

mata dan leher tegang

2. Riwayat Penyakit Dahulu : Ibu pasien mengatakan pasien tidak perna mengalami
penyalkit seperti ini sebelumnya,pasien biasa hanya batuk-batu biasa dan cepat
hilanng
 3. Riwayat Penyakit Keluarga : Ibu pasien mengatakan dalam keluarga tidak ada yang
perna mengalami penyakit serupa dengan pasien ,tidak ada yang mengalami
penyakit keturunan dan tidak ada yang mengalami penyakit menular

D. Riwayat Psikososial

1. Anak tinggal bersama : kedua Orang Tua

2. Lingkungan berada di : pedesaan yang ramai

3. Rumah dekat dengan : pantai

4. Rumah ada tangga : tidak

5. Hubungan antar anggota keluarga : baik

E. Riwayat Spiritual

1. Support sistem dalam keluarga : baik

2. Kegiatan keagamaan :baik

F. Reaksi Hospitalisasi

1. Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap

 Ibu membawa anaknya ke RS karena : melihat anak yang selalu berteriak

kesakitan

 Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anak : iya

 Perasaan orang tua saat ini :sangat cemas

 Orang tua selalu berkunjung ke RS : iya

 Yang akan tinggal dengan anak : kedua orang tua

2. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap.

Pasien mengatakan bahwa orangtuanya membawa ia ke RS dikarenakan ia

mengeluh kepala sakit ,pasien juga mengatakan ia bosan dan takut disini dan ingin
segera pulang
G. Aktivitas sehari-hari

1. Nutrisi

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Selera Makan Baik Kurang Baik

2. Jenis Makanan Nasi ,Sayur, Ikan Nasi,Sayur,Ikan

3. Frekuensi ± 3x/Hari ± 1x/Hari

2. Cairan
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Jenis Minuman Air Putih Air Putih

2. Frekuensi Minum 7-8x/Hari 5-6x/Hari

3. Cara Pemenuhan Diminum Menggunakan Sedotan

3. Eliminasi (BAB&BAK)
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
BAK
1. Frekuensi 5-6x/Hari Kurang Lebih 2-3 X/Hari
2. Warna Kuning Kuning
3. Tempat Wc Wc/Pempres
BAB
1. Frekuensi 2x/Hari Belum
2. Konsistensi Lembek -
3. Tempat Wc -
4. Istirahat tidur
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Jam Tidur
- Siang ± 1 Jam ± 1 Jam
- Malam 7-8 Jam 2-3 Jam
2. Pola Tidur Baik Kurang Baik
 3. Kebiasaan Sebelum Tidur Tidak Ada Tidak Ada
4. Kesulitan Tidur Tidak Ada Iya
5. Olah Raga
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Program Olah Raga Bola Kaki Tidak Ada

2. Frekuensi
1x/Hari Tidak Ada

6. Personal Hygiene
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Mandi
- Cara Mandiri Waslap
- Frekuensi 2x/Hari 2x/Hari
2. Cuci Rambut Mandiri -
- Cara 2x/Hari -
- Frekuensi
3. Gunting Kuku Mandiri -
- Cara Kurang Lebih -
- Frekuensi 1x/Minggu
4. Gosok Gigi -
- Cara Mandiri -
- Frekuensi 2x/Hari
7. Aktifitas/Mobilitas Fisik
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Kegiatan Sehari-Hari Bermain,Belajar,Nonton Tiduran

2. Penggunaan Alat Bantu
- -
Aktifitas
3. Kesulitan Pergerakan - Dibantu saat
Tubuh beraktifitas

H. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum : Sedang

2. Kesadaran : Apatis
3. Tanda – tanda vital :
a. Tekanan darah : 100/60 mmHg
 b. Denyut nadi : 98x / menit
c. Suhu : 38,4o C
d. Pernapasan : 2 2 x/ menit
4. Berat Badan : 19 kg
5. Tinggi Badan : 134 cm
6. Kepala
Inspeksi

a. Warna rambut : hitam

b. Penyebaran : tersebar merata
c. Mudah rontok : tidak
d. Kebersihan rambut : kurang bersih

Palpasi

a. Benjolan : ada / tidak ada : ada benjolan dibagian dahi

b. Nyeri tekan : ada / tidak ada : ada
c. Tekstur rambut : kasar/halus : kasar
7. Muka
Inspeksi

a. Simetris / tidak : simetris

b. Bentuk wajah : bulat
c. Ekspresi wajah :meringgis,gelisah

Palpasi

Nyeri tekan / tidak : tidak

8. Mata
Inspeksi

a. Pelpebra : tidak ada

b. Sclera : tidak icterus
c. Conjungtiva : tidak anemis
d. Posisi mata ,Simetris / tidak : simetris
e. Penglihatan : kabur

9. Hidung & Sinus

Inspeksi

a. Bentuk hidung : simetris

b. Keadaan septum : tidak mengalami
pembekakan
c. Secret / cairan : tidak ada
10. Telinga
Inspeksi
 a. Ukuran / bentuk telinga : simetris
b. Aurikel : simetris
c. Lubang telinga : sedikit kotor
d. Pemakaian alat bantu : tidak ada

Palpasi

Nyeri tekan / tidak : tidak ada

11. Mulut
Inspeksi

a. Gigi
- Keadaan gigi : terdapat beberapa gigi yang berlubang

- Karang gigi / karies : terdapat karies pada gigi bagian belakang

b. Gusi
Merah / radang / tidak : berwarna merah mudah dan tidak ada
peredangan

c. Lidah
Kotor / tidak : tampak pucat

d. Bibir
- Cianosis / pucat / tidak : pucat
- Basah / kering / pecah : kering
- Kemampuan bicara : tidak baik
12. Tenggorokan
a. Warna mukosa : merah muda
b. Nyeri tekan : ada
c. Nyeri menelan : ada
13. Leher
Inspeksi

Kelenjar thyroid : tidak

Palpasi

a. Kelenjar thyroid : tidak teraba

b. Kelenjar limfe : tidak membesar

14. Abdomen
Inspeksi

 Umbilikus tidak menonjol

 Tidak ada benjolan

 Ada bekas luka lama di bagian perut

  Tidak membuncit

Palpasi

 Tidak terdapat nyeri tekan

 Tidak ada benjolan

Auskultasi

 Peristaltik panjang dan keras

Perkusi

 tympani

15. Ekstremitas
Ekstremitas atas

Inspeksi

 Terpasang infus cairan RL dengan posisi di tangan kanan,tangan kiri tidak ada
luka tidak terlihat pembengkakan dan bisa digerakkan

Palpasi

 Tidak terdapat nyeri tekan

Ekstremitas bawah

Inspeksi

 Terlihat lemah,tidak terlihat luka,tidak terlihat pembengkakan,bisa digerahkan

namun tidak bisa berdiri maupun berjalan dengan baik

Palpasi

 Tidak terdapat nyeri tekan

I. Test Diagnostik

1. Laboratorium

Nama pasien : An.S.A.H

No.RM : 131037

Tanggal : 22-04-2021

Jam pemeriksaan : 09.45 WIT

Jam pelaporan hasil : 11.30 WIT

Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

HEMATOLOGI

Hemoglobin (HB) 10,1 g/dL Lk: 13-18

Pr: 12-16

Leukosit 9.200 /µL 4.000-11.000

Hit ung jenis

leukosit
78 % 40-75
Neutrofil
15 % 20-75
Limfosit

Eritrosit 4.790.000 /µL Lk:4,5-6,5 juta

Pr:3,8-5,8 juta

Laju endapan darah 40 mm/jam Lk:0-16

Pr:0-20

Trombosit 275.000 /µL 150.000-450.000

Hematrokit 31 % Lk: 40-55

Pr: 37-47

CT 3’ 2-7 menit
 BT 2’10’ 1-6 menit

Golongan darah A/Rh +

J. Terapi saat ini

1. Obat Oral : CTM : 2x1 ( Dihentikan tgl 26-04-2021)

Piracetam : 3x1 (Dihentikan tgl 27-04-2021)

2. Obat Injeksi : Keterolac ½ amp/8 jam (Dimulai dari tgl 26-04-2021)

Metamizole 3x200 mg/8 jam (Dimulai dari tgl 23-04-2021)

Paracetamol 3x200 mg/8 jam (Dimulai dari tgl 25-04-

2021,dihentikan tgl 26-04-2021)

Dexametason 3x1,5 mg/8 jam (Dimulai dari tgl 26-04-2021)

Ceftriaxone 1 gram/12 jam (Dimulai dari tgl 27-04-2021)

Piracetam ½ amp/ 8 jam (Dimulai tgl 27-04-2021)

II. ANALISA DATA

DATA PROBLEM ETIOLOGI

DS : Nyeri akut Agen pencedera fisik
 Pasien diantar ke rs dengan
keluhan nyeri kepala
 Saat dikaji pasien mengatakan
nyeri kepala,nyeri dada,nyeri
mata,dan leher tegang
DO:
 KU : Sedang
 Kesadaran : Apatis
 TD : 100/60 mmHg
N : 98x/m
S : 38,4 0C
P : 22 x/m
 Adanya benjolan didahi pasien
 Pasien tampak meringgis
 Pasien tampak gelisah
DS: Resiko defisit nutrisi Ketidakmampuan
  Ibu pasien mengatakan pasien menelan makanan
kadang memuntahkan
makanannya saat makan
DO :
 Pasien tampak memuntahkan
makanannya saat makan

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik dibuktikan dengan pasien
mengeluh nyeri

2. Resiko defisit nutrisi dibuktikan dengan ketidakmampuan menelan makanan

IV. INTERVENSI KEPERAWATAN

Dx TUJUAN INTERVENSI
1 Setelah dilakukan Manajemen Nyeri
intervensi ini selama Observasi
3x24 jam diharapkan a. Identifikasi
tingkat nyeri lokasi,karakteristik,durasi,frekuensi,kualitas,intensitas,
menurun atau dan skala nyeri
teratasi dengan b. Identifikasi nyeri non verbal
kriteria hasil ; c. Identifikasi faktor yang memperberat dan
a. Keluhan nyeri memperingankan nyeri
menurun/tidak d. Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
ada e. Monitor keberhasilan terapi komplementer yang
b. Tampak meringis sudah diberikan
menurun/tidak f. Monitor efek samping penggunaan analgetik
ada Teraupetik
c. Gelisah a. Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi
menurun/tidak rasa nyeri (Mis:terapi musik,terapi
ada pijat,aromaterapi,kompres hangat/dingin,terapi
d. Kesulitan tidur bermain)
menurun/tidak b. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
ada (mis: suhu ruangan,pencahayaan,kebisingan)
c. Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam
pemilihan strategi meredahkan nyeri
Edukasi
a. Jelaskan penyebab,periode dan pemicu nyeri
b. Jelaskan strategi meredahkan nyeri
c. Ajarkan teknik norfarmakologi untuk mengurangi rasa
nyeri
Kolaborasi
a. Kolaborasi pemberian analgetik,jika perlu
2 Setelah dilakukan Manajemen gangguan makan
intervensi selama Observasi
3x24 jam,maka a. Monitor asupan dan keluarnya makanan dan cairan
diharapkan status serta kebutuhan kalori
nutrisi meningkat Teraupetik
dengan kriteria hasil: a. Timbang berat badan secara rutin
a. Porsi makanan b. Diskusikan perilaku makan yang sesuai
yang dihabiskan c. Lakukan kontrak perilaku (Mis: target berat
meningkat badan,tanggung jawab perilaku)
b. Kekuatan otot d. Dampingi kekamar mandi untuk pengamatan perilaku
pengunyah memuntahkan kembali makanan
meningkat e. Berikan penguatan positif terhadap keberhasilan
c. Kekuatan otot target
menelan f. Berikan konsekuensi jika tidak mencapai target sesuai
meningkat kontrak
d. Frekuensi g. Rencanakan program pengobatan untuk perawatan
makan membaik dirumah (Mis: Media,Konseling)
e. Nafsu makan Edukasi
membaik a. Anjurkan membuat catatan harian tentang perasaan
dan situasi pemicu pengeluaran makanan (Mis:
pengeluaran yang disengaja,muntah,aktivitas
berlebihan)
b. Ajarkan kemampuan koping untuk penyelesaian
masalah perilaku makan
Kolaborasi
a. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang target berat
badan,kebutuhan kalori dan pilihan makanan

Manajemen Nutrisi
Observasi
a. Identifikasi status gizi
b. Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
c. Identifikasi makanan yang disukai
d. Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrien
e. Identifikasi perlunya penggunaan selang nasogastrik
f. Monitor asupan makanan
g. Monitor berat badan
Teraupetik
a. Lakukan oral hygiene sebelum makan,jika perlu
b. Fasilitasi menetukan pedoman diet (Mis: piramida
makanan)
c. Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang
sesuai
d. Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah
kostipasi
e. Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
f. Berikan suplemen makanan,jika perlu
g. Hentikan pemberian makanan melalui selang
nasogastrik jika asupan oral dapat ditoleransi
Edukasi
a. Anjurkan posisi duduk,jika mampu
b. Ajarkan diet yang diprogramkan
Kolaborasi
a. Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan (Mis:
 Pereda nyeri) ,jika perlu
b. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
kalori dan jenis nutrien yang dibutukan,jika perlu

V. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No Hari/tanggal IMPLEMENTASI
dx
1 Senin,26-04- 1. Mengidentifikasi
2021,09.00 lokasi,karakteristik,durasi,frekuensi,kualitas,intensitas dan
skala nyeri
09.20 2. Mengontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
(Kebisingan)
09.25 3. Memberikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa
nyeri (Terapi pijat )
09.35 4. Mengajarkan teknik norfarmakologi untuk mengurangi rasa
nyeri kepada keluarga
12.00 5. Memonitor tanda-tanda vital
13.35 6. Memberikan analgetik (Metanizole/IV)
2 12.00 1. Memonitor asupan dan keluarnya makanan dan cairan
12.20 2. Melakukan kontrak perilaku (tanggung jawab perilaku tidak
muntah lagi)
13.00 3. Mendampingi kekamar mandi untuk pengamatan perilaku
memuntahkan kembali makanan
13.10 4. Memberikan penguatan positif terhadap keberhasilan target
13.20 5. Memberikan konsekuensi jika tidak mencapai target sesuai
kontrak
13.30 6. Mengkolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
kalori dan jenis nutrien yang dibutukan

1 Selasa,27-04- 1. Mengontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri

2021,09.00 (Kebisingan)
09.20 2. Memberikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa
nyeri (Terapi pijat)
10.00 3. Memonitor tanda-tanda vital
12.00 4. Memberikan analgetik ( Keterolac/IV)
2 12.20 1. Memonitor asupan dan keluarnya makanan dan cairan
12.30 2. Memberikan penguatan positif terhadap keberhasilan target
12.35 3. Memberikan konsekuensi jika tidak mencapai target sesuai
kontrak

1 Rabu,28-04- 1. Mengontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri

2021,16.00 (Kebisingan)
16.30 2. Memberikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa
nyeri (Terapi Pijat)
20.00 3. Memberikan analgetik (Metamizole/IV)

2 18.00 1. Memonitor asupan makanan

VI. EVALUASI

Hari/Tanggal No Evaluasi
Dx

Senin,26-04-2021 1 S : Pasien mengatakan merasa nyeri

13.40 O: Pasien meringis

Ku: sedang

Kesadaran: apatis

TTV: TD:100/60 mmHg

N:98 x/m

P:22 x/m

S:38,4 ̊C

Skala nyeri : 6,7

A : Nyeri akut belum teratasi

P : Intervensi di lanjutkan

13.50 2 S : Ibu pasien mengatakan pasien kadang memuntahkan

makanan saat makan

O : pasien terlihat memuntahkan makanannya saat makan

A : Resiko defisit nutrisi belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan

Selasa,27-04-2021 1 S:

14.00  Pasien mengatakan masih merasa nyeri

 Ibu pasien mengatakan pasien kadang berteriak

kesakitan

O : Pasien meringis kesakitan

Ku: Sedang

Kesadaran: Apatis

TTV: TD:100/60 mmHg

N: 64 x/m
P: 28 x/m
14.10 S:36,7 ̊C
A : Nyeri akut belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan

2 S : Ibu pasien mengatakan pasien sudah enggan makan

O : Pasien

A : Defisit nutrisi belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan

Rabu,28-04-2021 1 S : Ibu pasien mengatakan pasien masih teriak kesakitan

20.30 O : Pasien meringis kesakitan hingga berteriak

Ku: Sedang

Kesadaran: Apatis

TTV: TD:100/60 mmHg

N: 88x/m
P: 28 x/m
S:36,3 ̊C
A : Nyeri akut belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan

2 S:
20.40
O:

A : Defisit nutrisi belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan