LAPORAN PWS BAYI (PROGRAM KESEHATAN ANAK)

Desa: sukamanah Bulan : februari/ 2021

Bayi
SASARAN Kunj. Saat Lahir mendapatkan Bayi Baru Lahir
IMD

BBL mdpt

Panjang Badan

Panjang Badan
BBL mdpt BBL mdpt

Bayi Di ukur

Bayi Di ukur
<48cm (BBL
KN1 KN2 KN-3 KNL Imunisasi HB TN Hidup Mati

stunting)
Salep Mata Injeksi Vit K

≥48cm
No Posyandu Anak Balita 0
Lahir 15% (1-5 Th
Hidup Bayi risk kurang 1 L P
hari) Normal BBLR
L P L P L P L P L P L P L P L P L P
L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
1 kamboja 12 12 2 58 - - 1 0 1 0 0 0 1 0 0 1 0 2 1 0 1 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0
2 anggrek 9 9 1 50 - - 1 0 1 0 1 0 0 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0
3 falamboyan 10 10 1 52 - - 1 0 0 0 0 0 1 0 0 1 1 0 1 0 1 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0
4 dahlia 11 11 1 51 - - - 0 0 0 1 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 melati 13 12 2
60
- - 2 0 2 0 1 0 1 0 1 0 2 0 2 0 2 0 2 0 0 0 2 0 0 0 0 0
6 aster 13 12 2 60 - - - 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 mawar 8 7 1 47 - - - 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jml sd. Bulan ini 76 73 10 378 - - 5 - 4 - 3 - 3 1 4 3 6 4 5 - 5 - 5 - - - 5 - - - - -
% BLn ini 0.00 0.00 6.58 0.00 5.26 0.00 3.95 0.00 3.95 1.32 5.26 3.95 7.89 5.26 6.58 0.00 6.58 0.00 6.58 0.00 0.00 0.00 6.58 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
Jumlah bulan lalu 0 0 2 1 2 1 2 1 2 3 3 3 4 3 2 1 2 1 2 1 0 0 2 1 0 0 0 0
Kum s/d bln ini - - 7 1 6 1 5 1 5 4 7 6 10 7 7 1 7 1 7 1 - - 7 1 - - - -
% Kumulatif 0.00 0.00 9.21 1.32 7.89 1.32 6.58 1.32 6.58 5.26 9.21 7.89 13.16 9.21 9.21 1.32 9.21 1.32 9.21 1.32 0.00 0.00 9.21 1.32 0.00 0.00 0.00 0.00

SASARAN Tatalaksana BBLR Kunjungan Bayi Balita

Bayi memiliki Kunj. Balita memiliki
Anak Balita BBLR Kunjungan Buku KIA
BBLR Hidup Tertangani BBLR dirujuk B-3 B-6 B-9 B-12 bayi Paripurna Buku KIA
No Posyandu Lahir 15% (1-5 Th
Hidup Bayi risk kurang 1
hari) L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56
1 kamboja 12 12 2 58 - - - - - - - 1 1 - 1 - - 1 - 1 - 1 7 8 7 8
2 angrek 9 9 1 50 - - - - - - 1 1 - 1 - 1 1 - 1 - 1 - 6 7 5 6
3 flamboyan 10 10 1 52 - - - - - - 1 - 1 1 - 2 - 1 - 1 - 1 5 5 5 5
4 dahlia 11 11 1 51 - - - - - - - 1 1 - - - - 1 1 1 1 1 8 5 7 4
5 melati 13 12 2 60 - - - - - - 1 1 1 1 1 1 1 - 1 - 1 - 10 10 10 10
6 aster 13 12 2 60 - - - - - - 1 - 1 1 1 1 1 1 - 1 - 1 11 14 10 13
7 mawar 8 7 1 47 - - - - - - 1 - - 1 1 - 1 - - - - - 4 6 4 5

Jml sd. Bulan ini 76 73 10 378 - - - - - - 5 4 5 5 4 5 4 4 3 4 3 4 51 55 48 51

% BLn ini 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 6.85 5.48 6.85 6.85 5.48 6.85 5.48 5.48 4.11 5.48 4.11 5.48 13.49 14.55 12.70 13.49
Jumlah bulan lalu 0 0 0 0 0 0 4 3 4 2 4 4 7 4 4 3 16 14 145 127 93 87
Kum s/d bln ini - - - - - - 9 7 9 7 8 9 11 8 7 7 19 18 196 182 141 138
% Kumulatif 0.0 0 0.0 0 0 0.0 12.3 9.6 12.3 9.6 11.0 12.3 15.1 11.0 9.6 9.6 26.0 24.7 51.9 48.1 37.3 36.5
 LAPORAN PWS BAYI (PROGRAM KESEHATAN ANAK)
TATALAKSANA KOMPLIKASI NEONATUS
Desa : sukamanah
Bulan : februari 2021

BBL yang
SASARAN Neonatal Risiko Tinggi PKN Distribusi Komplikasi pada Neonatus yang ditangani (rujukan + tertangani di Puskesmas)
dilakukan SHK

No Posyandu
Lahir Bayi 15% Tertangani di Rujukan L P BBLR ( < 2500 gr) Asfiksia Infeksi Tetanus Neonatorum
Kelainan Konfirmasi Positif Komplikasi
Abs %
Hidup risk Puskesmas Kongenital Covid 19 Lainnya

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 kamboja 12 12 2 1 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0
2 anggrek 9 9 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 flamboyan 10 10 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 dahlia 11 11 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 melati 13 12 2 1 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0
6 ater 13 12 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 mawar 8 7 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Jml sd. Bulan ini 76 73 10 2 - 2 - - 2 - - - - - - -

% BLn ini 20 0 20 0.00 0.00 20.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
Jumlah bulan lalu 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kum s/d bln ini 3 - 3 - - 2 - - - - - - -
% Kumulatif 30 0 30 0.0 0.0 20.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
 LAPORAN PWS KIA (PROGRAM KESEHATAN IBU)
Desa: Sukamanah Bulan : februari 2021
Sasaran Bulin Nakes Tempat
Persalinan

JML Kelahiran
Anemia Bumil

Bumil Hyp-t
Bumil

Nakes Lain

DT/DTT

Non Sarkes
Kemitraan

Jumlah
Linakes
K1 K1 Buku Bumil Amanat

Sarkes
Buteki
Proyeksi

Bulin
No Posyandu Notifikasi TT1 Fe1 K4 TT2 Fe3 K6 TT3 TT4 TT5

BDD
Akses Murni KIA Tabulin Persalinan

1 2 3 Risk
4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 kamboja 13 3 12 32 1 0 1 1 1 1 0 1 2 0 2 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 1 1 0
2 anggrek 10 1 8 28 0 1 1 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 1
3 flamboyan 11 2 10 30 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 0 1
4 dahlia 11 2 11 30 1 0 1 1 1 1 0 1 2 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0
5 melati 15 4 14 34 0 1 1 1 1 1 0 0 2 0 2 0 0 0 0 0 0 0 1 1 2 0 2 1 1
6 aster 15 4 14 34 1 0 1 0 0 0 0 1 2 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 mawar 9 1 7 24 1 0 1 0 0 0 0 1 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Jml Bln ini 84 17 76 212 4 2 6 3 3 3 - 4 12 - 12 - - - - - - - 2 3 4 1 5 2 3

% Bln ini 4.76 2.38 7.14 3.57 3.57 3.57 0.00 4.76 14.29 0.00 14.29 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 2.63 3.95 5.26 1.32 6.58 2.63 3.95
Jumlah bulan lalu 12 7 19 7 7 7 12 12 11 1 10 0 0 0 0 1 0 0 1 2 1 3 1 1 2
Kum s/d bln ini 16 9 25 10 10 10 12 16 23 1 22 - - - - 1 - - 3 5 5 4 6 3 5
% Kumulatif 19.0 10.7 29.8 11.9 11.9 11.9 14.3 19.0 27.4 1.2 26.2 0.0 0.0 0.0 0.0 1.2 0.0 0.0 3.9 6.6 6.6 5.3 7.9 3.9 6.6
 LAPORAN PWS KIA (PROGRAM KESEHATAN IBU) 2
Desa: sukamanah Bulan : februari 2021

Jumlah Pasien Gakin Kunjungan Nifas

No Posyandu
Sasaran
Sasaran Bulin
Sasaran Vit A Nifas Cak Buteki
Bufas Buteki
Bumil Bulin Buteki KF1 KF2 KF3 KFL

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 kamboja 13 12 32 0 0 0 0 1 2 2 1 1
2 anggrek 8 8 28 0 0 0 1 0 1 1 1 1
3 flamboyan 11 11 30 0 0 0 0 1 0 1 1 1
4 dahlia 11 10 30 1 0 0 1 0 1 1 0 0
5 melati 15 14 34 0 0 0 1 1 1 2 2 2
6 aster 15 14 34 0 0 0 0 0 0 2 0 0
7 mawar 7 7 24 0 0 0 0 1 1 1 0 0

Jml Bln ini 80 76 212 1 0 0 3 4 6 10 5 5

% Bln ini 3.75 5.00 7.50 12.50 6.25 2.36
Jumlah bulan lalu 3 5 6 7 3 3
Kum s/d bln ini 6 9 12 17 8 8
% Kumulatif 7.5 11.3 15.0 21.3 10.0 3.8
 LAPORAN PWS KIA (PROGRAM KESEHATAN IBU) 2
PKO
Desa: sukamanah Bulan : Januari 2021

Komplikasi yg ditangani oleh Nakes Jumlah Komplikasi pada ibu hamil, bersalin dan nifas

Anemia ( <

Konfirmasi Positif Covid

Bumil Bulin Bufas

Prekeklamsia/Eklamsia
Cakupan 11 gram/ml)

Kurang energi Kronis

No Posyandu Sasaran Sasaran Sasaran Sasaran Risiko PKO
Bumil

Tuberculosis
Bufas Bulin Buteki Tinggi oleh

Perdarahan
Risk

Lain-lain
Abortus

Jantung
Malaria
Masyarakat

Tertangani

Tertangani

Tertangani

Infeksi
dirujuk

dirujuk

dirujuk

DM

19
TM 1 TM3

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1 kamboja 13 12 32 3 - - - - - - - 1 - - - - - - - - - - - - -
2 anggrek 8 8 28 1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3 flamboyan 11 11 30 2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4 dahlia 11 10 30 2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
5 melati 15 14 34 4 - - 1 1 - - - 2 - - 2 - - - - - - - - - -
6 aster 15 14 34 4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
7 mawar 7 7 24 1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Jml Bln ini 80 76 212 17 - 1 1 - 3 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

% Bln ini 17.65 0 0 11.76 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah bulan lalu 3 0 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
Kum s/d bln ini 6 0 0 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
% Kumulatif 35.3 0 0 29.412 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5.8824
 ANTE NATAL TERPADU

Desa sukamanah
Bulan : Februari 2021

Integrasi Program
Hb KEK Protein urin Gula Darah (GD)
Pencegahan Penularan HIV dari Ibu ke Anak (PPIA)

Ibu Hamil Hasil Tes HIV

Ibu Hamil ditawarkan
KEK (LiLA < 23,5 cm)

Ibu Hamil Mendapat

Ibu Hamil dites HIV
Sasaran

Ibu Hamil Datang

NO. Nama Posyandu Bumil

Diperiksa LiLA

dengan HIV(+)
GD >140 g/dl
Diperiksa Hb

(8-11 mg/dl)

(<8 mg/dl)

Positif (+)
Diperiksa

Diperiksa

Tes HIV
Anemia

Anemia

ART
(+)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 kamboja 13 0 0 0 1 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0
2 anggrek 10 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0
3 flamboyan 11 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 dahlia 11 0 0 0 1 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0
5 melati 15 0 0 0 2 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0
aster 0 0 0 1 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0
6 15
7 mawar 9 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0

Jml Bln ini 84 - - - 7 1 9 - - - - - - - -

% Bln ini 0 0 0 8 1 11 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah bulan lalu 0 0 0 12 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kum s/d bln ini 0 0 0 19 3 9 0 0 0 0 0 0 0 0
% Kumulatif - - - 23 4 - - - - - - - - -

Integrasi Program Pelaksanaan kelas ibu hamil

Sasaran
NO. Nama Posyandu Bumil

Kecacingan dalam Pencegahan IMS dalam Pencegahan Hepatitis B

melaksa
TB dalam Kehamilan

terbent
Jumlah
nakan

Hamil
Kehamilan Kehamilan dalam Kehamilan

hamil
Kelas
kelas
Desa
yang

yang
Ibu
ibu

uk
diper

diper

diper

diper
Hami

Hami

Hami

Hami

Hami

Hami
Hami

Hami

Hami

Hami

Hami
Daha

Daha

Hepa
Anky

Anky
Hasil

Hasil

Hasil
Hasil
TB(+

B (+)
losto
losto
Obat

diob

diob
diob
iksa

iksa

iksa

iksa

Hep
titis
IMS
IMS
Tes

Tes

Tes
Ibu

Ibu

Ibu

Ibu

Ibu

Ibu

Ibu

Ibu
Ibu

Ibu

Ibu
ma

(+)

ati
ma

(+)

ati

ati
**
k
)
l

kl

Bl

1 2 3 l 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
1 kamboja 13 - - - - - - - - - - - - - -
2 anggrek 10
3 flamboyan 11
4 dahlia 11
5 melati 15 - - - - - - - - - - - - - -
6 aster 15 - - - - - - - - - - - - - -
7 mawar 9 - - - - - - - - - - - - - -

Jml Bln ini 84 - - - - - - - - - - - - - -

% Bln ini 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah bulan lalu 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kum s/d bln ini 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
% Kumulatif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Jumlah
Ibu
Hamil
yang Persalinan

-
-
-
-
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
mengik

38
18
Pervaginam
uti
Jumlah

-
-

-
kelas

0
0
0
0
n HIV dari Ibu ke Anak (PPIA)
suami/k

Integrasi Program
ibu
eluarga
hamil
yang Persalinan

Pelaksanaan kelas ibu hamil

-
-
-
-
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
mengik Perabdominam

39
19
Ibu Hamil HIV(+)
uti
Jumlah (SC)

-
-

0
0
0
0
kelas
bidan
ibu
yang
hamil
melaku Ibu Hamil

-
-
-
-
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0

40
20
kan mendapatkan kelambu

-
-

0
0
0
0
kelas
ibu
hamil Ibu Hamil Diperiksa

0
0
0
0
0
0
0
0
0
21
Mikroskopis/RDT

-
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Ibu Hamil Malaria (+)

22

-
0
Kehamilan (PMDK)

Ibu Hamil
Pencegahan Malaria Dalam

0
0
0
0
0
0
0
0
0
mendapatkan Kina/
23
ACT

-
0
 CAKUPAN KB AKTIF DAN KB PASCA SALIN
Bulan : Februari 2021 Desa : sukamanah

Pelayanan Keluarga Berencana Peserta KB Aktif Jumlah Peserta KB Paska Persalinan (0-42 hari) Jumlah Peserta KB Pasca Keguguran

AKDR Pasca Plasenta

Jml Peserta KB Pasca

Jml Peserta KB Aktif
PUS 4 T ber KB

Efek Samping

Jml Kb Paska
Komplikasi

Persalinan
Kegagalan

Keguguran
Drop Out

Kondom
Kondom

Kondom
NO Posyandu PUS %

Implan
Implan

Implan
Suntik
Suntik

Suntik
AKDR
AKDR

AKDR
MOW
MOW

MOW
MOP

MAL
MOP

MOP
MAL

Pil
Pil

Pil
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36
1 kamboja 0 5 0 0 0 2 0 20 17 0 4 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 anggek 0 2 0 0 0 0 0 18 14 0 2 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 flamboyan 0 3 0 0 0 0 0 18 13 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 dahlia 0 3 0 0 0 0 0 10 15 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 melati 0 7 0 0 0 2 0 21 19 0 4 1 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

6 aster 0 6 0 0 0 1 0 24 19 0 3 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

7 mawar 0 3 0 0 0 0 0 17 10 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
-
Jumlah - 29 - - - 5 - 128 107 - 16 1 - - - ### - - 9 - - - - - - - - - - - - - - -
% Cakupan ### 0.00 ### ### ### ### ### ### 0.00 ### ### ### ### #DIV/0! ### ### ### ### 0.00 ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
 CAKUPAN KB AKTIF D
BULAN :

Sisa Bulan Lalu

NO Desa Penerimaan
Pil Suntik AKDR Implan Kondom Pil Suntik
1 2 3 4 5 6 7 3 4
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

Jumlah 0 0 0 0 0 0 0
CAKUPAN KB AKTIF DAN KB PASCA SALIN

Pemantauan Persediaan Alat Kontrasepsi

Penerimaan Penggunaan Sisa
AKDR Implan Kondom Pil Suntik AKDR Implan Kondom Pil Suntik
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Sisa
AKDR Implan Kondom
15 16 17

0 0 0
 REKAPITULASI DETEKSI DINI TUMBUH KEMBANG ANAK DI KABUPATEN

Bulan : Januari 2021 Desa : sukamanah

JUMLAH ANAK
JUMLAH SASARAN MENDAPATKAN JUMLAH HASIL DETEKSI DINI TUMBUH KEMBANG TINDAK LANJUT
LAYANAN SDIDTK

NO Posyandu STATUS GIZI GANGGUAN PERKEMBANGAN

BAYI ANAK BAYI 4 BALITA 2 GANGGUAN GANGGUAN GANGGUAN AUTISME* GPPH* STIMULASI RUJUKAN LAIN-LAIN
BALITA KALI KALI PERILAKU PENDENGAR PENGLIHAT
KURUS PENDEK MOTORIK MOTORIK BICARA SOSIALISASI/ AN AN
KASAR HALUS KEMANDIRIAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1 kamboja
2 anggek
3 flamboyan
4 dahlia
5 melati
6 aster
7 mawar

JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 REKAPITULASI LAPORAN KEGIATAN MTBM

Bulan: Januari 2021 Desa: sukamanah

Jumlah Kunjungan Umur Jumlah Kunjungan Umur di MTBM Jenis Kelamin Jenis Kunjungan Klasifikasi

Infeksi Bakteri Ikterus Diare HIV Masalah Pemberian

Pemberian ASI Minum pada Bayi

Diare Dehidrasi Ring-Sed

NO Posyandu

Mungkin Bukan Infeksi

Diare Tanpa Dehidrasi

Diare Dehidrasi Berat

Kemungkinan Bukan

BB Rendah Menurut

BB Rendah Menurut
Infeksi Bakteri Berat

BB Rendah Menurut

BB Rendah Menurut
Infeksi Bakteri Lokal

HIV Terkonfirmasi

Umur - Tidak Ada

Umur - Tidak Ada

Tidak Ada Ikterus

Umur - Masalah
Umur - Masalah
Ikterus Sedang

Terpajan HIV
Ikterus Berat
1-2 1-2

Diduga HIV

Infeksi HIV

Masalah

Masalah
N1 N2 N3 Jumlah N1 N2 N3 Jumlah L P Jumlah Pertama Ulang Jumlah
Bln Bln

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
1 kamboja
2 anggek
3 flamboyan
4 dahlia
5 melati

6 aster
7 mawar

JUMLAH - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
 1
NO

5
4
3
2
1

6 aster
dahlia
melati

7 mawar
anggek

JUMLAH
kamboja
2

flamboyan
Posyandu
Bulan : Februari 2021

0
3
2-12 Bln

0
4
12 Bln - 5 Th
Umur

0
5
Jumlah

0
6
2-12 Bln

0
7
12 Bln - 5 Th
Umur di MTBS

0
8

Jumlah
Jumlah Kunjungan Jumlah Kunjungan
Desa : sukamanah

0
9

0
P

10

0
Jenis Kelamin

11

Jumlah
0
12

Pertama
0

Ulang
13

0
Jenis Kunjungan

Jumlah
14

Pneumonia Berat / Peny

0
15

Sangat Berat
0

Pneumonia
16
Bernafas
Batuk / Sukar

Batuk Bukan Pneumonia

17

Diare Dehidrasi Berat

18

Diare dengan Dehidrasi

0
19

Ringan-Sedang
0

Diare Tanpa Dehidrasi

20
Diare

Diare Persisten Berat

21

Diare Persisten
22

Disentri
23

Penyakit Berat dengan

0
REKAPITULASI LAPORAN KEGIATAN MTBS

24

demam
0

Malaria
25

Demam Bukan Malaria

26

Campak dengan komplikasi

0
27

berat

Campak dengan komplikasi

0
28

mata dan mulut

Demam
Klasifikasi

Campak
29

Demam Berdarah dengue

0
30

berat
0

Demam Berdarah Dengue

31

Demam Bukan DBD

32

Mastoiditis
33

Infeksi Telinga Akut

34

Infeksi Telinga Menahun

35
Masalah Telinga

Tidak Ada Infeksi

36

Sangat Kurus
37

Kurus
38
Status Gizi

0
39

Anemia
0

HIV Terkonfirmasi
40

Diduga HIV
41
HIV

Terpajan HIV
42

Kemungkinan Bukan Infeksi

0
43

HIV
Bulan Puskesmas No Nama Ibu / Usia Nama Suami/Usia
 REKAPITULASI KEMATIAAN IBU BY NAME BY ADDRESS

TAHUN 2021

Penyebab Status
TANGGAL Kematian PEKERJAAN
ALAMAT (desa)* Kematian KEMATIAN (Bumil-Bulin- SUAMI*
(Diagnosa)
Bufas)
NAME BY ADDRESS

PENDIDIKAN TEMPAT *Jika (+) di RS

IBU PENOLONG PENOLONG
(SD,SMP,SMA, KEMATIAN - Berapa jam / PERSALINAN TERAKHIR GPA
(RMH,PKM, RS)* hari ???
PT)*
 Jarak Faktor 4 T
Faktor 3 T
Kehamilan dr (Muda, Tua, (DMT)
OVM Bidan yang Menangani
anak terakhir Banyak, Dekat)
 Keterangan Fotokopi KK/KTP,
Jaminan Kesehatan, Buku KIA, Kohort,
Partograf, Kronologi Kasus, Analisis
Masalah, RTL
Bulan Puskesmas No NAMA ANAK Jenis Kelamin
 USIA KEMATIAN
TANGGAL
ALAMAT (DESA-Kec-PKM) (N1,N2,N3,BAYI,BALITA, TANGGAL LAHIR KEMATIAN
LM) * hari, bln
 Rekapitulasi Kematian Bayi
Tahun 2021

PEKERJAAN AYAH PENDIDIKAN IBU

NAMA/USIA AYAH NAMA/USIA IBU * (SD,SMP,SMA,PT)*
TEMPAT KEMATIAN PENOLONG PENOLONG
(RMH,PKM, RS)* PERSALINAN TERAKHIR DIAGNOSA AKHIR *
 KATEGORI 3
TERLAMBAT (M, T, OVP Bidan Penolong
D)*
 FO
FORMULIR REGISTER PELA
Unit Pelayanan Terpadu: Puskesmas
Bulan : Tahun : 2021
CIRI-CIRI KORBAN
Status
Usia Pendidikan Pekerjaan
No Tanggal Perkawinan
Jenis
Nama Jenis S S Difa
Alamat Kasu Tdk Tdk Blm
Lengkap kelamin 18- 25- L L PT Beke Kawi bel
s 0-17 60 + Seko SD Beke Kawi Cerai
24 59 T T rja n
lah r ja n
P A
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)

L U

P U

L U

P U

L U

P U

L U

P U

L U

R
Jumlah
B

P U

Keterangan:
Formulir I ini diisi oleh petugas di unit pelayanan terpadu (UPT); dan direkap setiap bulan.
Formulir I ini disimpan di UPT yang bersangkutan.
Jenis Kasus adalah:
B = baru
U = berulang
R = rujukan
 FORMULIR I
MULIR REGISTER PELAYANAN BAGI KORBAN KEKERASAN

CIRI-CIRI KORBAN CIRI-CIRI PELAKU

Tempat dan tanggal Jenis Pelayanan yang min
Bentuk Kekerasan Usia Pendidikan Pekerjaan
Kejadian Diberikan *) L
Perd Reh
Rum Tem anga yana an langa = S S
Pen agan Eksp Tgl/ abilit Tdk Tdk
Psiki Seks Lain ah pat Lain nan n dan n & Laki- 18- 25- L L
Fisik elant gan loita Bln/ asi 0-17 60+ Seko SD PT Beke
s ual nya Tang Kerj nya Pen Kese Bant Reint laki, 24 59 T T
aran Oran si Thn Sosi lah rja
ga a gadu hata uan egras P= P A
g al
(22) (23) (24) (25) (26) (27) (28) (29) (30) (31) (32) (33) (34) (35) (36) (37) (38) (39) (40) (41) (42) (43) (44) (45) (46) (47) (48)

P
-CIRI PELAKU
Kebang-
Pekerjaan Hubungan dgn korban
saan Keterangan
Oran Sua Indo
Beke Kelu Lain Asin
g mi/Is nesi
rja arga nya g
Tua tri a

(49) (50) (51) (52) (53) (54) (55) (56)

 FORMULIR II
LAPORAN SEMESTER HASIL KEGIATAN PELAYA

Unit Pelayanan Terpadu: Puskesmas

Alamat :
Bulan : Tahun: 2020
Kabupaten : Cianjur
Provinsi : Jawa Barat

Tabel 1: Ciri-ciri Korban dan Pelaku

Ciri-Ciri Korban

Usia Pendidikan Pekerjaan Status Perkawinan

Kasus
Jenis
Jumlah
Kelamin Tdk Blm
0-17 18-24 25-59 60+ Tdk Sekolah SD SLTP SLTA PT Bekerja Kawin
Bekerja Kawin

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16)

L
Baru
P

Jumlah (L+P)

Tabel 2: Bentuk Kekerasan, Tempat Kejadian dan Jenis Pelayanan Yang Diberikan

Bentuk Kekerasan Tempat Kejadian Jenis Pelayanan yang Diberikan

Jenis Perda Penan Pelaya akan
Kasus Jumlah Rehabil
Kelamin Penela ganga Eksploi RumahT Tempat ganan nan dan
Fisik Psikis Seksual Lainnya Lainnya itasi
ntaran n tasi angga Kerja Penga Keseha Bantua
Sosial
Orang duan tan n
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)

L
Baru P
L+P
L
Berulang P
L+P
L
Rujukan P
L+P

Cianjur, 2021
Penanggung Jawab (Unit Pelayanan

_________________
Nip:
 FORMULIR II
ASIL KEGIATAN PELAYANAN BAGI KORBAN KEKERASAN

Ciri-Ciri Pelaku

Status Perkawinan Usia Pendidikan Pekerjaan Hubungan dengan Korban

Jenis
Difabel Jumlah Tdk
Kelamin Tdk Orang Keluar Suami/I Lainny
Cerai 0-17 18-24 25 +59 60 + Sekola SD SLTP SLTA PT Bekerja
Bekerja Tua ga stri a
h

(17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27) (28) (29) (30) (31) (32) (33) (34) (35)

L+P

anan yang Diberikan

Pemula Keteran
ngan & gan Keterangan:
Reinte Formulir II ini dibuat rangkap 2 dan diisi setiap bulan oleh penanggungjawab unit
grasi
pelayanan terpadu (UPT). Satu copy disimpan sebagai arsip dan satu copy dikirimkan ke
(18) (19)

Cianjur, 2021
nggung Jawab (Unit Pelayanan),

_________________
 Kebangsaan

Indone
Asing
sia

(36) (37)

wab unit
y dikirimkan ke
 LAPORAN PELAYANAN KESEHATAN REPRODUKSI CALON PENGANTIN
Bulan: Tahun :
PUSKESMAS :
Hasil Pemeriksaan
No DATA
Dalam Gedung Luar gedung
Jumlah Catin yang dilayani
1 Laki-laki
Perempuan
Jumlah Hasil Pemeriksaan Fisik Sehat
2 Laki-laki
Perempuan
Jumlah Hasil Pemeriksaan Fisik Tidak Sehat
3 Laki-laki
Perempuan
Jumlah Hasil Pemeriksaan Status Gizi
Laki-laki Status Gizi Normal
Laki-laki Status Gizi Kurus
4 Laki-laki Status Gizi Obesitas
Perempuan Status Gizi Normal
Perempuan Status Gizi Kurus
Perempuan Status Gizi Obesitas
Jumlah Catin Anemia
5 Laki-laki (Hb < 13 g%)
Perempuan (Hb < 12 g%)
Jumlah Pemeriksaan HIV Positif (+)
6 Laki-laki
Perempuan
Jumlah Pemeriksaan IMS Positif (+)
7 Laki-laki
Perempuan
Jumlah Pemeriksaan Hepatitis Positif (+)
8 Laki-laki
Perempuan
9 Jumlah Calon Pengantin Wanita mendapatkan imunisasi TT
Jumlah Catin yang mendapatkan KIE Kesehatan Reproduksi
10 laki-laki
Perempuan
11 Jumlah Catin yang dirujuk

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Bidan Koordinator
___________________ ___________________
Nip: Nip:
 Jumlah

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

rdinator
_________
:
PUSKESMAS
KABUPATEN / KOTA CIANJUR
PROVINSI JAWA BARAT
BULAN / TAHUN :
LAPORAN HAS

UMUR Dirujuk Oleh

Pkm Non
Dtg Sndr
Jumlah

Jumlah
NO JENIS KASUS

Dukun

Kader
Bidan
0-7 hr 8-14 hr 15-28

Prwt
hr

1 ASFIKSIA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 BBLR 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 CAPUT SUCC/ CEPHAL HEMATOM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 DEMAM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 DIARE 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 HIPOTERMIA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 IKTERUS NEONATORUM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 IUFD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 FEBRIS/ INFEKSI LAINNYA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 KEJANG 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 KELAINAN KONGENITAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 PNEUMONIA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 PREMATUR 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14 PERDARAHAN TALI PUSAT 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15 TETANUS NEONATORUM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
16 LAIN-LAIN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17 PARTUS NORMAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
19 SEPSIS 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 LAPORAN HAS

UMUR Dirujuk Oleh

Pkm Non
Dtg Sndr
Jumlah

Jumlah
NO JENIS KASUS
Dukun

Kader
Bidan

15-28

Prwt
0-7 hr 8-14 hr hr

1 ASFIKSIA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 BBLR 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 CAPUT SUCC/ CEPHAL HEMATOM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 DEMAM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 DIARE 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 HIPOTERMIA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 IKTERUS NEONATORUM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 IUFD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 FEBRIS/ INFEKSI LAINNYA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 KEJANG 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 KELAINAN KONGENITAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 PNEUMONIA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 PREMATUR 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14 PERDARAHAN TALI PUSAT 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15 TETANUS NEONATORUM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
16 LAIN-LAIN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17 PARTUS NORMAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
19 SEPSIS 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 LAPORAN HASIL PELAYANAN KESEHATAN BAYI DI PUSKESMAS PONED

Dirujuk ke Kehamilan ke Keadaan Bayi Waktu Lahir Cara Persalinan Berat Lahir
RSU Swasta

(sebutkan)

< 2500 gr
Tindakan
Normal /
Spontan
Jumlah

Jumlah

Jumlah

Jumlah
RSKIA

Sehat
RSUD

Cacat
Sakit
1 2-3 >3

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 LAPORAN HASIL PELAYANAN KESEHATAN BAYI DI PUSKESMAS PONED

Dirujuk ke Kehamilan ke Keadaan Bayi Waktu Lahir Cara Persalinan Berat Lahir
RSU Swasta

(sebutkan)

< 2500 gr
Tindakan
Normal /
Spontan
Jumlah

Jumlah

Jumlah

Jumlah
RSKIA

Sehat
RSUD

Cacat
Sakit

1 2-3 >3

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Berat Lahir Penolong Persalinan Tindakan
Non Nakes

Resusitasi
> 2500 gr

Jumlah

Jumlah

Jumlah
Rawat
Nakes

LL
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
Berat Lahir Penolong Persalinan Tindakan
Non Nakes

Resusitasi
> 2500 gr

Jumlah

Jumlah

Jumlah
Rawat
Nakes

LL

0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
PUSKESMAS :
KABUPATEN / KOTA : CIANJUR
PROVINSI : JAWA BARAT
BULAN :
TAHUN :
LAPORAN HASIL P

UMUR Dirujuk Oleh

Pkm Non Prwt

NO JENIS KASUS

Dtg Sndr
Jumlah

Dukun

Kader
Bidan
<20 21-35 >35

1 Persalinan Normal 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Kelainan Lamanya Kehamilan 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1. Abortus 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2. Partus Imaturus 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3. Partus Prematurus 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4. Partus Serotinus 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Partus Lama/tdk maju/ macet 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Ab incomplit 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Kelainan Tempat Kehamilan 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1. Kehamilan Ektopik 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Kelainan Telur 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 Blighted ovum 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Mola Hidatidosa 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Kelainan Plasenta 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1. Plasenta Previa 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2. Placenta Acreta 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3. Retensio Plasenta 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4. Sisa Plasenta 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5. Solutio Placenta 0 0 0 0 0 0 0 0 0

6 Kelainan Tali pusat 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1. Tali pusat menumbung 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2. Lilitan Tali pusat 0 0 0 0 0 0 0 0 0

7 Kelainan Ketuban 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1. Polyhidramnion 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2. Oligohidramnion 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3. Ketuban Pecah Dini 0 0 0 0 0 0 0 0 0

8 Kehamilan ganda (Gemelli) 0 0 0 0 0 0 0 0 0

9 Gestose 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1. Hyperemesis Gravidarum 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2. Preeklamsi 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3. Eklampsi 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4 Oedema tanpa hipertensi 0 0 0 0 0 0 0 0 0

10 Perdarahan 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 1 Perdarahan di awal kehamilan 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 Perdarahan antepartum 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3 Perdarahan Postpartum 0 0 0 0 0 0 0 0 0

11 Penyulit Kehamilan 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1. Karena penyakit 0 0 0 0 0 0 0 0 0

(varices vag,condiloma, carcinoma) 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 Karena kelainan alat kandungan 0 0 0 0 0 0 0 0 0

(mioma, kista ovari dll) 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2. Infeksi akut selama Kehamilan 0 0 0 0 0 0 0 0 0

(tifus, febriskarena inf. Lain, ISK, dll) 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3. Infeksi menahun (TBC, dll) 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4 Diabetes dalam Kehamilan 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5 Penyakit alat2 (ex: jantung, liver dll) 0 0 0 0 0 0 0 0 0

(jantung, Hepatitis,Asma/sesak, dll) 0 0 0 0 0 0 0 0 0

12 Malpresentasi 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1. Letak sungsang 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2. Letak lintang 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3. Letak Muka 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4. Distosia Bahu 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5. CPD 0 0 0 0 0 0 0 0 0

6 Susp. Bayi Besar 0 0 0 0 0 0 0 0 0

13 Kerusakan Jalan Lahir 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1. Robekan jalan lahir 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2. Ruptura Uteri (Robekan rahim) 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14 Infeksi Puerpuralis (Infeksi Nifas) 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15 Kondisi ibu lainnya berkaitan kehamilan 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kenaikan BB yang berlebih selama
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
kehamilan
2 Ibu dengan kenaikan BB kurang 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Ibu dengan KEK 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Riwayat abortus berulang 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Riwayat Sectio Cessaria 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Ibu dengan anemia 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Hipotensi 0 0 0 0 0 0 0 0 0

8 Ibu dengan Hipertensi kronis 0 0 0 0 0 0 0 0 0

9 Ibu dengan gangguan psikis 0 0 0 0 0 0 0 0 0

16 Atonia uteri 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17 Pos partum dengan retensio uri 0 0 0 0 0 0 0 0 0
18 PEB 0 0 0 0 0 0 0 0 0
19 Menorage 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20 Metrorhagia 0 0 0 0 0 0 0 0 0
21 solusio Plasenta 0 0 0 0 0 0 0 0 0

22 LAIN-LAIN 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0
LAPORAN HASIL PELAYANAN KESEHATAN IBU HAMIL, IBU BERSALIN DAN IBU NIFAS DI PUSKESMAS PONED

Dirujuk ke Kehamilan ke Keadaan Ibu Keadaan Bayi

RSKIA/PONED

RSU Swasta
Jumlah

Jumlah

Jumlah

Jumlah
Sehat

Sehat
RSUD

Sakit

Sakit
Mati
1 2-3 >3

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Keadaan Bayi Tindakan
Vakum Extraksi

partus normal
Pit Drip / Drip

Curetase

Placenta

Di rawat
Manual
Jumlah

Jumlah
MgSo4
Digital
Mati

dll
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0