LAMPIRAN 1

LAMPIRAN PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada Yth
Calon responden
Di Tempat

Sebagai persyaratan kepaniteraan klinik stase Ilmu Kesehatan Masyarakat

Universitas Muhammadiyah Malang, saya akan melakukan penelitian “Efektivitas

Konseling Etika Batuk di Wilayah Kerja Puskesmas Campurejo”. Tujuan

penelitian ini untuk mengetahui efektifitas konseling etika batuk terhadap

pengetahuan, sikap, dan perilaku pasien Tuberkulosis di Puskesmas Campurejo.

Selanjutnya kami mohon ibu/bapak/saudara menjawab kuesioner yang saya

sediakan secara jujur dan apa adanya. Jawaban ibu/bapak/saudara akan dijamin

kerahasiannya.

Dengan demikian atas bantuan dan partisipasi ibu/bapak/saudara kami ucapkan

terimakasih.

Kediri, Juli 2018

Peneliti
LAMPIRAN 2

LAMPIRAN PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Yang bertanda tangan di bawah ini responden :

Nama :
Usia :
Jenis kelamin :
Alamat :

Setelah diberikan penjelasan oleh peneliti tentang tujuan penelitian yang

bertujuan untuk mengetahui “Efektivitas Konseling Etika Batuk Terhadap Pasien

Tuberkulosis di Wilayah Kerja Puskesmas Campurejo” maka dengan ini kami

mengatakan bersedia menjadi responden untuk dapat membantu serta berperan

aktif di dalam kelancaran penelitian tersebut.

Mengetahui Kediri, Juli 2018

Peneliti Responden

( ) (................................)

LAMPIRAN 3
 KUESIONER PENELITIAN
EFEKTIVITAS KONSELING ETIKA BATUK TERHADAP PASIEN
TUBERKULOSIS DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS CAMPUREJO

DATA DEMOGRAFI
Petunjuk Pengisian:
1. Isilah jawaban pada tempat yang telah disediakan
2. Gunakan cross check (√) pada jawaban yang dipilih

A. Demografi Responden
1. Nama Inisial : ………………….....
2. Usia : ........ tahun
3. Jenis Kelamin : ……. ........................
4. Pendidikan : ..................................
5. Pekerjaan :
6. Status Perkawinan :
7. Pekerjaan suami / istri : ……………………..
8. Penghasilan / bulan : Rp ………………….
9. Jumlah Anggota keluarga : ……………………..
10. Kebiasaan Cuci Tangan
a) Tempat Cuci Tangan : Ada / Tidak
b) Ketersediaan Air : Ada / Tidak
c) Jenis Pembersih : .....................................
11. Riwayat Sosial
a) Merokok : Ya / Tidak
b) Minum Alkohol : Ya / Tidak
c) Narkoba : Ya / Tidak
12. Riwayat Pengobatan
a) Apakah anda sedang dalam pengobatan Tuberkulosis : Ya / Tidak
b) Berapa lama pengobatan yang telah dijalani :
 PENGETAHUAN PASIEN TUBERKULOSIS

TERHADAP ETIKA BATUK

Petunjuk Pengisian :
1. Bacalah dengan teliti pernyataan dibawah ini
2. Isilah jawaban pada tempat yang sudah disediakan
3. Beri tanda cross check (√) pada jawaban menurut pendapat anda

No
Pengetahuan Etika Batuk Benar Salah
Bagian Yang Ditutup Saat Batuk
1. Hanya menutup hidung saat batuk
2. Hanya menutup mulut saat batuk
3. Menutup hidung dan mulut saat batuk
4. Tidak masalah tidak menutup hidung atau mulut
ketika batuk yang terpenting tidak langsung
berhadapan dengan orang
Benda Yang Digunakan Untuk Menutup
1. Menutup dengan tisu atau saputangan ketika batuk
2. Menutup lengan ketika batuk bila tidak ada tisu
atau sapu tangan
3. Memakai masker ketika batuk bila memungkinkan
Kebersihan Tangan
1. Setelah batuk mencuci tangan dengan sabun dan air
mengalir selama 20 detik
2. Setelah batuk tidak perlu cuci tangan jika tangannya
bersih
3. Setelah batuk bila tangan terkena ludah dibersihkan
menggunakan hand sanitizer
Cara Membuang Dahak
1. Mengeluarkan dahak dengan cara diludahkan pada
tempat sampah
2. Menggunakan tisu untuk menampung dahak yang
keluar saat batuk
TOTAL

CHECK LIST ETIKA BATUK

Petunjuk Penilaian :
Diisi pada check list nilai 0-1-2 pada masing-masing item penilaian
(0: tidak dikerjakan; 1: dikerjakan tidak sempurna; 2: dikerjakan sempurna)
Nilai Keterangan
No. Kegiatan Check List
0 1 2
1. Tutup hidung dan mulut dengan
menggunakan tissue saat batuk/bersin
2. Jika tidak tersedia tissue/sarung tangan
gunakan lengan baju atau gunakan
masker untuk melindungi orang lain
3. Buang tissue ke tempat sampah limbah
terdekat
4. Cuci tangan setelah kontak dengan sekresi
pernafasan dan benda-benda yang
terkontaminasi
 SIKAP PASIEN TUBERKULOSIS

TERHADAP ETIKA BATUK

Petunjuk Pengisian :
1. Bacalah dengan teliti pernyataan dibawah ini
2. Isilah jawaban pada tempat yang sudah disediakan
3. Beri tanda cross check (√) pada jawaban menurut pendapat anda

No
Perilaku Etika Batuk Iya Tidak
1. Saya menyadari perlunya meminum obat
Tuberkulosis untuk kesehatan saya dan kesehatan
orang lain
2. Saya menyadari pentingnya pengamatan terapi yang
dilakukan secara langsung oleh petugas kesehatan
yang memberikan obat obatan Tuberkulosis kepada
saya
3. Saya menyadari jika dapat memilih tempat terapi
yang diamati langsung (rumah, tempat kerja, klinik
Tuberkulosis)
4. Saya menyadari bahwa saya akan dianggap menular
sampai petugas program pengendalian Tuberkulosis
memberitahu saya sudah tidak lagi menularkan
penyakit
5. Saya menyadari bahwa setelah saya tidak lagi
menular, dan tidak merasa sakit saya akan harus
tetap menyelesaikan progam pengobatan.
6. Saya menyadari bahwa harus tinggal di tempat
yang disetujui oleh petugas program pengendalian
Tuberkulosis
7. Saya menyadari saat saya dinyatakan menular saya
tidak boleh mengunjungi tempat tempat umum
(rumah orang lain, toko, tempat kerja, sekolah, dan
tempat umum lainya) untuk menghindari kontak
dengan orang lain.
8. Saya menyadari jika saya harus pergi ke tempat
 umum saya harus mendapatkan izin dari petugas
program pengendalian Tuberkulosis untuk
memperoleh masker Tuberkulosis dan membatasi
kontak saya dengan orang lain tidak lebih dari 60
menit
9. Saya menyadari kewajiban saya untuk mengikuti
program evaluasi medis untuk memastikan
kesembuhan penyakit, peninjauan gejala penyakit,
efek samping selama pengobatan, dan dapat bekerja
sama dalam evaluasi pemeriksaan penunjang yang
dilakukan terhadap saya (pemeriksaan darah,
sputum dan X-Ray)
10. Saya menyadari wajibnya membantu
berlangsungnya program pengendalian
Tuberkulosis untuk mengakses kontak saya
TOTAL