LAMPIRAN 1

LAMPIRAN PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada Yth
Calon responden
Di Tempat

Sebagai persyaratan kepaniteraan klinik stase Ilmu Kesehatan Masyarakat

Universitas Muhammadiyah Malang, saya akan melakukan penelitian “Efektivitas

Konseling Respiratory Hygiene Di Puskesmas Campurejo”. Tujuan penelitian ini

untuk mengetahui efektifitas konseling respiratory hygiene terhadap pengetahuan

sikap dan perilaku pasien TB di Puskesmas Campurejo. Selanjutnya kami mohon

ibu/bapak/saudara kuesioner yang saya sediakan secara jujur dan apa adanya.

Jawaban ibu/bapak/saudara dijamin kerahasiannya.

Dengan demikian atas bantuan dan partisipasi ibu/bapak/saudara disampaikan

terimakasih.

Kediri, Juli 2018

Peneliti
LAMPIRAN 2

LAMPIRAN PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Yang bertanda tangan di bawah ini responden :

Nama :
Usia :
Jenis kelamin :
Alamat :

Setelah diberikan penjelasan oleh peneliti tentang tujuan penelitian yang

bertujuan untuk mengetahui “Efektivitas Konseling Respiratory Hygiene Di

Puskesmas Campurejo” maka dengan ini kami mengatakan bersedia menjadi

responden untuk dapat membantu serta berperan aktif di dalam kelancaran

penelitian tersebut.

Mengetahui Kediri, Juli 2018

Peneliti Responden

( ) (................................)
LAMPIRAN 3
 KUESIONER PENELITIAN
EFEKTIVITAS KONSELING RESPIRATORY HYGIENE DI PUSKESMAS
CAMPUREJO

DATA DEMOGRAFI
Petunjuk Pengisian:
1. Isilah jawaban pada tempat yang telah disediakan
2. Gunakan cross check (√) pada jawaban yang dipilih

A. Demografi Responden
1. Nama Inisial : ………………….....
2. Usia : ........ tahun
3. Jenis Kelamin : ……. ........................
4. Pendidikan : ..................................
5. Pekerjaan suami / istri : ……………………..
6. Penghasilan / bulan : Rp ………………….
7. Jumlah Anggota keluarga : ……………………..
8. Kebiasaan Cuci Tangan :
Tempat Cuci Tangan : Ada / Tidak
Ketersediaan Air : Ada / Tidak
Jenis Pembersih : .....................................
7. Riwayat Sosial :
a) Merokok : Ya / Tidak
b) Minum Alkohol : Ya / Tidak
c) Narkoba : Ya / Tidak
 PENGETAHUAN PASIEN TUBERKULOSIS

TERHADAP RESPIRATORY HYGIENE

Petunjuk Pengisian :
1. Bacalah dengan teliti pernyataan dibawah ini
2. Isilah jawaban pada tempat yang sudah disediakan
3. Beri tanda cross check (√) pada jawaban menurut pendapat anda

No
Pengetahuan Respiratory Hygiene Benar Salah
Bagian yang ditutup saat batuk
1. Hanya menutup hidung saat batuk
2. Hanya menutup mulut saat batuk
3. Menutup hidung dan mulut saat batuk
4. Tidak masalah tidak menutup hidung atau mulut
ketika batuk yang terpenting tidak langsung
berhadapan dengan orang
Benda yang digunakan untuk menutup
1. Menutup dengan tisu atau saputangan ketika batuk
2. Menutup lengan ketika batuk bila tidak ada tisu
atau sapu tangan
3. Memakai masker ketika batuk bila memungkinkan
Kebersihan Tangan
1. Setelah batuk mencuci tangan dengan sabun dan air
mengalir selama 20 detik
2. Setelah batuk tidak perlu cuci tangan jika tangannya
bersih
3. Setelah batuk bila tangan terkena ludah dibersihkan
menggunakan hand sanitizer
Cara membuang dahak
1. Mengeluarkan dahak dengan cara diludahkan pada
tempat sampah
2. Menggunakan tisu untuk menampung dahak yang
keluar saat batuk
TOTAL

CHECK LIST ETIKA BATUK

Petunjuk Penilaian :
Diisi pada check list nilai 0-1-2 pada masing-masing item penilaian
(0: tidak dikerjakan; 1: dikerjakan tidak sempurna; 2:dikerjakan sempurna)

Nilai Keterangan
No. Kegiatan Check List
0 1 2
1. Tutup hidung dan mulut dengan
menggunakan tissue saat batuk/bersin
2. Jika tidak tersedia tissue/sarung tangan
gunakan lengan baju atau gunakan
masker untuk melindungi orang lain
3. Buang tissue ke tempat sampah
4. Cuci tangan 6 langkah
 PERILAKU PASIEN TUBERKULOSIS

TERHADAP RESPIRATORY HYGIENE

Petunjuk Pengisian :
1. Bacalah dengan teliti pernyataan dibawah ini
2. Isilah jawaban pada tempat yang sudah disediakan
3. Beri tanda cross check (√) pada jawaban menurut pendapat anda

No
Perilaku Respiratory Hygiene Iya Tidak
Perilaku
1. Batuk
2. Bersin
3. Meludah
4. Membersihkan Hidung
Perilaku Saat Batuk / Bersin
1. Menutupi dengan tisu, lengan, atau saputangan
ketika batuk
2. Tidak menutupi batuk / bersin
Kebersihan Tangan
1. Mencuci tangan setelah batuk / bersin
2. Mencuci tangan setelah membersihkan hidung
Perilaku Meludah
1. Meludah saat setelah batuk
2. Tidak meludah saat setelah batuk
TOTAL