Balikpapan Support Facility - Formulir Deteksi Dini Covid-19

Formulir ini bertujuan sebagai deteksi awal gejala covid-19 bagi karyawan sehabis cuti dari luar kota/ negeri atau karyawan
ganti shift dan juga visitor yang akan bekerja di area Balikpapan Support Facility.

1. Nama *

Cory Reinaldy Junior

2. Title *

Apprentice Auto Electric

3. Nomor JDE atau ID *

996624

4. Departemen *

TCRC Power Train

TCRC Engine

Fabrication Shop

TMRP

Training Centre

Administrasi (HR, Travel, External Relation)

Logistic and Warehouse

Engineering
 Reliability Asset

Plant Planning

Lifting and HV Electrical

Plant Admin

Plant External Repair

HSEQ

WIP

Visitor, subcontractor, atau supplier

5. Alamat email *

Corypurba2018@gmail.com

6. Nomor Telepon *

082253241540

7. Tanggal Pengisian *

11/04/2021 

8. Kategori pemohon izin *

Karyawan off shift atau WFH

Karyawan cuti atau travel (bisnis, personal atau bubble area)

Karyawan isolasi atau karantina

 Karyawan support BTK-KAU atau KAU-BTK

Subcontractor, visitor, atau supplier

9. Tujuan permohonan *
Deskripsi singkat alasan permohonan izin masuk ke area BSF

Off job & on job

10. Tanggal tiba di Balikpapan

(Wajib isi jika sehabis perjalanan dari luar negeri/ kota)

21/03/2021 

11. Tanggal masuk ke area BSF *

(Pengisian wajib dilakukan H-1)

12/04/2021 

12. Apakah anda dalam waktu 7 hari terakhir pernah mengalami salah satu dari gejala
berikut ? *
• Demam (>37,5 C)
• Batuk
• Pilek
• Nyeri tenggorokan
• Sesak nafas

Ya

Tidak

13. Apakah anda pernah mengalami salah satu atau lebih dari keadaan berikut ? *
• Melakukan perjalanan luar kota/ negeri atau daerah terjangkit di Indonesia dalam waktu 14 hari
terakhir
• Melakukan pertemuan dengan sekelompok orang di wilayah terjangkit dalam waktu 14 hari terakhir
• Mengunjungi fasilitas kesehatan dengan kasus dikonfirmasi Covid-19 dalam waktu 14 hari terakhir
• Memiliki keluarga atau kerabat serumah yang mengalami gejala covid-19 dalam 7 hari terakhir
• Kontak dengan orang yang ke luar negeri atau daerah yang terjangkit dalam waktu 14 hari terakhir
• Kontak dengan orang riwayat kontak erat kasus dikonfirmasi Covid-19 dalam waktu 14 hari terakhir
• Kontak dengan orang riwayat bekerja pada kasus dikonfirmasi Covid-19 dalam waktu 14 hari terakhir

Ya

Tidak

14. Tuliskan keterangan jika ada salah satu atau lebih jawaban "YA" pada pertanyaan
nomor 11-12 di atas *

15. Apakah anda termasuk karyawan peserta random test Covid-19 setelah day off ? *

Ya

Tidak

16. Jenis tes Covid-19

(isi jika wajib sesuai arahan atasan anda)

Rapid Test Antigen

PCR Test

17. Tanggal tes

28/03/2021 

18. Hasil tes

Positif
 Negatif

Kembali ke halaman terima kasih

Konten ini dibuat oleh pemilik formulir. Data yang Anda serahkan akan dikirim ke pemilik formulir. Microsoft tidak
bertanggung jawab atas praktik privasi atau keamanan pelanggannya, termasuk praktik pemilik formulir ini. Jangan pernah
memberikan kata sandi Anda.

Didukung oleh Microsoft Forms |

Pemilik formulir ini belum memberikan pernyataan privasi tentang bagaimana mereka akan menggunakan data isian Anda.
Jangan memberikan informasi pribadi atau sensitif.
| Ketentuan penggunaan