Evaluasi Perkembangan Desa tahun 2021

HASIL EVALUASI PERKEMBANGAN DESA DAN KELURAHAN TAHUN 2021

DESA PETISBENEM
KECAMATAN DUDUKSAMPEYAN
KABUPATEN GRESIK
PROVINSI JAWA TIMUR

A. BIDANG PEMERINTAHAN

NO INDIKATOR SUB INDIKATOR TAHUN n-1 TAHUN n-2 KET.

(2020) (2019)
JAWAB JAWAB
1 2 3 4 5 6

I. PEMERINTAHAN DESA
1. Musyawarah Desa a. Pelaksanaan 2 (ada) 2 (ada) Lampirkan
Musyawarah Desa fotocopy data
pendukung
b. Peserta Musyawarah Desa
- Keterwakilan Unsur 2 (ada) 2 (ada) Lampirkan
Masyarakat fotocopy bukti
daftar hadir
notulen rapat
- Keterwakilan Unsur 2 (ada) 2 (ada) Lampirkan
Pemerintah Desa fotocopy bukti
daftar hadir
notulen rapat
- Keterwakilan Badan 2 (ada) 2 (ada) Lampirkan
Permusyawaratan Desa fotocopy bukti
daftar hadir
notulen rapat
- Waktu Pelaksanaan 1 (setelah bulan 2 (sampai
Musyawarah juni tahun dengan bulan
Perencanaan berjalan) juni tahun
Pembangunan Desa berjalan)
c. Materi yang dibahas di Musyawarah Desa
- Penataan Desa 2 (ada) 2 (ada) Lampirkan
fotocopy
dokumen
- Perencanaan 2 (ada) 2 (ada) Lampirkan
Pembangunan Desa fotocopy
dokumen
- Peraturan Desa tentang 2 (ada) 2 (ada)
RPJMDesa
- Peraturan Desa tentang 2 (ada) 2 (ada) Lampirkan
RKPDesa fotocopy
dokumen

Halaman 1
Evaluasi Perkembangan Desa tahun 2021

NO INDIKATOR SUB INDIKATOR TAHUN n-1 TAHUN n-2 KET.

(2020) (2019)
JAWAB JAWAB
1 2 3 4 5 6
- Peraturan tentang 2 (ada) 2 (ada) Lampirkan
APBDesa fotocopy
dokumen
- Kerjasama Desa
1) Kerjasama Antar Desa 2 (ada) 2 (ada) Lampirkan
fotocopy
dokumen
2) Kerjasama dengan 1 (tidak ada) 2 (ada) Lampirkan
pihak ketiga fotocopy
dokumen
- Pembentukan BUMDesa
1) PeraturanDesa tentang 2 (ada) 2 (ada) Lampirkan
Pembentukan BUMDesa fotocopy
dokumen
2) Penyertaan Modal 2 (ada) 2 (ada) Lampirkan
BUMDesa fotocopy
dokumen
3) AD / ART 2 (ada) 2 (ada) Lampirkan
fotocopy
dokumen
4) Rapat 2 (ada) 2 (ada) Lampirkan
Pertanggungjawaban fotocopy
dokumen
5) Aturan terkait dengan 1 (tidak ada) 2 (ada) Lampirkan
kepailitan fotocopy
dokumen
6) Struktur Organisasi 2 (ada) 2 (ada) Lampirkan
BUMDesa fotocopy
dokumen
- Aset Desa
1)Inventarisasi 2 (ada) 2 (ada) Lampirkan
fotocopy
dokumen
2)Penambahan 1 (tidak ada) 2 (ada) Lampirkan
fotocopy
dokumen
3) Pelepasan 1 (ada) 1 (ada) Lampirkan
fotocopy
dokumen
2. Badan a. Sarana dan Prasarana
Pemusyawaratan - Ruang Kerja 2 (ada) 2 (ada)
Desa (BPD) - Operasional dan 2 (ada) 2 (ada)
tunjangan
- Buku data Keputusan 2 (ada ) 2 (ada ) Lampirkan

Halaman 2
Evaluasi Perkembangan Desa tahun 2021

NO INDIKATOR SUB INDIKATOR TAHUN n-1 TAHUN n-2 KET.

(2020) (2019)
JAWAB JAWAB
1 2 3 4 5 6
fotocopy
dokumen
- Buku data anggota 2 (ada ) 2 (ada )
- Buku data kegiatan 2 (ada) 2 (ada) Lampirkan
fotocopy
dokumen
- Buku sekretariat 2 (ada) 2 (ada)
- Mesin ketik / komputer 2 (ada) 2 (ada)
- Printer 2 (ada) 2 (ada)
- Peraturan Tata Tertib 1 (tidak ada) 2 (ada) Lampirkan
BPDes fotocopy
dokumen
3. Pemerintah Desa a. Gedung Kantor 4 (ada,milik 4 (ada,milik
desa,permanen) desa,permanen)
b. Gedung Pertemuan / 4 (ada,milik 4 (ada,milik
Balai Desa desa,permanen) desa,permanen)
c. Perangkat Desa
- Jumlah Kepala Urusan 2 (3 kaur) 2 (3 kaur)
(KaUr)
- Jumlah Kepala Seksi 2 (3 kepala 2 (3 kepala
(Kasi) seksi) seksi)
- Tingkat Pendidikan 2 (slta ke atas 2 (slta ke atas
Kaur dan Kasi (di atas 50%)) (di atas 50%))
d. Susunan Organisasi 2 (ada)
Tata Kerja (SOTK)
e.Pengaturan Kewenangan
- Perdes Kewenangan 2 (ada) 2 (ada)
asal usul
- Perdes kewenangan 2 (ada) 2 (ada)
lokal skala Desa
- Perdes Kewenangan 2 (ada) 2 (ada)
yang ditugaskan
- Apakah batas desa 4 (sudah 4 (sudah
sudah ditetapkan dengan ordinat) dengan ordinat)
- Luas Wilayah 4 (sudah 4 (sudah Lampirkan peta
ditentukan) ditentukan) wilayah desa
- Siltap Kades dan 4 (di atas upah 4 (di atas upah
Perangkat (Nilai minimum minimum
besarannya) : kabupaten) kabupaten)
- Berapa Perdes yang 2 (lebih dari atau 2 (lebih dari atauLampirkan
ditetapkan dalam 1 tahun sama dengan 4) sama dengan 4) dokumen
- Berapa Peraturan 2 (lebih dari atau 2 (lebih dari atau
Kepala Desa yang sama dengan 2) sama dengan 2)
diterbitkan dalam 1 tahun

Halaman 3
Evaluasi Perkembangan Desa tahun 2021

NO INDIKATOR SUB INDIKATOR TAHUN n-1 TAHUN n-2 KET.

(2020) (2019)
JAWAB JAWAB
1 2 3 4 5 6
- Berapa Peraturan 4 (lebih dari 3) 4 (lebih dari 3)
Bersama Kepala Desa
yang diterbitkan dalam 1
tahun
- Pernah tidakmya 2 (pernah, 1 (tidak pernah) Isi di tingkatan
menjadi juara lomba desa tingkat paling akhir
dan tingkatannya kecamatan)
- Pernah tidaknya 1 (tidak pernah) 1 (tidak pernah)
menjadi Lab Site dari
Kementerian / Lembaga
(K/L)
- Berapa kali dalam setahun Desa menerima bimbingan teknis dari :
1)Pemerintah Pusat 1 (tidak pernah) 2 (pernah 1 kali) Lampirkan bukti
dokumentasi /
keikutsertaan
2)Pemerintah Provinsi 1 (tidak pernah) 2 (pernah 1 kali) Lampirkan bukti
dokumentasi /
keikutsertaan
3)Pemerintah 2 (pernah 1 kali) 2 (pernah 1 kali) Lampirkan bukti
Kabupaten/Kota dokumentasi /
keikutsertaan
f. Jaringan Listrik 2 (ada) 2 (ada)
g. SumberDaya Listrik 2 (stabil) 2 (stabil)
(PLN)
h. Sumber Daya Listrik 2 (stabil) 2 (stabil)
(non-PLN)
i. Perpustakaan 1 (tidak ada) 2 (ada)
4. Administrasi Desa a. Administrasi Umum 6 (lengkap) 6 (lengkap) Isilah sesuai
b. Administrasi kepemilikan
Kependudukan administrasinya
c.Administrasi Keuangan
d.Administrasi
Pembangunan
e.Administrasi BPD
f. Administrasi Lainnya
5. Keuangan Desa a. Rasio jumlah 1 (50% ke 4 (di atas 50%)
Pendapatan Asli Desa bawah)
(PADes) terhadap Dana
Desa (DD)
b. Laporan Dana Desa 2 (ada) 2 (ada)
(DD)
c. Alokasi Dana Desa 2 (ada) 2 (ada)
(ADD)
d. Hibah /sumbangan 1 (tidak ada) 2 (ada)

Halaman 4
Evaluasi Perkembangan Desa tahun 2021

NO INDIKATOR SUB INDIKATOR TAHUN n-1 TAHUN n-2 KET.

(2020) (2019)
JAWAB JAWAB
1 2 3 4 5 6
pihak ketiga
e. Bantuan Keuangan dari 2 (ada) 2 (ada)
Kabupaten/Kota
f. Bantuan Keuangan 1 (tidak ada) 2 (ada) Lampirkan asal
Provinsi sumbernya
g. Lain-lain pendapatan 1 (tidak ada) 2 (ada) Lampirkan asal
Desa yang sah sumbernya
h. Rasio penghasilan 1 (30% ke atas) 2 (kurang dari
Tetap Aparatur Desa 30%)
Terhadap Belanja
Pembangunan
i. SiLPA
- SiLPA Total 4 (kurang 30%) 4 (kurang 30%)
- SiLPA Dana Desa 4 (kurang 30%) 4 (kurang 30%)
j. Hasil Kekayaan Desa 1 (tidak ada) 2 (ada )
yang dipisahkan
k.Penyertaan Modal Desa 2 (ada) 2 (ada)
6. Akuntabilitas, a. Laporan Kades kepadaPemerintahan Atasan :
Pembinaan dan - Laporan penyaluran dan 2 (ada) 2 (ada)
Pengawasan realisasi penggunaan
DanaDesa
- Laporan 2 (ada) 2 (ada)
pertanggungjawaban
APBDesa
- Bentuk laporan 2 (ya) 2 (ya)
pertanggungjawaban
berupa Perdes
b.Penyampaian laporan 1 (tidak ada) 2 (ada)
keterangan
pertanggungjawaban
kepada BPD
c.Penyampaian informasi 2 (ada) 2 (ada)
kepada masyarakat
(terkait materi secara
umum)
II. KINERJA
1. Kinerja a. Strategi dalam pemberdayaan masyarakat
- Perencanaan 2 (ada) 2 (ada) Lampirkan
Pembangunan Partisipatif Dokumen
Masyarakat (P3MD)
(khusus diisi oleh desa)
- Peningkatan Kapasitas 2 (ada) 2 (ada) Lampirkan
Kelompok masyarakat Dokumen
2tahun terakhir

Halaman 5
Evaluasi Perkembangan Desa tahun 2021

NO INDIKATOR SUB INDIKATOR TAHUN n-1 TAHUN n-2 KET.

(2020) (2019)
JAWAB JAWAB
1 2 3 4 5 6
- Fasilitasi dalam 1 (tidak ada) 2 (ada) Lampirkan
pemasaran produk Dokumen
unggulandari masyarakat
b. Kebijakan dalam 2 (ada) 2 (ada) Lampirkan
pemberdayaan Dokumen
masyarakat. Ada tidaknya
regulasi dalam
pemberdayaan
masyarakat
c. Pembinaan Kemasyarakatan
- Melakukan forum-forum 2 (ada) 2 (ada)
kebersamaan seperti
gotong royong 2 tahun
terakhir
- Reward bagi perangkat 1 (tidak ada) 2 (ada)
dan kelompok masyarakat
d. BudayaKerja
- Apakah telah mendata 2 (ya) 2 (ya)
kehadiran pegawaisecara
rutin
- Apakah telah memiliki 2 (ya) 2 (ya)
standar jam pelayanan
- Apakah sudah memiliki 2 (ada ) 2 (ada )
Standar
OperasionalProsedur
(SOP) pelayanan
masyarakat
III. INISIATIF DAN KREATIFITAS DALAM PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
1. Inisiatif a. Visi dan Misi 2 (ada ) 2 (ada ) Lampirkan
dankreativitas pemberdayaan Dokumen
Masyarakat
b. Kebijakandalam rangka 2 (ada) 2 (ada)
pemberdayaan
Masyarakat
c.Eksistensi institusi 2 (ada ) 2 (ada )
pemberdayaan
Masyarakat dan aparatur
d. Alokasi anggaran untuk 2 (ada ) 2 (ada )
program pemberdayaan
Masyarakat dan aparatur
(khusus diisi oleh desa)
e. Kebijakan pemerintah 2 (ada) 2 (ada)
desa dalam pengentasan
kemiskinan (khusus diisi

Halaman 6
Evaluasi Perkembangan Desa tahun 2021

NO INDIKATOR SUB INDIKATOR TAHUN n-1 TAHUN n-2 KET.

(2020) (2019)
JAWAB JAWAB
1 2 3 4 5 6
oleh desa)
f. Alokasi anggaran untuk 2 (ada) 2 (ada)
program pengentasan
kemiskinan (khusus diisi
oleh desa)
IV. DESA DAN KELURAHAN BERBASIS TEKNOLOGI INFORMASI / E GOVERNMENT
1. Ketersediaan a. Jaringan Internet 2 (ada ) 2 (ada )
sistem teknologi b. WebsiteDesa 2 (ada ) 2 (ada )
informasi berbasis
internet
2. Perangkat a. Software dengan 2 (ada ) 2 (ada )
komputer spesifikasi minimal untuk
operasi jaringan internet
b. Hardware dengan 2 (ada ) 2 (ada )
spesifikasi minimal untuk
operasi jaringan internet
3. Administrasi a. Administrasi berbasis Teknologi Informasi
- Administrasi Umum 2 (ada) 2 (ada)
- Administrasi 2 (ada) 2 (ada)
Kependudukan
- Administrasi Keuangan 2 (ada) 2 (ada)
- Administrasi BPD 2 (ada) 2 (ada)
(khusus diisi oleh desa)
- Administrasi 2 (ada) 2 (ada)
Pembangunan
- Administrasi lainnya 2 (ada) 2 (ada)
b. Perangkat yang 2 (ada) 2 (ada)
mengelola Teknologi
Informasi
c. Tersedia tokoh pemuda 1 (tidak ada) 2 (ada)
teknopreneur di tingkat
RT/RW
d. Perpustakaan online 1 (tidak ada) 1 (tidak ada)
e. Internet Gratis / Hotspot 1 (tidak ada) 1 (tidak ada)
V. PELESTARIAN ADAT DAN BUDAYA
1. Pelestarian Adat a. Pembinaan partisipasi 2 (ada ) 2 (ada )
dan Budaya masyarakat dalam
pelestarian adat dan
budaya
b. Keterlibatan 2 (ada) 2 (ada)
kelembagaan adat dalam
pelestarian adat dan
budaya
c. Pembinaan seni 2 (ada) 2 (ada)

Halaman 7
Evaluasi Perkembangan Desa tahun 2021

NO INDIKATOR SUB INDIKATOR TAHUN n-1 TAHUN n-2 KET.

(2020) (2019)
JAWAB JAWAB
1 2 3 4 5 6
budaya setempat
d. Kebijakan menjaga 2 (ada) 2 (ada)
kelestarian adat
e. Alokasi anggaran 1 (tidak ada) 1 (tidak ada)
pelestarian adat

Halaman 8
Evaluasi Perkembangan Desa tahun 2021

B. BIDANG KEWILAYAHAN

NO IDENTITAS / KONDISI KETERANGAN

1 2 3
I. IDENTITAS DESA DAN KELURAHAN
1. Nama : DESA PETISBENEM
2. Kode : 3525052013
3. Tipologi : 94 (Pertanian)
4. Orbitasi Wilayah ke Kabupaten / Kota : 95 (Kurang dari 1 jam)
5. Kondisi Wilayah : 91 (Ada di Ibukota kecamatan/di luar Ibukota
kecamatan)
II. BATAS
1. Batas Desa : 92 (Ada)
2. Penetapan Batas Dengan Ordinat : 92 (Ada)
3. Komposisi Umur : 2020 2019
Kurang dari 15 Tahun : 596 632
Lebih dari 15 tahun sampai dengan 56 : 2.554 2.342
tahun
Lebih dari 56 tahun : 131 319
4. Jumlah Penduduk Menurut Gender :
(banyak orang)
Jumlah penduduk total : 3.281 3.293
Jumlah penduduk laki-laki : 1.541 1.670
Jumlah penduduk perempuan : 1.740 1.623
Jumlah Kepala Keluarga : 868 805

Halaman 9
Evaluasi Perkembangan Desa tahun 2021

NO INDIKATOR SUB INDIKATOR TAHUN n-1 TAHUN n-2 KET.

(2020) (2019)
JAWAB JAWAB
1 2 3 4 5 6

III. INOVASI
1. Embrio Aktivitas a. Adanya Produk 1 (tidak ada) 2 (Ada)
Inovasi Unggulan
b. Adanya peran 1 (tidak ada) 2 (Ada)
Pemerintah dalam
mengelola produk
unggulan
c. Adanya keuntungan 1 (tidak ada) 2 (Ada)
finansial dari aktifitas
ekonomi produktif
d. Adanya keuntungan 1 (tidak ada) 2 (Ada)
sosial dari aktifitas
ekonomi produktif
e. Adanya kegiatan kreatif 1 (tidak ada) 2 (Ada)
yang membutuhkan
teknologi
2. Kelembagaan a. Adanya pelembagaan 1 (tidak ada) 2 (Ada)
Inovasi aktifitas inovasi
masyarakat (mis. UMKM,
koperasi, cluster)
b. Adanya peta rencana 1 (tidak ada) 2 ( Ada)
(roadmap inovasi) secara
berkelanjutan dalam
mengembangkan produk
unggulan desa
3. Jejaring Inovasi a. Interkoneksitas yang 2 (Ada) 2 (Ada)
terbangun dalam
pengelolaan produk
inovasi masyarakat (mis.
adanya divisi kerjasama
dalam manajemen UMKM
/ BUMDes)
b. Kesepahaman dan 1 (tidak ada) 2 (Ada)
kerjasama dengan
pemerintahan sekitar
dalam pengelolaan
potensi khususnya produk
unggulan
c. Dukungan 1 (tidak ada) 2 (Ada)
pemerintahan supra (mis.
kecamatan, kabupaten,
provinsi, atau pusat) bagi
pengembangan produk

Halaman 10
Evaluasi Perkembangan Desa tahun 2021

NO INDIKATOR SUB INDIKATOR TAHUN n-1 TAHUN n-2 KET.

(2020) (2019)
JAWAB JAWAB
1 2 3 4 5 6
unggulan
d. Jaringan 1 (tidak ada) 2 (Ada)
pengembangan (mis
dukungan dunia
pendidikan dan
keterampilan) untuk
peningkatan produk
unggulan
e. Jejaring kerjasama 1 (tidak ada) 2 (Ada)
dengan pihak ketiga
dalam pemasaran produk
inovasi
4. Budaya Inovasi a. Teknologi tepat guna 1 (tidak ada) 4 (Ada) Lampirkan
Masyarakat yang ditemukan semua bukti
masyarakat 2 tahun
terakhir
b. Pemanfaatan teknologi 1 (tidak ada) 2 (Ada)
tepat guna
c. Lembaga penyedia 1 (tidak ada) 2 (Ada)
teknologi
d. Aktivitas masyarakat 1 (tidak ada) 2 (Ada)
dalam pengembangan
produk
e. Upaya pelestarian 1 (tidak ada) 2 (Ada)
pengembangan produk
5. Keterpaduan a. Adanya integrasi antara 1 (tidak ada) 2 (Ada)
Perencanaan peta rencana (roadmap)
Inovasi inovasi dengan
perencanaan
pembangunan tahunan
dan lima tahunan (Mis.
Rencana Pembangunan
Jangka Pendek dan
Menengah)
b. Adanya sinergi 1 (tidak ada) 2 (Ada)
pengembangan inovasi
dengan kerangka Sistem
Inovasi Daerah (SID)
6. Kepekaan a. Penemuan Inovasi 1 (tidak ada) 2 (Ada) Lampirkan bukti
Masyarakat yang ramah lingkungan lengkap
terhadap Dinamika b. Kemampuan 1 (tidak ada) 2 (Ada)
Global/Ekonomi penyesuaian produk
inovasi terhadap dinamika
tuntutan konsumen/pasar

Halaman 11
Evaluasi Perkembangan Desa tahun 2021

NO INDIKATOR SUB INDIKATOR TAHUN n-1 TAHUN n-2 KET.

(2020) (2019)
JAWAB JAWAB
1 2 3 4 5 6
c. Adanya rencana 1 (tidak ada) 2 (Ada)
pengembangan produk
inovasi di dalam maupun
diluar desa dan kelurahan
d. Adanya sinergi 1 (tidak ada) 2 (Ada)
berbagai lembaga dalam
pembangunan inovatif
(Heksagonal)
7. Faktor-Faktor a. Spesialisasi Produk 1 (tidak ada) 2 (Ada)
Kunci dalam Unggulan
Pengelolaan b. Dukungan penelitian 1 (tidak ada) 2 (Ada)
Potensi secara dan pengembangan
Inovatif c. Pengembangan 1 (tidak ada)
Sumber Daya Manusia
ataupun dari Supranya
d. Ketersediaan dan 1 (tidak ada) 2 (Ada)
Akses bahan baku dari
dalam desa dan
kelurahan
e. Ketersediaan 1 (tidak ada) 2 (Ada)
sumberdaya modal dari
pemerintah desa dan
kelurahan atau pihak
ketiga
f. Pelatihan 1 (tidak ada) 2 (Ada)
kewirausahaan
g. Adanya kepemimpinan 1 (tidak ada) 2 (Ada)
dan visi bersama dalam
mengembangkan dan
mengelola potensi desa
dan kelurahan
IV. TANGGAP DAN SIAGA BENCANA
1. Perencanaan a. Adanya musyawarah 1 (tidak ada) 2 (Ada)
Kontingensi perencanaan identifikasi
bencana
2. Peta Resiko a. Ketersediaan peta 1 (tidak ada) 1 (tidak ada)
Bencana bencana beserta rambu-
rambunya
b. Sosialisasi mengenai 1 (tidak ada) 1 (tidak ada)
peta bencana pada
masyarakat dalam waktu
2 tahun terakhir ini
3. Sistem Peringatan a. Pengetahuan dan 1 (tidak ada) 1 (tidak ada)
Dini Terpusat Pada simulasi dalam

Halaman 12
Evaluasi Perkembangan Desa tahun 2021

NO INDIKATOR SUB INDIKATOR TAHUN n-1 TAHUN n-2 KET.

(2020) (2019)
JAWAB JAWAB
1 2 3 4 5 6
Masyarakat menghadapi resiko 2
tahun terakhir
b. Sistem pemantauan 1 (tidak ada) 1 (tidak ada)
yang dikembangkan
pemerintah desa dan
kelurahan dalam
menghadapi bencana
c. Layanan TIM 1 (tidak ada) 1 (tidak ada)
penanganan bencana
yang dibentuk desa dan
kelurahan
d. Penyebarluasan dan 1 (tidak ada) 1 (tidak ada)
komunikasi tanggap
bencana
e. Alat deteksi dini 1 (tidak ada) 1 (tidak ada)
bencana
4. Infrastruktur a. Tempat evakuasi 1 (tidak ada) 1 (tidak ada)
Evakuasi b. Jalur evakuasi 1 (tidak ada) 1 (tidak ada)
c. Sarana Evakuasi 1 (tidak ada) 1 (tidak ada)
V. PENGATURAN INVESTASI
1. Investasi yang a. Investasi yang masuk 1 (tidak ada) 2 (Ada)
masuk Desa / ke desa dan kelurahan
Kelurahan dalam 2 tahun terakhir
b. Apakah melibatkan 2 (Ya) 2 (Ya)
BPD dan Pemerintah
Desa dan Kelurahan
c. Menyebabkan 4 (tidak ada) 1 (Ada)
terjadinya pembebanan
pada desa dan kelurahan
d. Menyebabkan 4 (tidak ada) 4 (tidak ada)
terjadinya alih fungsi
lahan pertanian
e. Mengurangi jumlah 4 (tidak ada) 4 (tidak ada)
kepemilikan Tanah
Desa/Tanah Kas Desa
(khusus diisi oleh desa)

Halaman 13
Evaluasi Perkembangan Desa tahun 2021

C. BIDANG KEMASYARAKATAN

NO INDIKATOR SUB INDIKATOR TAHUN n-1 TAHUN n-2 KET.

(2020) (2019)
JAWAB JAWAB
1 2 3 4 5 6

I. PARTISIPASI MASYARAKAT
1. Musyawarah dusun a. Partisipasi Masyarakat 5 (Ada) 5 (Ada)
b. Rasio Laki-laki dan 3 (Seimbang) 3 (Seimbang)
Perempuan
2. Swadaya a. Partisipasi Pendanaan 2 (Ada) 2 (Ada)
Masyarakat untuk Masyarakat
pembangunan
sarana prasarana
desa 2 tahun
terakhir
3. Swakelola a. Partisipasi Pengelolaan 2 (Ada Tim 2 (Ada Tim
Masyarakat untuk Pembangunan oleh Pengelola Pengelola
pembangunan Masyarakat Kegiatan) Kegiatan)
sarana prasarana
desa 2 tahun
terakhir
4. Gotong Royong a. Aktifitas Gotong 4 (Ada ) 4 (Ada )
penduduk desa 2 Royong Penduduk
tahun terakhir
II. LEMBAGA KEMASYARAKATAN
1. Organisasi a. Aktivitas Organisasi 2 (Ada ) 2 (Ada )
Pemuda Pemuda
2. Organisasi Profesi a. Aktifitas Organisasi 2 (Ada ) 2 (Ada )
(Petani, pedagang, Profesi
nelayan, buruh,
paguyuban, dll)
3. Organisasi Olah a. Aktifitas Organisasi 2 (Ada) 2 (Ada)
Raga Olahraga
4. LPM atau sebutan a. Aktifitas LPM 1 (tidak ada) 2 (Ada )
lain
5. Kelompok Gotong a. Aktifitas Kelompok 2 (Ada) 2 (Ada)
Royong Gotong Royong
6. Karang taruna a. Aktifitas Karang taruna 2 (Ada) 2 (Ada)
7. Lembaga Adat, a. Aktifitas Lembaga Adat, 2 (Ada ) 2 (Ada )
Budaya dan Budaya dan Kesenian
Kesenian
8. Kelompok Usaha a. Aktifitas Kelompok 2 (Ada ) 2 (Ada )
Usaha
9. Koperasi a. Memiliki Koperasi 1 (tidak ada) 4 (Ada )
10. Organisasi a. Aktifitas Organisasi 2 (Ada) 2 (Ada)
Perempuan Perempuan

Halaman 14
Evaluasi Perkembangan Desa tahun 2021

NO INDIKATOR SUB INDIKATOR TAHUN n-1 TAHUN n-2 KET.

(2020) (2019)
JAWAB JAWAB
1 2 3 4 5 6
III. PEMBERDAYAAN KESEJAHTERAAN KELUARGA (PKK)
1. Lembaga PKK a. Keberadaan PKK 4 (Ada) 4 (Ada)
2. Program PKK a. Realisasi 10 Program 2 (Terealisasi Di 2 (Terealisasi Di
Pokok Atas 1 Kegiatan) Atas 1 Kegiatan)
3. Organisasi PKK a. Kelengkapan Kelompok 1 (Tidak 2 (Lengkap)
Kerja Lengkap)
b. Kelengkapan Kelompok 1 (Tidak 2 (Lengkap)
Dasa Wisma Lengkap)
IV. KEAMANAN DAN KETERTIBAN
1. Pengamanan a. Kerjasama Pelestarian 1 (tidak ada) 2 (Ada)
Lingkungan dan Lingkungan
Manusia b. Kerjasama pemantauan 1 (tidak ada) 2 (Ada)
limbah perusahaan yang
ada di Desa
c. Kerjasama pendaur 1 (tidak ada) 2 (Ada)
ulangan limbah
d. Petugas keamanan 2 (Ada) 2 (Ada)
lingkungan (LINMAS)
e. Pos Kamling 2 (Ada) 2 (Ada)
(Keamanan Lingkungan)
2. Konflik SARA a. Konflik Antar Kelompok 4 (tidak ada) 4 (tidak ada)
b. Konflik Antar Suku 4 (tidak ada) 4 (tidak ada)
c. Konflik berbau agama / 4 (tidak ada) 4 (tidak ada)
kepercayaan
d. Konflik Antar Ras 4 (tidak ada) 4 (tidak ada)
3. Perkelahian a. Kasus perkelahian 4 (tidak ada) 4 (tidak ada)
yang menimbulkan korban
dalam 2 tahun terakhir
4. Pencurian dan a. Kasus pencurian / 2 (tidak ada) 2 (tidak ada)
Perampokan perampokan biasa
b. Kasus pencurian / 2 (tidak ada) 2 (tidak ada)
perampokan dengan
kekerasan
5. Perjudian a. Jumlah kasus perjudian 2 (tidak ada) 2 (tidak ada)
dengan berbagai modus
6. Narkoba a. Jumlah kasus narkoba 4 (tidak ada) 4 (tidak ada)
dengan pelaku
pemerintah desa
b. Anggota masyarakat 4 (tidak ada) 4 (tidak ada)
yang terkena narkoba
7. Prostitusi a. Jumlah kasus prostitusi 4 (tidak ada) 4 (tidak ada)
dengan berbagai modus
8. Pembunuhan a. Jumlah kasus 4 (tidak ada) 4 (tidak ada)
pembunuhan

Halaman 15
Evaluasi Perkembangan Desa tahun 2021

NO INDIKATOR SUB INDIKATOR TAHUN n-1 TAHUN n-2 KET.

(2020) (2019)
JAWAB JAWAB
1 2 3 4 5 6
b. Jumlah kasus 4 (tidak ada) 4 (tidak ada)
pembunuhan yang
korbannya penduduk
desa setempat
c. Jumlah kasus 4 (tidak ada) 4 (tidak ada)
pembunuhan yang
pelakunya penduduk desa
setempat
9. Kekerasan Seksual a. Jumlah kasus 4 (tidak ada) 4 (tidak ada)
perkosaan
10. Kekerasan dalam a. Kekerasan terhadap 4 (tidak ada) 4 (tidak ada)
Rumah Tangga anak
b. Kekerasan terhadap 4 (tidak ada) 4 (tidak ada)
anggota keluarga lainnya
11. Penculikan a. Jumlah kasus 4 (tidak ada) 4 (tidak ada)
penculikan
12. HIV/AIDS a. Kasus HIV / AIDS 4 (tidak ada) 4 (tidak ada)
V. PENDIDIKAN
1. Buta Huruf a. Penduduk yang tidak 4 (tidak ada) 4 (tidak ada)
bisa baca tulis
2. Putus Sekolah a. Jumlah Penduduk 4 (Kurang Dari 4 (Kurang Dari
Tidak Tamat SD / 1%) 1%)
Sederajat
b. Jumlah Penduduk 1 (Lebih Dari 4 (Kurang Dari
Tidak Tamat SLTP / 1%) 1%)
Sederajat
3. Tamat Sekolah a. Jumlah Penduduk 4 (Lebih Dari 1 (Kurang Dari
Tamat SLTA / Sederajat 1%) 1%)
b. Jumlah Penduduk 4 (Lebih Dari 4 (Lebih Dari
Tamat D3 / Sarjana Muda 1%) 1%)
c. Jumlah Penduduk 4 (Lebih Dari 4 (Lebih Dari
Tamat Sarjana / S-1 1%) 1%)
d. Jumlah Penduduk 4 (Lebih Dari 4 (Lebih Dari
Tamat Pasca Sarjana 1%) 1%)
VI. KESEHATAN
1. Kematian Bayi a. Jumlah kematian Bayi 4 (Penurunan Di 1 (Penurunan
Atas 10% Dari Kurang Dari
Tahun 10% Dari Tahun
Sebelumnya) Sebelumnya)
2. Gizi dan Kematian a. Jumlah Balita Gizi 2 (Penurunan 1 (Penurunan
Balita Buruk Lebih Dari 10% Kurang Dari
Dari Tahun 10% Dari Tahun
Sebelumnya) Sebelumnya)
b. Jumlah Balita 2 (Kurang Dari 2 (Kurang Dari

Halaman 16
Evaluasi Perkembangan Desa tahun 2021

NO INDIKATOR SUB INDIKATOR TAHUN n-1 TAHUN n-2 KET.

(2020) (2019)
JAWAB JAWAB
1 2 3 4 5 6
Meninggal 1%) 1%)
3. Posyandu a. Keberadaan Posyandu 4 (Ada) 4 (Ada)
b. Kelembagaan 1 (Pratama) 4 (Di Atas
Pratama)
4. Kepemilikan a. Total RT mempunyai 2 (Tetap) 3 (Meningkat)
Jamban dalam Jamban / WC sendiri
Rumah Tangga b. Total RT yang tidak 2 (Tetap) 3 (Menurun)
(RT) mempunyai Jamban / WC
sendiri
c. Total RT pengguna 2 (Tetap) 3 (Menurun)
MCK umum
d. Total RT pengguna 3 (Menurun) 3 (Menurun)
MCK di sungai
/ kali
e. Total RT yang tidak 3 (Menurun) 3 (Menurun)
mendapat air bersih
5. Fasilitas kesehatan a. Puskesmas / Balai 2 (Ada) 2 (Ada)
lingkungan pengobatan
b. Bidan / Mantri / Dokter 2 (Ada) 2 (Ada)
c. Jamban keluarga / 2 (Ada) 2 (Ada)
MCK
VII. EKONOMI
1. Pengangguran a. Jumlah penduduk usia 4 (Kurang Dari 4 (Kurang Dari
15 - 65 tahun yang tidak 10%) 10%)
bekerja
2. Mata pencaharian/ 91 (Pertanian) 91 (Pertanian) (Checklist
Sumber mayoritas
Pendapatan penduduk yang
mana dan
lingkari khusus
yang
Pendapatan
Perkapita)
3. Kelembagaan a. Pasar Tradisional 2 (Ada) 2 (Ada)
Ekonomi b. Toko / Kios 2 (Ada) 2 (Ada)
c. Pangkalan Ojek, Becak, 1 (tidak ada) 1 (tidak ada)
Delman, dan sejenisnya
VIII. PENANGGULANGAN KEMISKINAN
1. Data Masyarakat a. Data Masyarakat 2 (Ada) 2 (Ada)
miskin miskin
2. Program a. Program 3 (Ada) 3 (Ada)
penanggulangan penanggulangan
kemiskinan kemiskinan
IX. PENINGKATAN KAPASITAS MASYARAKAT

Halaman 17
 Evaluasi Perkembangan Desa tahun 2021

NO INDIKATOR SUB INDIKATOR TAHUN n-1 TAHUN n-2 KET.

(2020) (2019)
JAWAB JAWAB
1 2 3 4 5 6
1. Analisis Kebutuhan a. Penyusunan analisis 2 (Ada) 2 (Ada)
kebutuhan peningkatan
kapasitas masyarakat
b. Banyaknya kegiatan 2 (Lebih Dari 3) 2 (Lebih Dari 3)
dalam peningkatan
kapasitas masyarakat
2. Pelaksanaan a. Jumlah jenis program 2 (Lebih Dari 3) 2 (Lebih Dari 3)
Program peningkatan kapasitas
masyarakat
Total Nilai 461 517
Tingkat Perkembangan Cepat Cepat
Berkembang Berkembang

DESA PETISBENEM

Muhammad Nursyahid

KEPALA DESA

Halaman 18

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)