PERATURAN DAERAH KABUPATEN MAMUJU

NOMOR 3 TAHUN 2019

TENTANG

RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

BUPATI MAMUJU,

Menimbang : a. bahwa salah satu upaya untuk mewujudkan otonomi daerah

yang luas, nyata, dan bertanggung jawab, maka pembiayaan
pemerintahan dan pembangunan yang berasal dari
Pendapatan Asli Daerah (PAD), khususnya yang bersumber
dari retribusi perlu di tingkatkan;
b. bahwa untuk meningkatkan pelayanan pembangunan
khususnya pemberian pelayanan kesehatan kepada
masyarakat, diperlukan penyediaan sumber-sumber PAD
yang hasilnya memadai, maka perlu dilakukan peningkatan
kinerja pemungutan dengan merasionalisasikan tarif
pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit Umum Daerah;
c. bahwa Peraturan Daerah Nomor 18 Tahun 2011 tentang
Retribusi Pelayanan Kesehatan yang ada, tidak dapat lagi
memenuhi kebutuhan pendanaan pelayanan kesehatan
sehingga perlu di ganti dan disesuaikan dengan
perkembangan perekonomian daerah;
d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
huruf a huruf b, dan huruf c, maka perlu membentuk
Peraturan Daerah tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan;

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 29 Tahun 1959 Tentang Pembentukan

Daerah-daerah Tingkat II di Sulawesi (Lembaran Negara
Tahun 1959 Nomor 74, TambahanLembaran Negara Nomor
1822);
2. Undang-Undang Nomor 17 tahun 2003 tentang Keuangan
Negara (LembaranNegara Tahun 2003 nomor 47, Tambahan
Lembaran Negara Nomor 4286);
3. Undang-Undang Nomor 1 tahun 2004 Tentang
Perbendaharaaan Negara(Lembaran Negara Tahun 2004
Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara Nomor4355);
4. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2004 Tentang Pemeriksaan
Pengelolaan DanTanggung Jawab Keuangan Negara
(Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 66,Tambahan
Lembaran Negara Nomor 4400);

1
 5. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah
dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Tahun 2009
Nomor 130, Tambahan Lembaran Negara Nomor 5049);
6. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan
Lembaran Negara Nomor 5063);
7. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah
Sakit (Lembaran Negara Tahun 009 Nomor 153,
Tambahan Lembaran Negara Tahun 2009 Nomor 5072);
8. Undang – Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang
Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonerisa Nomor 52
9. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Nomor 5587
sebagaimana telah diubah terakhir kali dengan Undang-
Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua
Nomor 23 Tahun 2014 Tentang Pemerintahan Daerah
(lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58,
Tambahan Lembaran Negara Nomor 5679)
10. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 69 Tahun
2010 tentang Jenis Tata Cara Pemberian Dan Pemanfaatan
Insentif Pemungutan Pajak Dan Retribusi Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 119,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5161);
11. Peraturan Daerah Kabupaten Daerah Nomor 9 Tahun 2003
tentang Penyidik Pegawai Negeri Sipil di lingkungan
Pemerintah Kabupaten Mamuju (Tambahan Lembaran Daerah
Tahun 2003 Nomor 19);
12. Peraturan Daerah Kabupaten Daerah Kabupaten Mamuju
Nomor 1 Tahun 2016 tentang Pokok-Pokok Pengelolaan
Keuangan Daerah ( Lembaran Daerah Nomor 66 Tahun 2016,
Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Mamuju Tahun 2016
Nomor 46);
13. Peraturan Daerah Kabupaten Daerah Kabupaten Mamuju
Nomor 6 Tahun 2016 tentang Pembentukan dan Susunan
Perangkat Daerah Kabupaten Mamuju ( Lembaran Daerah
Nomor 71 Tahun 2016, Tambahan Lembaran Daerah
Kabupaten Mamuju Tahun 2016 Nomor 49);
14. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 80 Tahun 2015
tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 2036);

Dengan Persetujuan Bersama

DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN MAMUJU

dan
BUPATI MAMUJU

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : PERATURAN DAERAH TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN

KESEHATAN.
BAB I

2
 KETENTUAN UMUM

Pasal 1
Dalam Peraturan Daerah ini, yang dimaksud dengan :
1. Daerah adalah Kabupaten Mamuju;
2. Pemerintah Kabupaten adalah Pemerintah Kabupaten Mamuju yang terdiri
dari Bupati besrta Perangkat Daerah Otonom yang lain sebagai Badan
Eksekutif Daerah;
3. Bupati adalah Bupati Mamuju;
4. Dewan Perwakilan Rakyat Daerah yang selanjutnya disebut DPRD adalah
Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Mamuju;
5. Retribusi Daerah yang selanjutnya disebut retribusi adalah pungutan daerah
sebagai pembayaran atau jasa atau pemberian izin tertentu yang khusus
disediakan dan atau diberikan oleh Pemerintah Daerah untuk kepentingan
orang pribadi atau badan;
6. Pejabat adalah Pegawai Negeri yang diberi tugas tertentu di bidang Retribusi
Daerah sesuai dengan Peraturan Perundang-Undangan yang berlaku;
7. Pemungutan adalah suatu rangkaian kegiatan mulai dari penghimpunan data
obyek retribusi penentuan besarnya retribusi yang terutang sampai kegiatan
penagihan retribusi kepada wajib retribusi serta pengurusan penyetorannya;
8. Wajib Rertibusi adalah orang pribadi atau Badan yang menurut Peraturan
Perundang-Undangan retribusi diwajibkan untuk melakukan pembayaran
retribusi, termasuk pemungut atau pemotong retribusi;
9. Masa retribusi adalah suatu jangka waktu tertentu yang merupakan batas
waktu bagi retribusi untuk memanfaatkan jasa dan perizinan tertentu dari
Pemerintah Kabupaten yang bersangkutan;
10. Surat Setoran Retribusi Daerah yang selanjutnya disebut SSRD adalah surat
yang oleh wajib retribusi digunakan untuk melakukan pembayaran atau
penyetoran Retribusi yang terutang ke Kas Daerah atau keterangan
pembayaran lain yang ditetapkan oleh Bupati;
11. Surat Ketetapan Retribusi Daerah yang selanjutnya disebut SKRD, adalah
surat ketetapan retribusi yang menentukan besarnya pokok retribusi;
12. Surat Ketetapan Retribusi lebih bayar yang selanjutnya disebut SKRDLB
adalah surat ketetapan retribusi yang menentukan jumlah kelebihan
pembayaran retrebusi karena jumlah kredit retribusi lebih besar dari pada
retribusi yang terutang atau tidak seharusnya terutang;
13. Surat Tagihan Retribusi Daerah yang selanjutnya disingkat STRD adalah
surat untuk melakukan tagihan dan atau sanksi administrasi berupa bunga
dan/atau denda;
14. Pemeriksaan adalah serangkaian kegiatan untuk mencari, mengumpulkan,
mengolah, data dan/atau keterangan lainnya untuk menguji kepatuhan
pepenuhan kewajiban retribusi dan untuk tujuan lain dalam rangka
melaksanakan ketentuan Peraturan Perundang-Undangan Retribusi;
15. Retribusi Pelayanan Kesehatan yang selanjutnya disebut retribusi adalah
pungutan daerah sebagai pembayaran atas jasa pelayanan kesehatan yang
disediakan dan/atau diberikan oleh pemerintah daerah untuk kepentingan
orang pribadi;
16. Rumah Sakit Umum Daerah adalah Rumah Sakit yang dimiliki dan dikelola
oleh Pemerintah Daerah yang selanjutnya disingkat RSUD;
17. Direktur adalah Direktur Rumah Sakit Umum Daerah;
18. BPJS Kesehatan (Badan Penyelenggara Jaminan Sosial) adalah Badan
Hukum Publik yang bertanggung jawab langsung kepada Presiden dan
memiliki tugas untuk menyelenggaran Jaminan Kesehatan Nasional bagi
seluruh rakyat Indonesia terutama untuk Pegawai Negeri Sipil, Penerima
Pensiun PNS, TNI/Polri, Veteran, Perintis Kemerdekaan, beserta keluarganya
dan Badan Usaha lainnya ataupun rakyat biasa;

3
19. PBI (Penerima Bantuan Iuran) adalah peserta Jaminan Kesehatan bagi fakir
miskin dan orang tidak mampu sebagaimana diamanatkan UU SJSN yang
iurannya dibayari pemerintah sebagai peserta Program Jaminan Kesehatan;
20. Tempat tidur adalah tempat yang tercatat dan tersedia diruang rawat inap
pada rumah sakit;
21. Rawat jalan adalah pelayanan terhadap seseorang yang masuk pada sarana
kesehatan tanpa menginap diruang perawatan untuk keperluan observasi,
penegakan diangnosis, pengobatan, rehabilitasi medik dan pelayanan medik
dan atau pelayanan kesehatan lainnya tanpa tingggal dirawat inap;
22. Jasa Sarana adalah imbalan yang diterima oleh Rumah Sakit atas pemakaian
sarana dan prasarana serta fasilitas Rumah Sakit;
23. Jasa Pelayanan adalah imbalan yang diterima oleh pelaksana atas jasa yang
diberikan kepada pasien dalam rangka observasi, diagnostik, pengobatan,
konsultasi , visite, rehabilitasi medik, catatan medik dan atau pelayanan
lalinnya;
24. Unit Cost adalah hasil perhitungan total biaya operasional pelayanan yang
diberikan Rumah Sakit;
25. Pelayanan Rawat Inap adalah pelayanan kepada pasien untuk keperluan
observasi, perawatan penegakan diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik
dan atau pelayanan kesehatan lainnya dengan menempati tempat tidur dan
menginap di Rumah Sakit atau Puskesmas;
26. Tindakan Medik dan Terapi adalah tindakan pembedahan, tindakan
pengobatan, penggunaan alat dan tindakan diagnostik lainnya;
27. Penunjang Diagnostik adalah pelayanan yang diberikan untuk menunjang
penegakan diagnosa;
28. Rehabilitasi Medik adalah Pelayanan yang diberikan oleh unit rehabilitasi
medik dalam bentuk pelayanan fisioterapi, terapi ekupasional, terapi wicara,
ortetik/prostetik, bimbingan sosial medik dan jasa psikologi;
29. Akomodasi adalah penggunaan fasilitas rawat inap termasuk makanan di
Rumah Sakit;
30. Bahan dan alat adalah obat, bahan kimia, alat kesehatan, bahan radiologi
dan bahan lainnya untuk digunakan langsung dalam rangka observasi,
diagnosa, pengobatan, rehabilitasi medik dan pelayanan kesehatan lainnya;
31. Persalinan adalah proses lahirnya bayi cukup bulan atau hampir cukup
bulan baik secara spontan maupun disertai penyulit yang memerlukan
tindakan medik;
32. Penjamin adalah orang atau badan hukum sebagai penaggung jawab biaya
pelayanan kesehatan dari seorang yang menjadi tanggungannya;
33. Perawatan Jenazah adalah kegiatan merawat jenazah yang diadakan oleh
Rumah Sakit untuk keperluan pelayanan kesehatan dan pemakaman bukan
untuk kepentingan proses peradilan;
34. Rehabilitasi Medik dan atau pelayanan kesehatan lainnya tidak termasuk
pelayanan pendaftaran;
35. Pelayanan Kesehatan adalah segala kegiatan pelayanan kesehatan yang
diberikan kepada seseorang dalam rangka observasi, diagnosis, pengobatan
atau pelayanan kesehatan lainnya;
36. Pelayanan Rawat sehari (One Day Care) adalah pelayanan pasien untuk
observasi, perawatan, diagnostik, pengobatan, rehabilitasi medik dan atau
pelayanan kesehatan lainnya yang menempati tempat tidur kurang dari 1
(satu) hari;
37. Ruang Perawatan Kelas VIP adalah ruang rawat yang tersedia 1 (satu) tempat
tidur dilengkapi dengan lemari es, AC, Dispenser (satu kali pengisian galon
per pasien), Kamar mandi, Bed Side Table, Nurse Call, Lemari Pakaian, Kursi
tamu, dan meja, Pesawat televisi, lampu kaca, menu makanan VIP dan
penanganan dokter ahli;
38. Ruang Perawatan Kelas V.VIP adalah ruang rawat yang tersedia 1 (satu)
tempat tidur dilengkapi dengan lemari es, AC, Dispenser (satu kali pengisian
galon per pasien), Kamar mandi, Bed Side Table, Nurse Call, Lemari Pakaian,

4
 Kursi tamu, dan meja, Pesawat televisi, lampu kaca, menu makanan VIP dan
penanganan dokter ahli:
39. Ruang Perawatan Kelas I adalah ruang rawat yang tersedia 2 (dua) tempat
tidur dilengkapi dengan Kamar mandi, Bed Side Table, lampu kaca, AC,
lemari pakaian, dan menu makanan kelas:
40. Ruang Perawatan Kelas II adalah ruang rawat yang tersedia 4 (empat) tempat
tidur dilengkapi dengan Kamar mandi, Bed Side Table, lampu kaca, AC,
lemari pakaian, dan menu makanan kelas:
41. Ruang Perawatan Kelas III adalah ruang rawat yang tersedia 6 (enam) tempat
tidur dilengkapi dengan Kamar mandi, Bed Side Table, AC masing-masing 2
unit dan menu makanan standar sesuai kelas di Rumah Sakit;
42. Ruang Perawatan ICU (intensive Care Unit) adalah ruang rawat khusus
diberikan secara intensif untuk memantau, merawat, mengobati dan
memulihkan kondisi kesehatan pasien;
43. Ruang Perawatan Isolasi adalah ruang rawat bagi pasien khusus atau harus
dipisahkan dari penderita lain;
44. Ruang Perawatan HCU (High Care Unit) adalah ruang rawat khusus yang
diberikan kepada pasien untuk memantau, mengawasi dan melakukan
tindakan medik sebelum dipindahkan ke ruang perawatan.
45. Ruang Perawatan NICU (Neonatal Intensive Care Unit) adalah ruang
perawatan intensive untuk bayi usia 0 (nol) sampai 28 (dua puluh delapan)
hari yang memerlukan pengobatan dan perawatan khusus guna mencegah
dan mengobati terjadinya kegagalan organ vital.
46. Ruangan Perawatan PICU (Pediatric Intensive Care Unit) adalah ruang
perawatan intensive untuk bayi untuk anak-anak di atas usia 28 (dua puluh
delapan) hari yang memerlukan pengobatan dan perawatan khusus guna
mencegah dan mengobati terjadinya kegagalan organ vital
47. Ruang Instalasi Gawat Darurat (IGD) adalah bagian dari pelayanan
kedokteran yang dibutuhkan oleh penderita dalam waktu segera (mediately)
untukmenyelamatkan kehidupannya (life saving) yang melayani 24 jam.
48. Ruang PONEK (pelayanan Obstetri Neonatal Emergency Komprehensif) adalah
upaya pelayanan komperensif di rumah sakit untukmenanggulangi kasus
kegawatdaruratan obstetrik dan neonatal yang kegiatannya disamping
mampu melaksanakan seluruh pelayanan obstetri neonatal emergecy dasar
juga harus mampu memberikan transfusi darah dan bedah caesar serta
perawatan neonatal secara intensif.
49. Penyidikan tindak pidana dibidang retribusi daerah adalah serangkaian
tindakan yang dilakukan oleh Penyidik Pegawai Negeri Sipil, yang selanjutnya
disebut Penyidik untuk mencari serta tdaerah yang terjadi serta menemukan
tersangkanya;

BAB II
NAMA OBYEK, DAN SUBYEK RETRIBUSI

Pasal 2
Pelayanan kesehatan pada Puskesmas, Puskesmas Pembantu, Puskesmas
Keliling, Balai Pengobatan, dan tempat pelayanan kesehatan lainnya yang sejenis
yang dimiliki dan/atau dikelola oleh Pemerintah Daerah tidak dipungut retribusi,
dan pelayanan kesehatannya diberikan secara Cuma-Cuma.

Pasal 3
Subjek Retribusi adalah Orang Pribadi yang mendapatkan pelayanan kesehatan
pada Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Mamuju.

5
 BAB III
CARA MENGUKUR TINGKAT PENGGUNAAN JASA

Pasal 4
Tingkat penggunaan jasa diukur berdasarkan penggunaan layanan tindakan
medik, kelas rawat inap, dan fasilitas penunjang diagnostik.

BAB IV
GOLONGAN RETRIBUSI

Pasal 5
Retribusi Pelayanan Kesehatan termasuk Golongan Retribusi Jasa Umum.

BAB V
PRINSIP DAN SASARAN PENETAPAN TARIF

Pasal 6
(1) Prinsip dan sasaran dalam penetapan struktur dan besarnya tarif Retribusi
dimaksudkan untuk menutup biaya penyelenggaraan Kesehatan dengan
mempertimbangkan kemampuan masyarakat dan aspek keadilan;
(2) Biaya sebagaimana dimaksud pada ayat (1) termasuk biaya investasi
prasarana, biaya operasional dan pemeliharaan;
(3) Prinsip dan sasaran dalam penetapan struktur dan besarnya tarif Retribusi
dimaksud pada ayat (1) ditetapkan atas dasar jenis pelayanan dan kelas
perawatan, dengan memberikan keringanan bagi masyarakat yang tidak
mampu.

BAB VI
STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF RETRIBUSI

Pasal 7
(1) Struktur dan tarif retribusi digolongkan berdasarkan jenis pelayanan
kesehatan.
(2) Struktur dan besaran tarif retribusi terdiri dari komponen jasa sarana dan
jasa pelayanan yang ditentukan berdasarkan perhitungan harga satuan (unit
cost)
(3) Struktur dan besaran tarif retribusi pelayanan kesahatan di RSUD Kabupaten
Mamuju tercantum dalam lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan
dari Peraturan Daerah ini.

BAB VII
TATA CARA PENETAPAN RETRIBUSI

Pasal 8
(1) Penetapan Retribusi dilakukan dengan menerbitkan SKRD
(2) Bentuk dan isi SKRD sebagaimana dimaksud ayat (1) ditetapkan oleh Bupati

BAB VIII
PENINJAUAN TARIF RETRIBUSI

Pasal 9
(1) Tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan dapat ditinjau kembali paling lama 3
(tiga) tahun sekali.
(2) Peninjauan tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan sebagaimana dimaksud ayat
(1) dilakukan dengan memperhatikan indeks harga dan perkembangan
perekonomian.

6
(3) ketentuan lebih lanjut mengenai peninjauan Tarif Retribusi Pelayanan
Kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) diatur dengan Peraturan
Bupati

BAB IX
WILAYAH PEMUNGUTAN

Pasal 10
Retribusi terutang dipungut di Wilayah Daerah tempat pelayanan diberikan

BAB X
TATA CARA PEMUNGUTAN

Pasal 11
Retribusi dipungut dengan menggunakan SKRD atau dokumen lain yang
dipersamakan.

Pasal 12
(1) Pembayaran retribusi dilakukan di Kas Daerah atau tempat lain yang
ditunjuk, dengan menggunakan SSRD berdasarkan jumlah yang ditetapkan
dalam SKRD, SKRD;
(2) Dalam hal pembayaran retribusi dilakukan ditempat lain yang ditunjuk, maka
hasil penerimaan retribusi harus di setor ke Rekening Kas Umum Daerah 1
(satu) hari kerja.

BAB XI
TATA CARA PEMBAYARAN

Pasal 13
(1) Pembayaran Retribusi harus dilakukan secara tunai dan lunas.
(2) Dalam hal Wajib Retribusi tertentu tidak membayar tepat pada waktunya atau
kurang membayar, dikenakan sanksi administrasi berupa bunga sebesar 2 %
(dua persen) setiap bulan dari retribusi yang terutang yang tidak atau kurang
dibayar dan ditagih dengan menggunakan STRD.
(3) Penagihan retribusi terutang sebagaimana dimaksud pada ayat (3) didahului
dengan Surat Teguran.
(4) Tata Cara pelaksanaan pemungutan retribusi ditetapkan dengan Peraturan
Kepala Daerah.

BAB XII
MASA RETRIBUSI

Pasal 14
Saat retribusi terutang adalah pada saat diterbitkannya SKRD

BAB XIII
KEBERATAN

Pasal 15
(1) Wajib Retribusi dapat mengajukan keberatannya hanya kepada Bupati atau
pejabat yang ditunjuk atas SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan dan
STRD
(2) Keberatan diajukan secaa tertulis dan harus dapat membuktikan
ketidakbenaran ketetapan retribusi tersebut.
(3) Keberatan diajukan dalam jangka waktu paling lama 3 (tiga) bulan sejak
tanggal SKRD dan STRD diterbitkan, kecuali bila wajib retribusi dapat
menunjukkan bahwa jangka waktu itu tidak dapat dipenuhi karena keadaan
di luar memaksanya.

7
(4) Keberatan yang tidak memenuhi persyaratan sebagaimana dimaksud pada
ayat (2) dan (3) dalam pasal ini tidak dianggap sebagai surat keberatan,
sehingga tidak dipertimbangkan
(5) Pengajuan keberatan tidak menunda kewajiban membayar retribusi dan
melaksanakan penagihan retribusi.

Pasal 16
(1) Bupati dalam jangka waktu paling lama 6 (enam) bulan sejak tanggal Surat
Keberatan di terima harus memberi keputusan atas keberatan yang diajukan
dengan menerbitkan Surat Keputusan Keberatan.
(2) Apabila jangka waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) telah lewat dan
Bupati tidak memberikan suatu Keputusan permohonan keberatan atas
SKRD dan STRD dianggap dikabulkan.

BAB XIV
PENGEMBALIAN KELEBIHAN PEMBAYARAN

Pasal 17
(1) Atas kelebihan pembayaran retribusi, wajib retribusi dapat mengajukan
permohonan pengembalian kepada Bupati dengan menyebutkan :
a. Nama dan alamat wajib retribusi.
b. Masa retribusi
c. Besarnya kelebihan pembayaran
d. Alasan singkat dan jelas
(2) Bupati dalam jangka waktu paling lama 6 (enam) bulan sejak diterbitkannya
permohonan kelebihan pembayaran retribusi sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) harus memberikan Keputusan.
(3) Apabila jangka waktu sebagaimana dimaksud ayat (2) telah dilampaui dan
Bupati tidak memberikan suatu Keputusan, permohonan kelebihan dan atau
pengembalian kelebihan retribusi dianggap dikabulkan dan SKRDLB harus
diterbitkan dalam jangka waktu paling lama 1 (satu) bulan.
(4) Apabila wajib retribusi mempunyai utang retribusi lainnya, kelebihan
retribusi sebagaimana langsung diperhitungkan untuk melunasi terlebih
dahulu utang retribusi tersebut.
(5) Pengembalian kelebihan pembayaran retribusi sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) dilakukan dalam jangka waktu paling lama 2 (dua) bulan sejak
diterbitkannya SKRDLB.
(6) Apabila pengembalian kelebihan pembayaran retribusi diberikan setelah lewat
jangka waktu 2 (dua) bulan Bupati memberikan imbalan bunga sebesar 2%
(dua) persen sebulan atas keterlambatan pembayaran kelebihan retribusi

BAB XV
KADALUARSA PENAGIHAN

Pasal 18
(1) Hak untuk melakukan penagihan retribusi, kadaluarsa setelah melampaui
jangka waktu 3 (tiga) Tahun terhitung sejak saat terutangnya retribusi kecuali
apabila wajib retribusi melakukan tindak pidana dibidang retribusi.
(2) Kadaluwarsa penagihan retribusi sebgaimana dimaksud pada ayat (1)
tertangguh apabila :
a. diterbitkan Surat teguran, atau
b. pengakuan utang retribusi dari wajib retribusi baik langsung maupun tidak
langsung
(3) Dalam hal diterbitkan Surat Teguran sebagaimana dimaksud pada ayat (2)
huruf a, kedaluwarsa penagihan dihitung sejak tanggal diterimanya Surat
Teguran tersebut.
(4) Pengakuan utang retribusi secara langsung sebagaimana dimaksud pada ayat
(2) huruf b adalah Wajib Retribusi dengan kesadarannya menyatakan masih

8
 mempunyai utang retribusi dan belum melunasinya kepada Pemerintah
Daerah.
(5) Pengakuan utang retribusi secara tidak langsung sebagaimana dimaksud
pada ayat (2) huruf b dapat diketahui dari pengajuan permohonan angsuran
atau penundaan pembayaran dan permohonan keberatan oleh Wajib
Retribusi.
(6) Piutang Retribusi yang tidak mungkin ditagih lagi karena hak untuk
melakukan penagihan sudah kadaluwarsa dapat dihapuskan.
(7) Bupati menetapkan Keputusan Penghapusan Piutang Retribusi yang sudah
kadaluwarsa sebagaimana dimaksud pada ayat (1).
(8) Tata cara penghapusan piutang retribusi yang sudah kadaluwarsa diatur
dengan Peraturan Bupati.

BAB XVI
SANKSI ADMINISTRASI

Pasal 19
Dalam hal wajib retribusi tidak membayar tepat pada waktunya atau kurang
membayar dikenakan sanksi administrasi berupa biaya sebesar 2 % (dua persen)
setiap bulan dari retribusi yang terutang atau kurang dibayar dan ditagih dengan
menggunakan STRD.

BAB XVII
KETENTUAN PIDANA

Pasal 20
(1) Wajib retribusi yang tidak melaksankan kewajibannya sehingga merugikan
keuangan daerah diancam pidana kurungan paling lama 3 (tiga) bulan atau
Pidana denda paling banyak 3 (tiga) kali jumlah retribusi terutang yang tidak
atau kurang bayar.
(2) Ketentuan sebagaimana dimaksud ayat (1) Pasal ini adalah termasuk
pelanggaran.

BAB XVIII
PENYIDIKAN

Pasal 21
(1) Pejabat Pegawai Negeri Sipil tertentu di lingkungan Pemerintah Kabupaten
diberi wewenang khusus sebagai penyidik untuk melakukan penyidikan
tindak pidana dibidang retribusi Daerah sebagaimana dimaksud dalam
Undang – Undang Hukum Acara Pidana yang berlaku.
(2) Wewenang penyidik sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) adalah :
a. Menerima, mencari, mengungkapkan dan meneliti keterangan atau laporan
berkenaan dengan tindak pidana dibidang retribusi agar keterangan atau
laporan tersebut menjadi lengkap dan jelas.
b. Meneliti, mencari dan mengumpulkan keterangan mengenai orang pribadi
atau Badan tentang kebenaran perbuatan yang dilakukan sehubungan
dengan tindak pidana dan retribusi;
c. Meminta keterangan dan bahan bukti dari orang pribadi atau Badan
sehubunagan dengan tindak pidana dibidang retribusi;
d. Memeriksa buku – buku, catatan – catatan dan dokumen – dokumen lain
yang Memeriksa buku – buku, catatan – catatan dan dokumen – dokumen
lain yang berkenaan dengan tindak pidana dibidang retribusi;
e. Melakukan penggeledahan untuk mendapatkan bahan bukti pembukuan,
pencatatan, dokumen – dokumen lain, serta melakukan penyitaan terhadap
bahan bukti tersebut;

9
 f. Meminta bantuan tenaga ahli dalam rangka melaksanakan tugas
penyidikan tindak pidana dibidang retribusi;
g. Menyuruh berhenti dan / atau melarang seseorang meninggalkan ruangan
atau tempat pada saat pemeriksaan sedang berlangsung dan memeriksa
identitas orang dan / atau dokumen yang dibawah sebagaimana dimaksud
dengan huruf e;
h. Memotret seseorang yang berkaitan dengan tindak pidana retribusi;
i. Memanggil orang untuk didengar keterangannya dan diperiksa sebagai
tersangka atau saksi;
j. Menghentikan penyidikan
k. Melakukan tindakan lain yang perlu untuk kelancaran penyidikan tindak
pidana di Bidang Retribusi menurut hukum yang bertanggung jawab
(3) Penyidik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) memberithukan dimulainya
penyidikan dan penyampaian hasil penyidikannya kepada Penuntut Umum
melalui Penyidik Pejabat Polisi Negara Republik Indonesia, sesuai ketentuan
yang diatur dalam Undang – Undang Hukum Acara Pidana yang berlaku.

BAB XIX
KETENTUAN LAIN-LAIN

Bagian Kesatu
Pemanfaatan Pendapatan RSUD

Pasal 22
(1) Direktur RSUD berwenang mengalokasikan pemanfaatan penerimaan
retribusinya.
(2) Komponen pembiyaan operasional RSUD sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
terdiri atas:
a. Belanja bahan pakai habis;
b. Belanja obat-obatan (cairan infus, obat paten, obat grenerik, bufferstock);
c. Belanja logistik rumah sakit (oksigen, peralatan dan bahan kebersihan,
bahan laboratorium, bahan radiologi, bahan CSSD, bahan Laundry, bahan
Kamar Jenazah, bahan keperluan kamar operasi);
d. Belanja makanan dan minuman pasien;
e. Belanja pemeliharaan alat kesehatan;
f. Biaya transport rujukan pasien;
g. Belanja pemeliharaan kendaraan ambulance;
h. Belanja pemelihraan peralatan rumah sakit (AC. Kulkas, TV dan lain-lain);
i. Belanja pemeliharaan dan bahan bakar mesin genset;
j. Belanja jasa medik;
k. Belanja jasa listrik. Air, telepon, internet dan TV Kabel;
l. Belanja alat tulis kantor;
m. Belanja cetakan dan peggandaan;
(3) Kewenangan direktur RSUD sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dibawah
pembinaan Bupati selaku pemegang kekuasaan pengelolaan keuangan
daerah, dan secara teknis pengelolaan keuangan daerah dilakukan oleh PPKD
selaku BUD.

Bagian Kedua
Remunerasi

Pasal 23
(1) Tenaga kesehatan pada RSUD dan pada tempat pelayanan kesehatan lainnya
yang dimiliki dan/atau dikelola pemerintah daerah dapat diberikan
remunerasi berdasarkan tingkat tanggungjawab dan tuntutan profesionalisme
yang diperlukan.

10
(2) Remunerasi sebagaimana dimaksud ayat (1) ditetapkan berdasarkan
Peraturan Bupati atas usulan masing-masing pimpinan tempat pelayanan
kesehatan.

BAB XXI
KETENTUAN PENUTUP

Pasal 24
Pada saat Peraturan Daerah ini mulai berlaku, maka Peraturan Daerah
Kabupaten Mamuju Nomor 18 Tahun 2011 tentang Retribusi Pelayanan
Kesehatan (Lembaran Daerah Kabupaten Mamuju Tahun 2011 Nomor 44)
dicabut dan dinyatakan tidak berlaku lagi

Pasal 25
Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan Pengundangan Peraturan

Daerah ini dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Kebupaten Mamuju

Disahkan di Mamuju
Pada Tanggal, 11 Maret 2019

BUPATI MAMUJU

ttd

H. HABSI WAHID

Diundangkan di Mamuju
Pada Tanggal, 11 Maret 2019

SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN

ttd

H. S U A I B

LEMBARAN DAERAH KABUPATEN MAMUJU TAHUN 2019 NOMOR 96

NOMOR REGISTER PROVINSI SULAWESI BARAT NOMOR 8 TAHUN 2019

11
 Lampiran : Peraturan Daerah Kabupaten Mamuju
Nomor : 3 Tahun 2019
Tanggal : 11 Maret 2019

RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

A. Rawat Jalan
1. Poliklinik Umum, Poliklinik Gigi, dan IGD Rumah Sakit:
NO KOMPONEN TARIF (Rp)
1. Jasa Sarana 20.000
2. Jasa Pelayanan 40.000
JUMLAH 60.000

2. Poliklinik Spesialis/Rujukan Ahli:

NO KOMPONEN TARIF (Rp)
1. Jasa Sarana 20.000
2. Jasa Pelayanan 60.000
JUMLAH 80.000

3. Biaya tanggungan perusahaan diberlakukan tarif 2 (dua) kali lipat tarif

yang tercantum di atas kecuali diatur tersendiri.

B. Rawat Inap
1. Komponen Biaya Rawat Inap Meliputi :
a) Jasa Sarana;
b) Jasa Pelayanan;
2. Besarnya tarif rawat inap sebagaimana dimaksud ayat (1) adalah:
Total Tarif
No Kelas
(Rp)
1 Kelas III 150.000
2 Kelas II . 200.000
3 Kelas I , 300.000
4 VIP 400.000
5 V. VIP 500.000
6 HCU 200.000
7 ICU 500.000
8 NICU 500.000
9 PICU 500.000
10 Isolasi 200.000

3. Biaya konsultasi Dokter Ahli (Kontak I) atau konsul antara bagian tingkat
sesuai tingkat perawatan:
a) Konsul dokter spesialis antara bagian untuk kelas Non VIP sebesar
Rp.30.000 dan kelas VIP dan ICU sebesar Rp.50.000.
b) Biaya konsultasi hanya dikenakan satu kali kecuali apabila konsultasi
dilakukan lebih dari 1 (satu) dokter.
c) Konsul dokter spesialis di luar jam kerja (cito) kelas non VIP sebesar
Rp.50.000 kelas VIP dan ICU sebesar Rp.70.000 dan dokter
umum/dokter gigi sebesar Rp.30.000 per pasien. Konsul per telepon
yang dilakukan oleh dokter jaga ke dokter spesialis dikenakan tarif 20%
dari konsul dokter spesialis (cito);
d) Jasa medik (visite) spesialis pada hari libur menjadi 100% dari jasa
medis sesuai kelasnya dan visite dokter umum sama dengan jasa medik
sesuai kelasnya;

12
 e) Tarif paket pelayanan satu hari ((one day care) di Instalasi Gawat
Darurat sama dengan tarif rawat inap kelas II.

4. Besarnya tarif jasa visite dokter antara bagian sesuai tingkat perawatan
adalah:
Jasa Dokter Jasa Dokter
No Kelas Spesialis Umum /
(Rp) Gigi (Rp)
1 Kelas III 30.000 15.000
2 Kelas II 40.000 20.000
3 Kelas I 50.000 30.000
4 VIP 70.000 40.000
5 V.VIP 100.000 50.000
6 ICU 70.000 40.000
7 Isolasi 40.000 20.000
8 NICU 70.000 40.000

5. Waktu berkunjung yaitu :

a) Pagi : jam 10.00 s/d 12.00
b) Sore : jam 16.00 s/d 18.00
c) Malam : jam 19.30 s/d 22.00
6. Pengunjung pada perawatan ICU maksimal 2 orang secara bergantian
7. Penunggu pasien rawat inap maksimal 2 orang
8. Bagi penunggu pasien rawat inap wajib memakai ID card penunggu pasien
yang telah diberikan oleh petugas RS
9. Bagi penunggu pasien yang menghilangkan ID card maka dikenakan biaya
penggantian ID card sebesar Rp. 25.000

C. Tarif Tindakan Medik dan terapi terdiri dari :

1. Tarif Tindakan Medik dan terapi di Poliklinik Non Operatif rawat jalan,
rawat inap, IGD, ICU (Non OK)
Total Tarif
No Jenis Tindakan
(Rp)
I Tindakan Ringan 50.000
II Tindakan Sedang 150.000
III Tindakan Besar 500.000
IV Tindakan Lainnya terdiri dari :  
1 Kompres luka 26.000
2 Kompres Biasa Perhari 30.000
3 Cuci Luka 10.000
4 Eksplorasi Benda Asing 45.000
5 Ganti Perban Ringan 10.000
6 Ganti Perban Sedang 20.000
7 Ganti Perban Berat 50.000
8 Perawatan Luka Kotor 30.000
9 Perawatan Luka Bakar (5-10 %) 50.000
10 Perawatan Luka Bakar (10-20 %) 70.000
11 Perawatan Luka Bakar (20-30 %) 80.000
12 Perawatan Luka Bakar > 30 % 100.000
13 Perawatan Luka Gangren 120.000
14 Insisi abces 30.000
15 Cross Insisi 30.000
16 Perawatan Tracheostomy 50.000
17 Perawatan Tali Pusat 20.000

13
 Total Tarif
No Jenis Tindakan
(Rp)
18 Personal Hygiene/ Memandikan Pasien/Hari
a. Dewasa 30.000
b. Anak 20.000
c. Bayi 10.000
perawatan rongga mulut / oral
19 10.000
hygiene per hari
20 Perawatan Payudara 20.000
21 Injeksi perhari  
a. intavena 16.000
b. intramuscular 20.000
22 Injeksi Keloid 30.000
23 Hecting Luka < 5 cm (ringan) 20.000
24 Hecting Luka 5-10 cm (sedang) 60.000
25 Hecting > 10 cm (berat) 120.000
26 Angkat Jahitan 20.000
27 Sircum sisi 200.000
28 Pasang Infus  
a.   Dewasa 30.000
b.   Anak 40.000
c.   Bayi 50.000
29 Aff Infus 15.000
30 Pemasangan Catether umbilical 150.000
31 Aff catheter umbilical 20.000
32 Pemasangan Catether urine 60.000
33 Spooling catheter urine 20.000
34 Buang Urine 10.000
35 Balans Cairan 20.000
36 Aff Chateter urine 15.000
37 spooling catheter per rectal (klisma) 50.000
38 Pasang Maag-slang/NGT/OGT 40.000
39 Aff Maag-slang /NGT/OGT 15.000
40 Pemberian Makan via Sonde perhari 20.000
Pemberian makanan atau susu bayi
41 25.000
via cup feeding per hari
42. Nutrisi parenteral per hari 40.000
43 Pasang Guidel 20.000
44 Intubasi (Pemasangan ETT) 200.000
45 Pemasangan Collar Neck 100.000
46 Pemakaian ventilator per hari 500.000
47 Ekstubasi 100.000
48 Pemakaian CPAP per hari 300.000
49 Pemakaian Oksigen Perjam 25.000
50 Pemakaian Nebulizer per kali 50.000
51 Pemasangan CPV 300.000
52 Monitoring CVP per hari 20.000
53 Pemakaian DC Shock 100.000
54 Resusitasi Sederhana / VTP 150.000

14
 Total Tarif
No Jenis Tindakan
(Rp)
55 Resusitasi Kardiopulmoner 250.000
56 Observasi pasien intermediate / hari 30.000
57 Pemakaian monitor per hari 100.000
58 pemakaian pulse oxymetri per hari 40.000

59 Pemakaian syringe pump per hari 50.000

60 Pemakaian Infusion pump 50.000
61 Tindakan suction per hari 30.000
62 Pasang EKG 50.000
63 Perawatan WSD/hari 35.000
64 Blanket Warmer per hari 50.000
Pemakaian Matras Decubitus per
65 75.000
hari
66 Pemasangan Epidural 300.000
67 Aff Epidural 30.000
Pemasangan dan monitoring
68 40.000
transfusi darah
69 Pemakaian incubator Per hari 120.000
70 Pemakaian Infant Warmer per hari 80.000
71 Phototherapy ≤ 48 Jam 100.000
Phototherapy > 48 Jam / double
72 150.000
phototherapy
73 Imunisasi 20.000
Perawatan metode kanguru (PMK)
74 10.000
per hari
75 Pasang Bidai (Fiksasi Eksterna) 50.000
76 Pasang Spalk 20.000
77 Pasang Businasi 100.000
78 Pasang Gips Anak 100.000
79 Pesang Gips Dewasa 150.000
80 Reposisi Tulang Tanpa Gips 50.000
81 Pemakaian Hypotomi 50.000
82 Pemakaian Dapton per kali 20.000
83 Bilas Lambung dengan intoksikasi 40.000
84 Kumbah Lambung Biasa 20.000
85 Lavament 20.000
86 Spuling Telinga 20.000
87 Spuling Post Op 50.000
88 Rectal Toucher 40.000
89 pemberian obat per rectal 30.000
90 Pemberian Obat Oral perhari 20.000
91 Vaginal Toucher 40.000
92 Papsmear 200.000
93 Vulva Hygine 40.000
94 Pemasangan Implant 100.000

95 Pencabutan Implant 200.000

96 Pemasangan dan pencabutan IUD 300.000

15
 Total Tarif
No Jenis Tindakan
(Rp)
97 Pasang cincin pesarium 150.000
98 Angkat tampon 50.000
99 Jahit dehisensi luka 150.000
100 Ganti Verban 25.000
101 Tes Anel 75.000
102 Flurosens 75.000
103 Shirmer Test 75.000
104 Skin Test 50.000
105 perawatan colostomy / hari 40.000
106 Perawatan Chateter Post Op 35.000
107 Induksi sputum pro BTA (3X) 60.000
108 Bilas lambung pro BTA (3x) 70.000
109 Tes Tuberkulin 300.000
110 Penyuluhan Kesehatan 20.000
111 Pengukuran antropometri 20.000
Terima dan resusitasi bayi baru
112 lahir dengan penyulit (SC, sungsang, 350.000
VE, asfiksia)
113 Ambulasi Pasien 20.000

2. Tarif Tindakan Medik Poliklinik Gigi

Total
No Jenis Tindakan
Tarif (Rp)
1 Ekstraksi Gigi Sulung
a. dengan ChlorEthyl 40.000
b. dengan injeksi 70.000
anastesi local
2 Ekstraksi Gigi Permanen 100.000
3 Ekstraksi dengan komplikasi 150.000
4 Tambahan Amalgam
Sedang 50.000
Besar 60.000
5 Tambahan Glass Ionomer
Sedang 50 .000
Besar 70.000
6 Tambahan LC Komposit
Sedang 100,000
Besar 150.000
7 Tambalan Sementara 30.000
8 Devitalisai pulpa 30.000
9 Sterilisasi pulpa (CHKM, Rockles) 30.000
10 Irigasi Kavitas 12.000
11 Bongkar Tambalan 20.000
12 Bongkar gigi tiruan 40.000
13 Bongkar Crown 40.000
14 Penanganan Dry Soket 50.000
15 Penanganan Perdarahan 50.000
16 Hecting mukosa mulut 40.000
17 Lepas Jahitan wire 20.000
18 Incisi Abses
a. Intra Oral 30.000

16
 Total
No Jenis Tindakan
Tarif (Rp)
b. Ektra Oral 50.000
19 Kuret, Eksisi operculectomy 70.000
20 Grind Oklusal 20.000
21 Potong Radiks 20.000
22 Open Bur (Buka Pulpa) 40.000
23 Pulp Capping 20.000
24 Alveolektomy Peregio 60.000
25 Odontectomy (Impaksi Molar 3 RB) 250.000
26 Scalling
Ringan (simple gingivitas) 150.000
Berat (gingivitis kronis) 100.000
27 Pembuatan Gigi Tiruan
a. Gigi Tiruan sebagian lepasan (1 gigi) 80.000
b. Gigi Tiruan Penuh (1 Rahang) 1.000.000
c. Gigi Tiruan Penuh RA dan RB. 2.000.000
d. Relining/Reparasi GT per Rahang 60.000
e. Rebasing per Rahang 200.000

3. Bagian koservasi GIGI

Total Tarif
No Jenis Pemeriksaan
(Rp)
1 Preparasi buka pulpa 250.000
2 Devitalisasi gigi 150.000
3 Preparasi Saluran Akar :
a. K-File 150.000
b. Protaper/Rotary Instrument 300.000
4 Dressing Saluran Akar :
a. Golongan Phenol 100.000
b. Kalsium Hidroksida 200.000
5 Pengisian Salular Akar :
a. Teknik singel come 200.000
b. Teknik kondensasi 250.000
c. Teknik Thermoplastis 240.000
6 Endodontik One Visit Akar Tunggal 1.500.000
Apeksifikasi, Resorbsi
7
internal/Eksternal :
a. Kalsium hidroksida 600.000
b. MTA 800.000
8 Bedah Endodontik :
a. Hemiseksi 250.000
b. Bikuspidisasi 300.000
c. Apikal kuretase 700.000
d. Apeks reseksi 2.500.000
9 Tooth Whitening :
a. Non vital 300.000
b. Non vital ulangan 200.000
c. Vital (per rahang) 1.250.000
10 Veneer :
a. Direct 600.000
b. Indirect 3.000.000
11 Inlay :

17
 Total Tarif
No Jenis Pemeriksaan
(Rp)
a. Metal 1.000.000
b. All porcelain 3.000.000
c. Komposit indirect 1.300.000
12 Onlay :
a. Metal 1.000.000
b. All porcelain 3.000.000
c. PFM 1.400.000
13 Mahkota :
a. Porcelain 1.400.000
b. PFM 3.000.000

4. Tarif tindakan medik poli mata

Total Tarif
No Jenis Tindakan (Rp)
1 Visus 55.000
2 Refraksi/ Koreksi Kacamata 130.000
3 Slit Lamp 65.000
4 Autorefraktometri 115.000
5 Tonometri 70.000
6 Non Contact Tonometri (Nct) 115.000
7 Keratometri 115.000
8 Retinoskopi 125.000
9 Biometri 130.000
10 Pemeriksaan Buta Warna 130.000
11 Ganti Verban 25.000
12 Tes Anel 95.000
13 Flurosens 95.000
14 Shirmer Test 95.000
15 Epilasi Bulu Mata 120.000
16 Spooling Mata 55.000
17 Ekstraksi Korpus Alienum Kornea 215.000
18 Ekstraksi Korpus Alienum Konjungtiva 215.000
19 Aff Hecting Kornea 90.000
20 Aff Hecting Konjungtiva 90.000
21 Eksisi Hordeulum/Granuloma 200.000

D. Tarif Tindakan Medik Operatif

1. Kelas III
Total Tarif
No Jenis Tindakan
(Rp)
1 Ringan 1.500.000
2 Sedang 2.500.000
3 Berat 3.500.000
4 Khusus 4.000.000

2. Kelas II
Total Tarif
No Jenis Tindakan
(Rp)
1 Ringan 2.000.000
2 Sedang 3.250.000
3 Berat 4.250.000

18
 4 Khusus 4.750.000

3. Kelas I
Total Tarif
No Jenis Tindakan
(Rp)
1 Ringan 2.750.000
2 Sedang 4.000.000
3 Berat 5.000.000
4 Khusus 5.500.000

4. VIP
Total Tarif
No Jenis Tindakan
(Rp)
1 Ringan 3.500.000
2 Sedang 4.750.000
3 Berat 5.750.000
4 Khusus 6.500.000
a) Tindakan operasi seksio sesarea ditambah tindakan dokter ahli anak
sebesar Rp. 350.000,-
b) Tindakan tidak terencana (kasus emergency) ditambah jasa
pelayanan sebesar 25%.
c) Jasa tindakan Medik Operatif, belum termasuk obat anastesi dan
benang.
d) Tarif Tindakan Pertolongan Persalinan.
Total Tarif
No Jenis Tindakan
(Rp)
1 Persalinan Normal 850.000
2 Persalinan Patologis 1.250.000
3 Jahitan Portio 1.000.000
4 Jahitan Perineum I & II 500.000
5 Manual Plasenta 350.000
6 Observasi/persiapan Operasi 150.000
7 Tampon Vagina 75.000
8 Kuldosintesis 200.000
9 Dilatasi Serviks 150.000
10 Amniotomi 75.000
11 Perawatan Luka Perineum 150.000
12 Pasang Laminaria Stiff 150.000
13 Klisma 75.000
14 Induksi Persalinan 150.000

19
e) Tarif Umum Pelayanan Kedokteran Fisik & Rehabilitasi
No Tarif
Nama Tindakan
. (Rp)
I Assessment Khusus KFR  
1 Konsultasi Dokter Spesialis 100.000
Assesment Fleksibilitas dan
2 Lingkup Gerak 80.000
3 Assesment Kekuatan Otot 80.000
4 Assesment Fungsi Sensibilitas 80.000
5 Assesment Fungsi Motorik Halus 80.000
Assesment Fungsi Eksekusi
6 Gerak 80.000
Assesment Integrasi Sensori-
7 Motor 80.000
Assesment Keseimbangan Statik
8 dan Dinamik 80.000
9 Assesment Kontrol Postur 80.000
Assesment Pola Jalan (Gait
10 Analysis) manual 80.000
Assesment Fungsi
11 Kardiorespirasi 80.000
12 Assesment Fungsi Komunikasi 80.000
13 Assesment Fungsi Memori 80.000
14 Assesment Fungsi Menelan 80.000
15 Assesment Fungsi Berkemih 80.000
16 Assesment Fungsi Defekasi 80.000
Assesment Kemampuan
17
Fungsional dan Perawatan Diri 80.000
18 Assesment & checkout orthosis 80.000
Assesment & checkout
19
prosthesis 80.000
II Tindakan Khusus Sp.KFR  
1 Edukasi home exercise program 70.000
2 Laser Therapy 150.000
2 Kinesiotaping Kecil-Sedang 70.000
3 Kinesiotaping Sedang- Besar 150.000
4 Bladder Training (CIC) 200.000
EMG surface Biofeedback
5 300.000
(diagnostik/terapi)
6 EMG (Needle) 500.000
7 EMG (NCV) 300.000
8 Injeksi Intra-Articular 500.000
11 Injeksi Soft tissue 500.000
12 Injeksi Botox 2.500.000
Transcranial Magnetik
13 300.000
Stimulation (TMS)
14 USG Muskuloskeletal 200.000
Tindakan Fisioterapi (Latihan
III  
Terapeutik manual)
Basic Exercise (Active dan
1 65.000
Passive ROM Exc)
2 Breathing Exercise 65.000
3 Chest physical therapy 70.000
Stretching exercise for increase
4 80.000
flexibility

20
No Tarif
Nama Tindakan
. (Rp)
5 Strengthening exercise (manual) 80.000
6 Pelvic floor exercise 70.000
Neuro Development Thera
7 80.000
exercise
Proprioceptive Neuro Fasc (PNF)
8 80.000
Exercise
Motor Relearning Program
9 80.000
Exercise
10 Postural Drainage 70.000
11 William Flexion exc 80.000
12 Mc Kenzie exc 80.000
13 Mulligan Technique 80.000
14 Manual Traction 80.000
15 Massage 80.000
16 MLDV 100.000
17 Manipulasi sendi 80.000
18 Neural Mobilisation 80.000
19 Balance exercise 80.000
20 Frenkel's exercise 80.000
21 Exercise for vertigo 80.000
Postural exc
22 (stabilitation,balance, dan 80.000
functional)
23 Gait Training 80.000
Tindakan Fisioterapi (Latihan
IV  
Terapeutik dengan Alat)
1 Gymnastic Ball 70.000
2 Tillting Table 80.000
3 Exercise dgn Treadmill 150.000
4 Exercise dgn Static cycle 150.000
5 Exercise dgn Arm crank 150.000
6 Wall bar exercise 70.000
7 Quadriceps bench 70.000
8 En-tree 85.000
9 Overheadpulley 70.000
10 Shoulder wheel 70.000
Tindakan Fisioterapi Modalitas
V  
Physical Therapy
1 Short Wave Diathermi 70.000
2 Micro Wave Diathermi 70.000
3 Ultra Sound Therapy 70.000
4 Ultrasound Combine ES 85.000
5 Infrared Rays 50.000
6 NMES 70.000
7 TENS 70.000
8 Interferential current Theraphy 70.000
9 Iontophoresis 70.000
10 Parafin Bath 50.000
11 Traksi cervikal 100.000
12 Traksi lumbal 100.000
13 Ultra Violet Theraphy 50.000
14 Cryo Theraphy 70.000
15 Hot Pack/Cold Pack 50.000
16 Hydro Theraphy 70.000

21
 No Tarif
Nama Tindakan
. (Rp)
17 Whirlpool 130.000
18 CPM 70.000
19 Nebulizer 150.000
VI Tindakan Terapi okupasi  
Basic Exercise (Active dan
1 50.000
Passive ROM Exc) for hand
2 ADL Training 65.000
3 Hand function exercise 65.000
Shoulder and elbow function
4 65.000
exercise
Constrain Induced Movement
5 65.000
Therapy (CIMT)
6 Reedukasi sensorik 65.000
7 Soft tissue release 65.000
VI Tindakan Terapi Wicara  
1 Blowing Exercise 80.000
2 Computer Spech Therapi 80.000
3 Exercise / Latihan Wicara 80.000
4 Group Therapi 80.000
5 Therapi Afasia Anak 80.000
6 Therapi Afasia Dewasa 80.000
7 Therapi Delayed Speech 80.000
1 Therapi Dimensia 80.000
2 Therapi Disatria 80.000
3 Therapi Disaudia 80.000
4 Therapi Disfagia 80.000
5 Therapi Disglosia 80.000
5 Therapi Irama Kelancaran 80.000
6 Therapi Irama Kelancaran 80.000

E. Perawatan Jenazah
1. Jenis Perawatan Jenazah meliputi:
a) Perawatan Jenazah
b) Penyimpanan Jenazah
c) Bedah Mayat
2. Besarnya tarif sebagaimana dimaksud ayat (1) Pasal ini sebagai berikut:
a) Tarif Perawatan Jenazah.
Total
No Jenis Pelayanan
Tarif (Rp)
1 Perawatan Jenazah 300.000
2 Penyimpanan Mayat 1x24 Jam 100.000
3 Bedah Mayat 700.000
b) Penyimpanan jenazah hanya dilaksanakan maksimal 3x24 jam. Bila
lebih lama, diserahkan kepada Dinas Sosial atau Instansi yang
berwenang untuk pelaksanaan pemakaman.

F. Pelayanan Penunjang Diagnostik

1. Pemeriksaan penunjang diagnostik meliputi:
a) Pemeriksaan Laboratorium Klinik.
b) Pemeriksaan radio Diagnostik.
c) Pemeriksaan Diagnostik Elektromedik.
2. Komponen biaya pemeriksaan penunjang diagnostik meliputi:
a) Jasa sarana.
b) Jasa pelayanan.

22
3. Tarif Pemeriksaan penunjang diagnostik berlaku baik terhadap rawat jalan
maupun rawat inap.
4. Besarnya Tarif penunjang diagnostik untuk masing-masing jenis
pemeriksaan yang dimaksud ayat (1) adalah sebagai berikut:
a) Pemeriksaan Laboratorium Klinik.
Total Tarif
No Jenis Pemeriksaan
(Rp)
A. Kimia Darah  
1 Glukosa 28.000
2 Kolesterol 30.000
3 Trigliserida 57.000
4 HDL 33.000
5 LDL Direk 110.000
6 Asam Urat 30.000
7 Ureum 33.000
8 Kreatinin 30.000
9 Bilirubin Total 38.000
10 Bilirubin Direct 38.000
11 Bilirubin Direct 38.000
12 Alkali Pospatase 38.000
13 LDH 61.000
14 SGOT 33.000
15 SGPT 33.000
16 Gamma GT 41.000
17 Protein Total 30.000
18 Albumin 32.000
19 Analisa Gas Darah 250.000
20 Elektrolit 236.000
21 CRP 72.000
22 PTA 180.000
23 APTT 180.000
24 EV. Darah Tepi 102.000
25 IT. Ratio 102.000
26 Retikulosit 17.500
27 Pewarna Garam 33.000
28 Sedimen 22.000
29 Hemoglobin- Sahli 17.500
30 Leukosit – Manual 17.500
31 Eritrosit-Manual 17.500
32 Trombosit-Manual 17.500
33 LED AUTOMATIK 48.000
34 Hitung Jenis Lekosit 20.000
35 HB sAG (rapid) 100.000
 3
6 HB sAG (rapid) 200.000
37 Anti HBs 173.000
38 Anti HIV 121.000
39 Anti HCV 100.000
40 VDRL 47.000
41 Ig. G/ Ig.M DENGUE 250.000
42 CK MB 237.000
43 CK NaC 89.000
44 Pewarnaan BTA 32.000
45 FT4 211.000

23
 Total Tarif
No Jenis Pemeriksaan
(Rp)
46 TSHS 162.000
47 Transsudat/Eksudat 52.000
48 Biakan Bakteri/tes sensitivitas 307.000
49 Mikotek TB 173.000
50 ICT Malaria 134.000
51 Pewarnaan KOH 22.000
52 Hb A I c 212.000
53 T3 250.000
54 T4 250.000
55 TSH 250.000
56 Anti Sipilis 92.000
57 TCM-TB 400.000
B. Pemeriksaan Rutin  
1 Darah Rutin 95.000
2 Urine Rutin 28.000
3 Feces 28.000
4 Tes Narkoba (3 panel) 172.000
5 Tes Narkoba (6 panel) 360.000
6 Widal 84.000
7 Planotest/Tes Kehamilan 30.000
8 DDR 50.000
9 Analisa Sperma 100.000
10 Golongan Darah 22.000
11 Masa Pembekuan 33.000
12 Masa Perdarahan 33.000
13 Anti D (Rhesus) 9.000
Tarif konsultasi Dokter Ahli Patologi setiap pasien sebesar Rp.15.000

b) Pemeriksaan Radio Diagnostik (Radiologi) yang meliputi:

1) X-Ray Polos
Total Tarif
No Jenis Pemeriksaan
(Rp)
1 Thorax 110.000
2 Kepala 110.000
3 Cervical 110.000
4 Mastoid 110.000
5 Sinus Paranasalis 110.000
6 Extremitas Atas AP/Lat 120.000
7 Extremitas Bawah AP/Lat 120.000
8 Thoracolumbal 110.000
9 Lumbosacral 110.000
10 BNO 110.000
11 Shoulder 110.000
12 Clavicula 110.000
13 Mandibula 110.000
14 Maxilla 110.000
15 Pelvis 110.000
16 Abdomen Polos 110.000
17 Inverted Baby 110.000

2) X-Ray Kontras

24
 Total Tarif
No Jenis Pemeriksaan
(Rp)
1 BNO-IVP 670.000
2 Colon In Loop 420.000
3 Esopagus 320.000
4 Cor Analisa 320.000
5 MD/Gaster Duodenum 370.000
6 OMD 570.000
7 Uretrocystografi 395.000
8 Cystografi 395.000
9 Fistulografi 320.000
10 Cyalografi 320.000
11 HSG 470.000

3) USG
Total Tarif
No Jenis Pemeriksaan
(Rp)
1 USG Abdomen 145.000
2 USGObstetri Gynecologi 145.000
3 USG Mammae 145.000
4 USG Thyroid 145.000
5 USG Sendi 145.000
6 USG Kepala Bayi 145.000
7 USG Thorax 145.000
8 USG Mata 190.000

4) CT-SCAN Polos
Total Tarif
No Jenis Pemeriksaan
(Rp)
Kelompok I
1 Kepala 1.250.000
2 Sinus Paranasal 1.250.000
3 Nasopharynx 1.250.000
4 Thyroid 1.250.000
5 Extremitas Atas 1.250.000
6 Extremitas Bawah 1.250.000
Kelompok II
1 Thorax 1.350.000
2 Abdomen Atas/Bawah 1.350.000
3 Lumbal 1.350.000
4 Pelvis 1.350.000
Kelompok III
1 Whole Abdomen 1.450.000
2 Whole Body 1.550.000

5) CT-SCAN Kontras
Total Tarif
No Jenis Pemeriksaan
(Rp)
Kelompok I
1 Kepala 2.250.000
2 Sinus Paranasal 2.250.000
3 Nasopharynx 2.250.000
4 Thyroid 2.250.000
5 Extremitas Atas 2.250.000
6 Extremitas Bawah 2.250.000

25
 Total Tarif
No Jenis Pemeriksaan
(Rp)
Kelompok I
Kelompok II
1 Thorax 2.500.000
2 Abdomen Atas/Bawah 2.500.000
3 Lumbal 2.500.000
4 Pelvis 2.500.000
Kelompok III
1 Whole Abdomen 2.750.000
Tarif konsultasi Dokter Ahli Radiologi setiap pasien sebesar Rp. 30.000

G. Pelayanan Lain-lain
1. Pelayanan lain-lain meliputi:
a) Administrasi Keterangan Kesehatan
b) Penggunaan Mobil Ambulance
c) Pelayanan Instalasi Farmasi
d) Pelayanan Instalasi Gizi
e) Unit Transfusi Darah
f) Pelayanan kesehatan visum
g) CSSD
2. Besarnya Tarif Pelayanan lain-lain
a) Administrasi Keterangan Kesehatan.
Total Tarif
No Jenis Pelayanan
(Rp)
1 Surat Keterangan Berbadan Sehat 35.000
2. Surat Keterangan Bebas Narkoba 15.000
3. Surat Keterangan Bebas ButaWarna 15.000
4. Surat Keterangan Kelahiran 10.000
5. Surat Keterangan Kematian 10.000
6. Surat Keterangan Tidak Bertato 20.000
7. Surat Keterangan Istirahat 10.000
8. Surat Keterangan Opname 10.000
9. Pengesahan 1.500/lbr

b) Penggunaan Ambulance Mobil Jenazah

No Jenis Ambulance Total Tarif
Mobil Ambulance (Rujukan) / mobil 100%
Jenazah
1) Ambulance Khusus dalam kota (1 s/d 10 km ), Rp.100.000
2) Mobil jenazah dalam kota ( 1 s/d 10 km ) Rp.100.000
3) Mobil Ambulance / mobil jenazah Keluar Kota dihitung berdasarkan
jarak kilo meter yang ditempuh dikalikan dengan harga bahan bakar
yang berlaku ditambah dengan point nilai tarif pada huruf a dan b.
4) Dalam hal terdapat penambahan biaya dalam perjalanan yang
sifatnya insidentil, antara lain penyebrangan darurat maka biaya
tersebut ditanggung oleh pasien/ pengguna.
5) Jasa pelayanan tersebut di atas diberikan langsung kepada petugas
yang mengantar untuk biaya makan dan uang saku yang ditetapkan
dalam daftar rincian Biaya Perjalanan Dinas bersangkutan.
c) Pelayanan Instalasi Farmasi
1) Harga Penjualan obat dan alat Kesehatan Habis Pakai yang tidak
termasuk dalam bahan dan alat tindakan medik diberlakukan harga
dasar penyedia sediaan Farmasi termasuk PPN dan ditambah dengan
28% sebagai jasa Sarana dan Jasa Pelayanan.
Jasa Jasa Total
No Sarana Pelayanan Tarif

26
 1 72% 28% 100%

2) Pelayanan Farmasi Klinik

No Uraian Total Tarif
1 Visite (10-30 Pasien) Rp. 30.000,-
2 PIO-Konseling (10-50 Pasien) Rp. 10.000,-

d) Pelayanan Instalasi Gizi

PENYAKIT PENYAKIT
TANPA DENGAN KONSULTA
N KELAS /
KOMPLIKAS KOMPLIKAS SI AHLI
O PERAWATAN
I (MAKANAN I (DIET GIZI
BIASA) KHUSUS)
1 V.VIP Rp. 20.000,- Rp. 24.000,-
2 VIP Rp. 17.000,- Rp. 22.000,-
3 KELAS I Rp. 15.000,- Rp. 18.000,-
4 KELAS II Rp. 12.000,- Rp. 15.000,-
Rp. 25.000,-
5 KELAS III Rp. 9.000,- Rp. 12.000,-
6 ISOLASI Rp. 12.000,- Rp. 15.000,-
7 HCU/PICU - Rp. 15.000,-
8 ICU - Rp. 17.000,-

e) Unit Transfusi Darah

Total Tarif
NO JENIS PELAYANAN
(Rp)
1 Pengolahan darah Per kantong (per Bag) 360.000

2 Pengolahan komponen darah 360.000

f) Pelayanan Kesehatan Visum Et

1) Visum et repertum dapat diberikan atas permintaan tertulis dari
pihak yang berwenang dan menurut peraturan perundang-undangan
yang berlaku;
2) Untuk pengusutan, jasa raharja, asuransi dan pemeriksaan jenazah
dikenakan biaya sebagai berikut :
N TOTAL
JENIS PELAYANAN
O TARIF (Rp)
1 Visum Et Refertum (Hidup) 50.000

2 Visum Et Repert (Mayat) 90.000

3 Otopsi Jenazah 200.000
4 Surat Keterangan Visum 25.000

g) Pelayanan CSSD
TOTAL
NO JENIS PELAYANAN
TARIF (Rp)
1 Kasa Perawatan 5 X5 48.200
2 Kasa Perawatan 20 X 20 51.294
3 Sterilisasi Steam Ukuran Besar 93.040
4 Sterilisasi Steam Ukuran Sedang 74.336
5 Sterilisasi Steam Ukuran Kecil 59.072
6 Sterilisasi Steam Paper Ukuruan Besar 159.700
7 Sterilisasi Steam Paper Ukuruan 108.184

27
 TOTAL
NO JENIS PELAYANAN
TARIF (Rp)
Sedang
u. instrumen sterilisasi steam ukuran
8 187.340
besar
u. instrumen sterilisasi steam ukuran
9 122.004
sedang
10 sterilisasi plasma pouches kecil 65.426
11 sterilisasi plasma pouches sedang 80.690
12 sterilisasi plasma pouches besar 99.394
13 desinfeksi tingkat tinggi 31.272

H. JENIS TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF

1. Tindakan Ringan meliputi :

No Bagian Jenis Tindakan
I Anak 1 Mantoux Test

II Bedah 1 Ganti Verban Raigen

2 Angkat Tampon
3 Cukur Rambut Pubis
4 Ganti Botol Drain
5 Pasang Sepositonia
6 Rectal Touche
7 Ganti Verban Raigen
III Gigi dan 1 Angkat K-Wire
Mulut 2 Pengisian Saluran Akar Gigi Sulung
3 Perawatan Saluran Akar Gigi + Pulp
4 Pulpatomi
5 Penambalan Gigi
IV Interna 1 Spironumi
2 Defibrillasi
3 Perawatan Kaki Drobetik
V Kulit & 1 Allergi Test / Patch Test
Kelamin 2 Condiloma Accuminata
3 Injeksi Kenacort / Ganglion
4 Insisi Furunkel / Abses
5 Kaustik
6 Keratosis Seboroika
7 Nekretomi
8 Roser Plasty
9 Syringoma
10 Veroka Vulgaris

VI Mata 1 Anel / Canalculi Lacrimalis

2 Campusvisi
3 Epilasi Bulu Mata
4 Sondage Canalculi Lacrimalis
5 Spooling Bola Mata
6 Streak Retinoscopy
7 Visus
8 Slit Lamp
9 Tonometri Shiotz

VII THT 1 Bilas liang telinga luar / Spoling

2 Pasang tampon Burrowi

28
 No Bagian Jenis Tindakan
3 Oles salep anti jamur
4 Kaustik Membran Tympani
5 Kaustik faring
6 Toilet cavum nasi
7 Pasang kapas dekongestan cavum
8 nasi
Ekstraksi corp Al. Tonsil

VIII Umum 1 Ekstraksi Kalium Oxalat

2 FNA
3 Ganti Balut
4 IPPB
5 Millium
6 Perawatan Luka Tanpa jahitan
IX Psikiatri 1 ECT (Electro Convulsive Therapy)
2 Psikometri Sederhana
X Urology 1 Businasi
2 Water Drinking Test

2. Tindakan Sedang meliputi :

No Bagian Jenis Tindakan
I Anak 1
II Bedah 1 Perawatan Luka Gangren
2 Perawatan Tracheostomy
3 Pasang Transfusi
4 Pasang Tampon
5 Perawatan Luka Bakar 20-30%
6 Injeksi Keloid
7 Lavamen
8 Hecting Luka 5-10 Jahitan
9 Perawatan Luka Gangren
10 Perawatan Tracheistomy
11 Ganti Verban Sedang

III Gigi dan 1 Apek Reseksi

Mulut 2 Epulis
3 Insisi Intra Oral
4 Pencabutan Gigi dengan komplikasi
IV Kulit 1 Dermabrasi
2 Neuro Fibroma
3 Nevus
4 Skin tang
5 Tandur Kulit
6 Trepanasi
V Interna 1 Pemberian Sitostatika
2 Transfusin Darah / komponen
3 Punksi Cairon Asites
4 Punksi Suprapubic
5 Peritomal Dralisis
6 Fine Needle Aspiration
7 Punksi Plenra
8 Aspirasi Sendi
9 Infeksi Lintraorlikuler
10 Pemberian Sitostatika
11 Transfusin Darah / komponen
12 Punksi Cairon Asites

29
No Bagian Jenis Tindakan
13 Punksi Suprapubic
14 Peritomal Dralisis
15 Fine Needle Aspiration
16 Punksi Plenra
17 Aspirasi Sendi
18 Infeksi Lintraorlikuler
VI Mata 1 Chalazion
2 Gegeoscopy
3 Hordeulum / Granuloma
4 Jahit Luka Palpebra
5 Keratometri
6 Lithiasis
7 Visus+refraksi/koreksi kaca mata
8 Autorefraktometri
9 Funduskopi/oftalmoskopi
10 Non contact tonometri (nct)
11 Keratometri
12 Retinoskopi
13 Biometri
14 Pemeriksaan buta warna
15 Aff hecting kornea
16 Aff hecting konjungtiva

VII THT 1 Ekstraksi keratosis obtusan

2 ekstraksi poli/jaringan granulasi
3 telinga
4 Ekstraksi poli residif post
5 Ekstraksi carp. Al.L.T.I
6 Bilas sinus
7 Bilas hidung
8 Kaustik hidung
9 Parasentesis
10 Ekstraksi rhinolith
11 Ekstraksi corp Al. Laringo faring
12 Injeksi Kenakort
13 Penatalaksanaa Epitaksis
14 Angkat Tampon Anterior
15 Test Garputala
16 Audiometer
17 Terapi Reposisi Otolit
18 Test Keseimbangan
19 Tympanometery
20 Tes OAE
21 Patch Test Diagnostik
22 Patch test Therapi
23 Benda Asing dengan Penyulit
Cerumen dengan Penyulit
VIII Psikiatri 1 Terapi Wicara
2 Terapi Okupasi
3 Terapi Vokasional
4 Terapi Perilaku dan Kognitif (BCT)
5 Psikometri sedang
6 Psikometri individu
7 Edukasi Keluarga/ care giver
8 Psikoterapi keluarga
9 Psikoterapi kelompok

30
 No Bagian Jenis Tindakan
IX Neurologi 1 Punksi Lumbal
X Onkology 1 Pemberian Sitostatika

3. Tindakan Besar meliputi :

No Bagian Jenis Tindakan

I Anak
II Bedah 1 Insisi Abses
2 Extraksi Kakes
3 Explorasi Benda Asing
4 Ganti Verban Berat
5 Sirkumsisi
6 Insisi Abses
7 Extraksi Kakes
8 Explorasi Benda Asing
9 Ganti Verban Berat
10 Sirkumsisi

III THT 1 Tampon Bellock/Tampon Posterior

2 Insisi Abses Peritonsil
3 Insisi Abses Septum
4 Aspirasi Pseudokista Auricula
5 Angkat Tampon Posterior
6 Naseondoscopy
7 Ganti Cuci Kanul
8 Test Alergi
9 Decanulasi
IV Gigi dan 1 Mucocele
Mulut 2 Operculectomy
3 Alveolectomi
4 Deepening Sulcus
5 Fistulectomi
6 Frenectomi
7 Gingivectomy
8 Odontectomy
9 Odontectomy dengan lokal anestesi
10 Penutupan Oroantral Fistula
V Mata 1 Pterigium
2 Ekstraksi korpus alienum kornea
3 Ekstraksi korpus alienum
4 konjungtiva
Eksisi hordeulum/granuloma
VI Psikiatri 1 Psikometri kompleks

31
I.Jenis Tindakan Medik Operatif

a. Tindakan Operatif Kelompok I meliputi :

No Bagian Jenis Operasi
Bedah
I Anak

II Bedah 1 Fistulektomi, fistulotomi (Fisura ani)

Umum 2 Hemoroidektomi
3 Anoplasti Sederhana ( Cut Back)
4 Circumsisi
5 Biopsy Insisional / biobsy Of Breast
6 Ekstirpasi Tumor Jinak
7 Kulit/jaringan Lunak lainnya
8 Ekstirpasi Tumor Jinak Parotis
9 Biopsy Insisional/ biobsy Cubit (soft
10 Tissue)
11 Ekskokleasi Kista Rahang
12 Insisi Abses Maksilofasial
13 Insisi Flegmon dasar Mulut
14 Perawatan Trauma Toraks
Konservatif
15 Perawatan Varises Non Bedah
16 ( Injeksi Skleroterapi)
17 Debridement, Amputasit Gangren
18 Diabetik atau Penyakit y.1
19 Emebolektomi Perifer Darurat
20 Punksi buli-buli / Sistostomi
21 Kateterisasi / businasi
22 Vasektomi
23 Insisi parirenal abses
24 Insisi Infiltrat Urin
25 Release Kontraktur
26 Eksisi keloid
27 Hernia tanpa komplikasi
28 Fistulektomi, fistulotomi (Fisura ani
29 Hemoroidektomi
30 Anoplasti Sederhana ( Cut Back)
31 Circumsisi
32 Biopsy Insisional / biobsy Of Breast
33 Ekstirpasi Tumor Jinak
34 Kulit/jaringan Lunak lainnya
35 Ekstirpasi Tumor Jinak Parotis
36 Biopsy Insisional/ biobsy Cubit (soft
37 Tissue)
38 Ekskokleasi Kista Rahang
39 Insisi Abses Maksilofasial
40 Insisi Flegmon dasar Mulut
41 Perawatan Trauma Toraks
42 Konservatif
43 Perawatan Varises Non Bedah
44 ( Injeksi Skleroterapi)
45 Debridement, Amputasit Gangren
46 Diabetik atau Penyakit y.1
47 Emebolektomi Perifer Darurat
48 Punksi buli-buli / Sistostomi
49 Kateterisasi / businasi
50 Vasektomi

32
No Bagian Jenis Operasi
Bedah
Insisi parirenal abses
Insisi Infiltrat Urin
Release Kontraktur
Eksisi keloid
III Gigi dan 1 Enucleatie Kista
Mulut 2 Excochliasi
3 Extirpasi Tumor
4 Marsupialisasi Ranula
5 Odontectomy lebih dari 2 elemen
6 Reshaping untuk Torus / Tumor
7 Tulang
Suquestractomy
IV Kebidanan 1 Kuret abortus
dan 2 Kuret Rest Plasenta
Obgyn 3 Kuret Molahidatidosa dengan umur
kehamilan < 12 mgg
4 Repair ruptura perineum lama
5 tingkat III dan IV
6 Marsupialisasi Kista Bartholini
7 Manual Plasenta dengan narkose
V Mata 1 Foto Koagulasi
2 Probing kanalis lakrimalis
3 Ekstirpasi kista
VI Ortophedy 1 Dibredement Fraktur Terbuka
2 Fiksasi Externa Sederhana
3 Ganglion Poplitea

VII Plastik 1 Fraktur sederhana os nassal

2 Kelainan jari /ekstremitas
(polidaktili,
3 sindatili, construction hanf)
4 sederhana
5 Labioplasti Unilateral
6 Repair fistel urethra
pascauretroplasti
Repair luka robek sederhana pada
wajah
Terapi Sklerosing
VIII Saraf 1 Biopsi saraf kutaneus/otot
2 Blok saraf tepi
3 Punksi cairan otak

IX Onkology 1 Biopsi dalam Narkose Umum

X Urology 1 Biopsi Prostat

2 Biopsi Testis
3 Meatotomi
4 Sirkumsisi dengan Phymosis
5 Sistoskopi
6 Sistoskomi
XI THT 1 Extirpasi Polip
2 Turbuctomy
3 Insisi Abses Retroauricula
4 Ekstraksi Benda Asing THT dengan
5 Anastesi

33
No Bagian Jenis Operasi
Bedah
6 Abses Submandibula
7 Eksplorasi
8 Analisis Suara
9 Ekstraksi Koleostoma Externa
10 Ekstraksi Tumor Jika THT
11 Biopsti tumor Hidung
Reposisi Hidung
`
b. Tindakan Operatif Kelompok II meliputi :
No Bagian Jenis Operasi
Bedah
I Anak 1 Hernia dengan Komplikasi
2 Hydrokel
II Bedah 1 Penutupan perforasi usus kecil & besar
Umum 2 Pembuatan Stoma ( gastrostomi, ileostomi,
sigmoidostomi, jejunostomi)
3 Rektoskopi/ Anuskopi
4 Appendektomi terbuka
5 Appendektomi Laparoskopik
6 Herniotomi (Inguinal, Femoralis, Umbilikal)
7 Operasi Hartmann
8 Ligasi Tinggi hidrokel (Round ligament,
Spermatic Cord, Tunica Vaginalis)
9 Operasi Kriptorkhismus- orchidopexy
10 Detorsi torsi testis & orkidopeksi
11 Eksisi Limpangioma
12 Appendektomi
13 Ekstirpasi tumor jinak mamma
14 Operasi tumor jaringan lunak ( Kista dermoid,
Higroma Leher, dll)
15 Eksisi Luas dan rekonstruksi sederhana
16 (breast)
Tindakan pada trauma jaringan lunak wajah
17 (debridement, jahitan, rekonstruksi)
18 Trakheostomi
19 Repair fraktur Zigoma
20 Repair fraktur Nasal
21 Biopsi Kelenjar Getah Bening
Eksisi Luas dan rekonstruksi sederhana
22 (Skin/subcutaneous tissue)
23 Eksisi Tumor Jinak Rongga Mulut
24 Labioplasti
25 Palatoplasti
26 Release Tortikolis (Reseksi M.
Sternocleidomastoideus)
27 Pemasangan WSD/drainase toraks
28 Rekonstruksi Vaskuler Perifer (trauma)
29 Perikardiosentesis terbuka (darurat)
Reseksi Iga
30 Stripping Varises, eksisi varises, ligasi-
komunikasi
31 Orkhidektomi
32 Repair ruptur buli-buli
33 Hidrokelektomi
34 Drenase Pionefrosis
35 Ligasi Tinggi Varikokel

34
No Bagian Jenis Operasi
Bedah
36 Repair Kriptorkhismus (Orkhidopeksi)
37 Urethralitotomi
38 Urethrostomi Eksterna
39 Uretero-ileo shunt
40 Debridement Luka Bakar
41 Repair Fraktur Tulang Hidung
42 Flap Kulit/ Otot
43 Boor Hole
44 Eksisi Meningokel & Mielokel (Sederhana)
45 Hernia dengan Komplikasi
46 Hydrokel

III Gigi dan 1 Blok Resectie

Mulut 2 Extirpatie Plunging Ranula
3 Fraktur Rahang Simple
4 Reposisi Fixatie (Compucate)
IV Kebidanan 1 Kuret molahidatidosa dengan umur
dan 2 kehamilan > 12 mgg
Obgyn 3 Kuret Retensio Plasenta
4 Eksplorasi dan repair vagina
5 Salpingofortektomi
6 Tubektomi
7 Necrotomi pada ruptura uteri inkomplit
Hesterostomi atau histerorafi
V Mata 1 Repair laserasi konjungtiva
2 Iridektomi
3 Eksisi pterigium + graft
4 Reposisi iol
5 Ekstraksi intra ocular foreign body (iofb)
6 Graft/flap konjungtiva
7 Eksisi tumor konjungtiva
8 Pterigium

VI Ortophedy 1 Amputasi Transmedular

2 Disartikulasi
3 Reposisi Fraktur / Dislokasi Dalam Narkose
4 Degloving Terbuka
5 Angkat Pen / Screw
6 Injeksi Intra Antikular dalam Namkose
VII Plastik 1 Debridement pada luka baker
2 Fraktur rahang sederhana
3 Kontraktur
4 Labioplasti Bilateral
5 Operasi mikrotia
6 Palatoplasti
7 Repair luka pada wajah kompleks
8 Repair tendon jari
9 Skingrafting yang tidak luas
VIII THT 1 Atrosctomy Intra Nasal
2 Bronschoscopy Rigid
3 Pemasangan Pipa Shepard
4 Pemasangan T Tube
5 Regional Flap
6 Tracheostomi
7 Tonsilektomy
8 Pseudokista THT

35
 No Bagian Jenis Operasi
Bedah
9 Eksplorasi Abses Partomy
10 Belloque Tampon dengan Narkosis
11 Biopsi Sinus Maxilaris
12 Biopsi Nasofaring
13 Reposisi Hidung
14 Ekstraksi Kista Preauricula / Retroauricula
15 Pastodectomy
16 Tyrodectomy
IX Digestif 1 Apendektomi Akut
2 Hernia Incarcerata
X Onkology 1 Fibroadenoma Mamae
2 Eksisi Kelenjar Liur Submandibula
3 Eksisi Kista Tiroglosus
4 Mastektomi Subkutaneus
5 Potong Flap
6 Segmentegtomi
7 Tracheostomi
XI Urology 1 Orchidektomi Subkapuler
2 Spermatocele
3 Open Renal Biospi
4 Ureterolysis
5 Uretrostomi
6 Drainage Priapismus
7 Torsio Testis
8 Koreksi Priapismus
9 Vasografi
10 Penektomi
11 Eksisi Chodee
12 Vesicolithotomi (Sectio Alta)
13 Vericocele/Palomo
XII Vaskuler 1 Cimino
2 Pasang Chest Tube
3 Penyakit Pembuluh Darah Perifer

c. Tindakan Operatif Kelompok III meliputi :

No Bagian Jenis Operasi

Bedah
I Anak 1 Atresia Ani
2 Hypospadia
II Bedah 1 Laparotomi
Umum 2 Laparoskopik diagnostik (darurat)
3 Splenektomi (total & parsial)
4 Drenase Pangkreatitis (darurat)
5 Kolesistektomi Terbuka
6 Operasi Miles
7 Selioplasti
8 Operasi Invaginasi (laparotomi, milking,
reseksi usus, appendectomy)
9 Operasi hipospadia
10 Repair Herni diafragmatika kongenital/kel.
Diafragma kongenital
11 Operasi Piloromiotomi
12 Operasi Kelainan Umbilikus-hernia umbilikus
13 Eksisi Higroma

36
No Bagian Jenis Operasi
Bedah
14 Salphingo Oopherektomi bilat pada kanker
payu dara
15 Mastektomi simpleks
16 mastektomi Subkutaneus
17 Strumektomi (lobectomy & Thyroidectomy)
18 Parotidektomi
19 Flap-Rekonstruksi Kulit/otot
20 Repair fraktur Mandibula
21 Repair fraktur Maksila
22 Ekstirpasi kista duktus tireoglosus
23 Hemiglossektomi
24 Reseksi Mandibula
25 Flap Rekonstruksi kulit/otot
26 Torakotomi (darurat)
27 Fiksasi Internal iga
28 Operasi A-V shunt (Brecia-Cimino)
29 Operasi jendela Toraks
30 Eksisi hemangioma
31 Repair Urehtra, ureter, ginjal (trauma)
32 Section Alta
33 Pielolitotomi
34 Ureterolitotomi 1/3 tengah & Proximal
35 Repair Fraktur Tulang mandibula
36 Repair Fraktur Tulang maksila
37 Tandur alih kulit
38 Reposisi Fraktur Impresi
49 Repair Saraf Perifer
40 Atresia Ani
41 Hypospadia

III Gigi dan 1 Arthrosplasty

Mulut 2 Freaktur Rahang Multiple / Kompleks
3 Orthognatie Surgery
4 Resectie Rahang
IV Kebidanan 1 Kistektomi
dan 2 Repair Fistel visicovaginal atau rectovaginal
Obgyn 3 Laparatomi eksplorasi
4 Operasi rectokel atau vesicocel
5 SamplingoOoforektomi unilateral
6 Miomektomi
7 Seksiosesarea tanpa penyulit
8 Operasi Kehamilan Ektopik atau kelamin
ektopik terganggu
V Mata 1 Repair ruptur kornea sklera
2 Repair ruptur ksanalikuli
3 Ecce/icce
4 Trabekulektomi
5 Anterior/posterior sklerotomi
6 Simblefaron
7 Eviserasi
8 Koreksi entropion/ektropion
9 Strabismus
10 Tumor palpebra
11 Enukleasi
VI Ortophedy 1 CTEV
2 Fiksi Inten Kompleks (Tidak Termasuk Alat)

37
No Bagian Jenis Operasi
Bedah
3 Reposisi Dislokasi Under GA
4 Repair Tendon
5 Osteotomy
6 Guttring ( Osteomyelitis Krank)
7 Sequesterectomy (Osteomyelitis Kranilk)
8 Open Reduksi Fraktur/Disiokasi Lama
VII Plastik 1 Eksisi hemangiona kompleks
2 Fraktur maksila / Zygoma
3 Kontraktur Kompleks
4 Labiopalatoplasti Bilateral
5 Rekontruksi Defek / Kelainan Tubuh yang
6 kompleks
7 Salvaging operasi mikro
8 Skingrafting yang luas
9 Uretroplasti
VIII THT 1 Angiofibroma Nasofaring
2 Dekompresia Fasialis
3 Fare Head Flap
4 Faringotomi
5 Laringo Fisur / Eksplorasi Laring
6 Mastoidektomi Radikal
7 Myringoplasty
8 Neurektomi Saraf Vidian
9 Parotidektomi
10 Pharyngeal Flap
11 Pronto Etmoidektomi (Ekstranasal)
12 Rinotomi Lateralis
13 Eksplorasi Abses Parafaringeal
14 Eksplorasi Kista Branchial
15 Eksplorasi Kista Ductus Tiroglosus
16 Eksplorasi Kista Tiroid
17 Ethmoidektomi (Intranasal)
18 Septum Reseksi
19 Tonsilo Adenoidectomi
20 Septolasy
IX Onkology 1 Amputasi Eksisi Kista Branchiogenik
2 Eksisi Mamma Aberran
3 Hemiglosektomo
4 Mandibulektomi Marginalis
5 Masilektomi Partialis
6 Mastektomi Simple
7 Pembedahan Kompartemental
8 Salpingo Ophorektomi Bilateral
9 Tirodektomi
X Digestif 1 Appendektomi Perforata
2 Eksplorasi Koledokus
3 Free Tension Herniorrhapy
4 Herniatomi Bilateral
5 Koiesistektomi
6 Laparatomi Eksplorasi
7 Reseksi Anastomosis

XI Urology 1 Divertikulektomi
2 Enukleasi Kista Ginjal
3 Fistula Eterovesika
4 Internal Urethrotomi

38
 No Bagian Jenis Operasi
Bedah
5 Penektomi
6 Nefropexie
7 Nefrostomi Open
8 Operasi Peyronie
9 Orchidektomi Ligasi Tinggi
10 Orchidopexi
11 Varikokel/palomo
12 Pyelolithotomi
13 Pyeloplasty
14 Rekontruksi Blassemeck
15 Rekontruksi Vesika
16 Reparasi Fistula Vesiko Vaginal
17 Reseksi Partial Vesika
18 Reseksi Urachus
19 Sistoplasti Reduksi
20 Uretero Sigmoidostomi
21 Uretero Ureterostomi
22 Ureterocutaneostomi
23 Ureterolithotomi
24 Urethrektomi
XII Vaskuler 1 Simpatektomi
2 Solenektomi
3 Tumor Pembuluh Darah
4 Graf Vena membuat A Vistula

d.Tindakan Operatif Khusus Meliputi :

Q2 Bagian Jenis Operasi

Bedah
I Anak 1 Appendektomi dengan penyakit
2 Hernio dengan penyulit
3 PSA
4 Splenekomi Partial
5 hidrokel dengan penyulit.
6 Hipospadia + uretrhoplasti.
II Bedah 1. Penanggulangan Trauma Hepar (darurat) :
Umum Hepatorafi & Hepatektomi
2. Gastroenterostomi
3. Reseksi Anterior Sigmoid
4. RouxenY anatomosis usus kecil
5. Bypass enterotomi (usus kecil & besar)
6. Toraks - laparotomi
7. Operasi hernia diagframatika traumatik
(abdominal approach, thoracic approach)
8. Operasi Tumor retroperitoneal
9. Operasi willems tumor- nefrektomi
10. Mastektomi Radikal
11. Modifikasi Mastektomi Radikal
12. Tiroedektomi pada Ca
13. Radikal Neck Disssection (RND) (Classical)
14. Operasi Aneurisma Perifer
15. Nefrektomi
16. Prostatektomi Terbuka
17. Nefrolitotomi
18. Trepanasi Trauma (Fraktur Cranium, EDH)

39
Q2 Bagian Jenis Operasi
Bedah
19. Appendektomi dengan penyakit
20. Hernio dengan penyulit
21. PSA
22. Splenekomi Partial
23. Hidrokel dengan Penyulit.
24. Hipospadia + uretrhoplasti.
III Kebidanan 1 Seksiosesarea dengan penyulit
dan 2 Histerektomi subtotal atau total
Obgyn 3 Operasi tumor ganas ovarium
4 Surgical staging
5 Enukleasi mioma pada multiple mioma uteri
6 SalpingoOoforektomi Bilateral (SOB)
7.Operasi dengan penyulit perlengketan
(Adhesiolisis)
IV Mata 1 Sics
2 Phacoemulsifikasi
3 Rekonstruksi kelopak mata berat
4 Orbitotomi lateral
5 Vitrektomi
6 Rekonstruksi soket berat
7 Implantasi iol sekunder
8 Enukleasi bola mata
9 Eksentrasi bola mata
V Paru Paket A Bedah Paru, terdiri dari :
1. Air Plumbage
2. Dikortikasi
3. Lobektomi
4. Muscle Plombage
5. Pnemonektomi
6. Segmentektomi
7. Torakoplasty
8. Torakotomi
Paket B Bedah Paru, terdiri dari :
1 Omentumpexy
2 Reseksi Trachea
3 Slevece Lobektomi
4 Slevece Pnemonektomi
5 Trakeoplas
VI Plastik 1 Fraktur Muka Multiple (tanpa miniplate Screw)
2 Free Flap surgery
3 Fronto-orbital advancement pada
4 craniosynostosis
5 Le-Ford advancement surgery
6 Orthognatic surgery
7 Replantasi
VII Saraf 1 Complicated Functional Neuro:
a. Stereotaxy sederhana
b. Stereotaxy kompleks
c. Percuteneus Kordotomi
d. P.Paraverteb / visceral block
2 Dekompresi Syaraf tepi
3 Ekstirpasi Tumor Scalp / Cranium
4 Koreksi Impresif Fraktur sederhana:
a. Operasi kurang 1 jam
b. Operasi lebih 1 jam
5 Kraniotomi+Bedah Mikro

40
Q2 Bagian Jenis Operasi
Bedah
a. Operasi kurang 4 jam
b. Operasi lebih 4 jam
6 Kraniotomi+Endoskopi
7 Kranioplasti / Koreksi Fraktur
a. Operasi kurang 4 jam
b. Operasi lebih 4 jam
8 Kraniotomi / trenpanasi konvensional
a. Operasi kurang 4 jam
b. Operasi lebih 4 jam
9 Neuroplasti / Anastomosis / Eksplorasi
9.1. Bedah Mikro :
a. Plexus Brakhialis/ Lumbalis Sacralis
b. N.Cranialis / Spinalis Perifer
9.2. Bedah konvensial
10 Neurektomi/Neurolise
11 Operasi Tulang Punggung :
11.1. Fusi Korpus Vertebra
a. Approach Posterior
b. Approach Anterior
11.2. Laminektomi
a. Sederhana
b. Kompleks
11.3. Tumor spinal
a. Daerah Kraniospinal
b. Daerah Cervikal
c. Daerah Torakolumbal
12 Pemasangan fiksasi interna
13 Pemasangan Pintasan VA / VP Shunt
14 Pemasangan Traksi Cervical / dan pemasangan
HaloVest
15 Rekontruksi Meningokel
15.1. Kranial (anterior/pasterior)
15.2. Spina bifida
16 Simple Functional Nsurgery
16.1. Percutaneus Rhizotomy/PRGR
16.2. Perc Facet Denervation dll
17 Ventrikulostomi / VE Drainage

VIII THT 1 Fungsional Endoscopy Sinus Surgery (FESS)

2 Glosektomi Total
3 Laringektomi
4 Myocutaneus Flap / Pectoral Mayor
5 Radical Neck Desection
6 Stapedektomi
7 Temporal Bone Resection
8 Timpano plastik
9 Tympanomatoidectomy
10 Esofaguscopy
11 Ekstraksi Benda Asing Esofagus
12 Meatoplasty

IX Ortophedy 1. Amputasi Forequarter

2. Amputasi Hind Quarter
3. Arthroscopy
4. Fraktur yang kompleks (Fraktur Acetabulum,
Tulang Belakang, fraktur Pelvis)

41
Q2 Bagian Jenis Operasi
Bedah
5. Ganti Sendi (total knee, HIP, elbow) tidak
termasuk alat
6. Microsurgery (Repair Arteri, Repair Syaraf)
7. Scoliosis
8. Spondilitis
9. Rekontasi Malution
10. Transporsi Nerves
11. Release Nerves Perifer
12. Multiple Fraktur
13. Reposisi terbuka dislokasi Lama
14. Release Kontraktur
15. Bone Graft (Auto/ Allo)
X Onkology 1 Deseksi Kelenjar Inguinal
2 Diseksi Leher Radikal Modifikasi / Fungsional
3 Eksisi Luas Radikal + Rekontruksi
4 Glosektomi Totalis
5 Hemiglosektomi + RND
6 Hemipelvektomi
7 Maksilektomi Totalis
8 Mandibulektomi Partialis dengan Rekontruksi
9 Mandibulektomi Totalis
10 Mastektomi Radikal
11 Parotidektomi .
12 Pembedahan Forequater
13 strumektomi
14 isthmolobektomy.

XI Digestif 1 Gastrectomi ( Bilroth 1 & 2 )

2 Koledoko Jejunostomi
3 Laparaskopik Kolesistektomi
4 Mega kolon Hierchprung
5 Miles Operation
6 Pankreaktektomi
7 Reseksi Esofagus + Interposisi Kolon
8 Reseksi Hepar
9 Spleenektomi
10 herniorrhapy dengan komplikasi perforasi usus.

XII Urology 1 Open protatektomy

2 Bladder Neck Incision
3 Diseksi KGB Pelvis
4 Divertikulektomi Vesika
5 Epididimovasostomi
6 Explorasi testis mikro surgery
7 Extended Pyelolithektomi (Gilverne)
8 Horseshoe Kidney Koreksi
9 Ileal Condoit (Bricker)
10 Limfadenektomi Ileoinguinal
11 Limfadenektomi Retroperitoneal
12 Longitudinal Nefrolithotomi (Kadet)
13 Mikrosurgeri Ligasi Vena Sprematika
14 Nefrektomi Partial
15 Nefro Ureterektomi
16 Nefrostomi Percutan
17 Percutaneous Nephrolithostripsy (PCNL)
18 Radikal Cystektomi

42
Q2 Bagian Jenis Operasi
Bedah
19 Radikal Nefrektomi
20 Radikal Prostatektomi
21 Rekontruksi Renovaskuler
22 Repair vesico vagina fistel complex
23 RPLND
24 TUR Prostat
25 TUR Tumor Buli-buli
26 Ureteroneo Cystosthomi
27 Uretroplasty
28 URS
XIII Vaskuler 1 Aneurisma Aorta
2 Arteri Carotis
3 Arteri Renalis Stenosis
4 Grafting pada Arterial Insufisiensi
5 Operasi Vaskuler yang memer-lukan Tehnik
Operasi Khusus
6 Shunting :
1) Femoralis
2) Poplitea / Tibialis
3) Splenorenal

BUPATI MAMUJU,

ttd

H. HABSI WAHID,

43