Renja Tahun 2018 - Rsu Haji

RUMAH SAKIT UMUM HAJI SURABAYA
Jl. Manyar Kertoadi Surabaya

Telp : (031) 5924000 Fax : (031) 5947890 Surabaya 60117
Email : rsuhajisurabaya@com
Website : rsuhaji.jatimprov.go.id
RENCANA KERJA
(RENJA) RSU HAJI
SURABAYA TAHUN
2018
Rencana Kerja Tahun 2018 i

LEMBAR PERSETUJUAN DEWAN PENGAWAS
RUMAH SAKIT UMUM HAJI SURABAYA
RENCANA KERJA (RENJA) TAHUN 2018
Dewan Pengawas
Ketua,
DR. Widodo J. Pudjirahardjo, dr. MS, MPH
Rencana Kerja Tahun 2018 i

KATA PENGANTAR
Alhamdulillah Kami panjatkan puji syukur kehadirat Allah SWT atas Rahmat
dan Hidayah-Nya sehingga Rumah Sakit Umum Haji Surabaya telah dapat
menyelesaikan Penyusunan Rencana Kerja Tahun 2018 yang merupakan rencana
kerja tahunan dari Rencana Kerja Strategis 2014 – 2019 dan Rencana Strategi Bisnis
(RSB) 2014 – 2019 yag disahkan pada Desember 2009.
Diharapkan buku ini dapat digunakan sebagai acuan di dalam pelaksanaan
tugas pokok san fungsi Rumah Sakit Umum Haji Surabaya sesuai dengan Visi dan
Misi.
Rencana Kerja Tahun 2018 menggambarkan keadaan Rumah sakit Umum
Haji Surabaya pada rahun keempat Rencana Strategi Tahun 2014 – 2019 dan
perkiraan target yang harus dicapai oleh Rumah Sakit Umum Haji Surabaya pada
satu tahun mendatang ( 2019 ) sebagai awal periode Rencana Strategis.
Hasil analisis terhadap lingkungan eksternal dan internal menunjukkan bahwa
Rumah Sakit Umum Haji Surabaya mempunyai peluang yang cukup baik, akan tetapi
juga memiliki kelemahan yang harus diupayakan perbaikannya. Agar dapat
mengantisipasi berbagai ancaman, maka Rumah Sakit Umum Haji Surabaya harus
mengoptimalkan kekuatan yang ada sehingga dapat memberikan pelayanan
kesehatan sesuai dengan kebutuhan dan harapan pelanggan.
Untuk itu Rumah Sakit Umum Haji Surabaya melakukan penyusunan Rencana
Kerja Tahun 2018 guna menghadapi dan memenangkan persaingan.
Kami telah berusaha denga sebaik- baiknya untuk menyusun Renja tahun
2018 dengan berdasarkan pada data dan informasi yang ada dengan tujuan dapat
menjadi pedoman dalam pelaksanaan program dak kegiatan di Rumah sakit Umum
Haji Surabaya. Namun kami juga menyadari bahwa Renja ini masih belum
sempurna, oleh karena itu kritik ataupun saran yang bersifat membangun kami
butuhkan untuk perbaikan dimasa mendatang. Ucapan terima kasih tidak lupa
disampaikan kepada semua pihak yang terkait yang telah membantu dalam
penyusunan Renja Rumah Sakit Umum Haji Surabaya Tahun 2018.
Direktur Rumah Sakit Umum Haji Surabaya
dr. ADI WIRACHJANTO, M.Kes

Pembina Utama Muda
NIP. 19590220 198612 1 001
Rencana Kerja Tahun 2018 ii

DAFTAR ISI
LEMBAR PERSETUJUAN DEWAN PENGAWAS i

KATA PENGANTAR. ii
DAFTAR ISI iii
BAB I PENDAHULUAN 1
1.1 Latar Belakang 1
1.2 Landasan Hukum 2
1.3 Maksud dan Tujuan 3
1.4 Sistematika Penulisan 3
BAB II EVALUASI PELAKSANAAN RENJA RSU HAJI SURABAYA 4
TAHUN 2016
2.1 EvaluasiPelaksanaanRenja
SKPDTahunLaludanCapaianRenstraSKPD 4
2.2 Analisis Kinerja Pelayanan RSU Haji Surabaya 11
2.3 Isu-isuPentingPenyelenggaraanTugasdanFungsi SKPD 41
2.4 Review Terhadap Rancangan Awal RKPD 44
BAB III TUJUAN, SASARAN, PROGRAM DAN KEGIATAN 56
3.1 Visi, Misi, Tujuan, Sasaran, Strategi dan Kebijakan 50
3.2 Rencana Peningkatan Pelayanan dan Pengembangan 52
Pelayanan Tahun 2018
3.3 Indikator Kinerja Utama 54
BAB IV PENUTUP 66
LAMPIRAN
Rencana Kerja Tahun 2018 iii

BAB I
PENDAHULUAN
I.1. Latar Belakang
Rumah Sakit Umum Haji Surabaya yang diresmikan tanggal 17 April 1993, Oleh
Presiden Republik Indonesia Bapak H.Soeharto, pada saat itu merupakan
monumental untuk mengenang para Syuhadah yang gugur diterowongan
Mina,telah berkembang terus sesuai dengan harapan masyarakat yang ada di
Wilayah Jawa Timur, khususnya Wilayah Gerbang Kertosusilo dan sekitarnya, untuk
dapat memperoleh pelayanan kesehatan yang murah dan bermutu.
Rumah Sakit Pilihan Masyarakat, Prima dan Islami dalam Pelayanan, yang
berstandar Internasional didukung pendidikan dan penelitian yang berkualitas.
Sebagai sarana pelayanan kesehatan milik Pemerintah Provinsi Jawa Timur dengan
Status Badan Layanan Umum Daerah (BLUD), Rumah Sakit Umum Haji Surabaya
siap melaksanakan program Pemerintah Provinsi Jawa Timur dengan mengacu pada
RENSTRADA untuk setiap kegiatannya. Biaya operasional diperoleh dari anggaran
pendapatan dan belanja daerah (APBD Provinsi Jawa Timur) dalam bentuk
Dokumen Pelaksanaan Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah (DPA-SKPD),
Pemerintah Pusat (APBN), maupun dana hibah yang tidak mengikat.
Berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang Badan
Layanan Umum (BLU) dan Peraturan Gubernur Jawa Timur Nomor
188/441/KPTS/013/2008 tahun 2008 Tentang ditetapkanya RSU Haji Surabaya
Provinsi Jawa Timur sebagai Badan Layanan Umum Daerah, maka pengelolaan
rumah sakit harus profesional sesuai dengan tuntutan masyarakat terhadap mutu
pelayanan dan persaingan yang semakin ketat. Sedangkan pedoman tarip
pelayanan mengacu pada Peraturan Daerah Nomor 9 tahun 2010 tanggal 10
Pebruari 2010. Untuk besaran tarip yang berlaku Rumah Sakit Umum Haji
Surabayasaat ini telahmengalamiperubahandenganberdasarkanperhitungan unit cost.
Dalam melaksanakan tugas dan fungsinya Rumah Sakit Umum Haji Surabaya
berpedoman pada Visi, Misi dan Motto yang telah ditetapkan, agar kegiatan yang
akan dilaksanakan lebih terarah maka berpedoman pada Rencana Strategis yang
telah disusun untuk 5 (lima) tahun kedepan. Dengan mengoptimalkan sumber daya
Rencana Kerja Tahun 2018 1

yang ada dan berpedoman pada Peraturan Pemerintah nomor 8 tahun 2008, serta
Rencana Pembangunan Jangka Menengah Daerah (RPJMD) 2014 – 2019.
Ada keterkaitan erat antara penyusunan RPJMD dengan RENSTRA SKPD.
Renstra SKPD dijadikan pedoman bagi penyusunan Renja SKPD. Rencana Strategis
SKPD yang selanjutnya disingkat dengan Renstra SKPD adalah dokumen
perencanaan SKPD untuk periode 5 (lima) tahun. Sedangkan Rencana Kerja SKPD
yang selanjutnya disingkat Renja SKPD adalah dokumen perencanaan SKPD untuk
periode 1 (satu) tahun. Renja SKPD memuat kebijakan, program, dan kegiatan
pembangunan baik yang dilaksanakan langsung oleh pemerintah daerah maupun
yang ditempuh dengan mendorong partisipasi masyarakat.
1.2 Landasan Hukum

Landasan hukum utama yang mengatur sistem, mekanisme, proses dan
prosedur tentang Renstra SKPD khususnya dan perencanaan dan penganggaran
daerah pada umumnya di era desentralisasi ini, antara lain:
(1) Undang- Undang No 25/2004 tentang Sistem Perencanaan Pembangunan
Nasional (SPPN)
(2) Peraturan Menteri Dalam Negeri No.37 tahun 2010 tentang pelaksanaan
peraturan pemerintah nomor 8 tahun 2008 tentang tahapan, tata cara
penyusunan, pengendalian, dan evaluasi pelaksanaan rencana pembangunan
daerah
(3) Peraturan Pemerintah Nomor 8 Tahun 2008 tentang Tahapan, Tata Cara
Penyusunan, Pengendalian dan Evaluasi Pelaksanaan Rencana
Pembangunan Daerah
(4) Permendagri No.54 Tahun 2010 tentang pelaksanaan peraturan pemerintah
nomor 8 tahun 2008 tentang tahapan, tata cara penyusunan, pengendalian,
dan evaluasi pelaksanaan rencana pembangunan daerah
(5) Peraturan Daerah Provinsi Jawa Timur Nomor 1 Tahun 2009 tentang Rencana
Pembangunan Jangka Panjang Daerah (RPJPD) Provinsi Jawa Timur Tahun
2005-2025.

1.3 Maksud dan Tujuan
Rencana Kerja (Renja) Tahun 2018 ini disusun dengan maksud dan tujuan
untuk
1. Sebagai acuan dalam menyelenggarakan program rumah sakit untuk satu tahun
kedepan sesuai dengan Visi, Misi dan Rencana Stategis Rumah Sakit Umum Haji
Surabaya.
2. Memberikan arah terhadap kebijakan keuangan Rumah Sakit, strategi
pengembangan dan program pelayanan kesehatan, dengan kerangka regulasi
dan kerangka pendanaan yang bersifat indikatif selama (1) satu tahun kedepan.
3. Menjamin keterkaitan dan konsistensi antara perencanaan, penganggaran,
pelaksanaan, pengendalian dan untuk menjaga kesinambungan arah kebijakan
dan perencanaan program dalam setahun
1.4 Sistematika Penulisan

Pokok bahasan dalam penyusunan Renja RSU Haji Surabaya meliputi:
BAB I Pendahuluan
BAB II Evaluasi Pelaksanaan Renja Tahun 2016
BAB III Tujuan, Sasaran Program & Kegiatan
BAB IV Penutup

BAB II
EVALUASI PELAKSANAAN RENJA TAHUN 2016
2.1 Evaluasi Pelaksanaan Renja SKPD Tahun Lalu dan Capaian Rencana
Strategik SKPD
Dengan diterbitkannya Perda no 11 tahun 2008 tentang Organisasi dan Tata
Kerja Rumah Sakit Daerah Provinsi Jawa Timur, maka Rumah Sakit Umum Haji
Surabaya merupakan Lembaga Pelaksana Teknis Daerah. Biaya operasional dan
investasi diperoleh dari pendapatan fungsional dan subsidi pemerintah Provinsi Jawa
Timur yang dalam pelaksanaannya selalu mendukung program dari Pemerintah
Provinsi Jawa Timur dengan mengacu pada Renstrada untuk setiap kegiatan-
kegiatannya yang dituangkan dalam bentuk Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA).
Disamping itu ada sumber dana lain berasal dari Pemerintah Pusat (APBN).
Berdasarkan Surat Keputusan Gubernur Jawa Timur tanggal 30 Desember 2008
nomor : 118/441/KPTS/013/2008 tentang Penetapan Rumah Sakit Umum Haji
Surabaya Provinsi Jawa Timur sebagai Badan Layanan Umum Daerah maka
pengelolaan rumah sakit saat ini harus profesional sesuai tuntutan masyarakat
terhadap mutu pelayanan.
Berikut ini adalah rekapitulasi hasil pelaksanaan Rencana kerja RSU Haji
Surabaya dan pencapaian Rencana Strategik s/d Tahun 2017

Tabel 2.1 Rekapitulasi Hasil Pelaksanaan Rencana Kerja dan Pencapaian Rencana Strategik RSU Haji Surabaya s/d
Tahun 2016
Realisasi Target Perkiraan Realisasi

Target dan Realisasi Kinerja Capaian Target
Target Program /
Usulan/Bidang Target Program dan Keluaran Program/Kegiatan
Indikator Kinerja Kinerja Hasil Kegiatan
urusan Capaian Kegiatan SKPD Tahun 2016 Renstra SKPD s/d
Program Program dan Renja SKPD
No Pemerintahan Kinerja ( tahun lalu/ n-2) dengan tahun 2017 Catatan
(outcome)/Kegiatan Keluaran Tahun
Daerah dan Renstra (tahun berjalan/(n-1)
Output) Kegiatan s/d Berjalan
Program Kegiatan Tahun 2019 Tingkat Tingkat
Tahun 2015 Realisa (Tahun Realisasi
Target Realisasi Capaian
(tahun n-3) si 2017) Capaian
(%) (%)
1 Program Pelayanan Indeks kepuasan 100% 100% 100 % 100 % 100 % 100 % 100 %
Adminitrasi masyarakat/aparatur
Perkantoran terhadap pelayanan
administrasi
perkantoran dan
kenyamanan kantor
Kegiatan 1. Kebutuhan Jasa 100% 100% 100 % 100 % 100 % 100 % 100 %
Pelaksanaan Administrasi keuangan
Administrasi dan ATK yang terpenuhi
Perkantoran
2 Program Prosentase sarana dan 100% 100% 100 % 100 % 100 % 100 % 100 %
Peningkatan Sarana prasarana yang layak

dan Prasarana fungsi
Aparatur
Kegiatan 1. Air bersih, pakaian 100% 100% 100 % 100 % 100 % 100 % 100 %
Penyediaan dinas harian karyawan,
Peralatan dan dan alat tulis kantor
kelengkapan terpenuhi
Sarana dan
Prasarana Aparatur

Target Program /
(%) (%)
Kegiatan 1. Cleaning service, 100% 100% 100 % 100 % 100 % 100 % 100 %
Pemeliharaan pemeliharaan AC,
Peralatan dan penggantian suku
Kelengkapan cadang AC dan
Sarana dan pemeliharaan gedung
Prasarana dan terpenuhi
3 Program Prosentase 100% 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 %
Peningkatan kelembagaan yang layak

Kapasitas fungsi
Kelembagaan
Pemerintah Daerah
Kegiatan 1. Jumlah SDM ikut 100% 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 %
Peningkatan pelatihan/kursus,
Kapasitas Sumber bimbingan akreditasi
Daya Aparatur
4 Program Prosentase Dokumen 100% 100% 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 %
Penyusunan, Penyelenggaraan
Pengendalian, dan Pemerintahan yang
Evaluasi Dokumen Disusun tepat Waktu
Penyelenggaraan
Pemerintah

Target Program /
(%) (%)
Kegiatan 1. Jumlah Dokumen 100% 100% 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 %
Penyusunan Perencanaan anggaran
Dokumen yang tersusun (DPA)
Perencanaan
Kegiatan 1. Laporan Kinerja 100% 100% 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 %
Penyusunan Rumah Sakit ( LPPD,
Laporan Hasil Lakip)
Pelaksanaan
Rencana Program
dan Anggaran
Kegiatan 1. Penyediaan software 100% 70 % 80% 80% 80 % 80 % 80 %
Penyusunan, sistem informasi RS
Pengembangan,
Pemeliharaan dan
Pelaksanaan Sistem
Informasi
5 Program Kepuasan 100% 100% 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 %
Peningakatan pasien/masyarakat dan

Sarana dan pasien dampak asap
Prasarana rokok terhadap sarana
Pelayanan Badan prasarana RS
Layanan Umum
Daerah (BLUD)

Target Program /
(%) (%)
Peningkatan 1. Alat kedokteran 100% 100% 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 %
Pelayanan terpenuhi
Kesehatan (DAK)
Pengadaan 1. Jumlah peralatan 100% 100% 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 %
Perlengkapan dapur yang terpenuhi

Rumah Tangga
(Dapur, Ruang
pasien, Laundry,
Ruang Tunggu dll)
RS/RSK/Balai/Akpe
r/Latkesmas
Pengadaan Alat 1. Alat kedokteran 100% 100% 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 %
Kesehatan/Lab terpenuhi
RS/RSK/Balai
Akper/Latkesmas
Peningkatan 1. terbangunnya gedung 100% 100% 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 %
Derajat Kesehatan rawat inap jantung paru
Masyarakat & jumlah alat
Dengan kedokteran yang
Penyediaan terpenuhi
Fasilitas Perawatan
Kesehatan Bagi
PenderitaAkibat

Target Program /
(%) (%)
Dampak Asap
Rokok (DBHCT)
6 Program Kepuasan 100% 100% 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 %
Peningkatan pasien/masyarakat,
Pelayanan Badan karyawan dan
Layanan Umum managemen RS,
Daerah (BLUD) terhadap kualitas
pelayanan RS
Peningkatan 1. Indeks Kepuasan 100% 100% 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 %
Pelayanan RS/RS masyarakat (IKM)
Khusus/BP4 2. Indeks Kepuasan
pelayanan
kesehatan Jemaah
Haji
3. Persentase Indikator
Standar Pelayanan
Miniman (SPM) yang
mencapai target
4. Persentase nilai
ideal pelayanan
rawat inap (BOR,
ALOS, TOI,BTI,GDR
dan NDR) rumah
sakit yang sesuai

Target Program /
(%) (%)
standar Depkes
5. Persentase indikator
keselamatan pasien
6. Cost Recovery Rate
(CRR)
7. Persentase rata rata
implmentasi Modul
SIRS
8. Persentase Elemen
Akreditasi RS
Pendidikan yang
memenuhi standar
9. Persentase
tercapainya keahlian
SDM sesuai
kompetensi

2.2 Analisis Kinerja Pelayanan
Berikut ini capaian kinerja pelayanan RSU Haji Surabaya berdasarkan indikator
kinerja SPM (Standar Pelayanan Minimal).
Tabel 2.2: Capaian Kinerja Pelayanan RSU Haji Surabaya berdasarkan Indikator Kinerja SPM Tahun 2016
NO INSTALASI/UNIT KERJA JUMLAH INDIKATOR INDIKATOR YANGMEMENUHI
STANDARTAHUN 2016
Ʃ %
1. IRJ 9 6 66.67%
2. IRNA 15 9 60%
3. IGD 33 29 87.88%
4. Graha Nuur Afiyah 9 4 44.44%
5. IBS 16 13 81.25%
6. ICU 21 15 71.43%
7. Gigi dan Mulut 4 3 75%
8. PK 18 16 88.89%
9. PA 10 7 70%
10. Radiologi 11 9 90.91%
11. Rehab Medik 5 3 60%
12. Farmasi 15 5 33.33%
13. Pemulasaraan Jenazah 13 13 100%
14. Bina Rohani dan Jasmani 6 4 66.67%
15. Kerjasama 6 3 50%
16. PSP 7 6 85.71%
17. Sanitasi 10 8 80%
18. Gizi 5 4 80%
19. IPS 7 4 57.14%
20. SIM 8 7 75%
21. Bidang Pelayanan Medik 4 4 100%
22. Bidang Diklit 7 5 71.43%
23. Bidang Keperawatan 2 1 50%
24. Bidang Penunjang Medik 19 7 36.84%
25. Keuangan 4 2 50%
26. PPE 8 6 75%
27. Kepegawaian 5 5 100%

NO INSTALASI/UNIT KERJA JUMLAH INDIKATOR INDIKATOR YANGMEMENUHI
STANDARTAHUN 2016
Ʃ %
28. Perlengkapan 4 0 0%
29. TU/RT 11 5 45.45%
30. Bakordik 8 4 50%
31. HD 3 2 66.67%
TOTAL 303 209 68,98%
Tabel 2.2 diatas menunjukkan mutu pelayanan unit kerja yang telah memenuhi
Standar Pelayanan Minimum. Unit kerja yang capaiannya 100% sebesar 9,67%
antara lain : Instalasi Pemulasaran Jenazah, Bidang Pelayanan Medik, dan Sub
Bidang Kepegawaian, sedangkan yang belum mencapai 100% sebesar 80% dan unit
kerja yang tidak mencapai standar sama sekali (0%) ada 1 yaitu Sub Bagian
Perlengkapan hal ini kemungkinan disebabkan karena SPO belum disosialisasi pada
seluruh staf sehingga tidak dilaksanakan secara optimal.
Tabel 2.3. Evaluasi Capaian Indikator SPM Unit Kerja RSU Haji Surabaya Tahun
2016
INDIKATOR KETERANGAN
NO UNIT STANDAR CAPAIAN
NO JUDUL PENYEBAB TINDAK
LANJUT
1 Ketersediaan pelayanan minimal sesuai 100% 100% - -
dengan jenis dan klasifikasi RS*
2 Dokter Pemberi Pelayanan di Poliklinik 100% 100% - -
Spesialis *
Jam buka pelayanan dengan ketentuan* 1. Hanya ada 1 Koordinasi
dokter, dan dengan komite
(08.30 – 13.00) Setiap hari kerja kecuali
3 100% 83% sedang operasi. medik
Jumat :
2. Dokter tidak
08.30 – 11.00)*
disiplin
4 Waktu tunggu rawat jalan* 13 MENIT 11,1 - -
1 IRJA MENIT
5 Penegakan diagnosis TB melalui 100% 100% - -
pemeriksaan mikroskopis*
Pasien yg penyakit Bekerjasama
dasar lain, kepatuhan dengan
pasien minum obat Puskesmas tempat
Pasien rawat jalan TB yang ditangani dengan kurang pasien tinggal dan
6 100% 89% menyiapkan
strategi DOTS*
tenaga volunteer
untuk melakukan
kunjungan rumah
pasien TB

LANJUT
7 Pencatatan dan pelaporan TB di RS* 60% 90% - -
ketersediaan tenaga Mengusulkan
untuk pelayanan VCT pelatihan VCT
belum semuanya
8 Ketersediaan pelayanan VCT (HIV)* 100% 67% terlatih VCT, dari 3
perawat poli darul
hafidz yang sudah
mendapatkan pelatihan
VCT ada 2 perawat
9 Kepuasan pasien* 82% 83,6% - -
1 Ketersediaan pelayanan Rawat Inap Sesuai 100% 100% - -
Jenis dan Kelas RS*
2 Pemberi Pelayanan di Rawat Inap Sesuai 100% 100% - -
Pola Ketenagaan, Jenis dan Kelas RS*
Dari 376 jumlah Berkoordinasi
tempat tidur yang ada dengan bagian
di IRNA, terdapat 353 perlengkapan,
tempat tidur yang ada membuat
3 Tempat tidur dengan pengaman* 100% 94% pengamannya, dan 23 permohonan
tempat tidur tidak ada pembuatan atau
pengamannya. perbaikan
pengaman tempat
tidur
Dari 41 kamar mandi Berkoordinasi
di ruang Rawat Inap, dengan bagian
29 kamar mandi yang sanitasi, membuat
4 Kamar Mandi dengan Pengaman Pegangan 100% 72% ada peganggan permohonan
Tangan* tangannya. Dan 12 pembuatan/perbai
kamar mandi yang kan peganggan
tidak ada peganggan tangan di kamar
tangaannya. mandi.
5 Dokter penanggung jawab pasien rawat 100% 100% - -
inap*
2 IRNA
Beberapa dokter yang Berkoordinasi
sedang study dengan bagian
melakukan visite sanitasi, membuat
6 Jam visite dokter spesialis* (08.00-14.00) 100% 99,6% diluar jam visite permohonan
pembuatan/perbai
kan peganggan
tangan di kamar
mandi.
7 Kejadian infeksi nosokomial* 9% 2% - -
8 Angka kejadian decubitus** 2% 0,1% - -
9 Angka kejadian phlebitis*** 4% 2% - -
10 Tidak adanya kejadian pasien jatuh yang 100% 100% - -
berakibat cacat atau kematian*
Adanya penundaan a. Dianjurkan
rawat gabung atas untuk
indikasi ibu melakukan
merupakan faktor manajemen
11 Pemberian ASI Eksklusif selama perawatan 95% 52% utama penyebab laktasi
neonatal** pemberian susu b. Dianjurkan
formula pada bayi untuk segera
selama perawatan mengganti
neonatal. Selain itu, sufor jika ASI
ASI tidak keluar sudah keluar

LANJUT
dalam waktu ≥ 24 jam c. Dianjurkan
serta bayi dipuasakan untuk segera
juga menjadi penyebab mengganti infus
pemberian susu jika puasa bayi
formula pada bayi. sudah selesai
d. Diperlukan
pemberian
edukasi yang
lebih intensif
dan persuasif
kepada pasien
dan keluarga
mengenai
manfaat
pemberian ASI
Eksklusif
e. Dianjurkan
untuk
melakukan
review terhadap
profil indikator
dengan
memasukkan
bayi sakit
ataupun ibu
dengan indikasi
tertentu ke
dalam kategori
eksklusi
12 Kejadian pulang sebelum dinyatakan 5% 2,5% - -
sembuh*/**
a. Untuk penanganan a. Usulan
emergency masih permintaan
kurang terutama di pelatihan
ruangan Marwah Lt. INHOUSE
3 dan 4 dengan penanganan
kasus emergency kasus
(Sepsis, gagal nafas, emergency
dan gagal multi b. Usulan
organ) permintaan
b. Belum adanya ruang ruang
13 Kematian pasien ≥ 48 jam* 0,24% 1% observasi di setiap observasi
ruangan rawat inap beserta sarana
shofa dan marwah antara lain :
kecuali ruang anak bed monitory,
yg sudah ada ruang alat
observasi. emergency,
dsb
c. Koordinasi
dengan SMF
d. Penyegaran
untuk perawat
ada beberapa DRM a. Koordinasi
14 Pengembalian dokumen medis rawat inap 100% 54% yang masih belum dengan
secara lengkap 2x24 jam*** terisi lengkap, Yanmed dan
sehingga perawat Komite

LANJUT
ruangan belum Medik/Komite
mengembalikan DRM Keperawatan
tersebut karena untuk
menunggu dokter meningkatkan
mengisi DRM sampai kerjasama
terisi lengkap dalam
peningkatan
kesadaran/tan
ggungjawab
dokter dan
perawat untuk
melengkapi
DRM
b. Check oleh
IRNA untuk
evaluasi tepat
waktu
penyetoran
tiap ruangan
(dilakukan
setiap hari
Senin dan
Kamis)
15 Kepuasan pasien* 82% 83,4% - -
1 Indikator Kemampuan menangani life 100% 100% - -
saving*
Indikator Pemberi pelayanan - -
2 kegawatdaruratan bersertifikat (ATLS/ 100% 100%
BTLS/ACLS/PPGD/GELS) yang masih
berlaku*
3 Indikator Ketersediaan tim penanggulangan 1 TIM 1 TIM - -
bencana*
4 Indikator Jam buka pelayanan gawat 24 JAM 24 JAM - -
darurat*
5 Waktu tanggap pelayanan dokter di Gawat 5 MENIT 1,8 MENIT - -
Darurat*
6 Angka keterlambatan pelayanan pertama 10% 4% - -
Gawat Darurat***
7 Tidak adanya keharusan membayar uang 100% 100% - -
muka*
3 IGD
8 Kematian pasien di IGD (≤ 8 jam)* 2‰ 1,2‰ - -
9 Kegagalan Penanganan GE dengan dehidrasi 0% 0% - -
berat tanpa penyulit pada anak***
10 Kegagalan penanganan kasus DSS pada anak 13% 0% - -
di IGD ***
11 Kegagalan penangananpertama Asthma 0% 0% - -
Bronkiale Attack***
12 Kegagalan penanganan Intoksikasi Baygon 0% 0% - -
tanpa gagal multi organ***
13 Kegagalan penanganan Dekompensasi 0% 0% - -
Kordis derajat III***
14 Kegagalan penanganan Dekompensasi Kodis 5%-10% 0% - -
Derajat IV***
15 Pemberi pelayanan persalinan normal* 100% 100% - -
16 Pemberi pelayanan persalinan dengan 100% 100% - -
penyulit*

LANJUT
17 Pemberi pelayanan persalinan dengan 100% 100% - -
tindakan operatif*
18 Angka keterlambatan pelayanan pertama 10% 0% - -
Gawat Darurat VK Bersalin***
19 Pemberian pelayanan persalinan sunsang*** 100% 100% - -
Karena pasien sudah Instalasi belum
20 Pertolongan persalinan dengan Seksio ≤20% 56% ada indikasi sejak di bisa memberikan
Caesaria non rujukan* poli hamil solusi untuk
ditindak lanjuti
Pelayanan kontrasepsi mantap - -
21 Dilakukan oleh SpOG atau SpB atau SpU 100% 100%
atau dokter umum terlatih*
22 Konseling peserta KB mantap oleh bidan 100% 100% - -
terlatih*
23 Kematian Ibu Melahirkan Karena 1% 0% - -
Perdarahan*
24 Kematian Ibu Hamil Karena Preklampsia* 3% 0% - -
25 Kematian Ibu Hamil Karena Sepsis* 0,2% 0% - -
26 Ketersediaan pelayanan ambulans* 24 JAM 24 JAM - -
Jumlah sopir ambulans Apabila ada
118 ada 5 orang. 3 pelatihan BLS
orang sudah akan mengikutkan
besertifikat BLS. 2 sopir dlm
orang sudah sudah pelatihan tsb,
27 Penyedia pelayanan ambulans* 100% 40% memgikuti pelatihan mengingat 2 dari
BLS, tetapi belum 5 orang dari sopir
menerima sertifikat. yang ada,
pelatihannya
sudah 5 th yang
lalu.
28 Ketersediaan mobil ambulans* 100% 100% - -
1. Unit Layanan 1. Diperlukan
ambulans 118 perawat yg
belum mandiri. siap
Perawat ambulans melakukan
masih menjadi layanan
satu dengan ambulans
pelayanan IGD. tanpa tugas
2. RS pemerintah dan ganda.
swasta sebagai RS 2. Belum ada
rujukan sering
RTL, karena
penuh, sehingga
melibatkan
dibutuhkan waktu
Kecepatan memberikan pelayanan ambulans koordinasi
29 100% 40% yg cukup lama
di rumah sakit* ≤30 menit lintas sektoral.
untuk melakukan
Dan kondisi
komunikasi awal
rumah sakit
melalui telepon.
rujukan dan
3. Tidak semua
swasta
perawat di ruangan
kenyataannya
mau dan bersedia
memang
mendampingi
sering penuh.
proses rujukan
pasien yang dalam 3. Sosialisasi
kondisi kritis SPO ke
(tidak sesuai masing-
dengan SPO yang masing unit

LANJUT
ada).
Perawat ambulans Diperlukan
Waktu tanggap pelayanan ambulans kepada masih menjadi satu perawat yg siap
30 100% 52% dengan pelayanan IGD melakukan
masyarakat yang membutuhkan*
layanan ambulans
tanpa tugas ganda
31 Tidak terjadinya kecelakaan ambulans yang 100% 100% - -
menyebabkan kecacatan atau kematian*
32 Kepuasan Pasien IGD 82 83,9 - -
33 Kepuasan Pasien VK 82 85,15 - -
Masih ditemukan a. Pembuatan
pasien bedah dari SPO pengisian
ruangan yang tanpa asesmen pre
disertai Form Asesmen operasi
Pre Operasi Bedah b. Sosialisasi
sehingga asesmen pre secara lebih
operasi bedah intensif kepada
terkadang baru seluruh petugas
dilaksanakan saat Instalasi Bedah
pasien sudah berada di Sentral
Instalasi Bedah khususnya pada
Sentral. Selain itu, para dokter
tingkat kepatuhan dan operator
kedisplinan petugas mengenai
Angka ketidaklengkapan asesmen pre yang rendah masih pengisian
1 0% 18% menjadi penyebab asesmen pre
operasi**
ketidaklengkapan operasi secara
asesmen pre operasi. lengkap dan
sesuai SPO
yang berlaku
c. Diperlukan
peran aktif
4 IBS fasilitator
akreditasi
Instalasi Bedah
Sentral,
terutama
mengenai
pengisian
asesmen pre
operasi
Operator masih sering a. Dianjurkan
lupa dan harus selalu untuk
diingatkan oleh menunjuk
petugas-petugas lain penanggung
dalam hal melengkapi jawab
Ceklist Keselamatan pelaksanaan
Angka ketidak-lengkapan Surgical Safety Operasi. Disisi lain, Ceklist
2 0% 10,24% rendahnya kesadaran Keselamatan
Checklist**
akan keselamatan Operasi di
petugas dan pasien setiap kamar
menyebabkan tingkat operasi
kedisiplinan petugas b. Diperlukan
(operator dan petugas- peran aktif
petugas lain) terhadap Case Manager
pengisian Ceklist dan fasilitator

LANJUT
Keselamatan Operasi akreditasi
masih kurang Instalasi Bedah
Sentral,
terutama
mengenai
pengisian
Ceklist
Keselamatan
Operasi
3 Waktu tunggu operasi elektif ≤ 2 hari* 100% 100% - -
Kelengkapan asesmen a. Dianjurkan
pre anestesi ini belum untuk mereview
dapat mencapai target asesmen pre
karena kepatuhan anestesi yang
petugas anestesi yang sudah ada dan
belum optimal. melakukan re-
Asesmen pre anestesi sosialisasi
penting dikerjakan tentang
agar dapat melakukan pengisian
perencanaan yang asesmen pre
tepat pada tindakan anestesi kepada
anestesi para dokter
anestesi
b. Dianjurkan
untuk
meningkatkan
4 Kelengkapan asesmen pre anestesi** 100% 96,88% motivasi dan
pengawasan
pelaksanaan
asesmen pre
anestesi oleh
Kepala
Ruangan
Anestesi
c. Diperlukan
peran aktif
fasilitator
akreditasi Unit
Anestesi,
terutama
mengenai
pengisian
asesmen pre
anestesi.
5 Ketepatan jadwal operasi*** 80% 95% - -
6 Tidak adanya kejadian operasi salah sisi* 100% 100% - -
7 Tidak adanya kejadian operasi salah orang* 100% 100% - -
8 Tidak adanya kejadian operasi salah 100% 100% - -
tindakan*
Tidak adanya kejadian tertinggalnya benda - -
9 asing/lain pada tubuh pasien setelah 100% 100%
dioperasi*
10 Kejadian ILO pada operasi bersih*** 2% 0,1% - -
11 Kejadian ILO pada operasi bersih 10% 2% - -
tercemar**
12 Kejadian ILO pada operasi kotor 6,5% 0% - -

LANJUT
tercemar***
13 Kejadian ILO pada operasi kotor*** 7% 7% - -
14 Komplikasi anestesi karena overdosis, reaksi 100% 100% - -
anestesi, salah penempatan ET*
15 Kejadian kematian di meja operasi* 100% 100% - -
16 Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM)* 82% 82,3% - -
1 Pasien yang kembali ke perawatan intensif 3% 1% - -
dengan kasus yang sama < 72 jam*
2 Pasien ICCU Re-Admisi < 72 jam 3% 0,2% - -
Dikarenakan diagnosis Sudah dilakukan
dokter IGD melalui sosialisasi kepada
konsul ke dokter dokter IGD
spesialis hanya melalui mengenai prioritas
telepon sehingga masuk ICU
dokter spesialis tidak
melihat secara
langsung kondisi
pasien mengakibatkan
diagnosis masuk ICU
menjadi kurang tepat.
3 Ketepatan indikasi masuk ICU*** 100% 98% Salah satu contoh
kasus adalah pasien
MBO, pasien dengan
kondisi kritis sangat
kecil di arahkan oleh
dokter umum IGD
untuk masuk ke ICU
ternyata setelah
divisite oleh dokter
spesialis pasien sudah
5 ICU MBO atau pasien
hanya riwayatnya yang
kejang demam.
4 Kejadian infeksi nosokomial* (Plebitis) 5% 5% - -
Tingkat kepatuhan Melibatkan case
Hand manager dan
Hygiene.terhadap 5 fasilitator
momen cuci tangan akrediatasi secara
5 Kepatuhan terhadap hand hygiene* 100% 76% masih rendah aktif di ruang
ICU, dan ICCU,
terutama
mengenai
kepatuhan hand
hygiene.
6 Apache Score 0-4 5,1% 0% - -
7 Apache Score 5-9 9,9% 0% - -
8 Apache 10-14 19% 0% - -
9 Apache 15-19 32,2% 8% - -
10 Apache 20-24 49,7% 14,9% - -
11 Apache 25-29 67,2% 37% - -
12 Apache 30-34 81% 44% - -
13 Apache ≥ 35 83,1% 82% - -
Dari 8 bed di ICU, Pengusulan
14 Ketersediaan tempat tidur dengan 78% 75% yang dilengkapi penambahan
monitoring dan ventilator* ventilator adalah 6 tenaga perawat
bed. Jika ditinjau dari jika

LANJUT
jumlah tenaga perawat akandilakukan
yang tersedia saat ini penambahan
yaitu 21 perawat, venyilator.
maka jumlah 6 bed
dengan ventilator
sudah sesuai.
15 Kemampuan menangani BBLR* 85% 95% - -
16 Kemampuan menangani bayi baru lahir 85% 94% - -
asfiksia
Dari 17 alat yang Mengusulkan 7
Ketersediaan fasilitas dan peralatan ruang diminta oleh standar alat yang masih
17 100% 59% RS tipe B pendidikan, kurang untuk
ICU*
baru 10 alat yang bisa memenuhi standar
terpenuhi di ICU RS
18 Pemberi pelayanan Dokter spesialis sesuai 100% 100% - -
bidangnya*
Dari 8 dokter umum Mengusulkan
yang harus jaga 24 jam tambahan tenaga 2
di ICU baru dapat dokter umum
terpenuhi 6 dokter
19 Pemberi pelayanan Dokter jaga 24 jam* 83% 75% jaga. Dari 6 dokter
jaga ICU belum
semuanya
mendapatkan pelatihan
FCCS.
Dari 23 perawat ICU Unit Kerja
yang sudah pelatihan mencari informasi
basic ICU ada 13 mengenai jadwal
orang perawat, ada 10 pelatihan, dan
orang perawat ICU inden mendaftar.
yang belum mengikuti Saat ini 2 perawat
pelatihan basic ICU. yang sudah inden
Keikutsertaan perawat didaftarkan
ICU dalam pelatihan pelatihan basic
basic ICU sedikit ICU, untuk
terhambat karena mengikuti
sebelumnya unit kerja pelatihan pada
belum mengetahui Bulan September
20 Pemberi pelayanan Perawat kompeten ICU 75% 57% bahwa unit kerja 2017. Untuk
minimal 50%* bertugas untuk selanjutnya akan
mencari informasi dilakukan
tentang pelatihan pengiriman tenaga
tersebut dan inden perawat untuk
untuk mendaftar, mengikuti
kemudian unit kerja pelatihan secara
baru bertahap.
melaporkan/mengusul
kan ke Bidang Diklat.
Dari 10 perawat yang
belum dilatih basic
ICU, 7 perawat dengan
status BLUD, hanya 3
orang yang PNS
21 Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM)* 82% 86% - -
6 PK 1 Pemberi pelayanan laboratorium patologi 100% 100% - -
klinik*

LANJUT
2 Fasilitas dan peralatan* 100% 100% - -
3 Adekuasi bahan / sampel*** 100% 100% - -
4 Waktu tunggu hasil pelayanan cito 100% 100% - -
laboratorium patologi klinik*
5 Waktu tunggu hasil pelayanan elektif 100% 100% - -
laboratorium patologi klinik***
6 Tidak adanya kejadian tertukar spesimen* 100% 100% - -
7 Kemampuan memeriksa HIV - AIDS* 80% 100% - -
8 Angka pengulangan pengambilan sampel 5% 0,06% - -
darah**
9 Ekspertisi hasil pemeriksaan laboratorium* 100% 100% - -
10 Kesesuaian standar hasil pemeriksaan*** 100% 100% - -
11 Tingkat ketepatan verifikasi hasil 100% 100% - -
pemeriksaan***
12 Tidak adanya kesalahan pemberian hasil 100% 100% - -
pemeriksaan laboratorium*
13 Kesesuaian hasil pemeriksaan baku mutu 100% 100% - -
eksternal*
14 Tenaga penyedia pelayanan bank darah 100% 100% - -
rumah sakit*
Dari 39 peralatan Mengusulkan
Bank Darah yang penambahan jenis
harus sesuai standar dan jumlah
kelas dan tipe RS, peralatan untuk
terdapat 31 alat yang BDRS sesuai
sudah sesuai. Yang kebutuhan
belum sesuai terdapat
9 alat antara lain :
1. Blood Bank 100-
280 L
2. Medical
Refrigerator
Ketersediaan fasilitas dan peralatan bank 3. Freezer dengan
15 100% 76,5% suhu simpan
darah rumah sakit*
≤300C
4. Serofuge tabung
ukuran 12 X 75
mm
5. Mikroskopi
Binokuler
6. Reagen Bovine
Albumin dan
Soombs Serum
7. Cool Box isi 20
kantong
8. Timer
9. Print Scanner
16 Kejadian reaksi transfusi*/** 0,01% 0% - -
a. Kurangnya a. Melakukan
pendonor darah di koordinasi dan
PMI pada bulan komunikasi
17 Pemenuhan kebutuhan darah untuk 100% 99% tertentu sehingga dengan PMI
pelayanan transfusi di rumah sakit oleh RS* mempengaruhi agar berupaya
pemenuhan untuk dapat
kebutuhan darah memenuhi
setiap bulan. kenutuhan

LANJUT
b. Ketidaksesuaian darah sesuai
permintaan dengan
kebutuhan darah permintaan
dari dokter yang kebutuhan RS
terkadang melebihi b. Melakukan
dengan yang koordinasi
dibutuhkan. dengan dokter
18 Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM)* 82% 84% - -
1 Kesalahan diagnosa pada tindakan 0,5% 0% - -
histopatologi anatomi***
2 Kesalahan diagnosa pada tindakan FNA 1,5% 0% - -
B***
3 Kesalahan diagnosa pada tindakan 2% 0% - -
sitologi***
4 Kesalahan diagnosa pada tindakan pap 2% 0% - -
smear***
Ada beberapa kasus Pengajuan untuk
sulit yang perlu konsul menambah tenaga
ke dokter senior di Dokter Spesialis
5 Waktu tunggu pelayanan histo patologi 98% 94% RSUD Dr Soetomo, Patologi Anatomi,
anatomi 7 – 9 hari *** dan potong ulang penambahan
bahan yang tenaga
membutuhkan waktu analis/teknisi.
yang tidak cukup lama
7 PA 6 Waktu tunggu pelayanan FNA B 2 hari*** 97% 98% - -
Waktu tunggu pelayanan sitology 4 harii*** Diperlukan pewarnaan Pengajuan untuk
ulang dengan menambah tenaga
membuat sediaan baru, Dokter Spesialis
7 98% 75% diperlukan cat khusus Patologi Anatomi,
yang memerlukan penambahan
waktu lebih lama tenaga
analis/teknisi
Waktu tunggu pelayanan pap smear 4 Dokter spesialis Pengajuan untuk
hari*** Patologi Anatomi menambah tenaga
sakit. Dokter Spesialis
8 98% 94% Patologi Anatomi,
penambahan
tenaga
analis/teknisi.
9 Pemberi pelayanan patologi anatomi*** 100% 100% - -
10 Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM) 82% 84,8% - -
1. jumlah Pengusulan
alat/pesawat kekurangan
adalah 11 tenaga ke Sub
alat/pesawat X 2 Bidang
Radiografer = 22 Kepegawaian
Radiografer,
8 RADIOL 1 Pemberi pelayanan radiologi* 100% 43% sedangkan jumlah
OGI tenaga
Radiografer saat
ini adalah
sebanyak 17
orang (per
tanggal 19
September 2016).

LANJUT
2. belum ada tenaga
Fisikawan Medik
3. 2 perawat saat ini
status jobdisk
adalah perawat
khusus
angio/cathlab
4. kurang 1 tenaga
administrasi
untuk Cathlab
2 Ketersediaan fasilitas dan peralatan 100% 100% - -
radiologi*
3 Waktu tunggu hasil pelayanan foto thorax* 3 MENIT 2,1 MENIT - -
4 Waktu tunggu penyelesaian pelayanan 80% 100% - -
radiologi cito ≤ 2 jam***
5 Waktu tunggu penyelesaian pelayanan 80% 99,97% - -
radiologi elektif ≤ 6 jam***
6 Kerusakan foto* 2% 0,23% - -
7 Pelaksana ekspertisi hasil pemeriksaan 100% 100% - -
radiologi*
8 Tidak terjadinya kesalahan pemberian label* 100% 100% - -
9 Angka pengulangan pemeriksaan 2% 0,1% - -
radiologi**
10 Ketepatan Waktu Memulai Pelayanan USG 100% 100% - -
pukul 08.30***
11 Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM) 82% 83% - -
1 Kejadian drop out pasien terhadap pelayanan 30% 3% - -
rehabilitasi medik yang direncanakan*
2 Tidak adanya kejadian kesalahan tindakan 100% 100% - -
rehabilitasi medik*
Dari 1047 jumlah alat Mengusulkan
yang dipersyaratkan penambahan jenis
oleh RS Tipe B dan jumlah
Pendidkan, hanya peralatan untuk
bisa terpenuhi 134 Rehabilitasi
3 Fasilitas dan peralatan rehabilitasi medik* 100% 12,8% alat. Sedangkan alat- Medik sesuai jenis
alat peraga yang dan standard RS
digunakan untuk
pelayanan adalah
REHABI milik pribadi
9 LITASI Fisioterapis
MEDIK N JENIS ST RSPengusulan
O TENA AN kekurangan
GA DA tenaga ke Sub
R Bidang
1 Dokt 6 3Kepegawaian
er
4 Pemberi pelayanan rehabilitasi medik* 100% 63% 2 Psiko 1 0
log
3 Fisiot 12 10
erapi
s
4 Tera 3 2
pi
Wica

LANJUT
ra
5 Okup 4 3
asi
Tera
pis
6 Ortot 2 1
is
Prost
etis
7 Peker 1 0
ja
Sosia
l
Medi
s
8 Pera 1 0
wat
Raha
bilita
si
Total 30 19
1 Pemberi pelayanan farmasi* 100% 100% - -
Masih kurangnya Terus memantau
fasilitas peralatan fasilitas yang
FARMA pelayanan di Depo belum datang
SI JKN berupa : 2 meskipun
blander dikarenakan pengajuan sudah
blander yang lama dilakukan melalui
telah rusak (sudah nota dinas
pengajuan tapi barang
belum datang), 1 TV
2 Fasilitas dan peralatan pelayanan farmasi* 100% 94,7% monitor untuk obat
jadi, 2 rak obat jadi
(sudah pengajuan
tetapi barang belum
datang), 1 meja
10 racikan besar Karena
selama ini memakai
meja pinjaman dari
diklit, 1 printer tinta, 1
telepon untuk ruang
konseling
3 Ketersediaan formularium* 100% 100% - -
Waktu tunggu pelayanan depo rawat jalan Kurangnya tenaga Mengusulkan
4 100% 20,3% pelayanan menjadi ulang
jkn obat non racikan ≤ 30 menit* kendala utama di Depo penambahan
JKN kuota tenaga
Waktu tunggu pelayanan depo rawat jalan Kurangnya tenaga Mengusulkan
5 100% 28,1% pelayanan menjadi ulang
jkn obat racikan ≤ 60 menit* kendala utama di Depo penambahan
JKN kuota tenaga
Waktu tunggu pelayanan depo rawat jalan Perlu waktu untuk Pada saat briefing
6 100% 98,4% mutasi obat ke depo kepada petugas
umum obat non racikan ≤ 30 menit*
farmasi lain dan ketika farmasi dihimbau

LANJUT
mengambil obat ke untuk dilakukan
gudang sehingga pengecekan
pasien harus kekosongan obat
menunggu agak lama sebelum
dimulainya
pelayanan
Terkadang banyaknya Mengusulkan
resep racikan lebih ulang
Waktu tunggu pelayanan depo rawat jalan dari biasanya (di hari penambahan
7 100% 92,8% Selasa dan Jumat) kuota tenaga
umum obat racikan ≤ 60 menit*
sementara petugas
peracikan hanya 1
orang
Kurangnya tenaga Mengusulkan
pelayanan apabila ada ulang
8 Waktu tunggu pelayanan depo rawat inap 100% 93% pegawai yang penambahan
obat non racikan ≤ 30 menit* cuti/sakit dan kuota tenaga
bertambahnya pasien
pada jam-jam tertentu.
Terkadang banyaknya Mengusulkan
resep racikan lebih ulang
Waktu tunggu pelayanan depo rawat inap dari biasanya (di hari penambahan
9 100% 85,7% Selasa dan Jumat) kuota tenaga
obat racikan ≤ 60 menit*
sementara petugas
peracikan hanya 1
orang
10 Waktu tunggu pelayanan depo IGD obat non 100% 100% - -
racikan ≤ 30 menit*
11 Waktu tunggu pelayanan depo IGD obat 100% 100% - -
racikan ≤ 60 menit*
Pada bulan Maret s.d Optimalisasi
November terdapat terhadap
kejadian salah pelaksanaan
memasukkan/salah identifikasi pasien
pemberian obat injeksi sebelum
Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian pada obat NORUM memberikan obat
12 100% 99,9% dengan
obat*/**
menerapkan 5
BENAR (benar
pasien, benar obat,
benar dosis, benar
rute pemberian,
benar frekuensi)
a. Bulan April terjadi untuk
kesalahan mengantisipasi
pemberian obat, ketidak
resep terjepret di seimbangan antara
resep yang lain, obat jumlah petugas
Angka penulisan resep sesuai dengan udca tercampur farmasi dan pasien
13 100% 96,4% dengan obat yang
formularium**
gabapentin di ruang menyebabkan
Shofa 3, salah load pekerjaan
mengambil obat petugas tinggi
D51/4 NS tertukar maka terus
D4 1/2 NS perawat mengusulkan
menelepon untuk penambahan

LANJUT
minta ditukarkan kuota tenaga.
yang benar.
b. Bulan Mei resep
dokter kalnex
dientry asam
traneksamat, resep
atas nama tn.
Sukardji dientrykan
atas nama tn.
Kodim, perawat
salam menempel
label nama pasien
an. Gita ditempel di
an. Arka, obat
betahistin diberi
glimepiride
sementara di etiket
tertulis betahistin.
c. Depo JKN
mendapatkan
double obat karena
pengambilan
dilakukan dengan
orang yang berbeda,
pengambilan
pertama oleh nenek
pasien tanpa nomor
pengambilan ke dua
dilakukan oleh
bapak pasien
dengan nomor,
Depo Rawat Inap
meminta
phytomenadion inj
tetapi barang yang
didapat adalah
epineprin inj.
Penyebab tersebut
diatas adalah karena
kurangnya ketelitian
petugas dalam
membaca resep,
disebabkan load
pekerjaan yang sangat
banyak.
Kekosong stok dari Sudah dilakukan
distributor/pabrik metode persuasive
terjadi pada bulan mengenai
Januari, Maret, dan efektifitas
April, pasien dan antibiotik dengan
14 Angka kepatuhan terlayaninya antibiotik** 100% 99,6% dokter tidak mau merek berbeda
diganti dengan merek tetapi efek yang
obat antibiotik lain sama kepada
meskipun dengan pasien
kandungan yang sama,
sedangkan merek obat

LANJUT
antibiotik yang
dimaksud tidak
tersedia di depo
farmasi
15 Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM) 82% 84,3% - -
1 Ketersediaan pelayanan mobil jenazah* 24 JAM 24 JAM - -
2 Penyedia pelayanan mobil jenazah* 100% 100% - -
3 Ketersediaan mobil jenazah* 100% 100% - -
4 Kecepatan memberikan pelayanan mobil 30 MENIT 2,3 MENIT - -
jenazah di rumah sakit*
Tidak terjadinya kecelakaan mobil jenazah - -
5 yang menyebabkan kecacatan atau 100% 100%
kematian*
PEMUL 6 Ketersediaan pelayanan pemulasaran 100% 100% - -
jenazah*
ASARA
11 7 Ketersediaan fasilitas kamar jenazah* 100% 100% - -
AN
Ketersediaan tenaga di instalasi perawatan - -
JENAZA 8 100% 100%
jenazah*
H
9 Waktu tanggap pelayanan pemulasaran 15 MENIT 100% - -
jenazah*
10 Waktu pelayanan perawatan jenazah 30 100% 100% - -
menit***
11 Perawatan jenazah sesuai standar universal 100% 100% - -
precaution*
12 Tidak terjadinya kesalahan identifikasi 100% 100% - -
jenazah*
13 Waktu pelayanan memandikan jenazah 2 100% 100% - -
jam***
1 Adanya kebijakan RS untuk pelayanan 100% 100% - -
keluarga miskin*
2 Ketersediaan pelayanan untuk keluarga 100% 100% - -
miskin*
Ada beberapa pasien Merubah metode
yang berkasnya belum perhitungan untuk
Waktu tunggu verifikasi kepesertaan pasien lengkap saat mendaftar mengeksklude
3 100% 93% di instalasi kerjasama, pasien yang belum
keluarga miskin 15 menit*
sehingga verifikasinya lengkap berkasnya
lebih lama sebagai
denumerator
pasien datang dari sosialisasi
12 KERJAS ruang rawat inap berkelanjutan
menyerahkan berkas dengan unit terkait
AMA
administrasi pasien rawat inap
KRS kurang lengkap mengenai
(tidak ada formulir persyaratan pasien
Ketepatan waktu penyelesaian administrasi rencana pasien JKN,
pulang/resume memberiakan
4 pasien rawat inap JKN yang KRS (Keluar 86% 78%
medik/blanko check list
Rumah Sakit)***
PMI/meneyelesaikan persyaratan
administrasi pindah administrasi
kelas) sehingga berkas rawat inap,
membutuhkan lebih koordinasi dengan
dari 2X24 jam bagi kepala ruangan
pihak ruang rawat inap rawat inap yang
untuk melengkapi terkait.

LANJUT
Load pekerjaan dan Meningkatkan
batas waktu pengajuan ketelitian petugas
klaim menyebabkan entry dengan
Ketepatan pengajuan klaim rawat jalan ketelitian petugas melakukan
5 100% 98,96% dalam melakukan briefing kiat-kiat
JKN***
entry berkas pengajuan untuk melakukan
klaim berkurang, pekerjaan secara
sehingga kesalahan cepat dan teliti.
entry dapat terjadi
1 Kehadiran pegawai pada pengajian 75% 82,3% - -
bulanan***
kurang antusias perlu keterlibatan
karyawan dalam Direksi/pimpinan
mengikuti pengajian untuk mengikuti
rutin mingguan pengajian
2 Kehadiran pegawai pada pengajian 75% 56,2% sehingga dapat
mingguan*** memotivasi
karyawan yang
lain untuk
mengikuti
kegiatan tersebut.
BINA 3 Pegawai yang bisa membaca Al Qur’an 70% 76,4% - -
setelah pembinaan***
ROHANI
Terjadi penurunan Kepala instalasi
13 DAN
bimbingan rohani pada memberikan
JASMA
bulan Juli dikarenakan motivasi dan
NI
terdapat banyak pasien inovasi metode
lama yang bimbingan binroh
Bimbingan rohani pada pasien rawat inap menyebabkan pasien yang bervaiasi
4 100% 99,7% dan petugas binroh sehingga petugas
dan HD***
agak jenuh dalam binroh dan pasien
melakukan bimbingan, tidak jenuh saat
ditambah dengan dilakukan
bertepatan dengan bimbingan rohani
momen lebaran yang berulang-
ulang
5 Bimbingan rohani pada pasien Pre Op*** 80% 98,9% - -
6 Bimbingan rohani pada pasien menjelang 100% 100% - -
ajal***
1 Ketersediaan pelayanan laundry* 100% 100% - -
2 Adanya penanggung jawab pelayanan 100% 100% - -
laundry*
3 Ketersediaan fasilitas dan peralatan laundry* 100% 100% - -
14 PSP 4 Ketepatan waktu penyediaan linen untuk 100% 100% - -
ruang rawat inap*
5 Ketepatan pengelolaan linen infeksius* 100% 100% - -
6 Ketersediaan linen steril untuk kamar 100% 100% - -
operasi*
7 Tidak adanya kejadian linen yang hilang*** 90% 98,6% - -
1 *Baku Mutu Limbah Cair BOD < 30 mg/l 30 mg/l 18,5 - -
2 *Baku Mutu Limbah Cair COD < 80 mg/l 80 mg/l 46,1 - -
15 SANITA 3 *Baku Mutu Limbah Cair TSS < 30 mg/l 30 mg/l 14,8 - -
SI 4 *Baku Mutu Limbah Cair pH : 6-9 6-9 7,48 - -
5 Pengelolaan limbah padat medis* 100% 87,8% Keterbatasan dana Meningkatkan
pada Tahun 2016 usulan DPA untuk

LANJUT
menyebabkan pengelolahan
pengangkutan limbah limbah padat
oleh pihak ke 3 medis pada Tahun
durasinya berkurang 2017
yang sebelumnya
limbah dapat diangkut
2-3 hari, menjadi 1
minggu sekali
sehingga pengolahan
limbah padat medis
belum tercapai 100%
6 Pengelolaan limbah padat non medis* 100% 100% - -
Adanya penanggung jawab pengelola limbah - -
7 rumah sakit* 100% 100%
8 Jumlah total limbah padat B3 yg dikelola*** 100% 100% - -

Ketersediaan fasilitas dan peralatan - -
9 pengelolaan limbah rumah sakit : padat, 100% 100%
cair*
Pengelolaan limbah Mengingatkan
cair sudah rutin kepada petugas
dilakukan setiap hari, piket hari Sabtu
tetapi petugas piket dan Minggu untuk
hari sabtu dan minggu tidak lupa
10 Pengelolaan limbah cair* 100% 71% lupa untuk mencatat mencatat debit air
debit air, sehingga pengolahan
pelaporan dihari sabtu limbah cair.
dan minggu belum
terkontrol, yang
menyebabkan capaian
tidak mencapai 100%
1 Ketepatan waktu pemberian makanan pada 90% 99,4% - -
pasien*
Selama tahun 2016 Koordinasi
terjadi 1 kasus dengan SIM untuk
kesalahan pemberian menampilkan diet
diet kepada pasien. sebelumnya pada
Terjadi pada pasien pasien-pasien
yang rawat ianap yang rawat
berulang, karena berulang
2 Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian 100% 99,5% pasien belum bertemu
diet* ahli gizi saat
16 GIZI
pemberian makan
pasien, sehingga
pasien diberikan menu
seadanya dahulu, dan
diet sudah diperbaiki
saat konsultasi dengan
ahli gizi.
3 Sisa makanan yang tidak dimakan oleh 20% 16,6% - -
pasien*
4 Ketersediaan pelayanan konsultasi gizi* 100% 100% - -
5 Pemberi pelayanan gizi* 100% 100% - -
1 Adanya penanggung jawab IPSRS* 100% 100% - -
17 IPS 2 Ketersediaan bengkel kerja* 100% 100% - -
3 Ketersediaan manual penggunaan dan kartu 100% 99% Alat-alat baru dimana Terus memonitor

LANJUT
servis di setiap peralatan*** buku manual perkembangan
penggunaan dan kartu proses pembuatan
servis masih dalam buku manual
proses pembuatan. penggunaan dan
kartu servis alat
baru sampai
selesai dicetak dan
ditempelkan di
alat
4 Waktu tanggap permintaan barang listrik ≤ 100% 100% - -
15 menit***
5 Waktu tanggap kerusakan alat ≤ 15 menit* 80% 99% - -
Alat yang pada saat itu Merubah metode
jadwalnya akan pencatatan dan
dilakukan penghitungan data
pemeliharaan sedang dimana alat yang
Ketepatan waktu pemeliharaan alat sesuai dipakai untuk sedang dipakai
6 jadwal pemeliharaan* 100% 90% pelayanan/perawatan untuk perawatan
pasien, atau sedang pasien/alat yang
dilakukan perbaikan kondisinya rusak
oleh pihak ke 3 tidak dicatat
sebagai
denumerator
1. Ada beberapa 1. Alat-alat
alat yang tidak yang tidak
bisa dikalibrasi bisa
oleh BPFK dikalibarsi
2. Beberapa alat oelh BPFK
Flow Meter dan akan
Pasien dikalibrasika
7 Ketepatan waktu kalibrasi alat* 100% 81% Monitoring yang n ke Swasta
akan dikalibrasi, 2. Alat-alat
saat yang belum
pengkalibrasiian dikalibrasi
akan dilakukan akan
masih digunakan diusulkan ke
oleh pasien BPFK untuk
dikalibrasika
n tahun ini
Metode perhitungan Terus memantau
data pada Bulan dan
Januari dan Februari mempertahankan
menyebankan capaian capaian agar terus
belum memenuhi memenuhi standar
standar, tetapi setelah untuk bulan-bulan
dilakukan sosialisasi berikutnya
Respontime kerusakan komputer ≤ 15 mengenai metode
18 SIM 1 100% 99% pengumpulan dan
menit***
pengitungan data
indikator SPM baru
(berdasarkan
keputusan Direktur
No.
445/535/304/2014)
yang dimulai pada
bulan Maret maka

LANJUT
capaian sudah
memenuhi standar.
2 Perbaikan komputer jaringan ≤ 2 jam*** 75% 80,9% - -
3 Perbaikan komputer administrasi ≤ 2 jam*** 80% 86,1% - -
4 Respontime diskoneksi komputer ≤ 15 100% 100% - -
menit***
5 Perbaikan koneksitas komputer dalam 80% 84,4% - -
jaringan SIM ≤ 1jam***
Beberapa kerusakan Melakukan
terjadi pada waktu koordinasi dengan
yang bersamaan pada unit terkait bila
Respontime kerusakan software ≤ 15 tempat yang berbeda terjadi kerusakan
6 100% 99,5% dalam waktu
menit***
bersamaan.
7 Perbaikan software aplikasi (billing) ≤ 1 80% 83,9% - -

jam***
8 Perbaikan software operating system (OS) ≤ 80% 84,2% - -
3 jam***
BIDANG 1 Koordinasi pelaksanaan pengembangan 80% 100% - -
pelayanan medik***
PELAYA
19 2 Realisasi monitoring SPM*** 80% 100% - -
NAN
3 Realisasi evaluasi SPM*** 80% 100% - -
MEDIK
4 Tindak Lanjut Penyelesaian Komplain*** 90% 100% - -
1 Adanya perencanaan pengembangan SDM* 100% 100% - -
Adanya pengurangan Meningkatkan
anggaran untuk usulan PAK
Karyawan mendapat pelatihan minimal 20 pelatihan bagi pelatihan bagi
2 70% 52,2% karyawan saat PAK karyawan di tahun
jam per tahun*
sehingga 2017
menyebabkan
palatihan berkurang
3 Terlaksananya PKL / Magang / Studi 50% 97% - -
banding***
BIDANG 4 Terlaksananya etik clearance** 100% 100% - -
20 DIKLIT 5 Tingkat kepuasan pelanggan** 82% 84 - -
Karyawan masih Sudah dilakukan
merasa kurang puas outbound untuk
terhadaap sarana, meningkatkan
prasaranan kerjasama antar
6 Tingkat kepuasan staf** 75% 71,92% komunikasi, antara staf, serta
atasan, dan bawahan pengajuan
mauoun sesame staf pelatihan secara
serta kesempatan bertahap
mendaptkan pelatihan
yang kurang merata
7 Pelaksanaan rencana pengembangan SDM* 100% 100% - -
BIDANG 1 Jumlah dokumen yg lengkap dalam waktu 100% 84% - -
21 KEPERA 2X24 jam
WATAN 2 Angka kejadian decubitus** 2% 0,1% - -
BIDANG 1 Alat Medis Terpenuhi Sesuai Standar RS B 40% 93% - -
PENUNJ Pendidikan***
22
ANG 2 Pemanfaatan Alat Di IGD** 60% 33% - -
MEDIK

LANJUT
REKAM
MEDIS
- -
3 Pemanfaatan Alat Di VK** 60% 47%
- -
4 Pemanfaatan Alat Di IRJA** 60% 43%
-
5 Pemanfaatan Alat Di IRNA** 60% 41,14% -
Pemanfaatan Alat Di GRAHA NUUR -

6 60% 17% -
AFIYAH**
-
7 Pemanfaatan Alat Di ICU** 60% 35% -
8 Pemanfaatan Alat Di ICCU** 60% 60% - -

9 Pemanfaatan Alat Di IBS** 60% 192% - -
-
10 Pemanfaatan Alat Di RADIOLOGI** 60% 38% -
-
11 Pemanfaatan Alat Di REHAB MEDIK** 60% 35% -
12 Pemanfaatan Alat Di PERAWATAN 60% 63% - -

JANTUNG DAN HCU**
Jumlah petugas Sudah diusulkan
penyedian dokumen 1 untuk rotasi
orang, dokumen yang petugas, tetapi
Waktu penyediaan dokumen rekam medik disediakan kurang belum terealisasi.
13 10 MENIT 53 MENIT lebih 100 pasien setiap
rawat jalan *
hari dan petugas
mempunyai
keterbatasan
kemampuan.
14 Waktu penyediaan dokumen rekam medik 15 MENIT 8,3 MENIT - -
pelayanan rawat inap*
15 Waktu pelayanan surat keterangan medis*** 3 HARI 1,6 hari - -
Yang sering terjadi Petugas rekam
tidak lengkap pada medis melakukan
saksi-saksi, dalam hal koordinasi dan
ini adalah perawat atau mengingatkan
petugas yang petugas ruangan
mendampingi dokter untuk tidak lupa
Kelengkapan informed concent setelah saat memberikan segera
16 100% 42% penjelasan pada pasien menandatangani
mendapatkan informasi yang jelas*/**
yang akan inform consent
mendapatkan tindakan. pada kolom saksi-
saksi setelah
dokter
memberikan
penjelasan pada
pasien.

LANJUT
Dokter masih sering a. Melakukan
tidak mengisi koordinasi
dokumen rekam medik dengan dokter
rawat inap dengan DPJP untuk
segera setelah segera
melakukan melengkapi
pemeriksaan dokumen medis
rawat inap
Kelengkapan pengisian dokumen medis b. Melakukan
17 100% 87% koordinasi
rawat inap ***
dengan kepala
ruangan rawat
inap untuk
selalu
mengingatkan
DPJP saat
selesai
melakukan
pemeriksaan
a. Pasien yang a. Petugas rekam
mendaftar melalui medik (bagian
rekam medic IGD pendaftaran di
sering tidak IGD)
membawa kartu melakukan
identitas karena koordinasi
kondisi gawat dengan petugas
darurat pelayanan IGD
b. Pasien yang berobat untuk
ke IGD dan yang membantu
mendaftarkan melengkapi
adalah orang lain data yang masih
(teman, majikan, kurang (alamat
identitas, atau tidak lengkap) jika
mengetahui pasien tidak
identitas domisili dinyatakan
pasien yang rawat inap.
Kelengkapan data kunjungan pasien per sebenarnya) b. Petugas rekam
18 100% 62% medic (bagian
wilayah**
pendaftaran
IGD)
melakukan
koordinasi
dengan petugas
ruangan untuk
membantu
melengkapi
data identitas
pasien yang
masih kurang
saat mendaftar
sehingga
petugas rekam
medik dapat
segera
melengkapi
aplikasi

LANJUT
pendaftaran
19 Kepuasan Pelanggan Rekam Medis 82% 85,4%
1 Adanya perencanaan strategis rumah 100% 100% - -
sakit***
2 Adanya perencanaan strategis bisnis rumah 100% 100% - -
sakit*
3 Adanya rencana bisnis dan anggaran rumah 100% 100% - -
sakit***
4 Tindak lanjut penyelesaian komplain 2x24 100% 100% - -
jam***
Koordinasi dengan a. Mengurangi
unit terkait mengenai jumlah kompali
permasalahan – serupa
permasalahan berdasarkan
komplain penyebabnya
membutuhkan waktu b. Diharapkan
yang cukup lama Unit terkait
anggapan penanganan komplain dalam (komplain dokter) segera
5 100% 96,67% merespon/mem
23 PPE waktu 5x24 jam***
berikan
tanggapan
terhadap
complain
c. Pihak atasan
memberikan
pengarahan
berkala
koordinasi dengan merevisi SPO
Tanggapan permintaan kerjasama pihak ke- Instalasi terkait (yang bahwa MOU akan
6 100% 86,73% ber MOU mengenai isi diserahkan ke unit
3***
MOU) membutuhkan yang terkait untuk
waktu yang lama koreksi isi MOU
Terlaksananya kegiatan monitoring dan - -
7 evaluasi kinerja rumah sakit, program dan 100% 100%
anggaran***
8 Kelengkapan pelaporan akuntabilitas 100% 100% - -
kinerja*
1 Ketepatan waktu pengurusan gaji berkala* 100% 100% - -
2 Ketepatan waktu pengusulan kenaikan 100% 100% - -
pangkat*
3 Ketepatan waktu penerbitan Sasaran Kerja 100% 100% - -
KEPEGA Pegawai (SKP)***
24
WAIAN 4 Terselesaikannya usul pengangkatan dalam 100% 100% - -
jabatan fungsional***
Kelengkapan pengisian jabatan sesuai - -
5 persyaratan jabatan dalam struktur 90% 100%
organisasi*
Pada saat ada mereview kembali
permintaan perbaikan jadwal petugas
kerusakan alat, saat itu perbaikan
PERLEN Kecepatan perbaikan kerusakan peralatan petugas yang bertugas kerusakan alat
25 GKAPA 1 100% 99% memperbaiki alat sehingga saat ada
non medik Cito 1 X 24 Jam***
N sedang melakukan permintaan
tugas lain sehingga perbaikan dapat
perbaikan belum bisa segera diatasi
langsung dikerjakan

LANJUT
pada saat itu
Pada saat alat non Bagian
medic akan diperbaiki perlengkapan
di Unit Kerja, alat sudah
tersebut masih memberikan
digunakan untuk informasi lebih
pelayanan/perawatan awal kepada unit
pasien kerja yang
peralatannya akan
diperbaiki, tetapi
Kecepatan perbaikan kerusakan peralatan karena cadangan
peralatan tidak
2 non medik Terkait pihak ke 3 100% 95,2%
tersedia untuk
2 X 24 Jam
mengganti
peralatan yang
akan diperbaiki
tersebut, maka
peralatan masih
digunakan untuk
pelayana/perawata
n pasien sehingga
proses perbaikan
menjadi tertunda
Co linenya kurang Penambahan co
sehingga jika line
permintaan telepon
keluar penuh (sesuai
3 Permintaan telepon keluar 100% 86,6% dengan jumlah co line)
maka telepon keluar
yang lain tidak bisa
dilakukan harus
menunggu terlebih
dahulu
Co linenya kurang jumlah Co line
sehingga jika ditambah
permintaan telepon
keluar penuh (sesuai
4 Permintaan telepon masuk 100% 72,6% dengan jumlah co line)
maka telepon keluar
yang lain tidak bisa
dilakukan harus
menunggu terlebih
dahulu
1 Kecepatan proses distribusi surat masuk 100% 100% - -
biasa***
Beberapa surat yang Lebih
Kecepatan proses agenda surat masuk CITO didahulukan mentertibkan
2 100% 99% untuk mendapatkan urutan alur proses
cito***
disposisi baru surat masuk sesuai
26 TU/RT kemudian dicatat SPO
Surat disposisi dari Diupayakan untuk
Direksi baru turun mengirimkan
3 Distribusi surat masuk setelah arahan 100% 99,7% sore hari (melebihi secepatnya setelah
direksi*** jam kerja), sehingga surat turun dari
proses pengiriman direksi
surat baru dikirimkan

LANJUT
esok harinya.
Banyak hasil Tetap akan
pertemuan Direksi diproses hingga
yang tidak bisa selesai baru
langsung diselesaikan kemudian akan
dan memerlukan dilaporkan pada
Tindak Lanjut Penyelesaian Hasil Pertemuan jangka waktu dan saat ada
4 100% 93% proses yang lama serta pertemuan Direksi
Direksi*
kendala anggaran, selanjutnya
misalnya: Perbaikan
sarana/prasarana
(admisi), Pengadaan,
dan Penanggulangan
hama tikus
5 Adanya peraturan karyawan rumah sakit* 100% 100% - -
6 Adanya peraturan internal rumah sakit* 100% 100% - -
Banyak tenaga Tahun 2017 akan
keamanan yang baru diupayakan untuk
dan belum pernah secepatnya bagi
7 Petugas keamanan bersertifikat 100% 65% mengikuti pelatihan seluruh tenaga
pengamanan* pengamanan keamanan untuk
mendapatkan
sertifikat
pengaman
8 Sistem pengamanan* 100% 100% - -
Jumlah tenaga Akan dilakukan
pengamanan yang ada pengusulan
di RSU Haji Suranaya, penambahan
9 Petugas keamanan melakukan keliling RS 100% 98% sehingga dalam jumlah tenaga
setiap jam* melakukan kegiatan keamanan dari
kontrol keamanan pihak ke-3 di
keliling RS masih tahun 2017
belum maksimal
Evaluasi terhadap 36actor pengamanan - -
10 setiap 3 bulan* 100% 100%
Bentuk kehilangan Akan lebih dirinci

barang yang segala bentuk
dilaporkan oleh kehilangan yang
petugas pol PP terjadi, dan lebih
meliputi segala bentuk difokuskan pada
Tidak adanya barang milik pasien, kehilangan yang laporan
11 pengunjung, karyawan hilang* 100% 71% dilaporkan oleh kehilangan yang
pasien, pengunjung, sifatnya lebih
dan karyawan, disebabkan oleh
misalnya : KTP, kunci faktor pencurian
motor, nomor karcis
parkr, kartu berobat,
dll
Beberapa pasien Melakukan
dihimbau oleh dokter monitoring dan
GRAHA Peningkatan kunjungan rawat jalan pasien untuk melakukan evaluasi untuk
27 NUUR 1 10% 1% pemeriksaan di pengembangan
baru
AFIYAH polikliniknya, pelayanan medik
dikarenakan ada di poli Rawat
beberapa alat yang Jalan Graha Nuur

LANJUT
tidak tersedia di poli Afiyah untuk
Rawat Jalan Graha memenuhi
Nuur Afiyah kebutuhan
pelayanan
kesehatan pasien
Beberapa pasien Melakukan
dihimbau oleh dokter monitoring dan
untuk melakukan evaluasi untuk
pemeriksaan di pengembangan
polikliniknya, pelayanan medik
2 Peningkatan kunjungan rawat jalan pasien 10% -3,31% dikarenakan ada di poli Rawat
lama beberapa alat yang Jalan Graha Nuur
tidak tersedia di poli Afiyah untuk
Rawat Jalan Graha memenuhi
Nuur Afiyah kebutuhan
pelayanan
kesehatan pasien
Dokter yang
dikonfirmasi oleh
petugas administrasi
untuk mementukan
jadwal janjian dengan
3 Kehadiran dokter sesuai perjanjian di rawat 80% 64% pasien belum bisa
jalan*** memberikan waktu
yang pasti, karena
sedang visite/operasi,
menyebabkan
beberapa jadwal belum
pasti
4 Tidak adanya pasien jatuh yang berakibat 100% 100% - -
kecacatan / kematian***
5 Pengendalian kejadian phlebitis*** 40‰ 6,8‰ - -
6 Kelengkapan pengisian status dokumen 60% 79% - -
medis***
Beberapa dokter ada Sosialisasi ulang
yang masih dinas di jam visite dokter,
OK, ICU, Poli, dan melaksanakan
ruangan lain; Visite evaluasi secara
diluar jam yg telah kontinue tentang
Ketepatan waktu visite dokter*** (PAGI : ditentukan ketepatan waktu
7 70% 67% visite dokter,
07.30 s.d 09.30, SORE : 18.00 s.d 21.00)
memberikan
feedback kepada
dokter dalam
forum komite
medik/melalui
nota dinas
Pemberian informasi Koordinasi
tagihan kepada pasien dengan case mix
terkait dengan data untuk lebih cepat
Kecepatan waktu pemberian informasi entry tindakan dari dalam
8 100% 83% case mix sehingga memberikan
tentang tagihan pasien rawat inap***
harus menunggu informasi
informasi tagihan dari mengenai tagihan
case mix baru pasien kepada
diinformasikan kepada kasir Graha Nuur

LANJUT
pasien. Afiyah
9 Kepuasan Pelanggan Graha Nuur Afiyah 82% 82,38%
1 Nilai yang masuk ke bakordik 80% 90% - -
2 Jumlah DM yang Coschap*** 100% 100% - -
Capaian dipengaruhi Mengganti
oleh sarana, prasarana, indikator yang
dan dosen dapat digunakan
pembimbing sehingga untuk mengukur
3 Jumlah daya tampung DM yang Coschap*** 100% 86% standar jumlah daya kinerja Bakordik
tampung DM yang
coshap tidak bisa
dipakai untuk
mengukur kinerja
bakordik
4 Ketersediaan sarana dan prasarana 100% 100% - -
pendidikan***
5 Ketersediaan materi ajar*** 100% 100% - -
Pada bulan September Untuk jadwal
2016 terjadi ketidak bimbingan DM
tepatan jadwal bulan berikutnya
bimbingan DM sudah tepat waktu.
dikarenakan terjadi
perubahan system
jadwal bimbingan di
UHT (yang
28 BAKOR 6 Ketepatan jadwal bimbingan DM*** 90% 86% sebelumnya semua
DM UHT dikirim ke
DIK
RSU Haji Surabaya
kemudian dibagi
menjadi 2 yaitu : DM
ada yang dikirim ke
RSU Haji Surabaya,
sebagian lagi dikirim
ke RSAL
Angka kelulusan di Terus berupaya
bagian SMF tertentu agar angka
dibawah standar yang kelulusan sesuai
7 Tingkat kelulusan DM*** 100% 90% ditetapkan standar yang
ditetapkan
Bakordik melalui
pre test sebelum
masuk SMF
Terjadi keterlambatan Terus melakukan
pembayaran pada koordinasi dengan
Bulan Juli dan pihak fakultas
Agustus Tahun 2016 mengenai
8 Jumlah pembayaran tepat waktu*** 100% 93% dikarenakan pihak pembayaran
Fakultas UHT belum bimbingan DM
menyerah pembayaran agar dilakukan
sampai batas waktu tepat waktu
yang ditentukan
1 Adekuasi tindakan HD (URR ≥ 65%)*** 75% 80% - -
HEMOD Dari 12 petugas Sudah dilakukan
29 Pemberi pelayanan hemodialisa bersertifikat hemodialisis, 9 pengajuan setiap
IALISIS 2 100% 75%
HD*** petugas yang sudah tahun untuk
bersertifikat HD dikirim pelatihan

LANJUT
HD, dan petugas
yang dikirim
untuk pelatihan,
setiap tahunnya 1
orang
3 Kepuasan Pelanggan Hemodialisis 82% 83,25% - -
Beberapa dokter Meningkatkan
spesialis, terutama ketepatan waktu
dokter yang mau kehadiran dokter
1 Ketepatan waktu pelayanan*** 100% 85% pension datangnya gigi spesialis
melebihi jam kerja
GIGI yang sudah ditentukan,
30 DAN status pasien terlambat
MULUT dikirim ke poli gigi
2 Kejadian tumpatan sementara lepas pada 20% 0% - -
perawatan gigi***
3 Kejadian drop out terhadap pelayanan 20% 9% - -
endodontik***
4 Kepuasan Pelanggan Gigi dan Mulut 82% 83,38% - -
Tunggakan piutang Melakukan
pasien setiap bulan penagihan melalui
belum memenuhi telepon dan
standar 30%, sehingga melalui surat ke
1 Jumlah piutang yang terbayar*** 30% 15,2% piutang dibebankan rumah pasien
bulan berikutnya,
sehingga semakin
bertambah bulan
31 KEUAN capaiannya semakin
GAN kecil
Rekanan waktu Meningkatkan
memasukkan data komunikasi
2 Verifikasi kelengkapan dan bukti pendukung 100% 97,8% kelengkapannya dengan rekanan
belanja*** (kuitansi, SP, dsb) dan saling kroscek
untuk kelancaran
verifikasi
3 Tingkat kemandirian rumah sakit** 60% 77,2% - -
4 Cost Recovery Rate (CRR) ≥ 60% 126% - -

Tabel 2.4: Pencapaian Kinerja Pelayanan (Indikator Kinerja Utama) RSU Haji Surabaya tahun 2016
Target Renstra Realisasi Proyeksi

No Indikator/Satuan Nilai Tahun Catatan
Standar 2014 2015 2016 2017 2014 2015 2016 2017 Analisis
1 IKM <79 81,62 82 82,2 82,4 81,63 82,06 84,12 82,2
2 Indeks Kepuasan Pelayanan - - 82 82,2 85,33 82
Kesehatan Jamaah Haji
3 Persentase Indikator SPM % - 84 86 88 75,57 68,98 86
4 Persentase tercapainya nilai
standar (80%) pada setiap - 100 100 100 100 100 100 100
standarn akreditasi versi 2012 %
5 Persentase tercapainya
indikator sasaran keselamatan - 50 55 60 33,3 33,3 55
pasien %
6 BOR (Bed Occupancy Rate) hari 67,91 70 71 72 67,91 69,40 64,79 71
7 ALOS ( Average Long Of Stay) hari 5 4,8 4,6 4,4 4,8 4,4 4,3 4,6
8 TOI ( Turn Over Internal ) kali 2,02 2 1,8 1,6 2,02 1,94 2,44 1,8
9 BTO ( Bed Turn Over ) ) ‰ 58,4 45 46 47 58,40 58,10 53,2 46
10 NDR ( Net Death Rate ) ‰ 18,6 18,8 18,6 18,4 18,6 18,3 13,8 18,6
11 GDR ( Gross Death Rate ) % 29,3 29,8 29,6 29,4 29,3 31,1 26 29,6

2.3. Isu-isu Penting Penyelenggaran Tugas dan Fungsi SKPD
Rumah Sakit sebagai salah satu pelayanan publik dituntut masyarakat untuk
memberikan pelayanan yang profesional dan bermutu, untuk itu maka RSU Haji
Surabaya berusaha untuk selalu meningkatkan mutu pelayanan baik medis,
keperawatan maupun manajemen, melalui SDM yang profesional dengan melakukan
sertifikasi akreditasi rumah sakit (SNARS) dan KBK. Selain itu untuk mendukung
pelayanan tersebut RSU Haji juga berusaha untuk memenuhi fasilitas sarana
prasarana sesuai standar RS kelas B pendidikan. Berdasarkan analisis dari
kemampuan dan hasil kinerja maka yang menjadi isu-isu strategis organisasi antara
lain adalah:
2.3.1 Sumber Daya Manusia
Kualitas Sumber Daya Manusia yang dimiliki RSU Haji Surabaya sudah sesuai
dengan standar RS kelas B Pendidikan maupun RS rujukan regional level 2.
Sedangkan bila dilihat dari segi kuantitas, maka dengan dibukanya beberapa
pelayanan baik berupa pengembangan maupun peningkatan pelayanan maka
Sumber Daya Manusia yang dimiliki masih kurang, terutama tenaga medis (dr.
Spesialis bedah umum dan bedah Syaraf), tenaga keperawatan, dan administrasi.
Oleh sebab itu untuk memenuhi kebutuhan SDM sesuai dengan standar maka RSU
Haji Surabaya melakukan rekruitmen pegawai. Isu strategis Sumber Daya Manusia
untuk 2 tahun kedepan adalah terpenuhi SDM sesuai standar dan kompetensi
melalui mapping pegawai. Peningkatan mutu pelayanan sesuai standar akreditasi
yang diiringi oleh peningkatan skill, attitude, serta social skill untuk seluruh sumber
daya manusia Rumah Sakit Umum Haji Surabaya.
2.3.2 Sarana Prasarana
RSU Haji didalam meningkatkan kualitas pelayanan perlu didukung sarana

prasarana baik berupa gedung maupun peralatan medis dan non medis. Fisik
gedung yang dimiliki RSU Haji Surabaya semakin berkembang seiring dengan
perkembangan IPTEKDOK. Sedangkan sarana peralatan medis dan non medis sudah
memenuhi standar RS kelas B Pendidikan, namun ada beberapa peralatan yang
perlu penambahan dikarenakan alat rusak dan penambahan terhadap kuantitas. Isu
strategis dua tahun ke depan terkait prasarana rumah sakit yaitu dengan rencanan
terbangunnya gedung cildren care maka dibutuhkan juga penambahan pemenuhan
sarana prasarana dan tenaga kesehatan guna untuk peningkatan pelayanan. Saat ini
RSU Haji Surabaya sampai dengan bulan Desember 2017 jumlah TT (tempat tidur)
yang dioperasionalkan sejumlah 257 TT dari 300 TT, hal ini disebabkan SDM
keperawatan yang masih kurang.
2.3.3 Kepuasan Pelanggan.
Untuk mengetahui mutu pelayanan RSU Haji Surabaya berdasarkan

kebutuhan dan harapan pelanggan, maka dilakukan survei IKM. Survei IKM
dilakukan dengan tehnik pengumpulan data secara observasi dan kuisioner
terhadap sarana prasarana, pelayanan medis, keperawatan, non keperawatan dan
administrasi. Survei IKM yang telah dilakukan RSU Haji Surabaya pada tahun 2016
terhadap 17 unit kerja dengan jumlah responden 1.520 orang menunjukkan hasil
84,12% (dalam katagori sangat baik). Hal ini menunjukkan bahwa RSU Haji
Surabaya sangat baik, sehingga sesuai harapan untuk menjadikan pilihan
masyarakat. Hal ini dikarenakan RSU Haji selalu melakukan perbaikan dan
menindaklanjuti semua masukan pelanggan. Isu strategis terkait kepuasan
pelanggan adalah masih lambatnya pelayanan farmasi, lambatnya penyediaan
dokumen Rekam Medik, peraturan JKN yang sering berubah, serta adanya
perbaikan gedung sehingga kenyamanan pasien terganggu.
2.3.4 Proses Bisnis Internal
RSU Haji dalam menjaring pelanggan baru dan loyalitas pelanggan, maka
berusaha untuk selalu meningkatkan mutu pelayanan, yang antara lain : dilakukan
survey Akreditasi oleh Tim KARS, melakukan pengukuran terhadap indikator kinerja
sesuai Standar Pelayanan Minimum (SPM) Departemen Kesehatan, meningkatkan
sarana prasarana medis dan non medis sesuai perkembangan IPTEKDOK. Isu
strategis diperspektif bisnis internal adalah masih kurangnya mutu pelayanan baik
dari aspek standarisasi KARS maupun Standar Pelayanan Minimum serta kurang
ramahnya petugas dari segi komunikasi.

2.3.5 Keuangan
RSU Haji didalam meningkatkan kemandirian rumah sakit berusaha untuk

meningkatkan pendapatan antara lain melalui : efisiensi penggunaan bahan habis
pakai pelayanan, administrasi, air, listrik, telephone , belanja operasional, melakukan
peningkatan MOU dengan institusi, pemasyaran secara intensif, serta penerapan
SOP dan Clinical pathway. Isu strategis perspektif keuangan adalah masih lemahnya
sistem akuntansi dan rendahnya tarif (belum sesuai unit cost).
Upaya pemecahan masalah yang dapat dilakukan antara lain:
1. Aspek Sumber Daya Manusia

Untuk memenuhi kekurangan Sumber Daya Manusia maka rumah sakit
melakukan rekruitmen sesuai dengan kebutuhan dan kompetensi. Selain hal
tersebut rumah sakit juga melakukan peningkatan terhadap kualitas SDM dan
mutu pelayanan dengan meningkatkan jenjang pendidikan dan pelatihan, serta
akreditasi rumah sakit (SNARS Edisi I).
2. Aspek Bisnis Internal
Penambahan sarana dan prasarana sebagai pengganti peralatan yang rusak,
penambahan kuantitas dan pengembangan pelayanan dilakukan pemenuhan
melalui anggaran subsidi (DAK, cukai, DBHCHT), dan fungsional.
3. Aspek Kepuasan Pelanggan
Untuk memenuhi kebutuhan pelanggan dan menurunkan komplain terhadap
kepuasan, maka rumah sakit melakukan peningkatan mutu pelayanan melalui
akreditasi dan hasil evaluasi pengukuran SPM yang belum tercapai sesuai
standar Departemen Kesehatan.
4. Aspek Keuangan
Rumah sakit untuk meningkatkan pendapatan fungsional agar dapat memenuhi
belanja operasional maka dengan melakukan perubahan tarip sesuai kondisi saat
ini. Tarip RSU Haji sampai saat ini masih berdasarkan hasil penghitungan unit
cost tahun 2012 sehingga masih terlalu rendah. Berdasarkan hal tersebut maka
untuk diperlukan penyusunan penghitungan unit cost baru

2.4. Review Terhadap Rancangan awal RKPD
Review Rancangan Awal RKPD RSU Haji Surabaya Tahun 2018 dapat dilihat dalam table berikut ini.
Tabel II.4 REVIEW TERHADAP RANCANGAN AWAL RKPD
RSU HAJI SURABAYA PROVINSI JAWA TIMUR TAHUN 2018
PROGRAM / KEGIATAN LOKASI INDIKATOR KINERJA TARGET CAPAIAN JUMLAH DANA

DIUSULKAN (Rp)
Program Pelayanan Adminitrasi
Perkantoran
1 Kegiatan Pelaksanaan Kota Output :
Surabaya 1 Persentase pegawai yang puas
Administrasi Perkantoran terhadap 100 % 1,043,880,000,-
pelayanan administrasi perkantoran
Hasil :
Cost Recovery Ratio (CRR) 100 %
Program Peningkatan Sarana dan
Prasarana Aparatur
1 Kegiatan Penyediaan Peralatan Kota Output :
Surabaya Jumlah Peralatan dan perlengkapan
dan kelengkapan Sarana 1 sarana 3 Paket 5,250,000,000,-
dan Prasarana Aparatur yang tersedia
Hasil :
1 Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM) 82,6 %
Persentase indikator standar pelayanan
2 (SPM) 90 %
yang mencapai target

DIUSULKAN (Rp)
2 Kegiatan Pemeliharaan dan Kota Output :
Surabaya Jumlah Peralatan dan perlengkapan

Kelengkapan Sarana dan 1 sarana 7 Paket 5,500,000,000,-
Prasarana yang terpelihara
Hasil :
1 Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM) 82,6 %
Persentase indikator standar pelayanan
2 (SPM) 90 %
Program Peningkatan Kapasitas
Kelembagaan Perangkat
Daerah
1 Kegiatan Konsultasi Kota Output :
220,000,000 ,-
Kelembagaan Perangkat Daerah Surabaya 1 Jumlah Konsultasi 150 Kali
Hasil :
1 Persentase kelulusan dokter muda 98 %
tepat waktu
Di Rumah Sakit
2 Persentase kelulusan penelitian uji 81 %
klinik dengan
Kelayakan etik
2 Kegiatan Peningkatan Kapasitas Output :
100,000,000,-
Kelenbagaan Pemerintah 1 Jumlah Pegawai yang mengikuti 40 orang
pendidikan/

DIUSULKAN (Rp)
Daerah pelatihan formal
2 Jumlah Pegawai yang mengikuti 40 orang
pembinaan
peningkatan kapasitas SDM
Hasil :
1 Persentase kelulusan dokter muda 98 %
tepat waktu
Di Rumah Sakit
2 Persentase kelulusan penelitian uji 81 %
klinik dengan
Kelayakan etik
Program Penyusunan, Pengenda
lian dan Evaluasi Dokumen
Penyelenggaraan Pemerintahan
1 Kegiatan Penyusunan Dokumen Output :
Jumlah Dokumen Perencanaan
Perencanaan 1 perangkat daerah 6 Dokumen 328,827,900,-
yang disusun tepat waktu
Hasil :
Dokumen peyelenggaraan
1 pemerintahan 100 %
2 Kegiatan Penyusunan Laporan Output :
Jumlah Dokumen Evaluasi perangkat

Hasil Pelaksanaan Rencana 1 daerah yang 6 Dokumen 196,579,100,-
Program dan Anggaran disusun tepat waktu
Hasil :

DIUSULKAN (Rp)
3 Kegiatan Penyusunan Laporan Output :
Jumlah Dokumen laporan Keuangan

Pengelolaan Keuangan 1 yang 2 Dokumen 110,000,000
disusun tepat waktu
Hasil :
Program Peningkatan Sarana
dan Prasarana Pelayanan Badan

Layanan Umu Daerah (BLUD)
1. Kegiatan Pelayanan Output :
Kesehatan DAK 1 Jumlah alat kesehatan 8 Paket 14,351,010,954,-
Hasil :
Persentase sarana dan prasarana alat
1 kedokteran 80 %
Sesuai standar RS Kelas B pendidikan
3 Kegiatan Pelayanan Output : 5,000,000,000,-
Jumlah kegiatan promotif prefentif
Kesehatan (Pajak Rokok ) 1 dalam dan luar 1 kegiatan
gedung
Jumlah alat kedokteran yang
2 tersedia 5 unit

DIUSULKAN (Rp)
Hasil :
1 kedokteran 80 %
Sesuai standar RS Kelas B pendidikan
Program Pembina Lingkungan
Sosial
1 Penyediaan/peningkatan/ Output :
pemeliharaan sarana/
prasarana 1 Jumlah alat kesehatan 4 Paket 11,000,000,000
prasarana fasilitas kesehatan
yang 2 Jumlah Bangunan Gedung 1 Gedung
bekerjasama dengan Badan Hasil :
Penyelenggara Jaminan Sosial 1 kedokteran 80 %
Kesehatan Sesuai standar RS Kelas B pendidikan
Program Peningkatan Pelayanan
Badan Layanan Umum Daerah

(BLUD)
1 Kegiatan Penguatan Pelayanan Output :
Persentase Pemenuhan Biaya

RS/RS Khusus 1 Operasional 100 % 192,009,195,000
Rumah Sakit
Hasil :
1 IKM (Indeks Kepuasan Masyarakat) 82.6 %
2 Indeks Kepuasan Pelayanan Kesehatan 82.4 %

DIUSULKAN (Rp)
Jamaah Haji
3 Persentase indikator SPM (Standar 90 %
Pelayanan Minimal) yang mencapai
target
Persentase nilai ideal pelayanan
4 rawat inap (BOR 80 %
ALOS, TOI,BTO,GDR, dan NDR)
Rumah Sakit yang
Sesuai standar
Persentase indikator keselamatan
5 pasien 65 %
6 Cost Recovery Rate (CRR) 100 %
Persentase rata rata implmentasi
7 Modul SIRS 2 Modul
Persentase Elemen Akreditasi
8 RSPendidikan yang 100 %
Memenuhi standar
Persentase tercapainya keahlian
9 SDM sesuai 83 %
Kompetensi

BAB III
TUJUAN , SASARAN, PROGRAM DAN KEGIATAN
3.1 Visi, Misi, Tujuan, Sasaran, Strategi dan Kebijakan
Bertitik tolak dari latar belakang didirikannya Rumah Sakit Umum Haji
Surabaya, meningkatnya status rumah sakit dengan menyesuaikan dengan kondisi
yang dihadapi Rumah Sakit Umum Haji Surabaya Tahun 2015 - 2019, maka
dibutuhkan solusi-solusi strategis untuk mengatasinya selama lima tahun
mendatang. Untuk itu, Rumah Sakit Umum Haji Surabaya 2015–2019 berupaya
mewujudkan:
“ Rumah Sakit Pilihan Masyarakat, Prima dan Islami dalam Pelayanan, yang
berstandar Internasional didukung pendidikan dan penelitian yang
berkualitas“
Misi
Untuk mewujudkan visi Rumah Sakit Umum Haji Surabaya tersebut, maka
misinyadapat dijabarkan sebagai berikut:
1) Meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan menuju standar Internasional

didukung pendidikan dan penelitian yang berkualitas
2) Menyediakan SDM yang Profesional, jujur, amanah dan mengutamakan
kerjasama
3) Meningkatkan sarana dan prasarana sesuai perkembangan IPTEKDOK
4) Meningkatkan kemandirian rumah sakit dan kesejahteraan pegawai

Tujuan dan Sasaran
NO. TUJUAN SASARAN INDIKATOR KINERJA SATUAN TARGET
STRATEGIS 2018
1 Mewujudkan Meningkatnya 1. Indeks Kepuasan Masyarakat % 82,6
Rumah Sakit mutu pelayanan (IKM)
bertaraf 2. Indeks kepuasan pelayanan % 82,4
internasional, kesehatan jemaah haji
professional, 3. Persentase indikator SPM % 90
akuntabel dan (Standar Pelayanan
transparan Minimal) yang mencapai
target
4. Persentase penilaian % 100
standar SNARS yang
memenuhi standar
5. Persentase nilai indikator % 80
pelayanan rawat inap
rumah sakit yang sesuai
standar Kemenkes
6. Persentase indikator
sasaran keselatamatan % 65
pasien
2 Meningkatnya 1. Persentase Elemen % 100

kualitas Akreditasi RS pendidikan
penyelenggaraan yang memenuhi standar
pendidikan 2. Persentase tercapainya % 83
keahlian SDM sesuai
kompetensi
3 Meningkatnya 1. Cost Recovery Ratio (CRR) % 100
kualitas tata kelola 2. Persentase implementasi Modul 2
rumah sakit modul SIM RS yang
terintegrasi
Strategi / Kebijakan Dasar
Dengan kondisi tersebut di atas perlu adanya penyusunan strategi dan

kebijakan yang matang guna pengembangan pelayanan RSU Haji lima tahun ke
depan (2014-2019). Prioritas RSU Haji Surabaya adalah meningkatkan dan
menguatkan aspek manajerial rumah sakit, baik melalui peningkatan fasilitas dan
SDM maupun sistem yang mendukungnya, sehingga diharapkan akan memberikan
dampak langsung terhadap perbaikan pelayanan kesehatan khususnya di bidang
safety dan tentunya berdampak pada pencapaian pelayanan kesehatan yang
berorientasi kepada pelayanan publik. Fokus strategis RSU Haji Surabaya yaitu :

1. Pengembangan cildren care unit dengan melakukan pembangunan gedung
poliklinik tumbuh kembang anak, dan gigi mulut.
2. Peningkatan mutu pelayanan melalui Akreditasi Rumah Sakit (SNARS EDISI I)
serta pemenuhan sarana prasarana (medis dan non medis) sesuai standar
rumah sakit
3. Peningkatan aksesibilitas melalui peningkatan dan pemeliharaan gedung Rawat
Inap dan Rawat Jalan
Selanjutnya dapat dirumusan pernyataan strategi dan kebijakan RSU
Haji Surabaya dalam lima tahun mendatang dalam sbb :
SJSN 2014
Reformasi STRATEGI RSU HAJI

Birokrasi
1. Regulator SURABAYA ASEAN Free
2. Efisiensi Biaya 1. Strategi Fasilitas Trade Area
3. Akuntabilitas 2. Strategi SDM (2015)
4. E-gov
5. Pelayanan
word class
6. Pemberdayaan
SDM
Joint Commission
International (2016)
3.2 Rencana Peningkatan Pelayanan dan Pengembangan Pelayanan

Tahun 2018
Rumah Sakit Umum Haji Surabaya sebagai Rumah Sakit Kelas B
Pendidikan dan Rumah sakit PPK BLUD maka untuk meningkatkan kinerja
pelayanan sesuai dengan kebutuhan dan harapan pelanggan internal dan
eksternal maka mempunyai beberapa program yang harus diprioritaskan.

3.2.1 Rencana Peningkatan Pelayanan Tahun 2018
NO UNIT PROGRAM KEGIATAN
1. CSSD Operasional Penambahan SDM dan Alat

Pelayanan CSSD Al- CSSD
Aqsha Lantai 4
2 Rawat Jalan Pengembangan
Unit Stroke
3 Rawat Inap Optimalisasi rawat Membuka Sekat ruangan di
Inap Bedah kelas 1 ruang B dan Ruang Observasi
Wanita (5 Bed + 3 dan Penambahan Oksigen
Bed R. Observasi ) sentral sebanyak 5 Outlet
4 Rawat Inap Optimaliasasi ruang Penataan rawat inap
rawat inap kemoterapi di marwah 1
kemoterapi sebanyak 10 Bed, Pelatihan
SDM
5 Rawat Jalan Optimalisasi Penyediaan Alkes Hemato
pelayanan Poli onkologi
Hemato onkologi
Medik
6 SIM Pendaftaran Pasien Pengadaan Aplikasi dan
Rawat Jalan Android
Berbasis Aplikasi
Android dan SMS
3.2.2 Rencana Pengembangan Pelayanan Tahun 2018

Untuk Rencana Pengembangan Pelayanan yang akan dilaksanakan pada tahun 2018 adalah:
1. Bedah Sentral Optimalisasi OK Operasional 6 Ruang OK di lantai

elektif ( 6 OK + 1 5, melengkapi Kebutuhan Alkes,
OK Mata) dan penambahan SDM
2. Bedah Sentral Optimalisasi OK Pelayanan 2 Ruang OK Emergency
Emergency (2 R.OK di Al-Aqsha Lantai 2 dibawah
Emergency) koordinasi IGD

3. Bedah Sentral Optimalisasi Ruang Penambahan SDM Perawat

RR (Al-Aqsha lt 2) Anestesi
untuk OK
Emergency
4. Graha Nur Afiyah Pelayanan Poli Renovasi Ruangan Ex Kafe kurma
Laktasi di Graha Nur untuk Poli Laktasi, Poli Fertilitas,
Afiyah Kafe Kurma Rekam Medis Graha Nur Afiyah
5. ICU Pengembangan Melengkapi alkes dan sarana
pelayanan PICU prasarana
6. Graha Nur Afiyah Pelayanan Home Pengusulan Tarif Home Care
Care pada bayi lahir
dan ibu nifas GNA
7. Rawat Inap Pelayanan ruang Penyediaan Alkes, Sarana dan
rawat inap paru dan prasarana dan SDM
Isolasi (tahap
penyediaan)
kapasitas 14 Bed
dan Ruang Isolasi 5
Bed
8. Kanker Center Pembangunan Pembangunan Gedung Pusat
Gedung pusat Kanker
kanker
9. Kerjasama Pendaftaran 1 atap Pendaftaran Pasien JKN, Pasien
Umum dan Pasien Pihak Ketiga di
Satu tempat
10. Graha Nur Afiyah poli infertil Penambahan alat
3.3 Indikator Kinerja Utama (IKU)
Dalam rangka mewujudkan Visi dan Misi Pemerintah Provinsi Jawa Timur,
dilaksanakan dengan 4 (empat) strategi yaitu :
1. Pembangunan berkelanjutan berpusat pada rakyat (people centered
development), yang mengedepankan partisipasi rakyat (participatory based
development) dalam merencanakan, melaksanakan dan mengawasi program
pembangunan yang menyangkut hajat hidup mereka sendiri;

2. Keberpihakan kepada masyarakat miskin (pro poor);
3. Pengarusutamaan gender;
4. Keseimbangan pemerataan pembangunan dan pertumbuhan ekonomi,
terutama melalui pengembangan agroindustri/agrobisnis.
Berdasarkan pada visi, misi dan strategi pembangunan tersebut, disusun 9

(sembilan) Agenda Utama Pembangunan Daerah Jawa Timur Tahun 2009-2014
sebagai berikut:
1. Meningkatkan aksesibilitas dan kualitas pelayanan kesehatan dan pendidikan,
terutama bagi masyarakat miskin;
2. Memperluas lapangan kerja, meningkatkan efektivitas penanggulangan
kemiskinan dan memberdayakan ekonomi rakyat, terutama wong cilik;
3. Meningkatkan percepatan pertumbuhan ekonomi yang berkualitas dan
berkelanjutan, terutama melalui pengembangan agroindustri/agrobisnis, serta
pembangunan dan penyediaan infrastruktur pertanian dan pedesaan;
4. Memeliharan kualitas dan fungsi lingkungan hidup, serta meningkatkan
perbaikan pengelolaan sumber daya alam dan penataan ruang;
5. Mewujudkan percepatan reformasi birokrasi dan meningkatkan pelayanan publik
menuju pelayanan prima;
6. Meningkatkan kualitas kesalehan sosial demi terjaganya harmoni sosial;
7. Meningkatkan kualitas kehidupan dan peran perempuan, serta terjaminnya
kesetaraan gender;
8. Meningkatkan keamanan dan ketertiban, supremasi hukum dan penghormatan
hak asasi manusia;
9. Mewujudkan percepatan penanganan rehabilitasi dan rekonstruksi social
ekonomi dampak lumpur panas Lapindo.
Adapun kebijakan yang dilakukan oleh Pemerintah Provinsi Jawa

Timur dalam meningkatkan aksesibilitas kualitas pelayanan kesehatan
dan keberpihakan kepada masyarakat miskin (pro poor) antara lain
meliputi:

1. Peningkatkan Aksesibilitas dan Kualitas Pelayanan Kesehatan, dengan kebijakan
yang diarahkan untuk:
(a) Mewujudkan pelayanan kesehatan yang murah dan memadai, terutama bagi
masyarakat miskin, untuk meningkatkan produktivitas masyarakat;
(b) Meningkatkan jumlah, jaringan, dan kualitas pusat kesehatan masyarakat;
(c) Mengembangkan pengadaan, peningkatan, dan perbaikan sarana, prasarana,
dan tenaga kesehatan;
(d) Mewujudkan lingkungan perumahan yang sehat dan sanitasi yang layak; dan
(e) Terpenuhinya kebutuhan masyarakat akan air bersih,
2.Percepatan Pelaksanaan Reformasi Birokrasi, dan Peningkatan Pelayanan Publik,
dengan kebijakan yang diarahkan untuk:
a) Mempercepat perwujudan perubahan pola berpikir dan orientasi birokrasi dari
dilayani menjadi melayani masyarakat;
b) Mempercepat perwujudan birokrasi yang efisien, kreatif, inovatif, bertanggung
jawab, dan profesional untuk menciptakan tata kelola pemerintahan yang baik
(good governance), yang bebas dari korupsi, kolusi, dan nepotisme;
c) Meningkatkan efektivitas dan efisiensi ketatalaksanaan dan prosedur pada

semua tingkat dan lini pemerintahan;
d) Meningkatkan kualitas pelayanan publik menjadi pelayanan prima;
e) Mendorong partisipasi masyarakat untuk turut merumuskan program
dan kebijakan layanan publik
Oleh karena itu RSU Haji Surabaya merencanakan program dan kegiatan
yang mendukung tercapainya kebijakan tersebut, dengan Indikator Kinerja
Utama (IKU) yang meliputi:
1. IKM (Indeks Kepuasan Masyarakat)
2. Indeks Kepuasan Pelayanan Kesehatan Jamaah Haji
3. Persentase indikator SPM (Standar Pelayanan Minimal) yang mencapai

target
4. Persentase penilaian standar SNARS yang memenuhi standar

5. Persentase nilai indikator pelayanan rawat inap rumah sakit yang
sesuai standar Kemenkes
6. Persentase indikator sasaran keselamatan pasien
7. Persentase Elemen Akreditasi RS pendidikan yang memenuhi standar

8. Persentase tercapainya keahlian SDM sesuai kompetensi.
9. Cost Recovery Ratio (CRR)
10.Persentase implementasi modul SIM RS yang terintegrasi
Berikut ini data hasil pengukuran Indikator Kinerja Utama (IKU) dan indikator
lain yang dilakukan pengukuran/ monitoring evaluasi dapat dilihat pada tabel berikut
Tabel PengukuranKinerja Indikator Kinerja Utama (IKU) RSU Haji Surabaya

tahun 2014 - 2019
Kondisi
Kinerja Target Capaian Setiap Tahun Kondisi
No. Indikator Kinerja Pada Kinerja
Awal Pada
RPJMD Akhir
RPJMD
Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun
2014 2015 2016 2017 2018 2019 2019
A. IDIKATOR KINERJA
UTAMA
1 Indeks Kepuasan Masyarakat 81,62 82 82,2 82,4 82,6 82,8
(IKM)
2 Indeks Kepuasan Pelayanan 82 82,2 82,4 82,6
Kesehatan Jamaah Haji
3 Persentase Indikator SPM 84 86 88 90 92
4 Persentase tercapainya nilai
standar (80%) pada setiap 100 100 100
standarn akreditasi versi 2012
indikator sasaran keselamatan 50 55 60 65 70
pasien
5
BOR (Bed Occupancy Rate) 67,91 70 71 72
6 ALOS ( Average Long Of Stay) 5 4,8 4,6 4,4
7 TOI ( Turn Over Internal ) 2,02 2 1,8 1,6
8 BTO ( Bed Turn Over ) 58,4 45 46 47
9 NDR ( Net Death Rate ) 18,6 18,8 18,6 18,4
10 GDR ( Gross Death Rate ) 29,3 29,8 29,6 29,4
11 Persentase kelulusan Dokter

Muda tepat waktu di Rumah 95 95 95 96
Sakit
12 Persentase kelulusan
penelitian uji klinik dengan 75 77 79
kelayakan etik

Kondisi
Kinerja Target Capaian Setiap Tahun Kondisi
No. Indikator Kinerja Pada Kinerja
Awal Pada
RPJMD Akhir
RPJMD
Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun
2014 2015 2016 2017 2018 2019 2019
keahlian SDM sesuai 80,5 81 82 83 85
kompetensi
14 Persentase sarana dan
prasarana alat kedokteran
rumah sakit sesuai dengan
yang ditetapkan pada
standar Rumah Sakit Kelas
B Pendidikan yang
terkalibrasi
15 CRR 100 100 100 100 100
16 Persentase penilaian
standar SNARS yang 100 100
menenuhi standar
17 Persentase nilai indikator
pelayanan rawat inap 80 100
rumah sakit yang sesuai
standar Kemenkes
18 Persentase Elemen
Akreditasi RS pendidikan 100 100
yang memenuhi standar
19 Persentase implementasi
modul SIM RS yang 2 2
terintegrasi
Adapun kebijakan yang dilakukan oleh Pemerintah Provinsi Jawa Timur dalam
meningkatkan aksesibilitas kualitas pelayanan kesehatan dan keberpihakan kepada
masyarakat miskin (pro poor) antara lain meliputi:
1. Peningkatkan Aksesibilitas dan Kualitas Pelayanan Kesehatan, dengan kebijakan
yang diarahkan untuk:
a. Mewujudkan pelayanan kesehatan yang murah dan memadai, terutama bagi

masyarakat miskin, untuk meningkatkan produktivitas masyarakat;
b. Meningkatkan jumlah, jaringan, dan kualitas pusat kesehatan masyarakat;
c. Mengembangkan pengadaan, peningkatan, dan perbaikan sarana, prasarana,

dan tenaga kesehatan;
d. Mewujudkan lingkungan perumahan yang sehat dan sanitasi yang layak; dan
e. Terpenuhinya kebutuhan masyarakat akan air bersih,
2. Percepatan Pelaksanaan Reformasi Birokrasi, dan Peningkatan Pelayanan Publik,

dengan kebijakan yang diarahkan untuk:

(a) Mempercepat perwujudan perubahan pola berpikir dan orientasi birokrasi
dari dilayani menjadi melayani masyarakat;
(b) Mempercepat perwujudan birokrasi yang efisien, kreatif, inovatif,

bertanggung jawab, dan profesional untuk menciptakan tata kelola
pemerintahan yang baik (good governance), yang bebas dari korupsi,
kolusi, dan nepotisme;
(c) Meningkatkan efektivitas dan efisiensi ketatalaksanaan dan prosedur pada

semua tingkat dan lini pemerintahan;
(d) Meningkatkan kualitas pelayanan publik menjadi pelayanan prima;
(e) Mendorong partisipasi masyarakat untuk turut merumuskan program dan

kebijakan layanan publik
Dalam rangka mendukung Rencana Pembangunan Jangka Menengah Daerah

(RPJMD) Jawa Timur tahun 2009-2014 dan dalam rangka peningkatan mutu
pelayanan dan keberpihakan kepada masyarakat miskin (pro poor) , RSU Haji
Surabaya mengembangkan beberapa kegiatan antara lain
Tahun 2016 RSU Haji Surabaya Mendukung Program Provinsi Jatim

dan Program Nasional yaitu berfokus pada:
 Peningkatan Kualitas Pelayanan Publik
 Keberpihakan Kepada Masyarakat Miskin (Pro Poor)
 Mendukung MDG’s : Menurunkan angka kematian ibu (AKI) dan angka kematian
bayi(AKB)
1. Dibukanya Ruang Isolasi ICU

2. Optimalisasi ICCU 6 TT
3. Dibukanya Ruang Rawat Inap Obgyn
4. Isolasi IGD dan Ruang Emergency

Sedangkan langkah-langkah yang akan dilakukan yaitu tetap mengajukan
usulan kelanjutan Pengembangan dan Peningkatan Pelayanan yang tertunda
diantaranya Poli Laktasi, Rawat Inap Bedah Sentral Wanita melalui APBD secara
bertahap.

Rumusan Rencana Program dan Kegiatan RSU Haji Surabaya Tahun 2018 dan Prakiraan Maju Tahun 2019
Urusan/Bidang Urusan Indikator Kinerja Rencana Tahun 2018 Catatan Prakiraan Maju 2019
Kode Pemerintahan Daerah dan

Utama Penting
Program / Kegiatan Lokasi Target Kebutuhan Sumber Target Kebutuhan
dana
1 Urusan Pemerintahan
1 02 Bidang Kesehatan
1 02 01 Program Pelayanan
Administrasi Perkantoran
1 02 01 019 Pelaksanaan Administrasi 1. CRR Surabaya 100 % 1.043.880.000,- APBD 100 % 1.148.268.000,-
Perkantoran
1 02 02 Program Peningkatan
sarana dan prasarana
aparatur
1 02 02 012 Penyediaan peralatan dan 1. Indeks Kepuasan Surabaya 82,6% 5.250.000.000,- APBD 82,8% 5.775.000.000,-
kelengkapan sarana dan Masyarakat
prasarana
2. Persentase Indikator Surabaya 90 % 93 %

Standar Pelayanan
Minimal (SPM) yang
mencapai target


Utama Penting
dana
1 02 02 031 Pemeliharaan Peralatan 5.500.000.000,- APBD 6.050.000.000,-
dan kelengkapan sarana
dan prasarana
Kapasitas Kelembagaan
Pemerintah Daerah
1 02 07 001 Konsultasi Kelembagaan 1. Persentase Surabaya 98 % 200.000.000,- APBD 98 % 220.000.000,-
Pemerintah Daerah kelulusan dokter
muda tepat waktu di
Rumah Sakit
Pembinaan sumber daya 2. Persentase Surabaya 81 % 100.000.000,- 83 % 110.000.000,-
aparatur kelulusan penelitian
uji klinik dengan
kelayakan etik
1 02 08 Program Penyusunan,
Pengendalian dan Evaluasi
Dokumen
Penyelenggaraan
Pemerintahan
1 02 08 001 Penyusunan Dokumen 1. IKM Surabaya 82,6 328.827.900,- 82,8 361.710.690,-,-

Perencanaan


Utama Penting
dana
1 02 08 002 Penyusunan Laporan Hasil 1. CRR Surabaya 100 % 196.579.100,- 100 % 216.237.010,-
Pelaksanaan Rencana
Program dan Anggaran
1 02 08 004 Penyusunan Laporan 100.000.000,- 110.000.000,-
pengelolaan Keuangan
Sarana dan Prasarana
Pelayanan Badan Layanan
Umum Daerah (BLUD)
1 02 47 016 Pelayanan Kesehatan Presentase sarana dan Surabaya 81 % 14.351.010.954,- DAK 83 % 39.676.600.000,-
(DAK) prasarana alat
kedokteran sesuai
standar Rumah Sakit
Kelas B Pendidikan
1 02 47 020 Pelayanan Kesehatan ( 5.000.000.000,- PAJAK 30.000.000.000

Pajak Rokok) ROKOK


Utama Penting
dana
1 02 43 Program Pembinaan
Lingkungan Sosial
1 02 43 006 Penyediaan/peningkatan/ 11.000.000.000,- CUKAI 25.000.000.000,-

pemeliharaan sarana/
prasarana fasilitas
kesehatan yang
bekerjasama dengan
Badan Penyelenggara
Jaminan Sosial Kesehatan
Pelayanan Badan Layanan
Umum Daerah (BLUD)
1 02 48 001 Peningkatan Pelayanan 1. Indeks Kepuasan Surabaya 82,6 181.090.350.000,- FUNG 82,8 192.009.195.000,-
RS/RS Khusus/BP4 Masyarakat (IKM) SIO NAL
2. Indeks Kepuasan 82,4 82,6

Pelayanan Kesehatan
Jemaah Haji
3. Persentase 90 93
Indikator SPM yang
mencapai target


Utama Penting
dana
4. Persentase nilai 80 % 100 %
ideal pelayanan rawat
inap (BOR, ALOS,TOI,
BTO, GDR dan NDR)
rumah sakit yang
sesuai dengan standar
Depkes
5. Persentase 65 70
indikator keselamatan
pasien
6. Cost Recovery Ratio 100% 100%
(CRR)
7. Persentase rata rata 2 4 Modul
implementasi Modul Modul
SIRS
8. Persentase Elemen 100 % 100 %
akreditasi RS
pendidikan yang
memenuhi standar
9. Persentase 83% 85 %
tercapainya keahlian
SDM sesuai
kompetensi
TOTAL 231.360.647.954,- 300.677.010.700,-

BAB IV
PENUTUP
Demikian Rencana Kerja Rumah Sakit Umum Haji Surabaya Tahun 2018 ini
disusun untuk memudahkan rumah sakit dalam menentukan langkah ke depan
khususnya tahun 2019. Dokumen ini disusun berdasarkan Renstra dan RSB
(Rencana Strategis Bisnis) RSU Haji Surabaya Tahun 2015-2019.
Akhir kata, semoga buku ini bermanfaat bagi siapa saja yang membutuhkan.
Surabaya, 22 Juni 2017

DIREKTUR RSU HAJI SURABAYA
dr. ADI WIRACHJANTO, M.Kes

Pembina Utama Muda
NIP. 19590220 198612 1 001


Renja Tahun 2018 - Rsu Haji

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Renja Tahun 2018 - Rsu Haji

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

RUMAH SAKIT UMUM HAJI SURABAYA

Jl. Manyar Kertoadi Surabaya

Rencana Kerja Tahun 2018 i

DR. Widodo J. Pudjirahardjo, dr. MS, MPH

Rencana Kerja Tahun 2018 i

Direktur Rumah Sakit Umum Haji Surabaya

dr. ADI WIRACHJANTO, M.Kes

Rencana Kerja Tahun 2018 ii

LEMBAR PERSETUJUAN DEWAN PENGAWAS i

Rencana Kerja Tahun 2018 iii

I.1. Latar Belakang

Rencana Kerja Tahun 2018 1

1.2 Landasan Hukum

Rencana Kerja Tahun 2018 2

1.4 Sistematika Penulisan

Rencana Kerja Tahun 2018 3

Rencana Kerja Tahun 2018 4

Realisasi Target Perkiraan Realisasi

Peningkatan Sarana prasarana yang layak

Rencana Kerja Tahun 2018 5

Peningkatan kelembagaan yang layak

Rencana Kerja Tahun 2018 6

Peningakatan pasien/masyarakat dan

Rencana Kerja Tahun 2018 7

Perlengkapan dapur yang terpenuhi

Rencana Kerja Tahun 2018 8

Rencana Kerja Tahun 2018 9

Rencana Kerja Tahun 2018 10

Rencana Kerja Tahun 2018 11

Rencana Kerja Tahun 2018 12

Rencana Kerja Tahun 2018 13

Rencana Kerja Tahun 2018 14

Rencana Kerja Tahun 2018 15

Rencana Kerja Tahun 2018 16

Rencana Kerja Tahun 2018 17

Rencana Kerja Tahun 2018 18

Rencana Kerja Tahun 2018 19

Rencana Kerja Tahun 2018 20

Rencana Kerja Tahun 2018 21

Rencana Kerja Tahun 2018 22

Rencana Kerja Tahun 2018 23

Rencana Kerja Tahun 2018 24

Rencana Kerja Tahun 2018 25

Rencana Kerja Tahun 2018 26

Rencana Kerja Tahun 2018 27

Rencana Kerja Tahun 2018 28

8 Jumlah total limbah padat B3 yg dikelola*** 100% 100% - -

Rencana Kerja Tahun 2018 29

Rencana Kerja Tahun 2018 30

7 Perbaikan software aplikasi (billing) ≤ 1 80% 83,9% - -

Rencana Kerja Tahun 2018 31

Pemanfaatan Alat Di GRAHA NUUR -

8 Pemanfaatan Alat Di ICCU** 60% 60% - -

12 Pemanfaatan Alat Di PERAWATAN 60% 63% - -

Rencana Kerja Tahun 2018 32

Rencana Kerja Tahun 2018 33

Rencana Kerja Tahun 2018 34

Rencana Kerja Tahun 2018 35

Bentuk kehilangan Akan lebih dirinci

Rencana Kerja Tahun 2018 36

Rencana Kerja Tahun 2018 37

Rencana Kerja Tahun 2018 38

Rencana Kerja Tahun 2018 39