A.

    PENGKAJIAN GERONTIK

Identitas Klien

Nama                                                : Ny. R

Umur                                                : 57 tahun

Jenis kelamin                                : Perempuan

Status                                            : menikah

Agama                                           : Hindu

Suku                                              : Jawa

No RM                                             : -

Pendidikan                                      : Tidak sekolah

Alamat                                             : RT 40 RW 41 Gumuk gebang Nogosari

Pekerjaan/Riwayat pekerjaan           : Tidak bekerja                        

Diagnosa Medis/masalah KDM       : Hipertensi

           Keluarga yang dapat dihubungi

Nama                                                   : Tn. A

Umur                                                   : 23 tahun

Jenis kelamin                                      : Laki-Laki

Alamat                                                 : RT 40 RW 41 Gumuk gebang Nogosari

Hub dengan klien                                : anak

B.     KELUHAN UTAMA

Klien mengeluh merasakan nyeri pada kepalanya, nyeri dirasakan bertambah jika terlalu
banyak beraktifitas,dan jika keseringan makan makanan asin, nyeri terasa cenut-cenut pada
kepala bagian depan, skala 6, dirasakan terus menerus.

C.    RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

Klien mengatakan sudah mengalami keluhan seperti yang dirasakan saat ini sejak
1 minggu yang lalu. Klien mengatakan sudah berobat di perawat peraktek andiri, saat diukur
tekanan darahnya 160/100 mmHg lalu diberi obat Captopril 25 mg 3x1. Ny. R sudah
meminum obat yang diberikan namun keluhan nyeri pada kepala masih dirasakan.

D.    RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

Klien mengatakan mengetahui bahwa dirinya mempunyai penyakit hipertensi sejak 3 tahun
yang lalu, Ny. R rutin datang ke perawat praktek mandiri tiap bulannya dan diberi obat
hipertensi, namun bila merasa tubuhnya sudah sehat, klien tidak mau meminum obat
hipertensinya lagi. Klien tidak mempunyai riwayat penyakit diabetes melitus. Keluarga klien
mengatakan sejak dulu klien senang mengonsumsi makanan asin, bahkan sampai saat ini
klien masih senang mengonsumsi makanan asin.

E.     RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Keluarga klien mengatakan bahwa dalam anggota keluarganya, ada yang mempunyai riwayat
hipertensi dan diabetes melitus. Anak klien dan kakak klien ada yang menderita diabetes
melitus.

F.     RIWAYAT LINGKUNGAN HIDUP

Ny. R tinggal di rumah bersama dengan Cucu dan suaminya. Rumah Ny. R terletak
berdampingan dengan rumah anak-anak Ny. R yang lainnya (masih dalam satu kompleks).
Lingkungan tempat tinggal Ny. R bersih, jalanan tidak rata karena rumah Ny. R berada di
jalan tanjakan namun tidak licin namun saat musim hujan , tidak ada sampah berserakan,
kamar tidur klien tampak rapi, lantai rumah dari keramik, lantai kamar mandi agak licin dan
tidak ada pegangan dinding.

G.    RIWAYAT REKREASI

Klien Ny. R mengatakan setiap hari pergi ke sawah untuk melihat tanamanannya . Klien
mengatakan merasa senang setiap pergi ke sawah . Klien mengatakan tidak pernah
berpergian.

H.  SUMBER/SISTEM PENDUKUNG YANG DIGUNAKAN

1.         Sumber Pendapatan :
Selama ini, biaya kehidupan Ny. R tercukupi oleh anak-anak Ny. R yang setiap bulan
memberinya uang untuk kebutuhan Ny. R sehari-hari.

2.         Sumber Support Sosial :

Ny. R mendapat dukungan sosial dari anak, menantu, cucu dan cicit yang tinggal saling
berdekatan dengan rumah Ny. R. Keluarga Ny. R selalu memperhatikan Ny. R.

I.       DESKRIPSI HARI KHUSUS

Ny. R mengatakan tidak ada hari khusus bagi dirinya.

J.      TINJAUAN PER SISTEM

1 Keadaan Umum : Baik

a Tekanan darah
b Nadi
c RR
d Suhu
2 Kulit dan kuku
Inspeksi
a Warna kulit
Warna kuku
b Lesi
c Pigmentasi berlebih
d Jaringan parut
e Distribusi rambut
f Kebersihan kuku
g Kelainan pada kuku
h Bulla (lepuh)
i Ulkus
: 160/100 mmHg
: 70 x/menit
: 22 x/menit
: 37,0 C
: Coklat
tampak kecoklatan, tampak
menebal dan mengeras
: tidak ada lesi
: tidak ada pigmentasi berlebih
: tidak ada jaringan parut
: rambut tipis, beruban
: kuku terpotong pendek, rapi
dan bersih
: tidak ada kelainan pada kuku
: tidak terdapat bulla (lepuh)
: tidak terdapat ulkus
 Palpasi
a Tekstur : tekstur kulit keriput
b Turgor : turgor kulit lembab
c Pitting edema : tidak terdapat pitting edema
d Capilarry refill time : 3 detik
3 Kepala
Inspeksi
a Bentuk kepala : Bentuk kepala mesocepal
b Kebersihan : Bersih, tidak ada ketombe dan
kotoran
c Warna rambut : Putih beruban
d Kulit kepala : Bersih, tidak terdapat ketombe,
tidak terdapat lesi.
e Distribusi rambut : Merata
f Kerontokan rambut : Tidak
g Benjolan di kepala : Tidak ada benjolan di kepala
h Temuan/keluhan lain : Tidak ada
Palpasi
a Nyeri kepala : Klien mengeluh adanya nyeri
kepala
b Temuan/keluhan lain : Tidak ada
4 Mata
Inspeksi
a Ptosis : Ya, ada penurunan kelopak
mata bagian atas.
b Iris : Warna kecoklatan
c Konjungtiva : Konjungtiva tidak anemis
d Sklera : Sklera tidak ikterik
e Kornea : Kornea jernih
f Pupil : Isokor
g Peradangan : Tidak ada peradangan
h Katarak : Tidak ada katarak
 j Gerak bola mata : Gerakan bola mata simetris
k Alat bantu penglihatan : Klien tidak menggunakan alat
bantu penglihatan
Palpasi
a Kelopak mata : Tidak terdapat nyeri tekan
pada kelopak mata, terdapat
kantung mata
5 Telinga
Inspeksi
a Bentuk telinga : Bentuk telinga simetris
b Lesi : Tidak terdapat lesi
c Peradangan : Tidak tampak adanya
peradangan pada telinga
d Kebersihan telinga luar : Telinga luar tampak bersih
e Kebersihan lubang telinga : Tampak adanya sedikit
serumen pada kedua telinga.
f Membran timpani : Membran timpani utuh
Palpasi
a Daun telinga : Tidak terdapat benjolan dan
tidak ada nyeri tekan pada
daun telinga
6 Hidung dan sinus
Inspeksi
a Bentuk : Bentuk hidung simetris
b Peradangan : Tidak tampak adanya
peradangan pada hidung
c Penciuman : Fungsi penciuman baik, klien
dapat membedakan bau
Palpasi
a Sinusitis : Tidak tampak adanya sinusitis
b Temuan / keluhan lainnya : Tidak terdapat nyeri tekan
pada hidung
7 Mulut dan tenggorokan
Inspeksi
b Mukosa
c Bibir pecah-pecah
d Kebersihan gigi
e Gigi berlubang
f Gusi berdarah
g Kebersihan lidah
h Pembesaran tonsil
i Temuan yang lain
8 Leher
Inspeksi kesimetrisan leher
Palpasi
a Kelenjar limfe
b Pembesaran  kelenjar tyroid
9 Payudara
a Bentuk
b Kesimetrisan
c Benjolan
d Temuan / keluhan lainnya
1 Dada  dan tulang belakang
0
Inspeksi
a Bentuk dada
: Mukosa bibir lembab
: Tidak ada
: Gigi tampak bersih
: Tidak ada
: Tidak ada perdarahan pada
gusi
: Lidah tampak kotor
: Tidak tampak adanya
pembesaran tonsil
: Tidak ada stomatitis, tidak ada
kesulitan mengunyah maupun
menelan makanan
: Leher tampak simetris
: Tidak ada pembesaran kelenjar
limfe
: Tidak ada pembesaran kelenjar
tiroid
: Bentuk payudara slender
: Payudara tampak simetris
: Tidak ada benjolan pada
payudara
: Tidak terdapat nyeri tekan
pada area payudara
: Bentuk dada simetris
 b Kelainan bentuk dada : Tidak ada kelainan bentuk
dada
c Kelainan tulang belakang : Tidak terdapat kelainan tulang
belakang
1 Pernafasan
1
Inspeksi
a Pengembangan dada : Pengembangan dada simetris
b Pernafasan : Irama nafas teratur
c Retraksi interkosta : Tidak ada retraksi interkosta
d Nafas cuping hidung : Tidak ada pernafasan cuping
hidung
Palpasi
a Taktil fremitus : Taktil fremitus kanan = taktil
fremitus kiri
b Pengembangan dada : Pengembangan dada simetris
Perkusi : Perkusi sonor
Auskultasi : Bunyi nafas vesikuler
a Suara tambahan : Tidak ada suara nafas
tambahan seperti wheezing,
ronchi  dan krekles    
b Temuan / keluhan lainnya : Tidak teraba massa dan nyeri
tekan pada area dada
1 Kardiovaskuler
2
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba pada IC V
midclavicula sinistra
a Iktus kordis : Tidak tampak
b Nadi radialis : 70 x/menit teraba teratur
Perkusi : Redup
Auskultasi
 a Bunyi jantung : Bunyi jantung I, dan II murni.
Tidak terdengar suara
tambahan
1 Gastrointestinal
3
Inspeksi : Bentuk abdomen datar
Auskultasi : Peristaltik usus 8 x/menit
Perkusi : Timpani
Palpasi : Tidak teraba massa, tidak
terdapat nyeri tekan pada
abdomen.
1 Perkemihan
4
a Warna urin : Warna urin kuning
b Jumlah urin : ± 1500 cc/hari
c Nyeri saat BAK : Tidak nyeri saat BAK
d Hematuria : Tidak ada hematuria
e Rasa terbakar saat BAK : Tidak ada rasa terbakar saat
BAK
f Perasaan tidak lampias : Tidak ada
(anyang-anyangan)
g Mengompol : Tidak ada
h Tidak bisa BAK : Tidak ada
1 Muskuloskeletal
5
Inspeksi
a Lesi kulit : Tidak ada
b Tremor : Tidak ada
Palpasi
a Tonus otot ekstremitas atas : Baik
b Tonus otot ekstremitas : Baik
bawah
 c Kekuatan ekstremitas atas
d Kekuatan ekstremitas
bawah
e Rentang gerak
f Edema kaki
g Refleks Bisep
h Refleks Trisep
j Refleks patella
j Refleks Achilles
k Deformitas sendi
l Nyeri ekstremitas
1 SSP (N I – XII)
6
a Olfaktori
b Optikus
c Okulomotorius
d Throklear
e Trigeminus
f Abdusen
g Facialis
h Auditori
i Glosofaringeal
j Vagus
: Kuat (skor 5)
: Kuat (skor 5)
:  Klien mampu bergerak dengan
bebas
: Tidak terdapat edema
: Kanan (+) Kiri (+)
: Kanan (+) Kiri (+)
: Kanan (+) Kiri (+)
: Kanan (+) Kiri (+)
: Tidak ada
: Tidak ada
: Fungsi penciuman baik. Klien
masih dapat membedakan bau
: Fungsi penglihatan sudah
berkurang. Klien tidak mampu
lagi melihat jarak jauh dengan
jelas
: Gerakan bola mata simetris
: Klien mampu memggerakan
bola mata ke atas dan ke
bawah
: Klien mampu mengunyah baik
: Baik
: Bentuk bibir simetris
: Fungsi pendengaran masih
baik
: Klien mampu merasakan
sensasi rasa pada lidah
: Klien mampu menelan
 makanan
k Aksesorius : Klien mampu menoleh ke kiri
dan ke kanan, klien mampu
mengangkat kedua bahu
dengan simetris
l Hipoglosus : Pengucapan kata masih jelas,
tidak ada pelo
1 Sistem Endokrin
7
a Pembesaran tiroid : Tidak ada pembesaran tiroid
b Riwayat penyakit metabolik : Tidak ada riwayat penyakit
metabolik seperti DM
1 Genetalia dan anal
8
a Kebersihan : Bersih
b Haemoroid : Tidak ada haemoroid
c Kesan (bau) : Tidak ada bau pesing atau bau
tidak enak

K.    PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL, EKONOMI DAN SPIRITUAL

1 Psikososial
Hubungan dengan orang lain
Kebiasaan lansia
berinteraksi  dengan teman
Stabilitas emosi
: Klien mampu berinteraksi
dengan baik dengan
anak, menantu ,cucu, cicit dan
orang-orang lain di sekitarnya.
: Ny. R sering berkomunikasi
dengan teman lansia di
dekatnya. Ny. R mempunyai
kebiasaan mengobrol dengan
teman lansianya pada sore hari
: Keluarga klien mengatakan
bahwa Ny. R sering marah-

Harapan klien
Frekuensi kunjungan keluarga
Pertengkaran dengan  teman
Curiga dengan teman
2 Sosial Ekonomi
Pekerjaan
Penghasilan
Asuransi  kesehatan/jaminan
pelayanan kesehatan
Jumlah keluarga
3 Identifikasi masalah emosional
Pertanyaan tahap 1
Mengalami kesulitan tidur?
marah di rumah
: Klien mengatakan ingin agar
tekanan darahnya bisa normal
dan bisa selalu sehat
: Semua anak Ny.A tinggal
berdekatan dengan rumah
Ny.A, keluarga Ny.A sering
mengunjungi Ny.A di rumah
setiap harinya
: Klien mengatakan tidak ada
pertengkaran dengan teman-
temannya
: Tidak ada
: Klien Ny. R tidak
bekerja sebagai pegawai tapi
Ny. R pergi ke Sawah untuk
melihat tanamannya
: Biaya kehidupan Ny. R
tercukupi dari anak-anaknya
: Klien tidak memiliki asuransi
ataupun jaminan pelayanan
kesehatan (BPJS)
: Klien memiliki 4 orang
anak, 4 orang menantu, 6 cucu
dan 1 cicit
:
: Klien mengatakan mengalami
kesulitan tidur.
Klien mengatakan sering
terbangun pada malam hari
 Merasa gelisah?
Sering murung dan menangis
sendiri?
Sering khawatir?
: Klien mengatakan tidak
mempunyai perasaan gelisah.
: Klien mengatakan tidak pernah
merasa murung, karena merasa
terhibur dengan kehadiran
cucu dan cicitnya yang tinggal
di dekat rumah.
: Klien mengatakan tidak pernah
merasa khawatir. Klien
mengatakan selalu sholat dan
berdoa kepada Allah

L.     PENGKAJIAN FUNGSIONAL KLIEN

Indeks KATZ

Klien Ny. R termasuk dalam kategori mandiri dalam makan, kontinensia (BAB dan BAK),
menggunakan pakaian, mandi, pergi ke toilet dan berpindah.

Barthel Indeks

No Kriteria Skor Keterangan

1. Makan 10 Frekuensi 3 x sehari

5   : bantuan Jumlah 1 piring/sekali

makan
10 : mandiri
Jenis nasi, sayur, lauk
2. Minum 10 Frekuensi 6 x sehari

5   : bantuan Jumlah ± 1500 cc

10 : mandiri Jenis air putih

3. Berpindah dari kursi roda - -
No Kriteria Skor Keterangan
ke tempat tidur/sebaliknya

10   : bantuan

15   : mandiri
4. Personal toilet (cuci muka, 5 Frekuensi 2 x sehari
menyisir rambut, gosok gigi) (pagi dan sore hari)

0   : bantuan

5   : mandiri
5. Keluar masuk toilet 10 Mencuci pakaian setiap
(mencuci pakaian, menyeka kali mandi
tubuh dan menyiram)

5   : bantuan

10 : mandiri
6. Mandi 15 2X seharidan tidak
pernah meminta
5   : bantuan
bantuan
15 : mandiri
7. Jalan di permukaan datar 5

0   : bantuan

5   : mandiri
8. Naik turun tangga 10

5   : bantuan

10 : mandiri
9. Mengenakan pakaian 10

5   : bantuan

10 : mandiri
10. Kontrol Bowel (BAB) 10 Frekuensi 1 hari sekali
 No Kriteria Skor Keterangan
5   : bantuan Konsistensi lunak

10 : mandiri
11. Kontrol Bladder (BAK) 10 Frekuensi 6-7 x/hari

5   : bantuan Warna kuning

10 : mandiri
12. Olahraga/latihan 10 Frekuensi 1 x seminggu

5   : bantuan Jenis jalan kaki

10 : mandiri
13. Rekreasi/pemanfaatan 10 Frekuensi setiap hari
waktu luang

5   : bantuan

10 : mandiri
Keterangan :   

130       : Mandiri

                        65-125  : Ketergantungan sebagian

                        60        : Ketergantungan total

Interpretasi hasil pemeriksaan : Klien Ny. R saat dilakukan pemeriksaan dengan Barthel
Indeks (instrument untuk mengukur kemandirian dalam hal perawatan diri dan mobilitas),
Ny. R memperoleh total skor 130 yang berarti Ny. R dalam kategori mandiri.

SKOR NORTON

Aspek yang Dikaji Score

Kondisi fisik umum :

Baik 4
Kesadaran
 Aspek yang Dikaji Score
Komposmentis 4
Akivitas

Ambulan 4
Mobilitas

Bergerak bebas 4
Inkontinensia

Tidak ada 4
Total Score 20
            Kategori skor :

            16-20   : Kecil sekali/tak terjadi

            12-15   :Kemungkinan kecil terjadi

            <12      : Kemungkinan besar terjadi

Interpretasi/kesimpulan :

Klien Ny. R saat dilakukan pemeriksaan dengan Skala Norton, Ny. R memperoleh total
skor 20 yang berarti Ny. R dalam kategori resiko dekubitus kecil sekali/tak terjadi.

M.   PENGKAJIAN STATUS MENTAL KLIEN

1.      Identifikasi tingkat intelektual dengan SPMSQ (Short Portable Mental Status

Quesioner)

No Pertanyaan Benar Salah Ket.

.
1. Tanggal berapa hari ini? √ Klien
menjawab tanggal
17
2. Hari apa sekarang? √ Klien menjawab
 hari ini hari Rabu
3. Apa nama tempat ini? √ Klien menjawab ini
adalah rumahnya
4. Dimana alamat anda? √ Klien menjawab di
RT 03 RW 01
Kunir Lumajang
5. Berapa umur anda? √ Klien
menjawab 60 tahun
6. Kapan anda lahir (minimal √ Klien menjawab
tahun lahir)? Januari 1961
7. Siapa presiden Indonesia √ Klien menjawab
sekarang? Pak Jotrori
8. Siapa presiden Indonesia √ Klien
sebelumnya? menjawab tidak
tahu
9. Siapa nama ibu anda? √ Klien menjawab
Mbah  ju mia
10. Berapa 20-3? Tetap √ Klien menjawab 20-
pengurangan 3 dari setiap 3 = 17
angka baru, semua secara
menurun berurutan.
Jumlah 8 2 10

Interpretasi Hasil :

Salah 0-2         : Fungsi intelektual utuh

Salah 3-4         : Kerusakan intelektual ringan

Salah 5-7         : Kerusakan intelektual sedang

Salah 8-10       : Kerusakan intelektual berat

Interpretasi/kesimpulan :
Klien Ny. R saat dilakukan pemeriksaan dengan kuesioner SPMSQ, Ny. A
menjawab 8 pertanyaan dengan benar dan menjawab 2 pertanyaan dengan salah. Berdasarkan
hasil pemeriksaan, Ny. R termasuk dalam kategori fungsi intelektual utuh.

2.      Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan menggunakan MMSE (Mini
Mental Status Exam)

Nilai Nilai
No Aspek kognitif Kriteria
maks klien
1 Orientasi 5 5 Menyebutkan dengan benar

□   Tahun : 2021 (benar)

□   Musim : Hujan (benar)

□   Tanggal : 17 (benar)

□   Hari: Rabu (benar)

□   Bulan : februari (benar)
Orientasi 5 5 Dimana kita sekarang

□   Kabupaten Lumajang (benar)

□   Kecamatan Kunir (benar)

□   Kelurahan Kunir  (benar)

□   Dusun Jatirejo  (benar)

□   RW 01 (benar)
2 Registrasi 3 3 Sebutkan 3 obyek (oleh
pemeriksa) 1 detik untuk
mengatakan masing-masing
obyek. Kemudian tanyakan
kepada klien ketiga obyek tadi
(untuk disebutkan)

□   Obyek 1 : Rumah (benar)

 Nilai Nilai
No Aspek kognitif Kriteria
maks klien
□   Obyek 2 : Pasar (benar)

□   Obyek 3 : Puskesmas (benar)

3 Perhatian dan 5 0 Minta klien untuk memulai dari
kalkulasi angka 100 kemudian dikurangi 7
sampai 5 kali

Klien tidak dapat berhitung

4 Mengingat 3 3 Minta klien untuk mengulangi
ketiga obyek pada no 2 tadi, bila
benar 1 point untuk masing-
masing obyek

□   Obyek 1 : Rumah (benar)

□   Obyek 2 : Pasar (benar)

□   Obyek 3 : Puskesmas (benar)

5 Bahasa 9 9 Tunjukkan pada klien suatu benda
dan tanyakan namanya pada klien

□   Mengetahui
nama : kertas (benar)

Minta pada klien untuk

mengulang   kata berikut “tak ada
jika, dan, atau, tetapi”. Bila benar,
nilai 1 poin.

□   Tak ada jika (benar)

□   Dan (benar)

□   Atau (benar)

□   Tetapi (benar)
 Nilai Nilai
No Aspek kognitif Kriteria
maks klien
Minta klien untuk mengikuti
perintah berikut yang terdiri dari 3
langkah : “Ambil kertas di tangan
anda. Lipat dua dan taruh di
lantai”

□   Ambil kertas (benar)

□   Lipat dua (benar)

□   Taruh di lantai (benar)

Perintahkan pada klien untuk hal

berikut  Tutup mata anda

□   Aktifitas sesuai perintahTutup

mata anda (benar)
Total nilai 25

>23           : Aspek kognitif dari fungsi mental baik

18-22        : Kerusakan aspek fungsi mental ringan

≤ 17          : Terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat

Interpretasi hasil :

Klien Ny. R saat dilakukan pemeriksaan dengan kuesioner MMSE, Ny. R memperoleh total
skor sebanyak 25, Ny. R termasuk dalam kategori aspek kognitif dari fungsi mental baik.

3.      Skala depresi

Sesuaikan jawaban klien dengan jawaban yang sesuai  pada instrument.

 Jawaban yang
No Pertanyaan
sesuai
Apakah anda sebenarnya puas dengan
1 TIDAK ya
kehidupan anda
Apakah anda telah meninggalkan banyak
2 tidak YA
kegiatan dan minat/kesenangan anda?
Apakah anda merasa kehidupan anda
3 tidak YA
kosong?
4 Apakah anda merasa sering bosan? tidak YA
Apakah anda mempunyai semangat yang
5 TIDAK ya
baik setiap saat?
Apakah anda merasa takut sesuatu yang
6 - YA
buruk akan terjadi pada anda?
Apakah anda merasa bahagia untuk
7 TIDAK ya
sebagian besar hidup anda?
8 Apakah anda merasa sering tidak berdaya? tidak YA
Apakah anda lebih sering di rumah
9 daripada pergi keluar dan mengerjakan Tidak YA
sesuatu hal yang baru?
Apakah anda merasa mempunyai banyak
10 masalah dengan daya ingat anda tidak YA
dibandingkan kebanyakan orang?
Apakah anda pikir bahwa hidup anda
11 TIDAK ya
sekarang menyenangkan?
Apakah anda merasa tidak berharga seperti
12 tidak YA
perasaan anda saat ini?
13 Apakah anda merasa penuh semangat? TIDAK ya
Apakah anda merasa bahwa keadaan anda
14 tidak YA
tidak ada harapan?
Apakah anda pikir bahwa orang lain lebih
15 - YA
baik keadaannya dari pada anda?
 Jawaban yang
No Pertanyaan
sesuai
Total score 2
*) Setiap jawaban yang sesuai mempunyai skor 1

Keterangan :

Score  5 -9                   : Kemungkinan depresi

Score 10  atau lebih     : Depresi

Interpretasi/kesimpulan :

Klien Ny. R saat dilakukan pemeriksaan dengan kuesioner Skala Depresi, Ny.A memperoleh
total skor sejumlah 2 sehingga Ny. R dapat dikategorikan dalam kategori tidak depresi.

N.    PENGKAJIAN PERILAKU TERHADAP KESEHATAN

Kebiasaan merokok : Klien Ny. R tidak merokok

Pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari
1 Kebutuhan nutrisi
Frekuensi makan : 3 x sehari, teratur
Jumlah makanan yang : 1 porsi habis
dihabiskan
Snack : Tidak ada
2 Pemenuhan cairan
Frekuensi minum : 6 gelas
Jenis minuman : Air putih, terkadang teh manis
3 Pola kebiasaan tidur
Jumlah waktu tidur : 5 jam
Gangguan tidur : Sering terbangun pada malam
hari
Penggunaan waktu luang : Pergi ke kebun mencari kayu
bakar
 4 Pola eliminasi BAB
Frekuensi BAB : 1 hari sekali
Konsistensi : Lembek
Gangguan BAB : Tidak ada gangguan dalam BAB
5 Pola eliminasi BAK
Frekuensi : 6-7 kali/hari
Warna urin : Kuning jernih
Gangguan BAK : Tidak ada gangguan dalam BAK
6 Pola aktifitas
Kegiatan produktif  yg : Mencari kayu di kebun,
dilakukan membersihkan kebun
7 Pola pemenuhan personal
hygiene
Mandi : 2x sehari
Memakai sabun : Ya
Sikat gigi : 2x sehari saat mandi
Menggunakan pasta gigi : Ya
Berganti pakaian bersih 2x sehari pagi dan sore setelah
mandi

O.  PROGRAM TERAPI

No Nama obat Dosis

1 Captopril 25 mg 3 x 1

P.     ANALISA DATA

Hari/ Tgl/ Data Etiologi Problem

Jam
Rabu DS : Nyeri Akut
Vasokonstriksi
17/02/21 Klien pembuluh darah ke (00132)
mengeluh merasakan otak
12.00
 nyeri pada kepalanya
dengan karakteristik:
Aliran darah ke
P : nyeri dirasakan
otak menurun
bertambah jika terlalu
banyak beraktifitas.

Q : nyeri terasa cenut- Suplai oksigen ke

cenut. otak menurun

R : nyeri pada kepala

bagian depan.
Metabolisme
S : skala 6.
anaerob
T : nyeri dirasakan terus
menerus.

Penumpukan asam
laktat
DO :

TD : 160/100 mmHg
Nyeri kepala
Nadi : 70 x/menit

RR : 22 x/menit
Rabu DS: Gangguan
Vasokonstriksi
Pola Tidur
17/02/21 -       Klien mengatakan pembuluh darah ke
mengalami kesulitan otak (000198)
12.00
tidur. Klien mengatakan
sering terbangun pada
malam hari untuk Aliran darah ke
membuatkan susu untuk otak menurun
cucunya.

-       Klien mengatakan
tidur 5 jam per hari, Suplai oksigen ke
sering terbangun pada otak menurun
malam hari.
 -       Klien mengatakan
nyeri pada kepala.
Metabolisme
anaerob
DO :

-       Terdapat kantung
mata. Penumpukan asam
laktat
-       Klien Ny. R saat
dilakukan pemeriksaan
dengan kuesioner Skala
Nyeri kepala
Depresi, Ny.A 
memperoleh total skor
sejumlah 2sehingga Ny.
Pola tidur tidak
R dapat dikategorikan
menyehatkan
dalam
kategori tidak depresi.
Rabu DS : Ketidak-
Kurangnya
efektifan
17/02/21 -       Klien mengatakan informasi tentang
manajemen
mengetahui bahwa penyakit
12.00 kesehatan
dirinya mempunyai
penyakit hipertensi (00078)
sejak 2 tahun yang lalu,
Ny. R rutin datang ke Kurang pengetahuan
Perawat praktek tentang program
mandiri tiap bulannya terapeutik
dan diberi obat
hipertensi, namun bila
merasa tubuhnya sudah
sehat, klien tidak mau
meminum obat
hipertensinya lagi.

-       Keluarga klien
mengatakan sejak dulu
klien senang
mengonsumsi makanan
asin, bahkan sampai
saat ini klien masih
senang mengonsumsi
makanan asin.

-       Keluarga klien
mengatakan bahwa Ny.
R sering marah-marah
di rumah

DO :

-       Klien Ny. R saat

dilakukan pemeriksaan
dengan kuesioner
SPMSQ, Ny. R
menjawab 8 pertanyaan
dengan benar dan
menjawab 2 pertanyaan
dengan salah.
Berdasarkan hasil
pemeriksaan, Ny. R
termasuk dalam
kategori fungsi
intelektual utuh.

-       Klien Ny. R saat

dilakukan pemeriksaan
dengan kuesioner
MMSE, Ny. R
memperoleh total skor
sebanyak 25, Ny. R
 termasuk dalam
kategori aspek kognitif
dari fungsi mental baik.

Q.    PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.      Nyeri akut berhubungan dengan agen injury biologis (iskemia) (00132).

2.      Gangguan pola tidur berhubungan dengan pola tidur tidak menyehatkan (000198).

3.      Ketidakefektifan manajemen kesehatan berhubungan dengan kurang pengetahuan

tentang program terapeutik (00078).

S.        INTERVENSI KEPERAWATAN

No Hari/Tgl/Ja Diagnosa Tujuan/Kriteria Rencana Ttd

. m Keperawatan Hasil Keperawatan
1. Rabu Nyeri akut Domain IV : Domain I : Rahm
berhubungan Pengetahuan Fisiologis at
17/02/21
dengan agen tentang Kesehatan Dasar
18:30 injury biologis & Perilaku
Kelas :
(iskemia)
Kelas : Perilaku Peningkatan
(00132).
Sehat Kenyamanan
Fisik
Outcomes :
Kontrol Nyeri Intervensi :
(1605) Manajemen
Nyeri (1400)
Indikator :
a.         Lakukan
a.          Menggunak
pengkajian nyeri
an tindakan
secara
pengurangan nyeri
komprehensif.
tanpa analgesik (1 –
4) b.         Ajarkan
prinsip-prinsip
b.          Melaporka
manajemen
n nyeri yang
terkontrol (1 – 4) nyeri.

c.          Mengenali c.         Ajarkan
apa yang terkait penggunaan
dengan gejala nyeri teknik non
(1 – 4) farmakologi.

d.        Berikan
informasi
mengenai nyeri,
penyebab nyeri
dan
antisipasi  nyeri.

e.         Evaluasi
keefektifan dari
tindakan
pengontrol
nyeri.

Domain I :
Fisiologis
Dasar

Kelas :
Peningkatan
Kenyamanan
Fisik

Intervensi :
Aplikasi
Panas/Dingin
(1380)

a.         Jelaskan
penggunaan
 aplikasi panas.

b.         Gunakan
metode stimulasi
dengan kompres
hangat   pada
leher.

c.         Evaluasi
kondisi umum,
keamanan dan
kenyamanan
klien.

d.         Motivasi
klien untuk
menggunakan
aplikasi panas
secara konsisten.

2. Rabu Gangguan Domain I : Fungsi Domain I : Dea

pola tidur Kesehatan Fisiologis
17/02/21
berhubungan Dasar
Kelas :
18:35 dengan pola
Pemeliharaan Kelas :
tidur tidak
Energi Peningkatan
menyehatkan
Kenyamanan
(000198). Outcomes : Tidur
Fisik
(0004)
Intervensi :
Indikator :
Relaksasi Otot
a.          Jam tidur (2 Progresif
– 4) (1460)

b.          Pola tidur a.         Setting

(2 – 4) lingkungan yang
tenang dan
 c.          Tidur yang nyaman.
terputus (3 – 5)
b.         Dudukka
d.          Nyeri (3 – n klien pada
4) kursi yang
nyaman.

c.         Lakukan
prosedur
relaksasi otot
progresif.

d.        Evaluasi
kondisi rileks
dan ketegangan 
klien.

e.         Dukung
klien untuk
mempraktekkan
relaksasi secara
teratur.

3. Rabu Ketidakefektif Domain IV : Domain III : Dea

an manajemen Pengetahuan Perilaku
17/02/21
kesehatan tentang Kesehatan
Kelas :
18:40 berhubungan & Perilaku
Pendidikan
dengan kurang
Kelas : Pasien
pengetahuan
Manajemen
tentang Outcomes :
Kesehatan
program Pengajaran :

terapeutik Outcomes : Proses Penyakit

(00078). Manajemen Diri : (5602)

Hipertensi (3107)
a.         Kaji
Indikator : tingkat
 a.         Memantau pengetahuan
tekanan darah (3 – klien tentang
5) proses penyakit.

b.         Menggunak b.         Berikan
an obat-obatan penyuluhan
sesuai resep (3 – 5) tentang penyakit
klien.
c.         Berpartisipa
si dalam olahraga c.         Jelaskan
yang tentang program
direkomendasikan terapi.
(1 – 3)
d.        Edukasi
d.        Mengikuti klien tentang
diit yang tindakan
direkomendasikan mencegah
(2 – 4) komplikasi
penyakit dengan
e.         Membatasi
senam anti
asupan garam (2 –
hipertensi.
4)
e.         Diskusik
f.          Menggunak
an tentang
an teknik relaksasi
perubahan gaya
(1 – 4) hidup.

T.       IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No. Tanggal Implementasi Respon TTD

DX
1. Kamis 1.         Memberikan S : Ny. R mengatakan Rahmat
informasi mengenai nyeri, sudah paham bahwa
18-02-
penyebab nyeri dan penyebab nyeri
2021
 12.00 antisipasi  nyeri. kepalanya karena
tekanan darah tinggi
dan tidak bisa tidur.

O : Klien Ny. R mampu

mengidentifikasi
penyebab nyeri yang
saat ini dialami.
1,2, Kamis 2.         Mengukur TD klien. S : Ny. R mengatakan Rahmat
3 kepalanya masih terasa
18-02-
nyeri.
2021
O : TD = 160/90
12.00
mmHg.
1. Kamis 3.      Melakukan kompres S : Ny. S mengatakan Rahmat
hangat pada leher dengan setelah dikompres,
18-02-
menggunakan handuk. lehernya terasa lemes
2021
dan sakit kepalanya
12.10 berkurang.

O : Klien Ny. R tampak

rileks saat diberi
kompres hangat pada
leher.
1. Kamis 4.      Mengevaluasi kondisi S : Ny. R mengatakan Rahmat
umum, keamanan dan merasa nyaman saat
18-02-
kenyamanan klien selama dikompres hangat.
2021
dilakukan kompres hangat.
O : Tidak tampak
12.20
kemerahan pada kulit
dan luka pada sekitar
leher, ekspresi wajah
Ny. R tampak rileks.
1. Kamis 5.      Memotivasi klien S : Ny. R mengatakan Rahmat
untuk melakukan kompres akan melakukan
17-02-
hangat secara konsisten. kompres hangat setiap
 2021 malam hari.

12.30 O : Keluarga Ny. R

tampak mendampingi
Ny. R.
2. Jumat 6.      Menjelaskan kepada S : Ny. R mengatakan Rahmat
klien tentang tujuan dan paham cara melakukan
19-02-
prosedur relaksasi otot relaksasi otot progresif.
2021
progresif.
O : Klien Ny. R mampu
12.30
menyebutkan kembali
langkah-langkah
relaksasi otot progresif.
2. Jumat 7.      Menyiapkan S : Ny. R mengatakan Rahmat
lingkungan yang tenang dan sudah siap
19-02-
menganjurkan klien duduk mempraktekkan
2021
dengan rileks. relaksasi otot progresif.
12.45
O : Lingkungan tenang,
klien Ny. R duduk
dengan posisi rileks.
2. Jumat 8.      Membimbing klien S : Ny. R mengatakan Rahmat
melakukan relaksasi otot setelah dilatih relaksasi,
19-02-
progresif. badan terasa ringan.
2021
O : Klien Ny. R mampu
13.00
mengikuti arahan saat
latihan relaksasi otot
progresif.
2. Jumat 9.      Memotivasi klien S : Ny. R mengatakan Rahmat
untuk mempraktekkan akan berlatih relaksasi
19-02-
relaksasi secara teratur semampunya sebelum
2021
terutama sebelum tidur. tidur.
13.30
O : Keluarga Ny. R
mendampingi dan ikut
 belajar teknik relaksasi
otot progresif.
1. Jumat 10.  Melakukan pengkajian S : Ny. R mengatakan Rahmat
nyeri secara komprehensif. sudah tidak merasa
19-02-
nyeri pada kepala
2021
karena semalam sudah
12.30 bisa tidur nyenyak dan
sudah dikompres
hangat.

O : Ekspresi wajah klien

tampak rileks.
1. Jumat 11.  Mengevaluasi S : Klien mengatakan Rahmat
keefektifan dari tindakan dengan dikompres
19-02-
pengontrol nyeri. hangat nyeri yang
2021
dirasakan sudah hilang
12.40 dan tidak terasa lagi.

O : Ny. R melakukan
kompres hangat setiap
malam hari sebelum
tidur.
1,2, Jumat 12.  Mengukur tanda-tanda S : Ny. R mengatakan Rahmat
3 vital. semoga tensinya turun
19-02-
lagi.
2021
O : TD : 160/100
12.50
mmHg, N : 81 x/menit,
RR : 21 x/menit, S :
36,7 C
1,2 Senin 13.  Mengevaluasi S : Ny. R mengatakan Rahmat
keefektifan dari tindakan sudah tidak nyeri lagi
22-02-
pengontrol nyeri dan pola kepalanya dan sudah
2021
tidur klien. bisa tidur dengan
12.30 nyenyak dan tidak
 sering terbangun pada
malam hari, hanya
terbangun 2 kali untuk
BAK.

O : Wajah klien tampak

segar.
3. Senin 14.  Memberikan S : Ny. R mengatakan Rahmat
penyuluhan tentang masih kadang suka
22-02-
penyakit klien, diet untuk makan asin tapi mulai
2021
hipertensi dan cara sekarang akan
12.30 pengobatan hipertensi. mengurangi makan asin,
kalau minum obat malas
karena pahit.

O : Klien Ny. R dapat

menyebutkan kembali
tentang makanan yang
dihindari dan
diperbolehkan untuk
dikonsumsi.
3. Selasa 15.  Mengajarkan klien S : Ny. R mengatakan Rahmat
membuat jus timun untuk akan minum jus timun
23-02-
membantu menurunkan setiap hari dan
2021
tekanan darah. menyuruh anaknya
12.00 untuk membuatkan jus
timun.

O : Keluarga Ny. R ikut

memperhatikan cara
membuat jus timun.
3. Selasa 16.  Menjelaskan tentang S : Ny. R mengatakan Rahmat
program terapi untuk tidak mau minum obat
23-02-
penderita hipertensi. tapi mau minum jus
2021
timun setiap hari, Ny. R
 12.30 mengatakan akan rutin
datang ke posbindu
setiap bulan untuk
mengecek tekanan
darah.

O : Ny. R sudah mulai

rutin minum jus timun
setiap pagi hari.
1,2, Selasa 17.  Mengukur TD klien. S : Ny. R mengatakan Rahmat
3 rutin minum jus timun
23-02-
setiap hari.
2021
O : TD = 140/80
12.50
mmHg.

3. Jumat 18.  Mengevaluasi S : Ny. R mengatakan Rahmat

perubahan gaya hidup klien. sudah mengurangi
26-02-
konsumsi makanan
2021
yang asin.
11.45
O : Klien mampu
menyebutkan makanan
yang boleh dikonsumsi
seperti buah-buahan,
dan yang tidak boleh
dikonsumsi seperti
makanan yang asin dan
berminyak.
1,2, Jumat 19.  Mengukur TD klien. S : Klien mengatakan Rahmat
3 tubuhnya terasa
26-02-
semakin sehat.
2021
O : TD = 140/90
12.00
mmHg.
1,2, Selasa 20.  Mengukur TD klien. S : Ny. R mengatakan Rahmat
3 sudah minum jus timun.
2-03-2021
O : TD = 130/80
12.00
mmHg.
1,2, Rabu 21.  Mengukur TD klien. S : Ny. R mengatakan Rahmat
3 semalam bisa tidur
03-03-
nyenyak.
2021
O : TD = 130/80 mmHg
12.00
3. Kamis 22.  Memberikan edukasi S : Ny. R mengatakan Rahmat
kepada klien tentang senam anti stroke agar
04-03-
tindakan mencegah badannya sehat dan
2021
komplikasi penyakit dengan bugar.
11.30 senam anti hipertensi.
O : Ny. R mampu
menyebutkan kembali
manfaat senam anti
stroke agar badan lebih
sehat dan segar.

3 Kamis 23.  Mendemonstrasikan S : Ny. R mengatakan Rahmat

senam anti hipertensi. mau latihan senam.
04-03-
2021 O : Ny. R mampu
mengikuti gerakan-
11.40
gerakan seperti yang
telah diajarkan.
3 Jumat 24.  Mengontrol TD klien. S : Ny. R mengatakan Rahmat
sudah minum jus timun
04-03-
pagi ini.
2021
O : TD = 130/80
12.00
mmHg.
3. Jumat 25.  Melatih kembali senam S : Ny. R mengatakan Rahmat
 04-03- anti stroke. sudah latihan gerakan-
2021 gerakan senam, manfaat
senam agar badan sehat
12.05
dan segar, TD dapat
selalu normal.

O : Ny. R mampu
menyebutkan manfaat
senam anti stroke, Ny.
R mampu
mempraktekkan
kembali 5 gerakan
senam secara acak.
3. Jumat 26.  Memotivasi klien untuk S : Ny. R mengatakan Rahmat
terus berlatih senam anti akan senam setiap hari.
04-03-
stroke secara rutin setiap
2021 O : Keluarga Ny. R
hari.
12.45 tampak mendampingi
dan ikut belajar senam
anti stroke.

U.      EVALUASI KEPERAWATAN

Tanggal Diagnosa Evaluasi TTD

Keperawatan
Jumat Nyeri akut S: Rahmat
 berhubungan dengan
agen injury biologis
06-03- -          Ny. R mengatakan sudah
(iskemia) (00132).
2021 paham bahwa penyebab nyeri
kepalanya karena tekanan darah
13.00
tinggi dan tidak bisa tidur.

-          Ny. R mengatakan setelah

dikompres, lehernya terasa lemes
dan nyeri kepalanya sudah tidak
terasa lagi.

-          Ny. R mengatakan merasa

nyaman saat dikompres hangat.

-          Ny. R mengatakan sudah

rutin  melakukan kompres hangat
setiap malam hari.

O:

-          Klien Ny. R mampu

mengidentifikasi penyebab nyeri
yang saat ini dialami.

-          Klien Ny. R tampak rileks

saat diberi kompres hangat pada
leher.

-          Tidak tampak kemerahan

pada kulit dan luka pada sekitar
leher, ekspresi wajah Ny. R tampak
rileks.

A : Masalah nyeri akut teratasi.

-          Ny. R menggunakan
tindakan pengurangan nyeri dengan
kompres hangat yang dilakukan
 secara rutin setiap hari.

-          Ny. R melaporkan nyeri yang

terkontrol.

-          Ny. R menyebutkan gejala

nyeri yaitu tengkuk terasa berat dan
pusing.

P:

-          Motivasi klien untuk

mempertahankan melakukan
kompres hangat secara rutin.
Senin Gangguan pola tidur S: Rahmat
berhubungan dengan
08-03- -          Ny. R mengatakan paham
pola tidur tidak
2021 cara melakukan relaksasi otot
menyehatkan
progresif yaitu dengan
13.00 (000198).
menegangkan dan melemaskan
tubuh.

-          Ny. S mengatakan setelah

dilatih relaksasi, badan terasa
ringan.

-          Ny. S mengatakan sudah

mencoba berlatih relaksasi sebelum
tidur.

-          Ny. S mengatakan sudah bisa

tidur dengan nyenyak dan tidak
sering terbangun pada malam hari,
hanya terbangun 2 kali untuk BAK.

O:

-          Klien Ny. R mampu

menyebutkan kembali langkah-
 langkah relaksasi otot progresif.

-          Klien Ny. R mampu

mengikuti arahan saat latihan
relaksasi otot progresif.

-          Wajah klien tampak segar.

A : Masalah gangguan pola tidur

teratasi.

P:

-          Motivasi klien untuk

mempertahankan latihan relaksasi
sebelum tidur.
Jumat Ketidakefektifan S: Dea
manajemen kesehatan
12-03- -          Ny. R mengatakan sudah
berhubungan dengan
2021 mengurangi konsumsi makanan
kurang pengetahuan
yang asin.
12.30 tentang program
terapeutik (00078). -          Ny. R mengatakan tidak mau
minum obat tapi sudah minum jus
timun setiap hari, Ny. R mengatakan
akan rutin datang ke posbindu setiap
bulan untuk mengecek tekanan
darah.

O:

-          Klien mampu menyebutkan

makanan yang boleh dikonsumsi
seperti buah-buahan, dan yang tidak
boleh dikonsumsi seperti makanan
yang asin dan berminyak.

-          TD = 140/90 mmHg.

 A : Masalah belum teratasi.

-          Klien sudah mampu

menggunakan teknik relaksasi untuk
mengurangi nyeri kepala.

-          Klien sudah membatasi
asupan garam.

-          Klien sudah mengikuti diit

yang direkomendasikan yaitu rendah
garam dan banyak konsumsi buah
seperti timun.

P : Lanjutkan intervensi :

-          Edukasi klien tentang

tindakan mencegah komplikasi
penyakit dengan senam anti
hipertensi.
Jumat Ketidakefektifan S:
manajemen kesehatan
12-03- -          Ny. R mengatakan sudah
berhubungan dengan
2021 latihan gerakan-gerakan senam,
kurang pengetahuan
manfaat senam agar badan sehat dan
13.00 tentang program
segar, TD dapat selalu normal.
terapeutik (00078).
-          Ny. R mengatakan akan
senam setiap hari.

O:

-          Ny. R mampu menyebutkan

manfaat senam anti stroke, Ny. R
mampu mempraktekkan kembali 5
gerakan senam secara acak.

-          Keluarga Ny. R tampak

mendampingi dan ikut belajar sen
am anti stroke.

-          TD = 130/80 mmHg.

A : Masalah teratasi.

-          Klien berpartisipasi dalam

olahraga yang direkomendasikan
namun masih mampu menghafal 5
gerakan senam anti stroke.

P : Lanjutkan intervensi :

-          Latih senam anti stroke.

-          Motivasi keluarga klien

untuk membantu mengajarkan
senam anti stroke kepada klien.