Kedeputian Wilayah REGIONAL II - PEKANBARU

Kantor Cabang BUKIT TINGGI

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 030504020321P000662

030504020321P000662
FKTP : LASI(03050402)

Kabupaten / Kota :
KAB. AGAM(0047)

Kepada Yth. TS Dokter : ANAK

Di : RSU MADINA BKT

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : BAYI NYONYA NISA RAMA NOLA Umur : 0 Tahun : 21-Mar-2021

No. Kartu BPJS : 0003075163244 Utama/Tanggunan

Status : 4 P (L / P)
Diagnosa : Neonatal jaundice, unspecified (P59.9)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

25 March 2021
Tgl. Rencana Berkunjung : 25-Mar-2021

Jadwal Praktek : Kamis : 12:15 - 14:00, 17:00 - 19:00

dr.MUHAMMAD GHAZALI
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 22-Jun-2021
SIMARGOLANG

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : BAYI NYONYA NISA RAMA NOLA

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)
25/03/2021 11:19:41