SURAT KETERANGAN PINDAH DATANG WNI F- 1.

08
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga
2. Nama Kepala Keluarga
F-08 /DAFDUK/2003
3. Alamat RT RW
a. Desa/Kelurahan c. Kab/Kota

b. Kecamatan d. Provinsi

DATA KEPINDAHAN Kode Pos Telepon

1. Pekerjaan 3. Keamanan 5. Perumahan 7. Lainnya (sebutkan)

1. Alasan Pindah
2. Pendidikan 4. Kesehatan 6. Keluarga ………………………
2. Alamat Tujuan Pindah
RT RW
a. Desa/Kelurahan c. Kab/Kota
b. Kecamatan d. Provinsi

Kode Pos Telepon

3. Klasifikasi Pindah 1. Dalam satu Desa/Kelurahan 3. Antar Kecamatan 5. Antar Provinsi

4. Jenis Kepindahan
5. Status Nomor KK
Bagi Yang Tidak Pindah
6. Status Nomor KK
Bagi Yang Pindah
2. Antar Desa/Kelurahan 4. Antar Kab/Kota
1. Kep. Keluarga 3. Kep. Keluarga dan Sbg. Angg. Keluarga
2. Kep. Keluarga dan Seluruh Angg. Keluarga 4. Angg. Keluarga
1. Numpang KK 3. Tidak Ada Angg. Keluarga Yang Ditinggal
2. Membuat KK Baru 4. Nomor KK Tetap
1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nama Kep. Keluarga dan Nomor KK Tetap

7. Rencana Tgl Pindah

8. Keluarga Yang Pindah
NO NIK NAMA SHDK

Diketahui oleh : Pemohon Dikeluarkan oleh :

Camat Kepala Desa/Lurah
No. ………………….., tgl. ………., 20…… No. …………… .., tgl. …………, 20……
( …………………………………………………………. ) (………………………………………………….. ) (……………………………………………………..)

NIP. NIP.
DATA DAERAH TUJUAN
1. Nomor Kartu Keluarga
2. Nama Kepala Keluarga

3. NIK Kepala Keluarga

4. Status Nomor KK 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nama Kep. Keluarga dan Nomor KK Tetap
Bagi Yang Pindah
5. Tanggal Kedatangan

6. Alamat RT RW
a. Desa/Kelurahan c. Kab/Kota

b. Kecamatan d. Provinsi

7. Keluarga Yang Datang

NO NIK NAMA SHDK

Diketahui oleh : Diterima oleh :

Camat Kepala Desa/Lurah
No. ………………….., tgl. ………., 20…… No. ……………… …., tgl. ……….., 20……
(…………………………………………………………….) (…………………………………………………………..)

NIP. NIP.
 SURAT KETERANGAN PINDAH DATANG F-1.09
ORANG ASING
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga
2. Nama Kepala Keluarga
3. Alamat
RT RW
a. Desa/Kelurahan c. Kab/Kota

b. Kecamatan d. Provinsi

DATA KEPINDAHAN Kode Pos Telepon

1. Pekerjaan 3. Keamanan 5. Perumahan 7. Lainnya (sebutkan)
1. Alasan Pindah
2. Alamat Tujuan Pindah 2. Pendidikan 4. Kesehatan 6. Keluarga .………………………
RT RW
a. Desa/Kelurahan c. Kab/Kota
b. Kecamatan d. Provinsi

Kode Pos Telepon

3. Jenis Kepindahan 1. Kep. Keluarga 3.Kep. Keluarga dan Sbg. Angg. Keluarga
4. Status Nomor KK 2. Kep. Keluarga dan Seluruh Angg. Keluarga 4. Angg. Keluarga
1. Numpang KK 3. Tidak Ada Angg. Keluarga Yang Ditinggal
Bagi Yang Tidak Pindah
5. Status Nomor KK 2. Membuat KK Baru 4. Nomor KK Tetap
1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nama Kep. Keluarga dan Nomor KK Tetap
Bagi Yang Pindah
6. Rencana Tgl Pindah
7. Klasifikasi Pindah 1. Dalam satu Desa/Kelurahan 3. Antar Kecamatan 5. Antar Provinsi
8. Keluarga Yang Pindah 2. Antar Desa/Kelurahan 4. Antar Kab/Kota

NO NIK NAMA SHDK

Pemohon Dikeluarkan oleh :

Bupati/Walikota/Kepala*
No. …………… .., tgl. …………, 20…… )

(…………………………………………………..) ( ……………………………………………………..

DATA DAERAH TUJUAN NIP / NRP

1. Status Nomor KK 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nama Kep. Keluarga dan Nomor KK Tetap
Bagi Yang Pindah
2. Nomor Kartu Keluarga
3. Nama Kepala Keluarga

4. NIK Kepala Keluarga

5. Tanggal Kedatangan

6. Alamat
RT RW
a. Desa/Kelurahan c. Kab/Kota

b. Kecamatan d. Provinsi

7. Keluarga Yang Datang

NO NIK NAMA SHDK

Diterima oleh :
Bupati/Walikota/Kepala*
No. …………… .., tgl. …………, 20……

* Kepala unit kerja yang mengelola pendaftaran

penduduk dan pencatatan sipil di kabupaten/kota.
(…………………………………………………………..)
NIP / NRP