PERSATUAN GURU REPUBLIK INDONESIA

PENGURUS CABANG KALITENGAH

Sekretariat : Korwil Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kalitengah
Jl. Mahkota Dibee Kalitengah Lamongan 62255

Nomor : 06/Org-PGRI/Cab/V/2021
Lampiran :-
Perihal : PEMBERITAHUAN

Kepada Yth :
Ketua Gugus Tugas Covid-19
Di : -
KALITENGAH

Dengan hormat,
Sehubungan dengan akan diadakan kegiatan Konferensi
Cabang PGRI Kalitengah, Insya Allah akan kami laksanakan besuk
pada :

Hari : RABU
Tanggal : 16 Juni 2021
Pukul : 08.00 WIB.
Tempat : Ruang Guru SMKN 1 Kalitengah

Maka dengan ini kami ingin memberitahukan perihal kegiatan

tersebut kepada Bapak, sekaligus untuk meminta izin kegiatan yang
akan kami laksanakan tersebut bisa berjalan dengan lancar dan
sesuai dengan rencana.
Demikian surat pemberitahuan kegiatan ini, atas perhatian
dan izin dari Bapak/Ibu, kami ucapkan terimakasih.

Kalitengah, 26 Mei 2021

Ketua PGRI Cabang Kalitengah

Drs. SHOLIKIN
NPA : 13111800070

Tembusan disampaikan kepada :

1. Yth. Camat Kalitengah
2. Yth. Kapolsek Kalitengah
3. Yth. Danramil Kalitengah
4. Yth. Kepala Puskesmas Kalitengah
5. Arsip
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Drs. SHOLIKIN

Tempat, tanggal lahir : Lamongan, 27 April 1960
Pekerjaan : Ketua PGRI Cabang Kalitengah
Alamat : Karanggeneng Lamongan

Sehubungan dengan rencana kegiatan Konferesni Cabang Kalitengah, maka dengan ini
kami bersedia mematuhi Himbauan Pemerintah sebagai berikut :

1. Menerapkan Protokol Kesehatan dalam kegiatan;

2. Menyiapkan tempat cuci tangan, handsanitizer, masker;
3. Menghadirkan petugas Protokol Kesehatan dari Gugus Tugas Covid-19
Kecamatan Kalitengah;
4. Menerapkan kapasitas daya tampung 50% dari daya tampung tempat kegiatan;
5. Apabila ditemukan pelanggaran terhadap Protokol Kesehatan, acara siap
dihentikan dan dibubarkan;

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan saya siap
bertanggungjawab jika ada permasalahan yang disebabkan oleh kegiatan yang saya
laksanakan.

Kalitengah, 26 Mei 2021

Yang menyatakan
Ketua PGRI Cabang Kalitengah
MATERAI

6000

Drs. SOLIKIN
NIP. 13111800070