I.

SPPD No : 090 / / Kepeg/ 2017

Berangkat dari: Muara Beliti
(Tempat Kedudukan)
Ke : Palembang
Pada Tanggal :
Selaku Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Karlina Susanti SKM

NIP.197312262001122003
II. Tiba di : Palembang Berangkat Dari : Palembang
Pada Tanggal : Ke : Muara Beliti
Pada Tanggal :

III. Tiba di : Berangkat Dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat Dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

V. Tiba di : Muara Beliti

Pada Tangg :

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut

di atas benar dilakukan atas perintahnya semata mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Musi Rawas

drg.Hj.MIFTA HULUMMI,M.Kes
Pembina Utama Muda
NIP.19600810 198511 2 001
VI. Catatan Lain
VIIPerhatian
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/ tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan
keuangan negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan.
-
I. SPPD No : 090 / / Kepeg/ 2017
Berangkat dari : Muara Beliti
(Tempat Kedudukan)
Ke : Palembang
Pada Tanggal :
Selaku Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

II. Tiba di : Berangkat Dari :

Pada Tanggal : Ke : Muara Beliti
Pada Tanggal :

III. Tiba di : Berangkat Dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat Dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

V. Tiba di : Muara Beliti

Pada Tangga:

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut

di atas benar dilakukan atas perintahnya semata mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Musi Rawas

drg.Hj.MIFTA HULUMMI,M.Kes
Pembina Utama Muda
NIP.19600810 198511 2 001
VI. Catatan Lain
VIIPerhatian
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/ tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan
keuangan negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan.
-