13

BAB III
DATA PASIEN

N
I
NO. NAMA KANDIDAT : NUR RIA WAHYUNINGSIH KL L
TANGGAL UJIAN : 19 November 2019 /L A
I
I. ACTUAL MARK / PENILAIAN KOMPETENSI
1. Kemampuan Anamnesis : L 3
A. Identitas : Nama, Umur, Alamat, Pekerjaan, dst.
- Nama : Tn. I
- Usia : 37 tahun
- Alamat : Blitar
- Pekerjaan : Bangunan (membuat rumah)
- Suku : Jawa
- Agama : Islam
- Status : Menikah
- Pendidikan terakhir : SD

B. Keluhan Utama : Telinga / Hidung / Tenggorok

- Keluhan Utama : Tenggorokan terasa ada dahak
- RPS :
Pasien datang ke Poli THT RSUD Mardi Waluyo pada tanggal 31
Oktober 2019 dengan keluhan tenggorokan terasa ada dahak kental
(berlendir) sejak kurang lebih dua tahun yang lalu. Pasien mengatakan
keluhannya dirasakan terus menerus. Pasien juga mengeluhkan
tenggorokan terasa mengganjal dan nyeri ketika menelan seperti terdapat
luka pada tenggorokan sebelah kanan dan kiri. Keluhan tersebut tidak
disertai batuk dan pilek.
C. Kronologis Keluhan Lain dari Telinga / Hidung / Tenggorok yang
berhubungan. Anamnesis semua keluhan Telinga / Hidung / Tenggorok
akan menambah nilai.
Selain keluhan pada tenggorokan, pasien mengeluhkan sesak saat
udara dingin, badan “nggreges” dan mual. Sebelumnya pada tanggal 26
Oktober 2019, pasien juga memeriksakan diri ke poli THT RSUD Mardi
Waluyo, dengan keluhan yang serupa, saat ini pasien mengatakan keluhan
tidak berkurang. Pasien sebelumnya melakukan bekam dan pasien
 14

mengira bahwa darah beku bekam tersebut berhubungan dengan

keluhannya yang selama ini tidak mengalami perbaikan keluhan. Menurut
pengakuan pasien, teman pasien juga memiliki penyakit yang serupa
dengannya. Pasien sebelumnya pada tanggal 2 Maret 2017 juga datang ke
poli THT dengan keluhan yang serupa

TELINGA :
Otorea ka./ki. - / -
Lamanya - / -
Terus-terus / kadang-kadang - / -
Pendengaran ka./ki. Mendengar / Mendengar
Tinnitus ka./ki. - / -
Nyeri - / -
Sakit kepala - / -
Pusing - / -
Mau jatuh ke ka./ki. - / -
Muka miring ke ka./ki. - / -
Panas - / -
Keluhan lain - / -

HIDUNG
Pilek ka./ki. - /-
Lamanya - /-
Buntu ka./ki. - /-
Terus-menerus / kadang-kadang
Sekret encer/kental/tidak bisa keluar
Berbau - / -
Bercampur darah - / -
Bersin-bersin - / -
Epistaksis ka/ki : - / -, sisa darah kering -/-.
Anosmia -/-
Sakit kepala -/-
Sakit di hidung - / -
Keluhan lain: -/-

TENGGOROK :
Sakit menelan lamanya - / -
sering-sering (+)
 15

yang terakhir - / -
Trismus - / -
Ptialismus - / -
Panas sering-sering - / -
yang terakhir - / -
Sakit kepala - / -
Rasa ngganjel (+)
Rasa mukus (+)
Keluhan lain : - / -
Ada lendir yang masuk ke tenggorokan (post nasal drip) - / -

LARING :
Sakit menelan - / -
Parau / serak lamanya - / -
terus-terus / kadang-kadang
Sesak - / -
Rasa ngganjel - / -
Keluhan lain - / -

D. RPD : HT (-), DM (-), Gastritis (-), Alergi Obat tertentu (-), Alergi
Terhadap bahan-bahan lain (-) dan riwayat alergi di keluarga (-).
- RPD :
-
- RPK :
-
- R. Pengobatan :
Selama ini hanya berobat di poli THT RSUD Mardi Waluyo dan
melakukan bekam
- R. Alergi : Tidak ada riwayat alergi obat, suhu, debu dan makanan.
- R. Kebiasaan :
Pasien sehari-hari bekerja di pembangunan perumahan di luar negri.

2. Kemampuan Pemeriksaan Fisik : L 3

A. Cuci tangan sebelum memeriksa pasien.
B. Vital Signs : Tensi, Nadi, Respiratory Rate, Suhu, Berat Badan dan
Tinggi Badan.
 16

- Keadaan Umum : Baik, Tampak sakit ringan, Kesadaran CM (GCS

456)
- Vital Sign : TD (120/80 mmHg), RR (20x/menit), Suhu (360C), dan
Nadi (88x/menit).
C. Cara Duduk Kandidat Saat Melakukan Pemeriksaan Pada Pasien THT.
- Cara duduk yang baik adalah kaki kiri pasien dan kaki kiri pemeriksa
berimpitan dan saat melakukan pemeriksaan hanya kepala pasien yang
bergerak / menoleh ke kiri dan kanan.
D. Pemeriksaan Telinga : Cara Memegang Auricula, Otoscopy, Tes Bisik,
Tes Garpu Tala Batas Atas dan Batas Bawah, Rinne Test, Weber Test dan
Schwabach Test.

TELINGA :
LIANG TELINGA LUAR (Meatus Akustikus Externus) :
Bau Busuk : - / -
Sekret : -/ -
Granulasi / polip : tak ada / sedikit / banyak
Dinding belakang atas : turun / tidak turun
Fistula : - / -
Gejala fistula pre aurikularis : -
Gejala intracranial : -
Gejala labirin : -
Saraf fasialis / N.VII : Parese / Paralise : -
Udem / abses aurikularis : -
Fistel retro aurikularis : -
Nyeri tekan : -
MEMBRANA TIMPANI :
Intak + / +
Retraksi - / -
Bombans - / -
Perforasi - / -
Sekret - / -
Hiperemi - / -

Tes Telinga Sisi Kanan Kiri

Tes Bisik 1 meter : 8/10 9/10
Tes Garpu Tala Frekuensi :
- 1024 Hz + +
- 952 Hz + +
 17

- 512 Hz + +
- 426 Hz + +
- 341 Hz + +
- 286 Hz + +

Rinne Test + +
Schwabach Test Normal Normal
Weber Test Lateralisasi ke Tidak ada lateralisasi

Kesimpulan tes pendengaran tidak dilakukan, pasien di rujuk untuk

pemeriksaan lebih lanjut dan di konsultasikan ke rehabilitasi medik untuk
dilakukan terapi bicara / speech therapy.

E. Pemeriksaan Hidung : Rinoskopi Anterior, Nyeri Tekan Fossa Canina (-),

Trans-iluminasi sinus paranasalis (Diaphanoscopy) yaitu Sinus Maxillaris
dan Sinus Frontalis.

HIDUNG
Keadaan luar : bentuk normal, deformitas (-), odem (-), hiperemia (-).
Rhinoskopia anterior :
Vestibulum nasi : sekret - / -, krusta - / -, bisul - / -
Dasar kavum nasi : sekret - / - (minimal),
Meatus nasi inferior : dBN/dBN
Konka nasi inferior : hiperemia - / -
Meatus nasi media : mukopus purulen (-).
Konka nasi media : hiperemia - / -
Fisura olfaktoria : deviasi septum - / -
Septum nasi :-/-
Benda asing :-
Fenomena Palatum Molle : -
Rinoskopia posterior : Tidak dilakukan
Koana :-
Kauda konka nasi :-
Nasofaring : - Atap :-
- Dinding posterior :-
- Dinding lateral :-
Ostium tubae :-
Torus tubarius :-
Fosa rosenmuller : -
Transiluminasi : Tidak dilakukan
Gejala lain :
- Dorsum nasi : krepitasi (-), deformitas (-)
 18

- Regio Frontalis : nyeri tekan -/-

Regio Maksilaris: nyeri tekan fossa kanina -/-
- Pemeriksaan Rhinoscopy anterior dilakukan menggunakan speculum
hidung yang di operasikan menggunakan tangan kiri pemeriksa dan
tangan kanan mengoperasikan instrument lain yang diperlukan sehingga
dapat dievaluasi kelainan yang ada dalam cavum nasi. Hasil: berdasarkan
inspeksi luar tidak ditemukan deviasi septum nasi (-), oedema (-), saddle
nose (-), lorgnette nose (-), vulnus (-), maserasi bibir (-), eritema sekitar
nares anteriores (-), krusta (-), posisi septum nasi baik ditengah.
Pemeriksaan dengan Spekulum : Vestibulum tidak tampak kelainan,
cavum nasi bagian bawah tidak tampak hiperemi, tanpa pembengkakan
konka atau penyempitan meatus nasalis inferior serta sekret (-).
Fenomena palatum molle (-), pemeriksaan cavum nasi bagian atas tidak
tampak kelainan sekret (-), pus (-), polip (-) dan septum nasi tidak
tampak kelainan.
- Pemeriksaan Sinus : Nyeri tekan Fossa canina (- / -), pemeriksaan
Diaphanoscopy (Trans-illuminasi) : Tidak dilakukan

F. Pemeriksaan Mulut dan Tenggorok : Cara Pegang dan Masukkan

Spatel Lidah, dilakukan sebagai berikut :
1. Tangan kiri memegang spatel, tangan kanan memegang senter
2. Penderita diminta untuk membuka mulut lebar-lebar dan diminta
untuk menjulurkan lidah dan mengucapkan “aaa”
3. Penderitan diminta bernapas ( tidak boleh menahan nafas, tidak boleh
bernafas keras-keras, tidak boleh ekspirasi atau mengucap “ch”
4. Lidah ditekan dengan spatula ke arah anterior dari tonsil, hingga
kelihatan pola bawah tonsil.

TENGGOROK :
Bibir : kering (-), ulkus (-), stomatitis angularis (-)
Mulut : trismus (-), ptialismus (-), gerakan bibir dan sudut mulut dBN
Gusi : hiperemia (-), ulkus (-), odem (-)
Lidah : stomatitis aftosa (-), atrofi (-), tumor/massa (-)
Palatum durum : Torus palatinus (-)
Palatum mole : hiperemia (-), ulkus (-)
Uvula : bentuk : dBN
 19

posisi : Selalu menunjuk ke bawah

tumor : -
radang : (-)
Arkus anterior : posisi : dBN
radang : -/-
tumor :-
Arkus posterior : posisi : dBN
radang : -/-
tumor :-
Tonsil :
Kanan : T 1 Kiri : T 1
Besar : dBN
Hiperemia : - / -
Udem: - / -
Kripte melebar: - / -
Detritus: - / -
Membran: - / -
Ulkus: - / -
Tumor: - / -
Mobilitas: dBN
Faring :
warna : merah muda
udem :-
granula :+
lateral band : dBN
secret :-
reflex muntah :+
lain – lain : tidak ditemukan

Kelenjar getah bening :

warna kulit : sama dengan kulit sekitar
soliter / multiple :-/-
ukuran :-
konsistensi :-/-
nyeri tekan :-/-
mobilitas :-/-

PEMERIKSAAN LAIN-LAIN :
 20

- Laringoskopi direk (tidak dilakukan) Epiglotis ( - )

- Laringoskopi indirek (Tidak Dilakukan)
Aritenoid ( - )

Plica Ventrikularis ( - )

- Pemeriksaan Mulut : Tidak didapatkan kelainan pada bagian mukosa,

lidah maupun ginggiva.
- Pemeriksaan rongga tenggorok tidak tampak kelainan yang bermakna
yaitu tonsilla palatina (T1 / T1), arkus faring posterior hiperemis (-),
granula-granula multiple (-), lesi (-).

G. Cuci Tangan Setelah Memeriksa Pasien.

3. Melakukan Tes / Prosedur Klinik / Interpretasi Data Untuk Menunjang L 3
Diagnosis Banding / Diagnosis Utama :
A. Audiogram
Tidak dilakukan
B. Hasil Laboratorium
Tanggal 26 Oktober 2019
HIV : non reaktif
HBsAg : non reaktif
C. Swab tonsil bila diperlukan.
Tidak dilakukan
D. Foto Roentgen apa saja jika diperlukan.
Foto Thorax PA Tanggal 26 Oktober 2019
Kesimpulan : foto thorax saat ini tak tampak kelainan
E. Prick Test ( Untuk Rhinitis Alergi ).
Tidak dilakukan.
F. Biopsi Nasofaring pada pasien Suspect Carcinoma Nasofaring.
Tidak dilakukan.
4. Penegakan Diagnosis / Diagnosis Banding : L 3
A. Diagnosis Utama : Faringitis Kronis
B. Diagnosis Sekunder : Gangguan Somatisasi
C. Diagnosis Banding :
1. Laringitis akut
2. Laringitis kronis
3. Tonsilitis akut
4. Tonsilitis kronis
5. Tatalaksana Non-Farmakologis / Tindakan : L 3
(Uraian Operasi Tekniknya / Opteknya).
 21

 Intervensi untuk membantu mengatasi gangguan somatisasi yaitu

dengan menggunakan Rational Emotif therapy (RET) dan terapi
kognitif perilaku. Cognitive-Behavior Therapy (CBT) adalah istilah
umum untuk cabang psikoterapi yang menggunakan cara perubahan
kognitif dan perilaku serta untuk memahami dan mengobati masalah
kesehatan.
6. Tatalaksana Farmakologis : tulis 5 resep rasional dengan lengkap dan L 3
benar meliputi:
A. Tepat Indikasi.
B. Tepat Dosis ( mg, gr, cc ).
C. Tepat Sediaan ( untuk berapa hari ).
D. Tepat Cara Pemberian ( Cara minum sebelum / sesudah makan, cara
oles salep, cara pemberian tetes telinga / hidung) dan
E. Tepat Harga ( tulis resep generik bila ada resep generiknya ).
Disingkat : I DO SEDIA CA-HAR
- Terapi Farmakologis
 Kausatif :
 Obat penenang golongan benzodiazepine yaitu Diazepam 3x5 mg
 Simptomatik :
1). Renadinac 3x50 mg
2). Vitamin B Complex 3x1

dr. Nur Ria Wahyuningsih

SIP 21804101014

Fakultas Kedokteran Universitas Islam Malang

Alamat Praktik : Jl. Bringin Bendo, Sidoarjo

R/ Diazepam Tab 5 mg No. X

7. Komunikasi dan Atau Edukasi Pasien meliputi : L 3
S 3 dd tab 1 po.
A. KIE (Komunikasi Informasi dan Edukasi) : Larangan makan,
R/ Renadinac Tab 50 mg No. X
pencegahan penularan, manfaat olah raga apa saja, dll
S 3 dd tab 1 po. pc.
 Memberikan pengetahuan tentang makanan yang harus dihindari
R/ Vitamin B Complex Tab No. X
dan makanan yang sebaiknya dikonsumsi oleh pasien sebagai diet
S 3 dd tab 1 po. pc.
nutrisi yang baik, sehingga diharapkan tidak terjadi kekambuhan
Pro : Tn.I
Usia : 37 tahun
BB :-
Alamat : Blitar
 22

penyakit yang diderita pasien.

Makanan yang tidak boleh dimakan antara lain : mie, krupuk,
santan, bakso, soda / soft drink, jamu, obat setelan, jahe, kunir,
temulawak, daging kambing, es batu, air es, telur asin, ikan asin,
makanan kaleng, dan ciki bervitsin.
Makanan yang banyak dikonsumsi antara lain : wortel, pisang,
sayuran hijau, susu (dapat Produgen), dan kacang hijau tanpa
santan.
 Memberi pengetahuan kepada pasien untuk istirahat cukup serta
menjaga daya tahan tubuh.
 Memberikan pengetahuan kepada pasien dan keluarga pasien
untuk istirahat cukup serta menjaga daya tahan tubuh
 Memberikan pengetahuan kepada pasien dan keluarga pasien
untuk tetap berfikir positif dan mengatur emosional (stress) karena
dapat mempengaruhi keadaan pasien

B. Komplikasi yang akan terjadi jika penyakit tersebut tidak diobati

dengan baik dan benar.
 Bronchitis akut
 Bronchitis kronis
 Tonsilitis akut
 Tonsilitis kronis
C. Kirim atau Rujuk ke Dokter Spesialis yang Bersangkutan sesuai
Bidang Keahlian.
 Rujukan ke dokter Spesialis Telinga Hidung dan Tenggorok.
D. Komunikasi dua arah antara kandidat dengan pasien.
 Dilakukan
8. Perilaku Profesional : L 3
Melakukan tahap-tahap point 1-7 secara sistematis ( berurutan dan tidak
lompat-lompat ) serta tegas dalam menyampaikan informasi kepada
pasien. Juga menilai apakah kandidat telah :
 Menunjukkan rasa hormat kepada pasien dan memperhatikan
kenyamanan pasien.
 Melakukan tindakan sesuai prioritas.
 Melakukan setiap tindakan dengan berhati-hati dan teliti, sehingga
tidak membahayakan pasien dan diri sendiri.
Kriteria Penilaian :
0 = Tak Menanyakan atau Tak Melakukan Apapun
1 = Melakukan 1 Item dari 3 Item Penting
 23

2 = Melakukan 2 Item dari 3 Item Penting

3 = Melakukan 3 Item dari 3 Item Penting
II. GLOBAL RATING / PENILAIAN UMUM dari 5 Item antara lain :
Kerapian, Kesopanan, Manajemen Waktu, Komunikasi dan Sistematis.
Tidak Lulus (Tampilkan 2 Item)
Border Line (Tampilkan 3 Item)
Lulus (Tampilkan 4 Item)
Superior (Tampilkan 5 Item)

KETERANGAN : KL = KURANG LENGKAP, L = LENGKAP

Dokumen Medik THT ini dibuat untuk : Laporan Kasus / Ujian Pasien. (*Coret yang tidak perlu)

Blitar, 19 November 2019

Dokter Muda:
Penguji:

( Dr. ERIE TRIJONO, Sp. THT-KL ) (Nur Ria Wahyuningsih)

NIP. 19610923 198901 1 002 NIM. 21704101084