Bidang NIM Ketua Tahun Alamat Universitas/Institut/Sekolah No.

Telpon Nama Dosen Gelar NIP Dosen

No. Urut Judul Kegiatan Bidang Kegiatan Nama Ketua Pelaksana Jurusan Universitas/Institut/Sekolah Tinggi/Politeknik Alamat Rumah No.HP E-mail Nama Anggota 1 NIM Anggota 1 Nama Anggota 2 NIM Anggota 2 Nama Anggota 3 NIM Anggota 3 Nama Anggota 4 NIM Anggota 4 Gelar Belakang Alamat Rumah No. Telpon Rumah No. HP Biaya Usul
Ilmu Pelaksana Angkatan Tinggi/Politeknik Rumah Pendamping Depan Pendamping
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 Lempeng Goreng Aneka Rasa PKMK SOSIAL EKONOMI
WAHYU ROHMAD RIYADI 10104241016 2010 PPB/BK UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA Karangmalang Sleman Yogyakarta Perbotan Kalisari Tempuran Magelang 87838362499 vision.oc9@gmail.com Rr. Nanda P.S 9104244012 Arini Rachmi P 9104244024 Aning Prihatiningrum10104241013 Niken Cahyaningsih 11104241037 Agus Triyanto, M.Pd M.Pd 19760802 200501 1001 6,100,000
2
3
4
5
dst

Catatan. 1. setiap Usulan dibuat dalam satu baris/row

2. setiap kolom harus diisi sesuai dengan usulan