LAPORAN KASUS PERIOPERATIF

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. X DENGAN APPENDICITIS TINDAKAN

APPENDICTOMY  DI RUANG IBS

Disusun oleh :

ANINDYA WURI OKTAVIANA

P1337420920132

PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN DAN PROFESI NERS

JURUSAN KEPERAWATAN SEMARANG
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG
2021

1
 ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF PADA TN. X

I. IDENTITAS PASIEN

Nama Pasien : Tn.X

Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 24 th
Jenis Operasi : Cito
Diagnosa Pre op : Appendicitis
Tindakan Operasi : Appedictomy

II. PRE OPERASI

a. Pengkajian
Data Subjektif :
Klien datang dengan keluhan nyeri di daerah perut yang dirasakan beberapa minggu
terakhir ± 10 hari terakhir. Klien dirujuk dari Puskesmas dibawa ke IGD. Setelah dilakukan
pemeriksaan lanjutan oleh Dokter IGD, klien mengatakan di Diagnosa Medis Apendisitis
dan dirawat diruang Dahlia pada tanggan 31 Maret 2021 pada jam 10:00 WIB.

Data Objektif
TD : 120/75 mmHg Jantung HB : 13,9 g/dl
Inspeksi : ictus cordis tidak HT : 42 %
tampak AL: 8.1.103/Ul
Palpasi : ictus cordis AT : 586.103/Ul
teraba di intercostal V Leukosit:15,7 ribu/ul
midklavikula Trombosit:238 ribu/ul
Perkusi : suara redup Eritrosit :4,73 juta/ul
Auskultasi : terdengar bunyi Eosinofil:0,30%
jantung I dan II, tidak ada Basofil: 0,20%
suara jantung tambahan Netrofil: 85,70%
Limfosit : 8,70%
Monosit: 5,10%
HbSAg : (-)
HIV : (-)
Hasil pemeriksaan USG
1
 : Kesan Appendisitis

N : 87 x/menit
RR : 22 x/mnt Gol. Darah : B
BB : 70 kg EKG : Normal
Catatan Lain Paru IV line : RL 20 tpm
Klien mengatakan perut Inspeksi : bentuk dada
bagian kanan bawah asimetris, frekuensi NGT : (-)
terasa nyeri. pernapasan 20 x/menit, Kateter : (-)

Klien merasa cemas tidak tampak otot bantu

karena menjalani operasi pernapasan
pertama kalinya, tampak Palpasi : taktil fremitus
tegang. teraba sama kuat, ada nyeri
tekan
Perkusi : suara sonor di
semua lapang paru
Auskultasi : suara napas
vesikuler

Premedikasi : Abdomen Dx. Keperawatan :

Jenis obat Inspeksi : perut datar Pre Operasi
1.Sedatif Auskultasi :bising usus Ansietas berhubungan
-Diazepam :5-10 mg 10x/menit dengan akan dilakukan
-Diphenhidramine : 1 Palpasi : ada nyeri operasi
mg/kg BB Perkusi : timpani
-Promethazine :1 mg/kg
BB
-Midazolam : 0,1-0,2
mg/kgBB
2.Analgetik piate
-Petidin :1-2 mg/kgBB
-Morfin:0,1-0,2 mg/kgBB

2
-Fentanil: 1-2 kgBB
3.Antikholiknergik
-Sulfas atrofin: 0,1
mg/kgBB
4.Antiemetik
-ondansetron : 4-8 mg
(IV) dewasa
-metoklopramid:10 gr/IV
dewasa

Produk Darah : -
Riw. Alergi : -
Diagnosa Keperawatan Ansietas berhubungan dengan tindakan operasi

3
b. Rencana, Implementasi dan Evaluasi

No Nursing Care TTD Implementasi TTD Evaluasi TTD

. Plan
1. a. Jelaskan Anin a. Menjelaskan Anin S : klien mengatakan Anin
prosedur prosedur cemas berkurang
pembedaha pembedahan setelah mendengar
n b. Mendengarkan penjelasan mengenai
b. Dengarkan keluhan klien prosedur operasi yang
keluhan c. Mengidentifika akan dijalani
klien si perubahan O : Wajah klien
c. Identifikasi level tampak lebih rileks.
perubahan kecemasan A : masalah belum
level d. Menganjurkan teratasi
kecemasan keluarga untuk P : Lanjutkan
d. Anjurkan memberikan intervensi
keluarga support dan
memberi doa
support
system dan
spiritual
klien

4
INTRA OPERASI
TGL OPERASI ; 31 Maret 2021 TEKNIK ANESTESI : Spinal JENIS OBAT OBAT LAIN
WAKTU ; 17.00 WIB REGIONAL SPINAL/EPIDURAL/BL Lidocain 2 ml, Sulfas atropin
OK Bupivacain 4 ml 0,25 mg/cc
POSISI ; Supinasi IV DRIP/INTERMITENT
Ondansentron
INHALASI Nasal kanul
4mg/2 cc amp
Aminofilin 24
mg/cc amp
Dexamethason 5
mg/ cc amp
Ringer laktats
damaben
ephedrine
sedacum,
tramadol.
JUMLAH INSTRUMENS SEBELUM/SESUDAH INDUKSI : OKSIGEN : 3 liter/MNT CAIRAN INTRA
OPERASI ; Tidak ada VENA
80 instrumen Midazolam 2 mg
Fentanil 50 mg
Ondansentron 4
mg
Keterolac 30 mg
LENGKAP: iya TDK LENGKAP: - OBAT : -
 MAINTENANC HALOTHAN/ENFLURA
E NE/ISOFLUARANCE
3 liter/menit
BALANCE CAIRAN MASUK RL 500 Cc TOTAL MASUK ; 600 cc
600cc-525cc-40cc NACL -
= +35cc
KOLOID 100 Cc
DARAH - Cc

KELUAR PERDARAHAN 30 Cc TOTAL KELUAR ; 40 cc

DRAIN - Cc
URINE 10 Cc
LAIN-LAIN Cc

PENYULIT Tidak ada

DIAGNOSA KEPERAWATAN Resiko infeksi berhubungan dengan adanya port de entry mikroorganisme akibat  proses
pembedahan

NURSING CARE PLAN TTD IMPLEMENTASI TTD EVALUASI

1. Bersihkan debu dan permukaan Anin 1. Membersihkan debu dan Anin S: -
mendatar dengan pencahayaan di ruang permukaan mendatar O: Perawat telah melakukan scrubing
operasi dengan pencahayaan di glowning dan gloving dengan benar
7
2. Memonitor dan jaga suhu ruangan ruang operasi sesuai prosedure termasuk
antara 20°c dan 24°c 2. Memonitor dan jaga suhu mendesinfeksi area operasi dan
3. Monitor dan jaga kelemababan relatif ruangan antara 20°c dan instrumen steril tetap terjaga dan
antara 20% dan 60% 24°c dipisahkan dengan alat/instrumen
4. Batasi dan kontrol lalu lalang 3. Memonitor dan jaga nonsteril
pengunjung kelemababan relatif antara A: Masalah teratasi
5. Verifikasi bahwa antibiotik profilaksis 20% dan 60% P: Pertahankan intervensi
telah diberikan dengan tepat 4. Membatasi dan kontrol lalu 1. Membatasi dan kontrol lalu
6. Pastikan bahwa personil yang akan lalang pengunjung lalang pengunjung
melakukan tindakan operasi 5. Memverifikasi bahwa 2. Pertahankan teknik steril saat
mengenakan pakaian yang sesuai antibiotik profilaksis telah proses pembedahan
7. Buka persediaan peralatan steril dengan diberikan dengan tepat 3. Pisahkan alat-alat steril dan
menggunakan teknik aseptik 6. Memastikan bahwa personil nonsteril
8. Sediakan jubah (gown), dan sarung yang akan melakukan
tangan sesuai kebijakan institusi tindakan operasi
9. Bantu mengenakan pakaian pasien, mengenakan pakaian yang
memastikan perlindungan mata, dan sesuai
meminimalkan tekanan terhadap 7. Membuka persediaan
bagian-bagian tubuh tertentu peralatan steril dengan
10. Pisahkan alat-alat steril dan nonsteril menggunakan teknik
11. Periksa kulit dan jaringan disekitar lokasi aseptik

8
 pembedahan 8. Menyediakan jubah (gown),
12. Oleskan salep antimikroba pada lokasi dan sarung tangan sesuai
pembedahan sesuai kebijakan kebijakan institusi
9. Membantu mengenakan
pakaian pasien, memastikan
perlindungan mata, dan
meminimalkan tekanan
terhadap bagian-bagian
tubuh tertentu
10. Memisahkan alat-alat steril
dan nonsteril
11. Memeriksa kulit dan
jaringan disekitar lokasi
pembedahan
12. Mengoleskan salep
antimikroba pada lokasi
pembedahan sesuai
kebijakan

9
POST OP
A. Pengkajian
Pengkajian dilakukan pada tanggal 31 Maret 2021 pada pukul 17.00 WIB, Tn. X
dipindahkan ke Recovery Room (RR). Tn. X Post Operasi Appendictomy dengan Spinal
Anastesi masih tampak lemah, kedinginan serta meringis kesakitan.
I. Identitas
XNama : Tn. X
Umur : 24 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
No. RM : XXX.XXX
Tanggal Masuk : 31 Maret 2021
Diagnosa Medik : Appendicitis
II. Riwayat Penyakit
a. Keluhan Utama
Keluhan saat dilakukan pengkajian klien mengatakan perut bagian kanan bawah
terasa sakit dan panas. Klien mengeluh sakit sekitar jahitan terutama jika
digunakan untuk beraktifitas, terasa panas seperti ditusuk-tusuk, klien
mengatakan nyeri hilang timbul.
III.Pemeriksaan Fisik
a. Tanda-tanda Vital :
Tekanan Darah : 130/85 mmHg,
HR : 90 x/menit,
RR : 16x/menit
SpO2 : 99%
Suhu : 35oC

b. Abdomen
Inspeksi : bentuk simetris, terdapat luka post operasi appendiktomy
dengan jahitan rapi, luka bersih, tidak ada pus, kemerahan, tidak ada bengkak,
panjang luka ± 10 cm, terdapat 5 jahitan luka
Auskultasi : peristaltic usus 22 kali/menit
Perkusi : tympani
Palpasi : tidak ada pembesaran hati, tidak ada pembesaran ginjal
maupun limfa, suhu sekitar luka post operasi hangat

10
1. Bromage Score
Masuk Recovery Room Pukul 18.00
Gerakan Skor
Dapat mengangkat tungkai bawah 0
Tidak dapat menekuk lutut tapi bisa mengangkat kaki 1
Tidak dapat mengangkat tungkai bawah tetapi masih dapat 2
menekuk lutut
Tidak dapat mengangkat kaki sama sekali 3
Interpretasi: Belum dapat Kembali ke ruangan

Keluar Recovery Room Pukul 19.30

Gerakan Skor
Dapat mengangkat tungkai bawah 0
Tidak dapat menekuk lutut tapi bisa mengangkat kaki 1
Tidak dapat mengangkat tungkai bawah tetapi masih dapat 2
menekuk lutut
Tidak dapat mengangkat kaki sama sekali 3
Interpretasi: Sudah dapat Kembali ke ruangan

11
2. Resiko Jatuh
Morse Fall Scale (MFS)
Tanggal
Penilaian Resiko Jatuh Score
31-03-2021
Riwayat Jatuh:
Tidak termasuk Jatuh satu kali atau lebih dalam
25 0
kecelakan kerja kurun waktu 6 bulan terakhir
maupun rekreasional
Agitasi/Konfusi 15 0
Status Mental
Demensia 15 0
Efek dari obat-obat analgesik/sedatif 10 10
Medikasi Riwayat operasi dengan GA/RA
20 20
dalam 24 jam terakhir
Gangguan 20 0
Langkah Kaki Lemah 10 10
Normal 0 0
Benda disekitar:
30 0
Mobilitas Kursi, dinding
Alat Bantu Kruk, tongkat,
tripod, walker, 15 0
kursi roda
Pasien dengan bedrest total 0 0
Pasien dengan diagnosa lebih dari 1 15 0
Kondisi Medis
Pasien terpasang infus 20 20
SKOR TOTAL 60
Interpretasi The Morse Fall Scale (MFS)
Resiko Tinggi : 45 atau lebih
Resiko Sedang : 25-45
Resiko Rendah : 0-24
Kesimpulan:
Tn. X mendapatkan skor 60 dan dalam kategori resiko jatuh tinggi.
3. Catatan Lain: -
4. Perawatan di ruangan
- Posisikan supinasi
- Boleh makan bila tidak mual muntah
- Lakukan mobilisasi dini post operasi
5. Obat yang diberikan
- Injeksi ketorolac 3x30 mg IV
- Antibiotik Ceftriaxone 2x1 gr IV
12
 - Beri ondansetron 1x4mg IV (bila mual)
- Beri tramadol 25 mg IV (bila menggigil)

B. Analisa Data
Tanggal / Masalah
No. Data Fokus TTD
jam Keperawatan
Data subjektif : - Nyeri Akut
Kamis, 31
Data objektif :
Maret
Klien tampak meringis kesakitan
1. 2021 Anin
Skala nyeri : 6
Pukul
18.05

Kamis, 31 Data subjektif : - Risiko Hipotermi Anin

Maret Data objektif :
2. 2021 Klien tampak kedinginan
Pukul Suhu 35 oC
18.05
3. Kamis, 31 Data subjektif :- Risiko jatuh Anin
Maret Data objektif
2021 Interpretasi Morse Fall Scale (MFS): 60
Pukul Bromage Score: 1
18.15

C. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik (pembedahan)
2. Risiko hipotermi berhubungan dengan pemajanan lingkungan
3. Risiko jatuh berhubungan dengan efek pembiusan

13
 D. Rencana Keperawatan, Implementasi dan Evaluasi
Nursing Care Plan TTD Implementasi TTD Evaluasi TTD
Dx Kep : Nyeri Akut berhubungan 1. Lakukan pengkajian nyeri S:-
dengan agen cedera fisik Anin secara komprehensif Anin O : Klien tampak meringis kesakitan Anin
(pembedahan) 2. Observasi reaksi nonverbal Skala nyeri : 6
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan dan ketidaknyamanan Tekanan Darah: 110/80 mmHg
keperawatan selama 15 menit di 3. Pemberian teknik Suhu: 36,3oC
harapkan nyeri yang dialami Tn. X nonfarmakologi (Tarik RR: 17 x/menit
dapat terkontrol dengan kriteria nafas dalam, pemberian HR: 88x/menit
hasil : distraksi dan pemberian A : Masalah nyeri akut teratasi sebagian
1. Mampu meningkat rasa nyaman aroma terapi) P : Lanjutkan intervensi
setelah nyeri berkurang 1. Kaji Skala nyeri secara komprehensif
2. Mampu mengenali nyeri (skala 2. Pemberian terapi nonfarmakologi (Tarik
nyeri, tanda-tanda nyeri) nafas dalam, pemberian distraksi dan
Intervensi : pemberian aroma terapi)
1. Lakukan pengkajian nyeri
secara komprehensif
2. Observasi reaksi nonverbal
dan ketidaknyamanan
3. Pemberian teknik
nonfarmakologi (Tarik nafas

14
 dalam, pemberian distraksi
dan pemberian aroma
terapi)
Dx Kep : Risiko Tinggi Hipotermi
berhubungan dengan Pemajanan
Lingkungan
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 15 menit
diharapkan hipotermi tidak terjadi,
dengan kriteria hasil:
- Suhu dan tanda-tanda vital
dalam rentang normal
- Klien tidak menggigil
Intervensi:
1. Monitor suhu tubuh
2. Monitor tanda dan gejala akibat
hipotermi
3. Lakukan penghangatan pasif:
beri selimut
4. Monitor TTV
1. Memonitor suhu tubuh S: -
Anin klien Anin O: Anin
2. Memonitor tanda dan Klien masih tampak menggigil
gejala akibat hipotermi Telah dilakukan pemberian selimut
3. Memberikan penghangat Tekanan Darah: 110/80 mmHg
pasif berupa selimut Suhu: 36,3oC
4. Memonitor tanda-Tanda RR: 17 x/menit
vital HR: 88x/menit
A: Masalah Resiko Hipotermia teratasi
sebagian
P: Lanjutkan intervensi
- Beri tramadol 25 mg IV

15
Dx Kep: Risiko Jatuh berhubungan Anin 1. Memindahkan klien dengan Anin Pukul 19.00 Anin
dengan efek pembiusan aman. S: Klien mengatakan masih sedikit pusing
Tujuan: 2. Menyediakan lingkungan dan lemas
Setelah dilakukan tindakan yang aman untuk klien O:
keperawatan selama 15 menit 3. Memasang side rail pada - Klien berhasil dipindahkan ke bed
diharapkan cedera jatuh tidak tempat tidur
dengan aman
terjadi, dengan kriteria hasil: 4. Memasang gelang resiko
- Klien berada di ruang pemulihan, side
- Klien terbebas dari cedera jatuh
rail telah terpasang.
jatuh 5. Mengatur posisi pada klien
- Gelang resiko jatuh telah terpasang
- Tidak terjadi abserasi kulit sesuai jenis anestesi yang
- Klien telah diposisikan telentang tanpa
akibat pemindahan diberikan
bantal
Intervensi: Anestesi spinal:
- Bromage score: 3
1. Pindahkan klien dengan aman. Supinasi/tidur telentang
A: Masalah resiko jatuh teratasi sebagian
2. Sediakan lingkungan yang aman
untuk klien
P: Lanjutkan intervensi
3. Pasang side rail tempat tidur.
- Pindahkan pasien dengan aman
4. Pasang lebel kuning pada bed
klien - Nilai ulang bromage score

5. Posisikan klien sesuai dengan

jenis anastesi yang diberikan
6. Monitor Bromage score

16