KEMENTERIAN PERTANIAN BERITA ACARA PERUBAHAN

DIREKTORAT JENDRAL PETERNAKAN DAN KESEHATAN HEWAN DIMENSI PEKERJAAN

BALAI BESAR INSEMINASI BUATAN SINGOSARI

Singosari - Malang
NOMOR :

PEKERJAAN : PEMBANGUNAN PAGAR KEBUN RUMPUT BALAI BESAR LAMPIRAN :Daftar Hadir
INSEMINASI BUATAN SINGOSARI. NOMOR :
LOKASI : Singosari - Malang TANGGAL : 22 Oktober 2015

Sehubungan dengan :

1. Adanya perubahan volume/ukuran dan dimensi pada pekerjaan Beton, sloof, pilecap dan strous.

pada PEMBANGUNANPAGAR KEBUN RUMPUT BBIB SINGOSARIyang disebabkan oleh :

1. Perubahan dimensi pada pekerjaan Sloof yang awalnya 20x15 menjadi 15x10

2 Perubahan dimensi pada pekerjaan pilecap yang awalnya 60x60x40 menjadi 45x45x20

3 Perubahan dimensi pada pekerjaan strous yang awalnya dia. 20 kedalaman 2,2 M menjadi dia. 20 kedalaman 1 M.

4 Perubahan dimensi pada pekerjaan pondasi yang awalnya 40x15 menjadi menjadi 15x10

yang akan mengakibatkan :

1. Perubahan NILAI HARGA SATUAN pada BILL OF QUANTITY ( BQ )

2. Segala yang berkaitan dengan akibat perubahan tersebut akan di koordinasikan lebih lanjut.

Maka pada hari JUMAT tanggal 22Bulan OKTOBER tahun DUA RIBU LIMA BELAS kami yang bertanda tangan di bawah ini
melaui musyawarah bersama unsur-unsur Pejabat Pembuat Komitmen,Konsultan Perencana,Konsultan Pengawas/Manajemen
Konstruksi,Kontraktor Pelaksana PEMBANGUNANPAGAR KEBUN RUMPUT BBIB SINGOSARI, dalam rangka pelaksanaan
pembangunan :

I. Nama Pekerjaan : PEMBANGUNAN PAGAR KEBUN RUMPUT BBIB SINGOSARI

Lokasi : Singosari - Malang
Kontraktor Pelaksana : CV. PARAK LIKU AGUNG
Konsultan Pengawas : CV. DHIRATAMA CIPTA PERSADA
 Dengan ini menyatakan bahwa kami sepakat untuk sebagai berikut:

II. 1. Mengganti dimensi dan ukuran/volume pekerjaan yang telah disebutkan di atas.

2. Akibat perubahan tersebut mempengaruhi NILAI HARGA SATUAN pada BILL OF QUANTITY.

4 Dalam hal ini KONSULTAN PENGAWASakan mengeluarkan Surat ijin resmi secara terpisah dan menjadi
satu kesatuan dengan Berita acara ini kepada Kontraktor pelaksana mengenai persetujuan perubahan
tersebut.

Demikian berita acara ini dibuat dan ditandatangani oleh semua yang hadir dalam rapat pada hari,tanggal,bulan dan tahun seperti
telah tersebut diatas.

Penandatangan pada daftar hadir terlampir :

 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KESEHATAN NOTULEN RAPAT
POLTEKKES KEMENKES MALANG
KAMPUS I JEMBER KOORDINASI
(SITE MEETING)
Jl. Srikoyo 106 Jember
NOMOR :
LAMPIRAN : DAFTAR HADIR RAPAT KOORDINASI
PEKERJAAN : PEMBANGUNAN LAPANGAN BASKET KAMPUS I NOMOR :
JEMBER POLTEKKES MALANG

LOKASI : Jl. Srikoyo 106 Jember TANGGAL :

NO URAIAN KATEGORI SUMBER

2
NO URAIAN KATEGORI SUMBER
NO URAIAN KATEGORI SUMBER
NO URAIAN KATEGORI SUMBER
NO URAIAN KATEGORI SUMBER
NO URAIAN KATEGORI SUMBER
NO URAIAN KATEGORI SUMBER
NO URAIAN KATEGORI SUMBER
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KESEHATAN BERITA ACARA KESEPAKATAN
POLTEKKES KEMENKES MALANG MUTUAL CHECK 0 ( MC 0 )
KAMPUS I JEMBER
Jl. Srikoyo 106 Jember
NOMOR :

PEKERJAAN : PEMBANGUNAN LAPANGAN BASKET KAMPUS I JEMBER LAMPIRAN : 1. Perhitungan MC 0

POLTEKKES MALANG. 2. Shop Drawing

NOMOR : -
LOKASI : Jl. Srikoyo 106 Jember TANGGAL : -

Sehubungan dengan Telah terselesaikannya sub pekerjaan dibawah ini oleh KONTRAKTOR PELAKSANA yang meliputi :

1. Pekerjaan Beton yang terdiri dari :

a. Pengurangan Beton sebesar 2,26 m3.

b. Penambahan Pemasangan Bekisting sebesar 22,50 m2
c. Pengurangan Pembesian Besi Polos sebesar 42,12 kg.
d. Pengurangan pada Pemasangan Besi Wiremesh Dia. 6 mm sebesar 20 m2

3 Pekerjaan Tanah dan Galian yang terdiri dari :

a. a. Pengurangan pada galian tanah sebesar 2,00 m3

b. Pengurangan urugan tanah sebesar 1,00 m3

Pekerjaan Pengadaan dan Pemasangan Lampu Terdiri dari :

a. Penambahan dan pengadaan Box panel listrik sebanyak 1 buah yang sebelumnya tidak ada di kontrak.
b. Penambahan pada Pengadaan dan Pemasangan saklar handle 20 A sebanyak 4 Buah.
c. Penambahan pada Pengadaan dan Pemasangan Kabel NYY 3 x 2.5 mm2 sepanjang 23 m1 dari 60 m1.
d. Penambahan pada Pengadaan dan Pemasangan Kabel NYY 3 x 4 mm2 sepanjang 3 m1.
e. Pengurangan Pengadaan dan Pemasangan MCB 10 A / 220 Volt sebanyak 4 Buah.

4 Pengurangan Pagar Kawat Harmonika sebesar 7,00 m2.

5. Pengurangan Langit-langit sebesar 12,82 m2.

6.

7. Pekerjaan Lain-lain yang terdiri dari :

a. Penambahan Pemasangan Bata ½ Bata 1 Pc : 4 Ps sebesar 10,20 m2

b. Penambahan Plesteran 1 Pc : 4 Ps, Tebal 15 mm sebesar 16,90 m2
c. Penambahan Pembuangan Sal Air Hujan Dia. 3” sebesar 1,00 m1.
d. Penambahan Urugan Kembali sebesar 9,60 m3
e. Bongkaran Resapan dan Septictank sebesar 2,58 m2.

Pada PEMBANGUNAN LAMPANGAN BASKET KAMPUS I JEMBER POLTEKKES MALANG Maka :

pada hari JUMAT tanggal 31 Bulan JULI tahun DUA RIBU LIMA BELAS kami yang bertanda tangan di bawah ini telah memeriksa
hasil pekerjaan tersebut serta melalui musyawarah bersama,Tim Teknis,Konsultan Pengawas/Manajemen Konstruksi,Kontraktor
Pelaksana PEMBANGUNAN LAMPANGAN BASKET KAMPUS I JEMBER POLTEKKES MALANG, dalam rangka pelaksanaan
pembangunan :

I. Nama Pekerjaan : PEMBANGUNAN LAMPANGAN BASKET KAMPUS I JEMBER POLTEKKES MALANG

Lokasi : Jl. Srikoyo 106 Jember
Kontraktor Pelaksana : CV. PARAK LIKU AGUNG
Konsultan Pengawas : CV. DEKA KHARIESMA

Dengan ini menyatakan bahwa:

II. 1. Pekerjaan Beton tersebut di atas TIDAK/DAPAT di terima.

2. Pekerjaan Pengadaan dan Pemasangan Lampu Penerangan di atas TIDAK/DAPAT di terima.

3. Pekerjaan Tanah dan galian tersebut di atas TIDAK/DAPAT di terima.

4. Pekerjaan Pagar Kawat Harmonika tersebut di atas TIDAK/DAPAT di terima.

5. Pekerjaan Langit-langit tersebut di atas TIDAK/DAPAT di terima.

6. Pekerjaan Lain-lain tersebut di atas TIDAK/DAPAT di terima.

7. Kontraktor diperkenankan Untuk melanjutkan Ke Tahap Pekerjaan berikutnya.

Demikian berita acara ini dibuat dan ditandatangani oleh masing - masing pada hari,tanggal,bulan dan tahun seperti yang telah
disebutkan diatas;

Di terima/di setujui, Di ajukan oleh,

Konsultan Pengawas Kontraktor Pelaksana
CV.DEKA KHARIESMA CV.PARAK LIKU AGUNG

(HASTA TU'ING BASUKI,ST) (EMBASUARDI,ST )

Direktur Direktur

Diterima/di setujui
Pejabat Pembuat Komitmen
 ( SETYO HARSOYO,SKM,M.Kes)
NIP : 19650315 198903 1 003

DAFTAR HADIR
Lampiran :Berita Acara Hasil Rapat Koordinasi Lapangan ( Site Meeting )
Nomor :
Tanggal :
Pekerjaan : Pembangunan Lampangan Basket Kampus I Jember Poltekkes Malang

NO NAMA LEMBAGA JABATAN TANDA TANGAN

.