PEMERINTAH KOTA SAMARINDA

DINAS CIPTA KARYA DAN TATA KOTA

BERITA ACARA

BERITA ACARA SERAH TERIMA

PEKERJAAN PENGAWASAN

Nomor : 01/BA.SERAH TERIMA/PWS/32.49-003/PRASKOT-DCKTK/2015

Tanggal : 7 Mei 2015

KEGIATAN

: Semenisasi Jl. Rapak Indah 3 Rt 36 Kel.

Karang Asam Ulu

PEKERJAAN

: Pengawasan Teknis MERGEFIELD "Kegiatan"

Semenisasi Jl. Rapak Indah 3 Rt 36 Kel.
Karang Asam Ulu

LOKASI

: Kota Samarinda

BIAYA

: Rp. 7.777.000,00

KONSULTAN PENGAWAS : Muhammad Fahrizal, ST

SAMARINDA
2015

BERITA ACARA SERAH TERIMA

PEKERJAAN PENGAWASAN
BERITA ACARA SERAH TERIMA
PEKERJAAN PENGAWASAN

KEGIATAN :Semenisasi Jl. Rapak Indah 3

Rt 36 Kel. Karang Asam Ulu

PEKERJAAN : Pengawasan Teknis

Semenisasi Jl. Rapak Indah
3 Rt 36 Kel. Karang Asam
Ulu
LOKASI
: Kota Samarinda

NOMOR
: 01/BA.SERAH
TERIMA/PWS/32.49-003/PraskotDCKTK/2015
TANGGAL

: 7 Mei 2015

LAMPIRAN

Pada Hari ini Kamis Tanggal Tujuh Bulan Mei Tahun Dua Ribu Lima Belas, Kami yang
bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama
2. Jabatan

: H. Mahyudin, ST, MT
:Kuasa Pengguna Anggaran Kegiatan Semenisasi Jl. Rapak Indah 3
Rt 36 Kel. Karang Asam Ulu
Berdasarkan surat keputusan walikota Samarinda
Nomor
: 994/446/HK-KS/X/2014
Tanggal
: 21 Oktober 2014
Alamat
: Jl. Kesuma Bangsa No. 84 Samarinda

Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

3. Nama
Jabatan
Berdasarkan
Alamat

: Muhammad Fahrizal, ST
: Engineer
akte notaris: : Jl. M. Said Gg 06 Blok A Samarinda

Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Kedua belah pihak berdasarkan Surat Perjanjian Pekerjaan Pengawasan Nomor :
SPK/PWS/32.49-003/Praskot-DCKTK/2015, Tanggal 20 Maret 2015
Dengan ini telah setuju dan sepakat untuk melakukan Serah Terima Pekerjaan
Pengawasan dengan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :
Pasal 1
Pihak KEDUA menyerahkan kepada PIHAK PERTAMA dan PIHAK PERTAMA menerima dari
PIHAK KEDUA seluruh hasil pekerjaan Pengawasan untuk :
a. Pekerjaan

: Pengawasan Teknis Semenisasi Jl. Rapak Indah 3 Rt 36

Kel. Karang Asam Ulu
: Kota Samarinda
: Dinas Cipta Karya dan Tata Kota

b. Lokasi
c. Instansi
d. Dokumen Pelaksanaan
Anggaran
: Pemerintah Kota Samarinda, Dinas Cipta Karya dan Tata
Kota
Nomor
: 1.03.05.01.32.49.5.2
Tanggal
: 05 Januari 2015

Pasal 2
Penyerahan sebagaimana yang dimaksud pasal 1 diatas termasuk meliputi (sesuai
Surat Perjanjian Pekerjaan Pengawasan) :
a. Laporan Akhir Pengawasan
b. Laporan Bulanan Pengawasan

: 3 Buku
: 3 buku

Demikian Berita Acara Serah Terima Pekerjaan Pengawasan ini dibuat dan
ditandatangani di Samarinda pada tanggal tersebut diatas, dalam rangkap 5 (Lima)
untuk dipergunakan seperlunya.

PIHAK KEDUA
Konsultan Pengawas

PIHAK PERTAMA
Kuasa Pengguna Anggaran

Muhammad Fahrizal, ST

H. Mahyudin,ST, MT
NIP. 19601226 198903 1 005

PANITIA PENERIMA HASIL PEKERJAAN

DINAS CIPTA KARYA DAN TATA KOTA SAMARINDA

BIDANG PRASARANA PERKOTAAN

Jl. Kesuma Bangsa No. 84 Telp (0541) 731445

Samarinda, 6 Mei 2015

Nomor
Lampiran

:
/
/32.49.2015/PPHP-DCKTK/2015
: 1 (satu) berkas

Kepada Yth : KUASA PENGGUNA ANGGARAN

Kegiatan Semenisasi Jl. Rapak Indah 3 Rt 36 Kel. Karang Asam Ulu
DI
SAMARINDA.
Perihal

:Konfirmasi Pengawasan Pekerjaan

Berdasarkan
Berita
Acara
Pemeriksaan
Administrasi
Nomor :
/
/32.49.2015/PPHP-DCKTK/2015,Tanggal 5 Mei
2015,Surat Perjanjian Kerja (Kontrak) Nomor : SPK/PWS/32.49003/Praskot-DCKTK/2015, Tanggal 20 Maret 2015, atas pelaksanaan
Kegiatan Semenisasi Jl. Rapak Indah 3 Rt 36 Kel. Karang Asam Ulu
Pekerjaan Pengawasan Teknis Semenisasi Jl. Rapak Indah 3 Rt 36 Kel.
Karang Asam Ulu, Lokasi Kota Samarinda, maka bersama ini kami
sampaikan bahwa Pekerjaan Jasa Konsultansi
Pengawasan yang
dilaksanakan oleh konsultan Muhammad Fahrizal, ST pada pekerjaan
Pengawasan Teknis secara administrasi telah selesai 100% (seratus
persen).
Demikian disampaikan,
mestinya.

untuk

dapat

dipergunakan

sebagaimana

Ketua,

NENENG CHAMELIA SHANTI, ST, M.Si

NIP. 19751105 200312 2 003

Tembusan disampaikan Kepada Yth.

1. PPTK Kegiatan Semenisasi Jl. Rapak Indah 3 Rt 36 Kel. Karang Asam Ulu
2. Konsultan Pengawas Muhammad Fahrizal, ST
3. Arsip

PEMERINTAH KOTA SAMARINDA

DINAS CIPTA KARYA DAN TATA KOTA
PANIITIA PENERIMA HASIL PEKERJAAN
TAHUN ANGGARAN 2015
Jalan Kesuma Bangsa No. 82 Telp. (0541) 731445/731332

SAMARINDA 75121

BERITA ACARA
PEMERIKSAAN ADMINISTRASI
PEKERJAAN PENGAWASAN

KEGIATAN :

Semenisasi Jl. Rapak Indah 3 Rt 36 Kel. Karang Asam Ulu

PAKET PEKERJAAN :

Pengawasan Teknis Semenisasi Jl. Rapak Indah 3 Rt 36

Kel. Karang Asam Ulu

LOKASI :
Kota Samarinda

PENGAWAS :

Muhammad Fahrizal, ST

TAHUN ANGGARAN
2015

PEMERINTAH KOTA SAMARINDA

DINAS CIPTA KARYA DAN TATA KOTA

BIDANG PRASARANA PERKOTAAN

PANITIA PEMERIKSA HASIL PEKERJAAN

TAHUN ANGGARAN 2015
Dokumen
Berita Acara Pemeriksaan Administrasi
No Dokumen /
/32.49.2015/PPHP-DCKTK/2015
Kegiatan
Semenisasi Jl. Rapak Indah 3 Rt 36 Kel. Karang Asam Ulu
Pekerjaan
Lokasi

Hal
Paraf/Tgl

Pengawasan Teknis Semenisasi Jl. Rapak Indah 3 Rt 36

Kel. Karang Asam Ulu
Kota Samarinda

BERITA ACARA
PEMERIKSAAN ADMINISTRASI PEKERJAAN PENGAWASAN
A. KESIMPULAN HASIL PEMERIKSAAN
Berdasarkan hasil pemeriksaan dari Kontrak Pekerjaan di bawah ini :
KONTRAK
AMANDEMEN KONTRAK
TERAKHIR
Nomor
: SPK/PWS/32.49-003/PraskotAmandemen
DCKTK/2015
Ke-................
Tanggal
: 20 Maret 2015
Tanggal...................
Nilai
: Rp. 7.777.000,000
Klasifikasi Amandemen
Pelaksana
: Muhammad Fahrizal, ST
Ke...s/d...
(CCO, Reschedule, Ganti
Personil, dll)
Yang Dilakukan pada hari ini Selasa Tanggal Lima Bulan Mei Tahun Dua Ribu Lima
Belas, Panitia Sepakat bahwa ...

PANITIA PENERIMA HASIL PEKERJAAN

Nama

Tanda Tangan

1 NENENG CHAMELIA
SHANTI, ST, M.Si
2 NUR INDRA SAPTOADI

1.

3 AGUS DARYANTO, ST

3.

Nama/Jabatan

Tanda
Tangan

1.
2.

4 H. ZUL HERMANA, ST
5 MUHAMMAD KHAIRUL
FAJRI, S
6 M. REZA IRFANI, A.Md

Menyetujui

1.
2.

4.
5.

2
3.

6.

3.

7 NURUL HUDA, ST

7.

PEMERINTAH KOTA SAMARINDA

DINAS CIPTA KARYA DAN TATA KOTA

BIDANG PRASARANA PERKOTAAN
PANITIA PEMERIKSA HASIL PEKERJAAN
TAHUN ANGGARAN 2015
Dokumen

Berita Acara Pemeriksaan Administrasi

No Dokumen

Kegiatan

Semenisasi Jl. Rapak Indah 3 Rt 36 Kel.

Karang Asam Ulu
Pengawasan Teknis Semenisasi Jl. Rapak Indah
3 Rt 36 Kel. Karang Asam Ulu
Kota Samarinda

Pekerjaan
Lokasi

/32.49.2015/PPHP-DCKTK/2015

B. HASIL PEMERIKSAAN
Catatan Pemeriksaan Administrasi

Petugas Pemeriksa Lapangan

Nama
Tanda Tangan
1.

Menyetujui
Nama/Jabatan Tanda Tangan
1.

2.

2.

3.

3.

4.

DAFTAR HADIR
Kegiatan
Semenisasi Jl. Rapak Indah 3 Rt 36 Kel. Karang Asam Ulu
Pekerjaan
Pengawasan Teknis Semenisasi Jl. Rapak Indah 3 Rt 36 Kel. Karang Asam
Ulu
Acara
Tanggal
No,

: Rapat Pemeriksaan Administrasi Pekerjaan Pengawasan

Teknis Semenisasi Jl. Rapak Indah 3 Rt 36 Kel. Karang Asam
Ulu
: 5 Mei 2015
Nama

Jabatan / Instansi

Tanda Tangan

Samarinda, 4 Mei 2015

UNDANGAN
KepadaYth. :
1. PPTK Kegiatan Semenisasi Jl. Rapak Indah 3 Rt 36 Kel. Karang Asam Ulu
2. Konsultan Pengawas Muhammad Fahrizal, ST
Di
Samarinda
Dalam rangka penerimaan hasil Pekerjaan Jasa Konsultansi untuk pemeriksaan
Administrasi Pekerjaan Pengawasan Teknis Semenisasi Jl. Rapak Indah 3 Rt 36
Kel. Karang Asam Ulu, Kegiatan Semenisasi Jl. Rapak Indah 3 Rt 36 Kel. Karang
Asam Ulu kami mengundang saudara untuk hadir pada :
Hari
Tanggal
Pukul
Tempat
Acara

:
:
:
:
:

Selasa
5 Mei 2013
09.30 Wita
Ruang Rapat Dinas Cipta Karya dan Tata Kota
Pemeriksaan Administrasi Pekerjaan Pengawasan Teknis
Semenisasi Jl. Rapak Indah 3 Rt 36 Kel. Karang Asam Ulu .

Mengingat sangat pentingnya acara ini, diharapkan hadir tepat pada

waktunya.

Sekretaris

NUR INDRA SAPTOADI.______

NIP. 19830903 200502 1 003200604
1 012

Samarinda, 5 Mei 2015

Nomor
Lampiran
Perihal

: 03/Adm/32.49/DCKTK-SMD/V/2015
: : Serah Terima Pekerjaan Pengawasan Teknis Semenisasi Jl. Rapak Indah
3 Rt 36 Kel. Karang Asam Ulu

KepadaYth. : Panitia Penerima Hasil Pekerjaan

Pengawasan Teknis Semenisasi Jl. Rapak Indah 3 Rt 36 Kel. Karang Asam
Ulu
Di
Samarinda
Menindak lanjuti Surat Perintah Kerja Nomor :SPK/PWS/32.49003/Praskot-DCKTK/2015, tanggal 20 Maret 2015, serta memperhatikan
laporan Pekerjaan Pengawasan Nomor :LPP/PWS/32.49-003/PraskotDCKTK/2015, tanggal 4 Mei 2013 yang menyatakan bahwa pekerjaan
Pengawasan Teknis Semenisasi Jl. Rapak Indah 3 Rt 36 Kel. Karang Asam
Ulu pada Pekerjaan Pengawasan telah mencapai 100% atau secara
keseluruhan pelaksanaan pekerjaan telah mencapai 100% sesuai syaratsyarat khusus kontrak pasal M Klausal Kontrak Nomor SPK/PWS/32.49003/Praskot-DCKTK/2015, tanggal 20 Maret 2015, Konsultan PENGAWAS
pada tahap ini diharuskan menyerahkan hasil kerja, Proses selanjutnya
kami serahkan ke Panitia Penerima Hasil Pekerjaan untuk diperiksa
kelayakan dan untuk diterima.
Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan
terima kasih.
KUASA PENGGUNA ANGGARAN,

H. Mahyudin, ST, MT
NIP. 19601226 1 198903 1 005
Tembusan:
1. PPTK Kegiatan Semenisasi Jl. Rapak Indah 3 Rt 36 Kel. Karang Asam Ulu
2.Konsultan Pengawas Muhammad Fahrizal, ST
3.Arsip

Samarinda, 5 Mei 2015

Nomor
Lampiran
Perihal

: 2/PWS-MF/V/2015
:
: Permohonan Serah Terima Pekerjaan Pengawasan

Kepada Yth. Kuasa Pengguna Anggaran

Semenisasi Jl. Rapak Indah 3 Rt 36 Kel. Karang Asam Ulu
DiSamarinda

Menindak lanjuti Surat Perintah Kerja Nomor:SPK/PWS/32.49003/Praskot-DCKTK/2015, tanggal 20 Maret 2015, serta memperhatikan
Laporan Pekerjaan Pengawasan Semenisasi Jl. Rapak Indah 3 Rt 36 Kel.
Karang Asam Ulu, tanggal 4 Mei 2015 yang menyatakan bahwa Pekerjaan
Pengawasan Teknis Semenisasi Jl. Rapak Indah 3 Rt 36 Kel. Karang Asam
Ulu pada Pekerjaan Pengawasan telah mencapai 100%, maka dengan ini
kami mengajukan permohonan serah terima pekerjaan Pengawasan.
Demikian disampaikan atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan
terima kasih.

Konsultan Pengawas,

Muhammad Fahrizal, ST

LAPORAN PEKERJAAN PENGAWASAN

KEGIATAN :

Semenisasi Jl. Rapak Indah 3 Rt 36

Kel. Karang Asam Ulu

PEKERJAAN : Pengawasan TeknisSemenisasi Jl.

Rapak Indah 3 Rt 36 Kel. Karang
Asam Ulu
LOKASI
: Kota Samarinda

1.

LAPORAN PEKERJAAN PENGAWASAN

NOMOR

: LPP/PWS/32.49-003/PraskotDCKTK/2015

TANGGAL
LAMPIRAN

:
:

4 Mei 2015

Telah melaksanakan pekerjaan Pengawasan untuk :

a. Pekerjaan
:Pengawasan Teknis Semenisasi Jl. Rapak Indah 3 Rt 36 Kel. Karang
Asam Ulu
b. Lokasi
: Kota Samarinda
c. Instansi
: Dinas Cipta Karya dan Tata Kota
d. Dokumen Pelaksanaan Anggaran
: Pemerintah Kota Samarinda,
Dinas Cipta Karya dan Tata Kota
Nomor : 1.03.05.01.32.49.5.2
Tanggal : 05 Januari 2015
e. Konsultan PENGAWAS
: Muhammad Fahrizal, ST
f.
Surat
Perintah
Kerja
Nomor
:SPK/PWS/32.49-003/Praskot-DCKTK/2015
Tanggal : 20 Maret 2015
g. Biaya Pekerjaan
: Rp. 7.777.000,000
Tujuh Juta Tujuh Ratus Tujuh Puluh Tujuh Ribu Rupiah
h. Waktu Pelaksanaan
: Tanggal Mulai : 20 Maret 2015
Tanggal Selesai: 11 Maret 2015

2. Pelaksanaan Kegiatan Pengawasan tersebut meliputi (Laporan lengkap terlampir) :

3.
No
Tahap Pekerjaan
Bobot
Tahap Penyelesaian
Pekerjaan Pekerjaan
1.
Tahap Pengawasan
100%
100%
- Laporan Akhir Pengawasan
-Laporan Bulanan Pengawasan
Jumlah

Bobot
Prestasi
100%

100%

100%

Kemajuan Laporan pekerjaan telah mencapai prestasi sebesar 100% (Seratus) Persen.
Demikian laporan pekerjaan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan seperlunya.

Disetujui Oleh :
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Dibuat oleh :
Konsultan Pengawas

Sunar, ST, MSi

NIP. 19650215 199103 1 012

Muhammad Fahrizal, ST

Mengetahui :
Kuasa Pengguna Anggaran

H. Mahyudin, ST, MT
NIP. 19601226 1 198903 1 005