Perihal : Permohonan Pencabutan SIP

Kepada yth :
Kepala Dinas Kabupaten Berau
Di
Tempat

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama : drg. Suhermawan
NPA PDGI : 2209-017990
No. STR : 35121000219147146
Alamat Rumah : Melati Jaya RT.008 Kecamatan Gunung Tabur

Dengan ini mengajukan Pencabutan Surat Izin Praktek pada :

Nama Sarana Pelayanan Kesehatan : Puskesmas Merancang
Alamat : Jl. Adji Kiammas Kampung Merancang Ulu

Dikarenakan saya sudah tidak berpraktek lagi pada alamat tersebut diatas, dan
bersama ini saya lampirkan :
1. Surat Izin Praktek (SIP) asli yang akan di cabut
2. Surat Pengunduran Diri
Demikian surat pemberitahuan ini, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Tanjung Redeb, 14 Desember 2020

Hormat saya

(drg. Suhermawan)