No variabel Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 29 30 Total
1 Jumlah
kejadian
dekubitus
2 Jumlah
pasien
beresiko
terjadi
dekubitus
N Faktor Tanggal
o ketidak 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 29 30 Total
sesuaian/
kesalahan
1 Jumlah
pasien
jatuh
2 Jumlah
pasien
yang
beresiko
jatuh
adalah
pasien
baru
No Faktor Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 29 30 Total
ketidak
sesuaian/kes
alahan
1 Jumlah
pasien
dengan
cidera akibat
restrain
2 Jumlah
pasien yang
dipasang
restrain
No Variable Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 total
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0
1 Makanan Porsi diet
N Element Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Total
o Indikator
1 Kelengkapan
dan ketepatan
informasi
2 Penurunan
kecemasan
3 Perawatan
Terampil
Profesional
Pasien merasa
nyaman
Terhindar dari
bahaya
3 Perawat ramah
dan empati
Total
Jumlah pasien
MEDAN, Juni 2015
Ka. Ruangan
( )
IV. KENYAMANAN
a. ANGKA TATA LAKSANA PASIEN NYERI
Ruangan : _________ Bulan: JUNI 2015
No VARIABEL Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 29 30 Total
1 Jumlah
pasien nyeri
yang
terdokument
asi
2 Total Pasien
No VARIABEL Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 29 30 Total
1 Jumlah
tindakan
perawat
sebagai
respon nyeri
2 Total Pasien
nyeri skala
4
MEDAN, Juni 2015
Ka. Ruangan
( )