0 Manual Mutu Selajambe 2018 Awal

UPTD PUSKESMAS No. Dokumen : SM-MM/001 No. Revisi : 0 Tgl.
Terbit : 05/01/2018 Jumlah Halaman:

DTP SELAJAMBE 1/50
MANUAL MUTU
SISTEM MANAJEMEN MUTU
UPTD PUSKESMAS DTP SELAJAMBE
2018
PEMERINTAH KABUPATEN KUNINGAN

DINAS KESEHATAN
Jl. Siliwangi No. 63 Selajambe - Kuningan
e_mail : pkmselajambe2@gmail.com Kode Pos 45566
MANUAL MUTU
No. Dokumen : SM-MM/001

No. Revisi : 0
Pembuat : Nana
Sutrisna
PEDOMAN Tanggal : 05/01/2018
Terbit
Unit :
Pemeriksa
Halaman : 2/50
UPTD
H. Nana Sutrisna, SKM, MM
PUSKESMAS
NIP. 19671226 198803 1 003
DTP
SELAJAMBE
Status Dokumen :
Tanda Tangan Pengesahan :
KEPALA UPTD PUSKESMAS DTP SELAJAMBE
H. Nana Sutrisna, SKM, MM

Pembina/IVa
NIP. 19671226 198803 1 003
UPTD PUSKESMAS No. Dokumen : SM-MM/001 No. Revisi : 0 Tgl. Terbit : 05/01/2018 Hal :3/50
DTP SELAJAMBE
DAFTAR ISI
Lembar Pengesahan
2
Daftar Isi
3
I PENDAHULUAN 6
A. Latar Belakang 6
Profil Organisasi 6
a. Gambaran Umum Organisasi 6
b. Visi Organisasi 10
c. Misi Organisasi 10
d. Struktur Organisasi 11
e. Motto 11
f. Tata Nilai 11
2. Kebijakan Mutu 11
B. Ruang lingkup 11
a. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat essensial 12
b. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Klinis/Perseorangan (UKP) 12
c. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Pengembangan 12
d. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Penunjang 12
C. Tujuan 12
D. Landasan Hukum dan Acuan 12
E. Istilah dan Definisi 14
II. SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN PELAYANAN 16
A. Persyaratan Umum 16
B. Pengendalian Dokumen 16
1. Perubahan dan Penerbitan Dokumen Mutu 16
2. Distribusi Dokumen Mutu 17
3. Pengendalian dan Status Dokumen Mutu 17
C. Pengendalian Rekam 22
III. TANGGUNGJAWAB MANAJEMEN 22
A. Komitmen Manajemen 22
B. Fokus Pada Sasaran/Pasien 22
C. Kebijakan Mutu 22
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja/Mutu 23
E. Tanggungjawab dan Wewenang Personal Organisasi 23
F. Ketua Manajemen Mutu 23
G. Komunikasi Internal 24
IV TINJAUAN MANAJEMEN 28
.
A. Umum 28
B. Masukan Tinjauan Manajemen 29
C. Luaran Tinjauan 29
V. MANAJEMEN SUMBER DAYA 29
A. Penyediaan Sumber Daya 29
B. Manajemen Sumber Daya 29
C. Infrastruktur 29
D. Lingkungan Kerja Puskesmas 29
VI Penyelenggaraan Pelayanan 30
.
A. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) 30
B. Pelayanan Klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan/UKP) 37
C. Interaksi Penyelenggaraan Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan 47
a. Proses Perencanaan Mutu 47
UPTD PUSKESMAS No. Dokumen : SM-MM/001 No. Revisi : 0 Tgl. Terbit : 05/01/2018 Hal.:4/50
DTP SELAJAMBE
b. Proses Inti 48
c. Proses Pendukung 48
d. Proses Peningkatan Mutu 48
Diagram Hubungan Antar Proses Bisnis 49
VII. PENUTUP 50
LAMPIRAN
DTP SELAJAMBE
LAMPIRAN :
1 Struktur Organisasi UPTD Puskesmas DTP Selajambe
2 Struktur Organisasi Manajemen Mutu
3 Kebijakan Mutu dan Keselamatan Pasien
4 Sasaran Mutu
5 Keputusan Kepala Puskesmas Tentang Penanggungjawab Organisasi Manajemen Mutu
Pelayanan Kesehatan di UPTD Puskesmas DTP Selajambe
6 Keputusan Kepala Puskesmas Tentang Kebijakan Mutu dan Keselamatan Pasien di UPTD
Puskesmas DTP Selajambe
7 Keputusan Kepala Puskesmas Tentang Kelompok Kerja (POKJA) Penyusunan dan
Pengelolaan Standar Operasional Prosedur (SOP) Mutu Pelayanan Kesehatan di UPTD
Puskesmas DTP Selajambe
8 Keputusan Kepala Puskesmas Tentang Panitia Kerja (PANJA) Kehumasan dan Protokol di
UPTD Puskesmas DTP Selajambe
9 Denah Ruangan Pelayanan Puskesmas
10 Diagram Alir Proses Pelayanan Dalam Gedung
11 Diagram Alir Proses Upaya Kesehatan Masyarakat
12 Prosedur Audit Internal
13 Prosedur Tinjauan Manajemen
14 Prosedur Pengendalian Dokumen dan Data
15 Prosedur Pengendalian Catatan Mutu
16 Prosedur Tindakan Koreksi dan Pencegahan
17 Prosedur Analisis Data
18 Prosedur Identifikasi Kebutuhan Masyarakat dan Harapan
19 Prosedur Penanganan Keluhan Pelanggan
20 Prosedur Pengendalian Layanan Tidak Sesuai
21 Prosedur Koordinasi dan Integrasi
22 Prosedur Kerjasama dan Kemitraan
23 Prosedur Pencatatan dan Pelaporan
24 Prosedur Pengadaan Barang dan Penerimaan Barang
25 Prosedur Evaluasi Pengadaan Barang
26 Prosedur Penerimaan Pegawai
27 Prosedur Pelatihan Pegawai
28 Prosedur Penilaian Pegawai
29 Prosedur Penerimaan Retribusi
30 Prosedur Penerimaan Kapitasi dan Non Kapitasi
31 Prosedur Penerimaan Anggaran Kegiatan
32 Prosedur Survey Kepuasan Pelanggan
33 Prosedur Pemeliharaan dan Kalibrasi Alat Ukur
34 Prosedur Pemeliharaan dan Perbaikan Alat Barang
35 Prosedur Pendaftaran Pasien Puskesmas
36 Prosedur Penilaian Kinerja Puskesmas
37 Tugas Pokok dan Fungsi
DTP SELAJAMBE
MANUAL MUTU
TAHUN 2018
1. PENDAHULUAN
Sesuai dengan Permenkes nomor 75 Tahun 2014 disebutkan prinsip penyelenggaraan,

tugas dan fungsi Puskesmas meliputi : paradigma sehat, pertanggung jawaban wilayah,
Kemandirian masyarakat, Pemerataan, pemanfaatan teknologi tepat guna, keterpaduan dan
kesinambungan program dengan tujuan tercapainya kecamatan sehat di wilayah kerjanya.
Dalam melaksanakan fungsinya, puskesmas berwenang menyelenggarakan Pelayanan

kesehatan dasar secara komprehensif, berkesinambungan dan bermutu, Puskesmas
mengutamakan upaya Promotif dan Preventif, berorientasi pada keamanan dan
keselamatan baik untuk pasien, petugas dan pengunjung. Menjalankan prinsip koordinasi
dan kerjasama lintas program dan lintas sektoral, melakukan pencatatan baik rekam medik
dan kegiatan, melaksanakan penapisan rujukan sesuai dengan indikasi medis dan sistem
rujukan dan senantiasa meningkatkan kopetensi petugas.Puskesmas juga berfungsi sebagai
wahana pendidikan tenaga kesehatan dan tenaga lain baik administrasi maupun fungsional
terkait.
Sehingga penerapan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas yang tertuang dalam manual
mutu puskesmas menjadi rujukan untuk mewujudkan pelayanan puskesmas yang bermutu
sesuai dengan harapan.Manual ini menjelaskan garis besar sistem manajemen mutu UPTD
Puskesmas DTP Selajambe. Semua ketentuan/persyaratan serta kebijakan yang tertuang
dalam manual ini merupakan acuan untuk menjalankan kegiatan operasional Puskesmas.
Penyusunan Manual Mutu ini digunakan sebagai panduan dalam proses pelaksanaan
akreditasi di UPTD Puskesmas DTP Selajambe. Manual ini juga sebagai basis mutu semua
kegiatan dan pelaksanaan program di UPTD Puskesmas DTP Selajambe.
Manual Mutu ini disusun untuk menjelaskan Sistem Manajemen Mutu yang
diimplementasikandi UPTD Puskesmas DTP Selajambe. Sistem Manajemen Mutu UPTD
Puskesmas DTP Selajambeyang dijelaskan akan mencakup Kebijakan dan Sasaran Mutu,
Komitmen Manajemen, Organisasi Mutu dan Puskesmas serta uraian singkat Proses-proses
bisnisyang dijalankan organisasi. Pada bagian akhir disajikan tabel matriks yang
menunjukkan kesesuaian antar bagian Manual Mutu ini dengan dokumen yang terkait serta
menunjukkan interaksi hubungan implementasi peningkatan sistem manajemen mutu yang
berkelanjutan dengan penyelenggaraan pelayanan kesehatan di UPTD Puskesmas DTP
Selajambe.
A. Latar Belakang
1. Profil Organisasi
a. Gambaran Umum Organisasi
Puskesmas adalah fasilitas pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan upaya
kesehatan masyarakat (UKM) dan upaya kesehatan perseorangan (UKP) tingkat
pertama, dengan lebih mengutamakan upaya promotif dan preventif, untuk
mencapai derajat kesehatan masyarakat yang setinggi-tingginya diwilayah
kerjanya (Permenkes No. 75 Tahun 2014).
Operasionalisasi administratif dan payung hukum UPTD Puskesmas DTP

Selajambe ini berdasarkan Peraturan Bupati Kuningan Nomor 41 Tahun 2016
tentang Kedudukan, susunan organisasi, tugas pokok dan fungsi uraian tugas serta
tata kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Kuningan dan Peraturan Bupati Nomor 69
Tahun 2016 tentang Pembentukan, Tugas dan Fungsi Unit Pelaksana Teknis pada
Dinas dan Badan (UPTD/UPTDB) di Lingkungan Pemerintah Kabupaten
Kuningan.
DTP SELAJAMBE
Kebijakan ini tercantum ketentuan tentang Tugas pokok, fungsi dan uraian tugas
UPTD di lingkungan Dinas Kesehatan yaitu melaksanakan sebagian tugas dinas
dibidang pelayanan kesehatan masyarakat di wilayah kerjanya di tingkat kecamatan.
Adapun izin operasional UPTD Puskesmas DTP Selajambe tercantum pada surat
Keputusan Bupati nomor 440/KPTS.243.Dinkes/2018, tanggal 3 April 2017 tentang
pemberian izin operasional Unit Pelaksana Teknis Dinas (UPTD) Puskesmas di
Kabupaten Kuningan.
Kriteria UPTD Puskesmas DTP Selajambe ini termasuk Puskesmas Pedesaan,

sebagaimana lokasi dan aksesibilitasnya dapat digambarkan sebagai berikut; wilayah
kerja UPTD Puskesmas DTP Selajambe meliputi seluruh wilayah Kecamatan
Selajambe yang terdiri dari 7 desa dengan kontur tanah pedesaan agraris yang
berbukit dan lembah dengan suhu udara yang cukup sejuk. Lokasi gedung Puskesmas
berada di di Jalan Siliwangi No. 63 Desa Selajambe Kec. Selajambe Kab. Kuningan,
dengan jarak 33,581 km dari ibukota kecamatan ke Pusat kota Kabupaten Kuningan.
Letaknya yang relatif strategis dengan jalan raya memungkinkan aksesibilitas
kemudahan masyarakat untuk datang mendapatkan pelayanan kesehatan.
Batas administratif wilayah kerjanya adalah sebelah Utara berbatasan dengan

Kecamatan Ciniru KabupatenKuningan, sebelah Selatan berbatasan dengan
Kecamatan Rajadesa Kabupaten Ciamis, sebelah Barat berbatasan dengan Kecamatan
Darma Kabupaten Kuningan, dan sebelah Timur berbatasan dengan Kecamatan
Subang Kabupaten Kuningan. Gambaran peta wilayah kerja UPTD Puskesmas DTP
Selajambe disajikan pada gambar 1 dalam peta wilayah kerja sebagai berikut :
Gambar 1
Peta Posisi Wilayah Kerja UPTD Puskesmas DTP Selajambe
Dinas Kesehatan Kabupaten Kuningan
DTP SELAJAMBE
Tabel 1
Luas Wilayah, Jumlah dan Persebaran Penduduk
Di Wilayah UPTD Puskesmas DTP Selajambe Tahun 2017
No DESA/ KEL LUAS JUMLAH PENDUDUK JUMLAH RATA- KEPADA

. WILAYA RUMAH RATA TAN
H (KM2) LAKI- PEREMP JML TANGGA JIWA/ PENDU
LAKI UAN (KK) RUMAH DUK
TANGGA (KM2)
1 Cantilan 5,66 1447 1317 2764 647 3,55 405,83
2 Selajambe 4,62 1024 1094 2298 671 4,12 598,05
3 Ciberung 4,58 1397 1269 2666 717 3,72 581,88
4 Kutawaringin 5,86 1400 1274 2674 736 3,63 456,14
5 Bagawat 3,88 912 859 1771 435 3,82 428,09
6 Jamberama 6,62 881 803 1684 436 4,06 267,37
7 Padahurip 3,92 871 790 1661 369 4,56 429,34
JUMLAH 35,14 8112 7406 15518 4011 3,87 441,43
Sumber : Data Kependudukan Kecamatan Selajambe Tahun 2017
Tabel 2
Jumlah Penduduk Menurut Kelompok Umur dan Jenis Kelamin
UPTD Puskesmas DTP Selajambe Tahun 2017
No KELOMPOK UMUR JUMLAH PENDUDUK

(TAHUN) LAKI-LAKI PEREMPUAN LAKI-LAKI + PEREMPUAN
1. 0–4 498 460 958
2. 5–9 511 470 981
3. 10 – 14 542 536 1078
4. 15 – 19 570 646 1216
5. 20 – 24 428 472 900
6. 25 – 29 477 525 1002
7. 30 – 34 576 542 1118
8. 35 – 39 521 482 1003
9. 40 – 44 535 495 1030
10. 45 – 49 457 483 940
11. 50 – 54 471 465 936
12. 55 – 59 439 578 1017
13. 60 – 64 382 484 866
14. 65 – 69 490 275 765
15. 70 – 74 520 218 738
16. 75 + 719 251 970
JUMLAH 8.136 7382 15518
Tabel 3
Upaya Kesehatan Bersumber Daya Masyarakat Berdasarkan Desa
Di Wilayah UPTD Puskesmas DTP SelajambeTahun 2017
Forum POSYANDU
Kader Polin Poskes Posbin Dana
NO Nama Desa/Kel Desa
Aktif des des du Sehat Pratama Madya Purnama Mandiri
Siaga
1Selajambe 1 20 0 0 1 1 0 0 3 1
2Ciberung 1 20 0 0 1 1 0 0 3 1
3Cantilan 1 15 0 0 1 1 0 0 2 1
4 Kutawaringin 1 15 0 1 1 1 0 0 2 1
5 Bagawat 1 15 0 1 1 1 0 0 2 1
6 Jamberama 1 10 0 1 1 1 0 0 1 1
7 Padahurip 1 16 1 0 1 1 0 0 2 1
Jumlah 7 111 1 3 7 7 0 0 15 7
Sumber : Laporan Puskesmas Selajambe tahun 2017
DTP SELAJAMBE
Tabel 4
Jenis dan Jumlah Ketenagaan di UPTD Puskesmas DTP Selajambe
Tahun 2017
No Jenis Ketenagaan Jumlah Keterangan

1 Kepala Puskesmas : 1 PNS
2 Ka. Sub.Bag TU : 1 PNS
3 Dokter Umum : 1 PNS
4 Dokter Gigi : 0
5 Perawat : 12 6 PNS, 6 Magang
6 Perawat Gigi : 1
7 Bidan : 14 6 PNS, 4 PTT, 4 Magang
8 Analis Lab. : 1 Kontrak PKM
9 Pekarya : 0
10 Apoteker : 1 PTT
11 Ast.Apoteker : 1 PTT
12 Nutrisionis : 0
13 Sanitarian : 0
14 Admin dan Keuangan : 0
15 Arsiparis : 0
16 Promosi Kesehatan : 1 PNS
17 Pengemudi : 1 Kontrak PKM
18 Petugas Keamanan : 1 Kontrak PKM
19 Petugas Kebersihan : 1 Kontrak PKM
20 Tenaga umum : 2 PNS
Jumlah : 39 Pegawai
Sarana dan Prasarana gedung UPTD Puskesmas DTP Selajambe ini berdiri diatas dua
luas lahan tanah yaitu 325 meter2 (untuk rawat jalan dan PONED) dan 293
meter2(untuk gedung rawat inap). Kepemilikan tanah adalah milik pemerintahan desa
Selajambe. Gedung Puskesmas rawat jalan memiliki dua lantai yaitu lantai satu
dimanfaatkan untuk pendaftaran, pelayanan kesehatan klinis, gudang farmasi,
apotek, ruang TB DOTS, dan pojok Layanan Rehidrasi Oral Aktif (LROA) serta
ruang PONED. Untuk lantai dua digunakan sebagai ruang klinik terpadu maupun
promosi kesehatan, manajemen dan administrasi perkantoran termasuk sekretariat
manajemen pengendalian mutu. Sedangkan halaman samping gedung dimanfaatkan
sebagai “percontohan” Taman Herbal dan Taman Gizi untuk Prolanis. Halaman
depan digunakan sebagai Area Parkir dan Taman Bermain. Adapun gambaran denah
pelayanan dalam gedung Puskesmas Selajambe dapat dilihat pada lampiran.
Sarana Kendaraan :Sarana untuk menunjang kegiatan UPTD Puskesmas DTP

Selajambe ini dilengkapi 3 kendaraan roda dua dan 1 unit mobil Pusling yang
digunakan untuk kegiatan rujukan, kegiatan ke 2 unit Pelayanan Puskesmas
Pembantu dan 3 Poskesdes, juga untuk kegiatan luar gedung lainnya seperti UKS,
Posyandu, Posbindu, penyuluhan kesehatan, kegiatan survey dan UKBM lainnya.
Sarana Sistem Informatik :Sarana penunjang kegiatan manajemen administrasi dan

sistem informatik Puskesmas memiliki 12 Komputer (6 Laptop dan 6 PC) dengan
sistim jaringan modem 1 unit, 8 kabel, dan WiFi. Software sistem informasi
puskesmas (SIMPUS) yang tersedia saat ini ada 1, yaitu P-Care khusus kegiatan
kepesertaan BPJS dan SP3 yang meliputi sistem online data pelayanan dalam gedung
dan sistem SP3 maupun laporan program lainnya ke tingkat Kabupaten, saat ini
sistem informatik yang digunakan adalah pengembangan dari kedua sistem tersebut,
yaitu bridging antara P-Care dan SP3 dengan status on progress dan sedangkan
dengan SIKDA Generik Nasional belum digunakan, karena UPTD Puskesmas DTP
Selajambe sudah menggunakan sejak awal sistem informatik dengan aplikasi SP3.
DTP SELAJAMBE
Tugas Pokok UPTD Puskesmas Selajambe sebagai unsur pelaksana teknis
operasional, yaitu: Melaksanakan kebijakan operasional sebagian tugas dinas di
bidang pelayanan kesehatan kepada masyarakat dan pembinaan pengembangan upaya
kesehatan masyarakat secara paripuma di wilayah kerjanya.
Untuk menyelenggarakan tugas pokoknya, UPTD Puskesmas Selajambe mempunyai

fungsi :
1.1. Penyusunan rencana kegiatan UPTD Puskesmas;
1.2. Penyusunan dan evaluasi data upaya kesehatan ibu dan anak keluarga
berencana, perbaikan gizi, perawatan kesehatan masyarakat, pencegahan dan
pemberantasan penyakit, imunisasi, pengobatan dan penyuluhan kesehatan;
1.3. Penyiapan bahan penyusunan petunjuk teknis pelayanan kesehatan dan
pembinaan pengembangan upaya kesehatan masyarakat secara paripuma di
wilayah kerjanya;
1.4. Pelaksanaan operasional pelayanan kesehatan kepada masyarakat di wilayah
kerjanya;
1.5. Pelaksanaan operasional pembinaan pengembangan upaya kesehatan
masyarakatsecara paripuma di wilayah kerjanya;
1.6. Pelaksanaan administrasi umum dalam bidang tugasnya;
1.7. Penyeliaan bawahan dalam lingkup bidang tugasnya;
1.8. Pengendalian dan pengevaluasian pelaksanaan tugas UPTD Pusat Kesehatan
Masyarakat;
1.9. Pelaporan pelaksanaan tugas UPTD Pusat Kesehatan Masyarakat;
1.10. Pelaksanaan tugas kedinasan lainnya berdasarkan arahan atasan dalam lingkup
bidang tugasnya.
b. Visi Organisasi
UPTD Puskesmas DTP Selajambemempunyai Visi yang berkesesuaian dengan visi
Dinas Kesehatan Kabupaten Kuningan, yaitu :
” Maju, Mandiri, Berkualitas serta mengutamakan kepuasan pelanggan dalam seluruh
aspek pelayanan menuju Kecamatan Selajambe yang Mandiri, Agamis, dan Sejahtera
Tahun 2020”.
c. Misi Organisasi
Untuk mencapai Visi organisasi tersebut disusun misi dalam 5 (lima) point di UPTD
Puskesmas DTP Selajambesebagai berikut :
1. Memberikan pelayanan prima kepada semua pelanggan Puskesmas;
2. Mendorong kemandirian Hidup Bersih dan Sehat bagi keluarga dan masyarakat;
3. Memelihara dan meningkatkan mutu pemerataan pelayanan Kesehatan;
4. Menjadikan Puskesmas sebagai Pusat Konsultasi Pembangunan Berwawasan
Kesehatan dan Lingkungan;
5. Menjadikan Puskesmas sebagai pusat penunjang pemeriksaan kesehatan tingkat
pertama.
Berkaitan dengan mengemban misi puskesmas, maka dilakukan langkah-langkah

Strategi untuk mencapainya, antara lain :
1. Menggerakan dan Memperdayakan masyarakat untuk hidup sehat;
2. Meningkatkan Akses pelayanan yang berkualitas;
3. Meningkatkan sistem surveilans monitoring dan informasi;
4. Meningkatkan pembiayaan kesehatan (BOK, JKN dan APBDS).
UPTD PUSKESMAS No. Dokumen : SM-MM/001 No. Revisi : 0 Tgl. Terbit : 05/01/2018 Hal.: 11/50
DTP SELAJAMBE
d. Struktur Organisasi
Struktur organisasi UPTD Puskesmas DTP Selajambe didasarkan kepada Peraturan
Bupati Kuningan Nomor 41 Tahun 2016, tentang Organisasi, Tugas, Fungsi dan tata
kerja UPT Puskesmas pada Dinas Kesehatan Kabupaten Kuningan ada pada lampiran
pertama manual mutu ini.
e. Motto
Motto kebijakan manajemen penyelenggaraan pelayanan kesehatan di UPTD
Puskesmas DTP Selajambe adalah “Bekerja Ikhlas, Tuntas, Cerdas dan
Berkualitas”.
f. Tata Nilai
Dalam mencapai visi dan misinya, UPTD Puskesmas DTP Selajambe berkomitmen
untuk menerapkan Tata Nilai, sebagai berikut : Bekerja secara “BIJAK”.
Bersih, Ikhlas, Jujur, Aman, Komunikatif
Bersih : Memberikan pelayanan kepada semua pelanggan dengan
mengutamakan kebersihan meliputi kebersihan alat, tempat dan
petugas;
Ikhlas : Memberikan pelayanan kepada seluruh lapisan masyarakat
sesuai kebutuhan, tanpa diskriminasi dan tanpa mengharap
imbalan;
Jujur : Sikap keterbukaan dalam pelayanan, dengan aturan kerja yang
jelas, ringkas dan tuntas sehingga bisa dipahami oleh sasaran
pelayanan;
Aman : Memberikan rasa aman dan nyaman bagi setiap pengguna
layanan kesehatan;
Komunikatif : Setiap pelayanan dilakukan secara komunikatif serta responsif
dalam menanggapi masalah pelayanan kesehatan di wilayah
kerja.
g. Budaya Kerja
Dalam merealisasikan tata nilai tersebut, UPTD Puskesmas DTP Selajambe
menerapkan budaya kerja “ SeLaJamBe CeRah”. Kependekkan dari “Senyum,
Layani, Jaminan Aman, Bersih, Cepat dan Ramah”.
2. Kebijakan Mutu
Pimpinan Manajemen UPTD Puskesmas DTP Selajambe telah menetapkan suatu
Kebijakan Mutu Pelayanan Puskesmas yang diketahui dan dimengerti oleh seluruh
jajaran pengelola dan seluruh pegawai Puskesmas. Kebijakan Mutu tersebut adalah :
a. Seluruh pegawai UPTD Puskesmas DTP Selajambe Dinas Kesehatan Kabupaten
Kuningan menyatakan berkomitmen untuk meningkatkan kualitas kinerja dalam
memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat dengan memperhatikan
kebutuhan dan harapan masyarakat.
b. Kebijakan teknis dalam perbaikan mutu dan keselamatan pasien ada pada lampiran
manual mutu ini.
3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)

Sistem Manajemen Mutu dalam Dokumen Manual Mutu ini diuraikan dengan
menjelaskan proses pelayanan yang berlangsung dan dijalankan oleh UPTD Puskesmas
DTP Selajambe. Penyelenggaraan upaya kesehatan ini sebagaimana yang tercantum
dalam Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 pasal 1 ayat 10 yang
menyatakan pelayanan kesehatan yang diberikan oleh puskesmas kepada masyarakat
mencakup perencanaan, pelaksanaan, evaluasi, pencatatan, pelaporan dan dituangkan
dalam suatu sistem.
DTP SELAJAMBE
B. Ruang Lingkup
Lingkup Manual Mutu ini disusun berdasarkan standar akreditasi Puskesmas, yang
meliputi: persyaratan umum sistem manajemen mutu, tanggung jawab manajemen,
manajemen sumber daya, proses pelayanan yang terdiri dari penyelenggaraan Upaya
Kesehatan Masyarakat, Pelayan Klinis Perseorangan, dan Upaya Kesehatan
Pengembangan dan Penunjang sebagaimana yang diuraikan pada proses bisnis.
Dalam penyelenggaraan UKM dan UKP ini memperhatikan keselamatan sasaran/pasien
dengan menerapkan manajemen risiko.
Adapun uraian ruang lingkup proses bisnis di UPTD Puskesmas DTP Selajambe dalam
implementasi manual mutu ini, yaitu :
a. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) esensial :
1. Pelayanan Promosi Kesehatan
2. Pelayanan Kesehatan Lingkungan
3. Pelayanan Kesehatan Ibu, Anak dan Keluarga Berencana
4. Pelayanan Gizi; dan
5. Pelayanan Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
b. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Klinis/Perseorangan (UKP) :
1. Pelayanan Klinik Umum rawat jalan dan Tindakan Medis
2. Pelayanan KIA/KB dan Imunisasi
3. Pelayanan Klinik Lansia dan Penyakit Tidak Menular (PTM)
4. Pelayanan Klinik Gigi
5. Pelayanan Klinik Anak
6. Pelayanan Klinik Konseling Terpadu
7. Pelayanan Klinik di Puskesmas Pembantu ( 3 Pustu)
8. Pelayanan Klinik di Poskesdes (4 unit)
c. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Pengembangan :
1. Upaya Kesehatan Sekolah (UKS)
2. Kesehatan Kerja
3. Kesehatan Olah Raga
4. Kesehatan Indera
5. Kesehatan Gigi dan Mulut
6. Kesehatan Jiwa
7. Kesehatan Usia Lanjut
8. Pengobatan Tradisional
d. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Penunjang :
1. Pelayanan Laboratorium sederhana
2. Pelayanan Kefarmasian
3. Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat
C. Tujuan
Tujuan Manual Mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas Selajambe dalam
membangun sistem manajemen mutu baik untuk penyelenggaraan UKM maupun untuk
penyelenggaraan pelayanan klinis (UKP).
D. Landasan Hukum dan Acuan

Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun manual mutu ini adalah :
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Tenaga Kesehatan;
4. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah;
5. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan
Antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi dan Pemerintahan Daerah
Kabupaten/Kota (Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor
82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 8737);
DTP SELAJAMBE
6. Peraturan Pemerintah Nomor 46 Tahun 2014 tentang Sistem Informasi Kesehatan;
7. Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 2014 tentang Kesehatan Lingkungan;
8. Peraturan Presiden Nomor 72 Tahun 2012 tentang Sistem Kesehatan Nasional
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 193);
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2016 tentang Standar Pelayanan
Minimal Bidang Kesehatan;
10. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 857 Tahun 2009 tentang
Pedoman Penilaian Kinerja Sumber Daya Manusia Kesehatan di Puskesmas;
11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 001 Tahun 2012 tentang Sistem Rujukan
Pelayanan Kesehatan Perseorangan (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2013
Nomor 122);
12. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 37 Tahun 2012 tentang Penyelenggaraan
Laboratorium Puskesmas (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor
1118);
13. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 30 Tahun 2014 tentang Standar Pelayanan
Kefarmasian di Puskesmas (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor
906);
14. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 59 Tahun 2014 tentang
Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan
Kesehatan;
15. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat;
16. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 Tahun 2015 tentang
Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter, dan Tempat
Praktik Mandiri Dokter Gigi;
17. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2016
tentangPedoman Manajemen Puskesmas;
18. Peraturan Bupati Kuningan Nomor 5 Tahun 2016 tentang Pembentukan Dan Susunan
Dan Perangkat Daerah Kabupaten Kuningan;
19. Peraturan Bupati Kuningan Nomor 41 Tahun 2016 Tentang Kedudukan, Susunan
Organisasi Tugas Pokok, Fungsi Dan Uraian Kerja Dan Tata Kerja Dinas Kesehatan
Kabupaten Kuningan;
20. Peraturan Bupati Kuningan Nomor 69 tahun 2016 tentang Pembentukan, Tugas dan
fungsi unit pelaksana Teknis Pada dinas dan badan di lingkungan Pemerintah
Kabupaten Kuningan;
21. Peraturan Bupati Kuningan Kabupaten Kuningan No. 440/KPTS-243-Dinkes/2017
tentang Pemberian Izin Operasional Unit Pelaksana Teknis Dinas (UPTD) Puset
kesehatan Masyarakat (PUSKESMAS) di Kabupaten Kuningan.
Acuan ayng digunakan dalam penyusunan manual mutu ini adalah :

1. Pedoman penyusunan dokumen akrediatasi fasilitas kesehatan tingkat pertama yang
diterbitkan oleh Dirjen Bina Upaya Kesehatan Direktorat Bina Upaya Kesehatan
Dasar Tahun 2016;
2. Standar akreditasi puskesmas yang diterbitkan oleh Dirjen Bina Upaya Kesehatan
Direktorat Bina Upaya Kesehatan Dasar Tahun 2016.
DTP SELAJAMBE
E. Istilah dan Definisi
1. Dokumenadalah segala benda yang berbentuk barang, gambar, ataupun tulisan sebagai
bukti dan dapat memberikan keterangan yang penting dan absah.
2. Efektifitas adalahsuatu ukuran yang menyatakan seberapa jauh target (kuantitas,
kualitas dan waktu) telah tercapai. Dimana makin besar presentase target yang
dicapai, makin tinggi efektifitasnya.
3. Efisiensi adalah sebagai kemampuan suatu unit pelayanan untuk mencapai tujuan
yang diinginkan, efisiensi selalu dikaitkan dengan tujuan organisasi
yang harus dicapai.
4. Kebijakan Mutu adalah maksud dan arahan menyeluruh dari suatu organisasi tentang
mutu yang dinyatakan secara resmi oleh manajemen puncak. Point dalam kebijakan
ini haruslah mencakup komitmen untuk mengikutsertakan persyaratan dan
meningkatkan keefektifan secara terus menerus dari suatu sistem manajemen mutu
dan harus konsisten dengan kebijakan organisasi secara keseluruhan.
5. Kepuasan Pelanggan adalah perasaan senang seseorang yang muncul setelah
membandingkan antara persepsi/kesannya terhadap pelayanan yang telah diterima.
6. Pasien adalah seorang individu yang mencari atau menerima pelayanan/perawatan
medis.
7. Pedoman/Manual Mutu adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah
– langkahyang harus dilakukan dan merupakan dasar untuk menentukan dan
melaksanakan kegiatan.
8. Pelanggan adalah orang atau pasien yang datang ke Puskesmas dengan maksud dan
tujuan serta harapan tertentu untuk mendapatkan pelayanan yang mereka inginkan
dengan baik dan menyenangkan.
9. Perencanaan Mutu adalah Suatu proses kegiatan secara urut yang harus dilakukan
untuk mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai tujuan yang telah ditentukan
dengan memanfaatkan sumber daya yang tersedia secara berhasil guna dan berdaya
guna.
10. Prasarana adalah segala sesuatu yang merupakan penunjang utama terselenggaranya
suatu proses (usaha, pembangunan, proyek). Antara sarana dan prasarana tidak terlalu
jauh berbeda, karena keduanya saling berkaitan dan tidak dapat dipisahkan. Untuk
membedakannya, sarana lebih ditujukan kepada benda-benda yang bergerak,
sedangkan prasarana lebih ditujukan untuk benda-benda yang tidak bergerak.
11. Proses adalah serangkaian langkah sistematis, atau tahapan yang jelas dan dapat
ditempuh berulangkali, untuk mencapai hasil yang diinginkan. Jika ditempuh, setiap
tahapan itu secara konsisten mengarah pada hasil yang diinginkan.
12. Rekaman adalah Keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang identitas,
anamnesa, penentuan fisik, laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan
medis yang diberikan kepada pasien dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat
jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat.
13. Sarana adalah segala sesuatu yang dapat dipakai sebagai alat dalam mencapai maksud
atau tujuan pencapaian proses pelayanan yang bermutu.
14. Sasaran Mutu adalah target dari masing masing layanan/program yang ingin dicapai
dalam jangka waktu tertentu.
15. Tindakan Korektif adalah tindakan perbaikan penting yang dilakukan untuk menjamin
sistem manajemen mutu bebas dari permasalahan dalam segi pelayanan medis
maupun program dengan cara mengidentifikasi masalah, menganalisis akar masalah,
mencari bentuk perbaikan dan pencegahannya, dan melaporkannya kepada pihak
manajemen.
16. Tindakan Preventif adalah sebuah tindakan pencegahan penting yang dilakukan untuk
menjamin sistem manajemen mutu bebas dari permasalahan dalam segi pelayanan
medis maupun program dengan cara mengidentifikasi masalah, menganalisis akar
masalah, mencari bentuk perbaikan dan pencegahannya, dan melaporkannya kepada
pihak manajemen.
DTP SELAJAMBE
17. Usaha Kesehatan Sekolah adalah pembinaan kesehatan masyarakat yang dilakukan
petugas Puskesmas di sekolah-sekolah (SD,SMP dan SMA) di wilayah kerja
Puskesmas.
18. Kesehatan Olah Raga, adalah semua bentuk kegiatan yang menerapkan ilmu
pengetahuan fisik untuk meningkatkan kesegaran jasmani masyarakat, bail
atletmaupun masyarakat umum. Misalnya pembinaan dan pemeriksaan kesegaran
jasmani anak sekolah dan kelompok masyarakat yang dilakukan puskesmas di luar
gedung.
19. Perawatan Kesehatan Masyarakat, adalah program pelayanan penanganan kasus
tertentu dari kunjungan puskesmas akan ditindak lanjuti atau dikunjungi ke tempat
tinggalnya untuk dilakukan asuhan keperawatan individu dan asuhan keperawatan
keluarganya.
20. Kesehatan Kerja, adalah program pelayanan kesehatan kerja puskesmas yang
ditunjukan untuk masyarakat pekerja informasl maupun formal diwilayah kerja
puskesmas dalam rangka pencegahan dan pemberantasan penyakit serta kecelakaan
yang berkaitan dengan pekerjaan dan lingkungan kerja. Misalnya pemeriksaan secara
berkala di tempat kerja oleh petugas puskesmas.
21. Kesehatan Gigi dan Mulut, adalah program pelayanan kesehatan Gigi dan mulut yang
dilakukan Puskesmas kepada masyarakat baik dalam maupun luar gedung (mengatasi
kelainan atau penyakit rongga mulut dan gigi yang merupakan salah satu penyakit
yang terbanyak di jumpai di Puskesmas.
22. Kesehatan Jiwa adalah program pelayanan kesehatan jiwa yang dilaksanakan oleh
tenaga Puskesmas dengan di dukung oleh peran serta masyarakat dalam rangka
mencapai derajat kesehatan jiwa masyarakat yang optimal melalui kegiatan
pengenalan/deteksi dini gangguan jiwa, pertolongan pertama gangguan jiwa dan
konseling jiwa. Sehat jiwa adalah perasaan sehat dan bahagia serta mampu
menghadapi tantangan hidup, dapat menerima orang lain sebagaimana adanya dan
mempunyai sikap positif terhadap diri sendiri dan orang lain . misalnya ada konseling
jiwa di Puskesmas.
23. Kesehatan Mata adalah program pelayanan kesehatan mata terutama pemeliharaan
kesehatan (promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif) di bidang mata dan
pencegahan kebutaan oleh tenaga kesehatan Puskesmas di dukung oleh peran aktif
masyarakat. Misalnya upaya penanggulangangangguan refraksi pada anak sekolah.
24. Kesehatan Lanjut Usia adalah program pelayanan kesehatan usia lanjut atau upaya
kesehatan khusus yang dilaksanakan oleh tenaga Puskesmas dengan dukungan serta
aktif masyarakat dalam rangka meningkatkan derajat kesehatan masyarakat usia
lanjut. Misalnya pemeriksaan kesehatan untuk menditeksi dini penyakit degeneratif,
kardiovaskuler seperti : Diabetes Melitus, Hipertensi dan Osteoporosis pada kelompok
masyarakat usia lanjut.
25. Pembinaan Pengobatan Tradisional adalah program pembinaan terhadap pelayanan
tradisional, pengobatan tradisional dan cara pengobatan tradisional. Yang dimaksud
pengobatan tradisional adalah pengobatan yang dilakukan secara turun temurun, baik
yang herbal (jamu), alat Tusuk (tusuk jarum, juru sunat) maupun keterampilan (pijat,
patah tulang).
26. Kesehatan Haji adalah program pelayanan kesehatan untuk calon dan jemaah haji
yang meliputi pemeriksaan kesehatan, pembinaan kebugaran dan pemantauan
kesehatan jamaah yang kembali (Pulang) dari menaikan ibadah haji.
27. Program Penunjang adalah program puskesmas yang dilaksanakan sebagai kegiatan
tambahan yang harus dilaksanakan untuk mendukung semua unit layanan sesuai
kemampuan sumber daya manusia dan material puskesmas dalam melakukan
pelayanan.
DTP SELAJAMBE
II. SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN

PELAYANAN
A. Persyaratan Umum
UPTD Puskesmas DTP Selajambemenetapkan, mendokumentasian, memelihara sistem
manajemen mutu sesuai dengan Standar Akreditasi Puskesmas. Sistem ini disusun untuk
memastikan telah diterapkannya persyaratan pengendalian terhadap proses-proses
penyelenggaraan pelayanan Puskesmas baik penyelenggaraan upaya kesehatan
masyarakat (UKM) maupun upaya pelayanan klinis (UKP), yang meliputi kejelasan
proses pelayanan dan interaksi proses dalam penyelenggaraan pelayanan, kejelasan
penanggung jawab, penyediaan sumber daya, penyelenggaraan pelayanan itu sendiri
mulai dari perencanaan yang berdasar kebutuhan masyarakat/pelanggan, verifikasi
terhadap rencana yang disusun, pelaksanaan pelayanan, dan verifikasi terhadap proses
pelayanan dan hasil – hasil yang dicapai, monitoring dan evaluasi serta upaya
penyempurnaan yang berkesinambungan.
Seluruh penyelenggaraan kegiatan dilakukan secara sistematis dan efektif melalui
prosedur yang menetapkan proses dan urutan proses yang diperlukan untuk sistem
manajemen mutu, dikendalikan, dimonitor, dianalisa, dan dilakukan tindakan yang
diperlukan, sesuai prinsip PDCA (Plan, Do, Check, Action).
B. Pengendalian Dokumen
1. Struktur DokumenMutu
Uraian Sistem Manajemen Mutu Puskesmas Selajambe dalam pengendalian dokumen
dijelaskan dalam dokumentasi yang disusun dengan struktur sebagai berikut :
 Dokumen level 1 : menjelaskan Kebijakan dan uraian singkat sistem manajemen mutu
UPTD Puskesmas DTP Selajambe terdiri atas Surat Keputusan (SK);
 Dokumen level 2 : menjelaskan rincian metode dan cara kerja pelaksanaan proses/
sistem manajemen mutu UPTD Puskesmas DTP Selajambe berupa Pedoman/Manual;
 Dokumen level 3 : sebagai penunjang pelaksanaan prosedur pelayanan kesehatan
UPTD Puskesmas DTP Selajambeyang terdiri dari berupa formulir-formulir dan
Standar prosedur operasional (SOP);
 Dokumenlevel 4 : Rekaman-rekaman sebagai catatan sebagai akibat pelaksanaan
kebijakan, pedoman dan prosedur, distribusi, penyimpanan, pencarian kembali, dan
proses penarikan dokumen yang kadaluwarsa, maupun formulir-formulir, catatan-
catatan hasil kegiatan serta dokumen lainnya.
Pengendalian dokumen Puskesmas ini merupakan sistem pengendalian dokumen yang
meliputi penyetujuan dokumen untuk kecukupan sebelum terbit kemudian menelaah
dan memperbaharui jika diperlukan dan persetujuan memberlakukan ulang dokumen,
memastikan bahwa perubahan dan status revisi terkini dari dokumen teridentifikasi,
memastikan bahwa versi yang relevan dari dokumen yang diterapkan tersedia ditempat
pengguna, memastikan bahwa dokumen tetap dapat terbaca dan segera dapat
teridentifikasi, memastikan bahwa dokumen yang berasal dari luar dokumentasi yang
ditetapkan oleh organisasi yang penting untuk perencanaan dan operasional system
manajemen mutu diidentifikasi dan distribusinya dikendalikan, mencegah penggunaan
tidak sengaja dokumen kedaluwarsa dan untuk menerapkan identifikasi yang sesuai
kepada dokumen bila disimpan untuk maksud apapun.
2. Perubahan dan Penerbitan Dokumen Mutu

Manajemen Mutu bertanggung jawab atas pengendalian Dokumen Mutuyang meliputi
Penyusunan, Penerbitan, Distribusi dan Perubahan. Persetujuan atas penerbitan
Dokumen Mutu dilakukan oleh Kepala Puskesmas.
Perubahan isi DokumenMutu dilakukan dengan mengganti halaman atau bagian yang
terjadi perubahan dan kemudian diterbitkan Dokumen Mutu yang baru dengan status
revisi yang baru. Setiap perubahan yang dilakukan harus dicatatkan pada Daftar
Perubahan/Revisi – Pedoman/Manual Mutu.
DTP SELAJAMBE
3. Distribusi Dokumen Mutu
Manajemen Mutu bertanggung jawab untuk memegang Master copy (dokumen induk)
dari Dokumen Mutu. Salinan Dokumen Mutu akan didistribusikan kepada pihak-pihak
yang ditentukan oleh Manajemen UPTD Puskesmas DTP Selajambe.
Setiap salinan yang dibuat dan didistribusikan akan diberikan tanda/cap status
pengendalian salinan tersebut.Manajemen Mutu bertanggungjawab untuk mencatatkan
pemegang salinan Dokumen Mutu ini, baik untuk salinan yang terkendali maupun
tidak terkendali, dalam Daftar Dokumen Internal.
4. Pengendalian dan Status Dokumen Mutu

a. Dokumen Induk (Master Dokumen) merupakan dokumen asli dan telah disahkan
oleh Kepala Puskesmas Selajambe dan tidak dilakukan pemberian stempel
Puskesmas.
b. Dokumen terkendali adalahDokumen yang didistribusikan kepada sekretariat/tiap
unit/ pelaksana, terdaftar dalam Daftar Distribusi Dokumen Terkendali, dan
menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan dan dapat ditarik bila ada
perubahan (revisi). Dokumen ini diberi tanda/stempel “TERKENDALI” dan
Puskesmas Selajambe.
c. Dokumen tidak terkendali merupakan Dokumen yang didistribusikan untuk
kebutuhan eksternal atau atas permintaan pihak di luar FKTP digunakan untuk
keperluan insidentil, tidak dapat digunakan sebagai acuan dalam melaksanakan
pekerjaan dan memiliki tanda/stempel “TIDAK TERKENDALI”. Yang berhak
mengeluarkan dokumen ini adalah Penanggung jawab Manajemen Mutu dan
tercatat pada Daftar Distribusi Dokumen Tidak Terkendali.
d. Dokumen Kedaluwarsa adalah Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku
oleh karena telah mengalami perubahan/revisi sehingga tidak dapat lagi menjadi
acuan dalam melaksanakan pekerjaan. Dokumen ini harus ada tanda/stempel
“KEDALUWARSA”. Dokumen induk diidentifikasi dan dokumen sisanya
dimusnahkan.
Prosedur Pengendalian Dokumen di UPTD Puskesmas DTP Selajambe ditetapkan oleh
Kepala UPTD Puskesmas DTP Selajambe yang dijadikan acuan oleh seluruh unit di
UPTD Puskesmas DTP Selajambe. Tujuan pengendalian dokumen ini adalah
terkendalinya kerahasiaan dokumen, proses perubahan, penerbitan, distribusi dan
sirkulasi dokumen.
Pengendalian dokumen ini dibagi menjadi dua yaitu penegendalian dokumen
perkantoran dan pengendalian dokumen akreditasi.
1). Sistem Pengendalian Dokumen Perkantoran
a). Surat Masuk Puskesmas
Surat masuk adalah surat yang berasal dari luar unit Puskesmas. Surat masuk
diterima oleh unit tata usaha Puskesmas yang langsung dibukukan ke dalam
buku agenda surat masuk. Surat masuk diberikan lembar disposisi yang diberi
paraf Kepala Sub Bagian Tata Usaha dan diberi nomor sesuai nomor agenda
diteruskan ke Kepala UPTD Puskesmas DTP Selajambe. Kemudian Kepala
UPTD Puskesmas DTP Selajambe mengisi disposisi untuk tindak lanjut surat
tersebut. Surat yang telah didisposisi akan dikembalikan ke Tata Usaha untuk
diarsipkan (diagendakan), dan akan diteruskan ke orang yang didisposisikan
dengan batas waktu maksimal 1 hari. Sedangkan surat yang berisi
pemberitahuan/himbauan akan ditempelken dipapan informasi puskesmas
atau disampaikan dalam komunikasi internal.
DTP SELAJAMBE
b). Surat Keluar Puskesmas
Surat keluar adalah surat yang dibuat oleh Puskesmas baik berupa
undangan, pemberitahuan dan laporan. Sistem penomoran surat keluar yaitu
:
Format : XXX/YYY/Pkm-Slb
Contoh Format : 440/001/Pkm-Slb
Keterangan
XXX : Nomor kode arsip dilihat dari buku arsip
YYY : Nomor surat keluar
Pkm-Slb : Nama Puskesmas
Kode arsip yang sering digunakan :
 400 digunakan program terkait untuk :
- Urusan umum-perlengkapan
- Perencanaan dan pengadaan program dan keuangan
- Urusan sarana dan prasarana
- Informasi kesehatan
- Urusan pelayanan kesehatan
- Urusan penanggulangan masalah kesehatan
- Urusan farmasi
- Urusan pelayanan laboratorium
 800 digunakan program terkait untuk :
- Urusan Sumber Daya Manusia Kesehatan
- Urusan Kepegawaian
Konsep surat keluar antara lain surat tersebut dibuat oleh pemegang
program / pelaksana program kemudian dikoreksi oleh Kepala Sub Bag
Tata Usaha. Surat yang sudah sesuai dengan tata naskah dan kepeluannya
diberi paraf Kepala Sub Bag Tata Usaha kemuadian dikoreksi Kepala
UPTD Puskesmas DTP Selajambe untuk mengecek kesuaian surat tersebut.
Bila diperlukan Kepala UPTD Puskesmas DTP Selajambe dapat merubah
atau menambah isi surat tersebut. Sesudah surat tersebut sesuai dengan
kebutuhan, Kepala UPTD Puskesmas DTP Selajambe menandatangani surat
tersebut kemudian dikembalikan ke Tata Usaha untuk didokumentasikan
dengan diberi penomoran dan diberi stempel. Surat keluar berupa laporan
kegiatan puskesmas atau atas pemintaan pihak luar diberi surat pengantar
dan dikirim ke alamat yag dituju dengan dilengkapi buku ekspedisi.
Kelengkapan : Register nomor surat keluar, lembar surat pengantar, buku
ekspedisi.
c). Penyimpanan dokumen perkantoran
- Dokumen rekam medis inaktif wajib disimpan sekuarng-kurangnya lima
(5) tahun untuk family folder, untuk status Rekam Medis (RM) sementara
lima (5) tahun, terhitung dari tanggal terakhir pasien berkunjung, setelah
batas waktu sebagaimana dimaksud diatas dilampaui, dan pasien
meninggal rekam medis dapat dimusnahkan, kecuali persetujuan tindakan
dan persetujuan lain harus disimpan dengan jangka waktu sepuluh (10)
tahun, terhitung dari tanggal kunjungan.
- Sistem penyimpanan resep yang telah dilayani di puskesmas harus
dipelihara dan disimpan minimal dua (2) tahun.
- Petugas memasukkan dokumen dalam file folder yang ada diantaranya
folder surat tugas, folder surat masuk, folder surat keluar.
2). Sistem Pengendalian Dokumen Akreditasi

a). Identifikasi Penyusunan/Perubahan Dokumen
Dokumen akreditasi adalah dokumen yang dibuat Puskesmas didalam
peningkatan mutu dalam mempersipakan akreditasi Dokuemn akreditasi
terdiri dari dokumen internal dan dokumen eksternal.
DTP SELAJAMBE
Dokumen internal adalaha dokumen yang dibuat oleh Puskesmas yang

meliputi kebijakan pimpinan, pedoman/panduan, kerangka acuan, Standar
Operasional Prosuder (SOP), dan bukti-bukti kegiatan.Dokumen eksternal
adalah dokumen pendukung dalampembuatan dokumen internal yang
brsumber dari Undang-undang, Kebijakan kementrian, Peraturan-peraturan
yang berlaku.Identifikasi kebutuhan, dokumen dilakukan pada tahap self
assesment dalam pendampingan akreditasi. Hasil self assesment digunakan
sebagai acuan untuk mengidentifikasi dokumen yang sudah ada di puskesmas
sesuai standar akreditasi. Bila dokumen sudah ada, dapat diidentifikasi apakah
dokumen tersebut masih efektif atau tidak. Dokumen yang dianggap sudah
tidak sesuai dengan tata naskah atau instrumen akrediatasi maka akan dibuat
kembali dan disesuaikan dengan kebutuhan akreditasi.
b). Penyusunan Dokumen
Tim Manajemen Mutu yang terdiri dari Ketua Manajemen Mutu, Sekretaris
Mutu, Penaggung Jawab Admen, Penanggung Jawab UKM dan UKP
bertanggung jawab terhadap pelaksanaan identifikasi / perubahan serta
penyusunan dokumen. Penyusunan dokumen secara keseluruhan dikoordinir
oleh Tim Mutu, dengan mekanisme sebagai berikut :
- Dokumen kelengkapan akreditasi yang telah disusun pelaksana atau unit
kerja disampaikan ke Tim Mutu.
- Fungsi Tim Mutu di dalam penyusunan dokumen adalah :
(1). Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki dokumen yang
telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja baik segi bahasa maupun
tata naskah penulisan;
(2). Mengkoordinir proses pembuatan dokumen sehingga tidak terjadi
duplikasi / tumpang tindih dokumen antar unit.
(3). Melakukan cek ulang terhadap dokumen yang ditandatangani oleh
Kepala UPTD Puskesmas DTP Selajambe.
Dokumen yang dibuat harus diberi nomor. Kode dokumen kelengkapan
akreditasi dibagi tiga kelompok berdasarkan bab dalam instrumen akreditasi
yaitu kelompok Administrasi dan Manajemen (Admen), Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM), Upaya Kesehatan Perorangan (UKP). Adapun
pembagian klasifikasi sebagai berikut :
- Kelompok Admen meliputi : Bab I, Bab II dan Bab III;
- Kelompok UKM meliputi : Bab IV, Bab V dan Bab VI;
- Kelompok UKP meliputi : Bab VII, Bab VIII dan Bab IX.
Sedangkan kode dokumen diklasifikasikan sebagai berikut :
- Standar Operasional Prosedur disingkat : SOP
- Daftar Tilik disingkat : DT
- Kerangka Acuan disingkat : KAK
- Surat Keputusan disingkat : SK
- Pedoman / Panduan disingkat : PED
- Rekaman ditulis : Dokumen
Penomoran dokumen dilakukan terpusat oleh Sekretariat Mutu. Penomoran
dokumen diurutkan sesuai dengan tanggal mulai berlaku dokumen. Tata cara
penomoran sebagai berikut :
(1). Penomoran SK sebagai berikut :
Format : 800/XXX/PKM-SLB/YYYY
Keterangan
800 : Nomor kode arsip kepegawaian/SDM
XXX : Nomor surat keluar
PKM-SLB : Nama Puskesmas
YYYY : Tahun
Contoh : Nomor SK 800/001/PKM-SLB/2018
DTP SELAJAMBE
(2). Penomoran SOP sebagai berikut :

Format : ........../XXX-YYY/PKM-SLB/ZZZZ
Keterangan
............ : Nomor urut SOP
XXX : Kode jenis dokumen
YYY : Kode kelompok dokumen akreditasi
ZZZZ : Tahun
Contoh : 001/SOP-UKM/ PKM-SLB /2018
(3). Penomoran KAK sebagai berikut :

Format : ........../XXX-YYY/PKM-SLB
Keterangan
............ : Nomor urut KAK
Contoh : 001/KAK-UKP/PKM-SLB
(4). Penomoran Pedoman

Jika diperlukan puskesmas boleh membuat pedoman kegiatan berdasarkan
pedoman yang ditetapkan kementerian kesehatan. Tetapi tidak wajib. Untuk
pedoman yang dibuat oleh puskesmas dengan penomoran sebagai berikut :
Keterangan
............ : Nomor urut pedoman
Contoh : 001/PED-UKM/ PKM-SLB
(5). Penomoran Daftar Tilik sebagai berikut :

Keterangan
............ : Nomor urut Daftar Tilik
Contoh : 001/DT-UKP/ PKM-SLB
(6). Penomoran Rekaman sebagai berikut :

Format : Dokumen : X.Y.Z EP A
Keterangan
X : Nomor Bab
Y : Nomor Kriteria Bab
Z : Kode kelompok dokumen akreditasi
EP : Elemen Penilaian
A : Nomor urut elemen penilaian
Contoh penulisan rekaman : Dokumen : 1.1.1. EP 1
c). Pengesahan
Pengesahan dilakukan oleh Kepala UPTD Puskesmas DTP Selajambe
setelah dikoreksi oleh Tim Mutu. Dokumen dianggap sah apabila dalam
dokumen tersebut telah ditandatangani oleh Kepala UPTD Puskesmas DTP
Selajambe dan diberi cap stempel puskesmas.
DTP SELAJAMBE
d). Sosialisasi Dokumen

Dokumen yang telah disahkan agar dapat diketahui dan dilaksanakan oleh
seluruh pegawai maka dilakukan sosialisasi dokumen. Khusus untuk
dokumen SOP yang rumit maka pada waktu sosialisasi perlu dilakukan
simulasi atau praktek pelatihan.
e). Pencatatan Dokumen, Distribusi dan Penarikan Dokumen
(1). Pencatatan Dokumen
Dokumen dicatat dalam register. Dokumen akreditasi dibuat rangkap dua
(2) yaitu dokumen induk/dokumen master dan dokumen salinan.
Dokumen induk disimpan di Tata Usaha / Ketua Manajemen Mutu.
(2). Dokumen induk
Dokumen induk digandakan dengan cara di fotocopy. Dokumen hasil
penggandaan/salinan diberi stempel “TERKENDALI”. Tata cara
pendistribusian dokumen :
(a). Distribusi adalah kegiatan/usaha menyampaikan dokumen kepada
unit atau pelaksana atau pemegang program yang memerlukan
dokumen tersebut agar dapat digunakan sebagai panduan dalam
melaksanakan kegiatannya.
(b). Distribusi menggunakan buku ekspedisi atau surat pengantar.
(c). Distribusi dokumen dapat dilakukan hanya untuk unit kerja tertentu
tetapi dapat juga untuk seluruh unit kerja lainnya.
(3). Menarik dokumen lama apabila dokumen yang dibuat adalah dokumen
pengganti serta mengisi format usulan penambahan/penarikan dokumen.
(4). Mengarsipkan dokumen induk. Dokumen induk yang sudah tidak berlaku
diberi stempel “KEDALUWARSA” dan kemudian menyimpan dokumen
tersebut selama 2 tahun.
(5). Memusnahkan dokumen sesuai dengan waktu yang telah ditetapkan.
f). Tata cara Penyimpanan Dokumen
(1). Dokumen indukdisimpan di ruang Tata Usaha / Ketia Manajemen Mutu.
Penyimpanan dokumen yang asli harus rapih, sesuai metode pengarsipan
sehingga mudah dicari kembali bila diperlukan;
(2). Dokumen salinan disimpan dimasing-masing uint upaya puskesmas,
dimana dokumen tersebut digunakan. Bila tidak berlaku lagi lagi atau
tidak dipergunakan maka unit kerja wajib mengembalikan dokumen yang
sudah tidak berlaku ke sekretariat Tim Mutu atau bagian Tata Usaha
sehingga di unit kerja hanya ada dokumen yang berlaku saja. Sekretarian
Tim Mutu atau bagian Tata Usaha dapat memusnahkan fotocopy
dokumen yang tidak berlaku tersebut, tetapi untuk dokumen yang asli
agar tetap disimpan, dengan lama penyimpanan sesuai ketentuan.
(3). Dokumen di unit upaya puskesmas harus diletakkan di tempat yang
mudah terlihat dan mudah dibaca oleh pelaksana.
g). Penataan Dokumen
Untuk memudahkan pencarian dokumen akreditasi puskesmas
dikelompokkan masing-masing bab/kelompok pelayanan/UKM dengan
diurutkan setiap urutan kriteria dan elemen penilaian, dan diberikan daftar
secara berurutan. Tata cara penataan dokumen sebagai berikut :
(1). Kelompok ADMEN
Dokumen kelompok admen per elemen penilaian ditempatkan pada map
plastik snelhekter berwarna merah. Map diberi label yang berisi nomor
sesuai penomoran di instrumen akreditasi. Kemudian map plastik setiap
elemen penilaian dikelompokan berdasarkan kriteria penilaian dimasukan
pada Box File warna biru yang diberi nama kriteria/per bab, selanjutnya
disimpan dalam rak penyimpanan.
DTP SELAJAMBE
(2). Kelompok UKM

Dokumen kelompok UKM per elemen penilaian ditempatkan pada map
plastik snelhekter berwarna hijau. Map diberi label yang berisi nomor
elemen penilaian dikelompokan berdasarkan kriteria penilaian
dimasukan pada Box File warna kuning yang diberi nama kriteria/per
bab, selanjutnya disimpan dalam rak penyimpanan.
(3). Kelompok UKP
Dokumen kelompok UKP per elemen penilaian ditempatkan pada map
plastik snelhekter berwarna kuning. Map diberi label yang berisi nomor
elemen penilaian dikelompokan berdasarkan kriteria penilaian
dimasukan pada Box File warna merah yang diberi nama kriteria/per
bab, selanjutnya disimpan dalam rak penyimpanan.
h). Revisi atau perubahan dokumen
(1). Dilakukan setelah proses pengkajian serta mendapat pengesahan sesuai
pejabat yang berwenang;
(2). Setiap kali revisi seluruh halaman akan mengalami perubahan;
(3). Isi revisi perubahan harus tercatat pada Riwayat Perubahan Dokumen;
(4). Tanggal terbit pada sudut kanan atas Cover merupakan tanggal terbit
dokumen terkini (untuk dokumen selain kebijakan dan SOP).
C. Pengendalian Rekaman
Rekaman implementasi adalah dokumen yang menjadi bukti objektif dari kegiatan yang
dilakukan atau hasil yang dicapai didalam kegiatan puskesmas dalam melaksanakan
regulasi internal atau kegiatan yang direncanakan. Pengendalian rekam implementasi di
UPTD Puskesmas DTP Selajambe meliputi dokumen yang menjadi bukti obyektif dari
kegiatan yang dilakukan atau hasil yang dicapai didalam kegiatan. Rekaman dapat
berupa foto kegiatan, catatan/ringkasan kegiatan, visum kegiatan dan lain-lain.
Penyimpanan rekam implementasi program diarsipkan oleh masing-masing pelaksana
program untuk dilakukan evaluasi dalam lokakarya bulanan, dan hasil implementasi
mutu disimpan sekretariat manajemen mutu untuk kemudian dilakukan tinjauan
manajemen mutu.
III. TANGGUNGJAWAB MANAJEMEN

A. Komitmen Manajemen
Kepala Puskesmas, penanggung jawab manajemen mutu, penanggung jawab upaya
kesehatan masyarakat, penanggung jawab pelayanan klinis, dan seluruh pegawai
Puskesmas bertanggung jawab untuk menerapkan seluruh persyaratan yang ada pada
manual mutu ini.
B. Fokus pada Sasaran/Pasien

Pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dilakukan dengan berfokus pada
pelanggan. Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi kebutuhan dan harapan
pelanggan, perencanaan penyelenggaraan upaya Puskesmas dan pelayanan Klinis,
pelaksanaan pelayanan, monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut pelayanan.
C. Kebijakan mutu
Seluruh pegawai berkomitmen untuk menyelenggarakan pelayanan yang berfokus pada
pelanggan, memperhatikan keselamatan pelanggan, dan melakukan penyempurnaan
yang berkelanjutan. Kebijakan mutu dituangkan dalam surat keputusan Kepala
Puskesmas yang meliputi kebijakan mutu pelayan klinis dan kebijakan mutu pelayanan
UKM.
DTP SELAJAMBE
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja/Mutu

Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja/standar pelayanan minimal yang
meliputi indikator-indikator pelayanan klinis, indikator penyelenggaraan upaya
puskesmas. Perencanaan disusun dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan
pelanggan, hak dan kewajiban pelanggan, serta upaya untuk mencapai sasaran kinerja
yang ditetapkan.
Perencanaan mutu Puskesmas dan keselamatan pasien berisi program-program kegiatan
peningkatan mutu yang meliputi :
a. Penilaian dan peningkatan kinerja baik UKM maupun UKP
b. Upaya pencapaian enam sasaran keselamatan pasien
c. Penerapan manajemen risiko pada area prioritas
d. Penilaian kontrak/kerjasama pihak ketiga
e. Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien
f. Peningkatan mutu pelayanan laboratorium
g. Peningkatan mutu pelayanan obat
h. Pendidikan dan pelatihan pegawai tentang mutu dan keselamatan pasien
E. Tanggung jawab, Wewenang dan Komunikasi

Tanggung jawab dan wewenang dari personal yang melaksanakan Sistem Manajemen
Mutu dijelaskan dalam Uraian Tugas masing-masing dan fungsi yang ada dan didukung
dalam dokumentasi yang ada.
Hubungan antar personal dan fungsi yang ada pada UPTD Puskesmas DTP Selajambe
ditunjukkan dalam suatu Diagram Struktur Organisasi Mutu yang terdapat pada Lampiran
dari Manual Mutu ini.
F. Ketua Manajemen Mutu

Kepala Puskesmas menunjuk seorang Ketua manajemen mutu yang bertanggung jawab
untuk mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di Puskesmas, dan dibantu oleh Pokja , tim
audit internal dan sekretariat yang dituangkan dalam Surat Keputusan Kepala Puskesmas
Selajambe dengan bagan struktur organisasi manajemen mutu ditunjukkan pada lampiran
dokumen ini, adapun tugas dan fungsi Ketua Manajemen Mutu di UPTD Puskesmas DTP
Selajambe ini sebagai berikut :
1. Memastikan bahwa Sistem Manajemen Mutu di UPTD Puskesmas DTP Selajambe
ditetapkan, diimplementasikan/dijalankan dan dipelihara sesuai dengan kebijakan
dan tujuannya serta sesuai dengan persyaratan Standar.
2. Melaporkan hasil pelaksanaan mutu kinerja dari sistem manajemen mutu dan
kinerja pelayanan yang diterapkan tersebut kepada Pimpinan Manajemen Puskesmas
Selajambe untuk dilakukan peninjauan dan penyempumaan.
3. Memastikan kepedulian dan kesadaran atas persyaratan kebutuhan dan harapan
pelanggan kepada seluruh pegawai.
4. Membina dan melakukan hubungan dengan pihak luar dalam hubungannya
dengan Sistem Manajemen Mutu dan Standar.
Wewenang Ketua Manajemen Mutu, sebagai berikut :

1. Mengkoordinir semua kegiatan organisasi untuk menjamin sistem manajemen mutu
ditetapkan dan dipelihara
Memastikan proses yang diperlukan untuk sistem manajemen mutu ditetapkan dan
dipelihara.
2. Memastikan persyaratan yang diajukan pelanggan tersosialisasikan kepada seluruh
petugas puskesmas
3. Menganalisis kinerja mutu unit kerja
4. Merekomendasikan promosi pelatihan staf/unit kerja
5. Pembimbingan berkelanjutan kepada unit kerja untuk persiapan sertifikasi
6. Menetapkan jadwal internal audit dan eksternal audit secara periodik dan
berkelanjutan
DTP SELAJAMBE
7. Merekomendasikan tenaga kesehatan yang dibutuhkan

8. Mewajibkan Koordinator Tata Usaha Puskesmas untuk memiliki dokumen kerja
sesuai tugas pokok dan fungsinya
9. Mengkoordinir proses analisis kebutuhan pelanggan dan mendeskripsikannya
dalam program kerja yang harus dilaksanakan oleh tim kerja/unit kerja terkait
10. Membuat dokumen manual mutu bersama-sama dengan Koordinator Tata Usaha
Puskesmas dan Koordinator Unit Kerja lainnya.
G. Komunikasi Internal
Komunikasi antar fungsi yang ada dalam Puskesmas Selajambe telah ditetapkan
menjadi suatu bagian dalam Sistem Manajemen Mutu, yang dijelaskan dalam
dokumentasi yang ada, dengan tujuan untuk menjembatani komunikasi antar fungsi dan
meningkatkan efektifitas pelaksanaan sistem manajemen mutu.
Komunikasi internal ini dilakukan dengan cara workshop (minilokakarya/lokakarya

bulanan), pertemuan mingguan, pembinaan/pengarahan/pengumuman di apel pagi,
diskusi, email, sms hp pribadi, hotline sms UPTD Puskesmas DTP Selajambe dengan
nomor 0853 1402 6168, memo, papan informasi puskesmas/ruang sekretariat
manajemen mutu dan media lain yang tepat untuk melakukan komunikasi. Dokumen
terkait :
- SK Penanggung Jawab Manajemen Mutu Puskesmas
- SK Tim Mutu
- Prosedur identifikasi persyaratan pelanggan
- Prosedur penanganan keluhan pelanggan
- Prosedur komunikasi internal
Tabel 5
Rencana Peningkatan Sasaran Mutu Pelayanan
Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) Esensial 2018-2019
Capaian Target
No. JENIS KEGIATAN Target tahun
tahun 2018 2019
A. UPAYA PROMOSI KESEHATAN
PROMOSI KESEHATAN DALAM GEDUNG
1 Cakupan Komunikasi Interpersonal dan Konseling
(KIP/K)
2 Cakupan Penyuluhan kelompok oleh petugas di dalam
gedung Puskesmas
3 Cakupan Institusi Kesehatan ber-PHBS
PROMOSI KESEHATAN LUAR GEDUNG
4 Cakupan Pengkajian dan Pembinaan PHBS di Tatanan
Rumah Tangga
5 Cakupan Pemberdayaan Masyarakat melalui
Penyuluhan Kelompok oleh Petugas di Masyarakat
6 Cakupan Pembinaan UKBM dilihat melalui persentase
(%) Posyandu Purnama & Mandiri
7 Cakupan Pembinaan Pemberdayaan Masyarakat dilihat
melalui Persentase (%) Desa Siaga Aktif (untuk
Kabupaten)/ RW Siaga Aktif (untuk kota)
8 Cakupan Pemberdayaan Individu/ Keluarga melalui
Kunjungan Rumah
DTP SELAJAMBE
Capaian Target
tahun 2018 2019
B. UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN
1 Cakupan Pengawasan Rumah Sehat
2 Cakupan Pengawasan Sarana Air Bersih
3 Cakupan Pengawasan Jamban
4 Cakupan pengawasan SPAL
5 Cakupan Pengawasan Tempat-Tempat Umum (TTU)
6 Cakupan Pengawasan Tempat Pengolahan Makanan
(TPM)
7 Cakupan Pengawasan Industri
8 Cakupan Kegiatan Klinik Sanitasi
C. UPAYA KIA & KB
KESEHATAN IBU
1 Cakupan Kunjungan Ibu Hamil K4
2 Cakupan Pertolongan Persalinan oleh Tenaga Kesehatan
3 Cakupan Komplikasi Kebidanan yang ditangani
4 Cakupan Pelayanan Nifas
KESEHATAN ANAK
5 Cakupan Kunjungan Neonatus 1 (KN1)
6 Cakupan Kunjungan Neonatus Lengkap (KN Lengkap)
7 Cakupan Neonatus dengan Komplikasi yang ditangani
8 Cakupan Kunjungan Bayi
9 Cakupan Pelayanan Anak Balita
KELUARGA BERENCANA
10 Cakupan Peserta KB Aktif
D. UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT
1 Cakupan Balita Ditimbang (D/S)
2 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Bayi (6-11
bulan)
3 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A Bagi Anak Balita
(12-59 bulan)
4 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Ibu Nifas
5 Balita 6-59 bulan dapat kapsul Vitamin A
6 Cakupan balita gizi buruk mendapat perawatan
7 Bayi 0-6 bulan mendapat ASI Eksklusif
8 Rumah Tangga Mengkonsumsi Garam Yodium
9 Cakupan Distribusi Tablet Fe 90 tablet pada ibu hamil
E. UPAYA PENCEGAHAN & P2M
PELAYANAN IMUNISASI DASAR
1 Cakupan BCG
2 Cakupan DPTHB 1
3 Cakupan DPTHB 3
4 Cakupan Polio 4
5 Cakupan Campak
DTP SELAJAMBE
Capaian Target
tahun 2018 2019
PELAYANAN IMUNISASI LANJUTAN
6 Cakupan BIAS Dt
7 Cakupan BIAS Td
8 Cakupan BIAS Campak
9 Cakupan Pelayanan Imunisasi Ibu Hamil TT2+
10 Cakupan Desa/ Kelurahan Universal Child
Immunization (UCI)
11 Cakupan Sistem Kewaspadaan Dini
12 Cakupan Surveilans Terpadu Penyakit
13 Cakupan Pengendalian KLB
PENEMUAN DAN PENANGANAN PENDERITA
PENYAKIT
14 Cakupan Penderita Pneumonia Balita
15 Cakupan Penemuan Pasien baru TB BTA Positif
16 Cakupan Kesembuhan Pasien TB BTA Positif
17 Cakupan Penderita DBD yang ditangani
18 Cakupan Penemuan Penderita Diare
Tabel 6
Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) Pengembangan 2018-2019
Capaian Target
tahun 2018 2019
UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN
A. UPAYA KESEHATAN SEKOLAH
1 Cakupan Sekolah (SD/MI/ sederajat) yang
melaksanakan penjaringan Kesehatan
B. UPAYA KESEHATAN OLAH RAGA
1 Cakupan Pembinaan Kelompok Olahraga
C. UPAYA PERAWATAN KES. MASY.
1 Cakupan Keluarga Dibina (Keluarga Rawan)
2 Cakupan Keluarga Rawan Selesai Dibina
D. UPAYA KESEHATAN KERJA
1 Cakupan Pembinaan Pos UKK
2 Cakupan Penanganan Penyakit Akibat Kerja (PAK) dan
Panyakit Akibat Hubungan Kerja (AHK)
E. UPAYA KES. GIGI & MULUT
1 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di Masyaakat
2 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di TK
3 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gimul di SD/ MI
4 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gimul Siswa TK
5 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gimul Siswa SD
6 Cakupan Penanganan Siswa TK yang Membutuhkan
Perawatan Kesehatan Gigi
7 Cakupan Penanganan Siswa SD yang Membutuhkan
Perawatan Kesehatan Gigi
DTP SELAJAMBE
Capaian Target
tahun 2018 2019
F. UPAYA KESEHATAN JIWA
1 Cakupan Deteksi Dini Gangguan Kesehatan Jiwa
2 Cakupan Penanganan Pasien Terdeteksi Gangguan
Kesehatan Jiwa
G. UPAYA KESEHATAN INDERA
KESEHATAN MATA
1 Cakupan Skrining Kelainan/ gangguan refraksi pada
anak sekolah
2 Cakupan Penanganan kasus kelainan refraksi
3 Cakupan skrining katarak
4 Cakupan Penanganan Penyakit Katarak
5 Cakupan rujukan gangguan penglihatan pada kasus
Diabetes Militus ke RS
6 Cakupan Kegiatan Penjaringan Penemuan Kasus
Gangguan Pendengaran di SD/MI
7 Cakupan Kasus Gangguan Pendengaran di SD/MI yang
ditangani
H. UPAYA KESEHATAN USIA LANJUT
1 Cakupan Pelayanan Kesehatan Usia Lanjut
2 Cakupan Pembinaan Usia Lanjut pada Kelompok Usia
lanjut
I. UPAYA KESEHATAN TRADISIONAL
1 Cakupan Pembinaan Upaya Kesehatan Tradisional
(Kestrad)
2 Cakupan Pengobat Tradisional Terdaftar/ berijin
3 Cakupan Pembinaaan Kelompok Taman Obat Keluarga
(TOGA)
Tabel 7
Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) 2018-2019
Capaian Target
No. JENIS KEGIATAN Target tahun tahun
2018 2019
1 Kunjungan Rawat Jalan
2 Kunjungan Rawat Jalan Gigi
3 Cakupan jumlah seluruh Pemeriksaan
Laboratorium Puskesmas
4 Cakupan Jumlah Pemeriksaan Laboratorium yang
dirujuk
5 Cakupan Asuhan Keperawatan Individu pada
Pasien Rawat Inap
cs
DTP SELAJAMBE
Tabel 8
Administrasi Manajemen 2018-2019
Capaian Target
No. Indikator Kinerja Target tahun
tahun 2018 2019
1 Persentase pendanaan bersumber dari APBD
2 Tersedianya dokumen perencanaan Puskesmas
3 Puskesmas menyusun dokumen perencanaan tingkat
Puskesmas tepat waktu
4 Puskesmas menyusun laporan tahunan dan tabel profil
Puskesmas
5 Puskesmas melaporkan Sistem Pencatatan dan
Pelaporan Puskesmas
6 Terbangunnya jaringan internet di Puskesmas
7 Terbangunnya jaringan internet antara Puskesmas dan
Dinas Kesehatan
8 Jumlah pelatihan tekniis dan fungsional yang
dilaksanakan
9 Terselenggaranya pemilihan tenaga teladan secara rutin
setiap tahun
10 Daftar Usulan Penetapan Angka Kredit (DUPAK)
diperiksa sesuai ketentuan
11 Pemangku jabatan fungsional tenaga kesehatan yang
dibina
IV. TINJAUAN MANAJEMEN
A. Umum
Tinjauan manajemen merupakan kegiatan evaluasi manajemen yang sangat penting
dalam rangka pengendalian suatu proses dan kinerja termasuk evaluasi dalam
implementasi sistem manajemen mutu di UPTD Puskesmas DTP Selajambe. Rapat
tinjauan manajemen di Puskesmas Selajambe ditetapkan untuk dilakukan minimal
dua kali dalam setahun, yaitu pada bulan Juni dan Desember.
Karakteristik pertemuan tinjauan manajemen :
1. Dilaksanakan secara berkala dengan dengan interval waktu yang disesuaikan
dengan tingkat kepentingan;
2. Direncanakan dengan baik kejelasan tujuan, agenda dan penjadwalan;
3. Didokumentasikan dengan baik;
4. Mengevaluasi efektifitas penerapan sistem manajemen mutu dan dampaknya pada
mutu dan kinerja;
5. Hasil pertemuan ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan korektif, tindakan
preventif maupun perubahan pada sistem manajemen mutu maupun sistem
pelayanan;
6. Tindak lanjut dipantau pelaksanaannya;
7. Pihak manajemen dan pelaksanan terkait diundang dalam pertemuan;
8. Pertemuan diawali dengan pembahasan hasil dan tindak lanjut pertemuan
manajemen sebelumnya.
DTP SELAJAMBE
B. Masukan tinjauan manajemen

Masukan – masukan yang digunakan sebagai dasar tinjauan manajemen meliputi :
1. Hasil Audit internal/eksternal
2. Umpan Balik Pelanggan
3. Kinerja Proses
4. Pencapaian sasaran Mutu
5. Status Tindakan Koreksi dan pencegahan yang dilakukan
6. Tindak lanjut terhadap hasil tinjauan manajemen yang lalu
7. Perubahan terhadap kebijakan mutu
8. Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sistem manajemen mutu/sistem
pelayanan.
C. Luaran Tinjauan:
Hasil yang diharapkan dari tinjauan manajemen adalah peningkatan efektivitas sistem
manajemen mutu, peningkatan pelayanan terkait dengan hal-hal sebagai berikut :
1. Persyaratan pelanggan;
2. Identifikasi perubahan–perubahan;
3. Penyediaan sumber daya yang perlu dilakukan, termasuk antara lain sumber daya
tenaga, sarana alat kesehatan dan sarana pendukung pelayanan, pengembangan
maupun perbaikan prasarana;
4. Tata letak tempat pelayanan yang berkaitan dengan aksesibiltas, kenyamanan,
harapan dan keselamatan pelanggan.
Dokumen terkait : Prosedur tinjauan manajemen.
V. MANAJEMEN SUMBER DAYA

A. Penyediaan Sumber Daya
Kepala Puskesmas berkewajiban menyediakan sumber daya yang dibutuhkan untuk
penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas. Penyediaan sumber daya meliputi baik untuk
penyelenggaraan Administrasi manajemen, pelayanan UKM maupun pelayanan klinis.
B. Manajemen Sumber Daya Manusia
Penyediaan Sumber Daya Manusia di UPTD Puskesmas DTPSelajambe terlatih dan
kompeten yang meliputi proses rekrutmen, proses kredensial, proses pelatihan dan
peningkatan kompetensi diatur dalam dokumen sistem manajemen mutu.
C. Infrastruktur
Pengelolaan Infrastruktur di UPTD Puskesmas DTP Selajambe dijelaskan dalam uraian
sistem manajemen mutu, baik penataan aksesibilitas tempat pelayanan dan bangunan
serta ditopang dengan fasilitas yang cukup memadai.
D. Lingkungan Kerja Puskesmas
Lingkungan Kerja di UPTD Puskesmas DTP Selajambe berperan terhadap terciptanya
pekerjaan yang bermutu dengan memadainya fasilitas kesehatan maupun sarana IT
komputer pendukung pekerjaan, dan situasi cukup aman dengan dekatnya kantor polisi
serta ditugaskannya petugas piket jaga malam. Keadaan tanah dengan tersedianya air
sangat subur yang dimanfaatkan untuk percontohan taman herbal/tanaman obat keluarga
maupun taman gizi berisi tumbuhan pohon berbuah yang akan memberikan
kenyamanan tertentu pada pegawai maupun pengunjung yang dikelola dengan baik oleh
tukang kebun yang sekaligus menjaga kebersihan halaman lingkungan kerja Puskesmas.
Kebersihan internal gedung dikerjakan oleh petugas kebersihan pegawai UPTD
Puskesmas DTP Selajambe dan sistem pembuangan sampah maupun limbah medis dan
bahan berbahaya (Lab) dilakukan kerja sama (MOU) dengan pihak ketiga yang secara
berkala dilakukan pengangkutan ke tempat pembuangan akhir.
DTP SELAJAMBE
VI. PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM):
Penyelenggaraan UKM diatur dalam dokumen sistem manajemen mutu yang meliputi
sebagai berikut :
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses, dan pengukuran kinerja.
Perencanaan pada tingkat puskesmas adalah suatu proses kegiatan yang sistematis
untuk menyusun atau mempersiapkan kegiatan yang akan dilaksanakan kegiatan
pada tahun berikutnya.
Langkah pertama dalam mekanisme perencanaan upaya kesehatan masyarakat
adalah menyusun Rencana Ususlan Kegiatan (RUK) dengan tahapan :
a. Tahap persiapan
Mempersiapkan petugas dengan pembentukan tim perencana tingkat
puskesmas agar memperoleh persamaan pandangan dan pengetahuan dalam
proses perencanaan.
b. Tahap analisa situasi
Diperlukan data dan informasi untuk mengetahui dan memahami keadaan dan
permasalahan opersional puskesmas yang perlu di tanggulangi berupa
identifikasi masalaha, penamaan dan penetapan prioritas masalah dengan
melihat data situsi umum dan data khsuus serta data pencapaian target program
kemudian dilakukan analisa.
c. Tahap penyusunan rencana ususlan kegiatan
Rencana usulan kegiatan (RUK) pada dasarnya melalui kegiatan perumusan
masalah pencapaian kegiatan program, perumusan penyebab terjadinya
masalah dan akhirnya menyusun RUK. RUK ini kemudian diajukan ke Dinas
Kesehatan Kabupaten yang sudah dirumuskan ke dalam format RUK yang
meliputi jenis kegiatan lengkap dan anggarannya.
d. Tahap penysunan rencana pelaksanaan kegiatan
Tahap rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) yang disebut juga Plan of Action
(POA) dilaksanakan melalui suatu pembahasan dalam mini lokakarya pada
tahun yang sedang berjalan setelah RAKERKESDA Kabupaten Kuningan.
RPK ini disusun setelah diterimanya alokasi dana yang diberikan oleh
pemerintah daerah ke Kabupaten. Puskesmas menelaah ulang tentang usulan
kegiatannya dalam rangka pengecekkan, pelaksanann kegiatan dalam tahun
yang sedang berjalan.
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran UKM

a. Penetapan persyaratan sasaran
Persyaratan sasaran adalah permintaan / harapan yang diinginkan oleh sasaran
dan menjadi tanggung jawab tim manajemen mutu. Tim mutu mengidentifikasi
persyaratan sasaran dari hasil Survei Mawas Diri, kemudian tim mutu
menerima hasil SMD tersebut untuk menentukan persyaratan sasaran sesuai
dengan prioritas dan kemampuan puskesmas. Kemudian ditindaklanjuti dan
diserahkan kepada Kepala Puskesmas untuk disetujui.
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
Tim manajemen mutu mendistribusikan dan mendokumentasikan rencana
tindak lanjut tersebut kemudian di rspon ke unit pelayanan.
c. Komunikasi dengan sasaran
Untuk berkomunikasi dengan sasaran langkah awal TU membuat surat
undangan untuk melakukan pertemuan dengan masyarakat, saat proses
pertemuan dengan masyarakat dilakukan monitoring dan evaluasi tentang
penyelenggaraan program kegiatan Puskesmas, kemudian masyarakat
memberikan umpan balik saat pertemuan tersebut.
DTP SELAJAMBE
3. Penyelenggaraan UKM :
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
Puskesmas merencanakan dan melaksanakna upaya penyelenggaraan kesehatan
masyarakat, dalam keadaan terkendali yang mencakup :
1). Ketersediaan informasi tentang upaya penyelenggaraan kesehatan
masyarakat.
2). Ketersediaan instruksi kerja dari kepala puskesmas.
3). Pemakaian peralatan dalam penyelenggaraan kegiatan UKM.
4). Ketersediaan dan pemakaian sarana dan pengukuran untuk memantau hasil
kegiatan UKM.
5). Implementasi pemantauan dan pengukuran hasil kegiatan UKM.
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
1). Puskesmas menetapkan beberapa indikator yang diverifikasi baik melalui
pengukuran atau pemantauan.
2). Untuk indikator tersebut maka puskesmas akan melakukan validasi dengan
cara :
a). Menetapkan kriteria untuk pengesahan proses.
b). Menetapkan alat dan personil yang melakukan proses.
c). Menetapkan spesifikasi
d). Menetapkan rekaman yang dibutuhkan
e). Melakukan validasi ulang
c. Identifikasi dan mampu telusur
1). Seluruh pelayanan psukesmas yang telah dilaksanakan harus didentifikasi
sehingga mampu ditelusuri.
2). Umumnya proses identifikasi melalui laporan W2KPU, Bimtek P2P, kohort
ibu, bayi dan balita, sistem informasi posyandu, F1, F2, kohort balita gizi
buruk, kohort ASI, daftar hadir kelas ibu hamil dan ibu balita.
d. Hak dan Kewajiban sasaran
1). Hak sasaran
a). Hak atas kenyamanan, keamanan dan keselamatan dalam memperoleh
layanan UKM.
b). Hak atas informasi yang benar, jelas dan jujur mengenai pelayanan.
c). Hak didengar pendapat atau keluhannya atas pelayanan yang
didapatkan.
d). Hak untuk mendapatkan pembinaan dalam penyelenggaraan UKM.
e). Hak untuk diperlakukan atau dilayani secara benar, jujur dan tidak
diskriminatif.
2). Kewajiban sasaran
a). Membaca atau mengikuti informasi dan prosedur pemanfaatan
pelayanan UKM demi keamanan dan keselamatan.
b). Beritikad baik dalam menunjang program penyelenggaraan UKM.
c). Berdasarkan UU no 29 tahun 2004 pasal 53 tentang kewajiban sasaran
yaitu :
(1). Memberi informasi yang lengkap dan jujur tentang kesehatannya.
(2). Mematuhi nasehat dan petunjuk.
(3). Mematuhi ketentuan yang berlaku di sarana pelayanan kesehatan.
(4). Memberi imbalan jasa atas pelayanan yang diterima.
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan
f. Manajemen resiko dan keselamatan pasien
1). Manajemen Resiko
(a). Definisi
Adalah proses untuk menciptakan dan mengimplementasikan strategi
untuk meminimalkan kerugian akibat kecelakaan pada manusia, sarana
prasarana fasilitas dan keuangan Puskesmas melalui identifikasi dan
penilaian potensi kehilangan aset puskesmas.
DTP SELAJAMBE
(b). Tujuan
- Mengurangi mortality dan morbidity;
- Meningkatkan pelayanan kepada pasien dengan mencegah
penyimpangan hasil melalui pendekatan sistematis dan
berkesinambungan untuk meningkatkan keselamatan pasien;
- Melindungi orang, aset dan keuangan puskesmas akibat terjadinya
insiden dan amanjemen yang tidak efektif.
(c). Ruang Lingkup
- Resiko terkait pelayanan pasien :
 Berhubungan langsung dengan pelayanan pasien;
 Konsekuensi hasil pelayanan yang tidak sesuai dengan yang
diharapkan;
 Kerahasiaan dan pemberian informasi yang sesuai;
 Perlindungan dari pelecehan, kelalaian dan serangan;
 Pasien diberi tahu tentang resiko;
 Perlindungan barang berharga pasien dari kerusakan dan
kerugian.
- Resiko terkait staf medis :
 Kredensial terhadap staf medis;
 Tindakan medis dilakukan sesuai dengan kompetensi dan
prosedur baku;
 Pasien dikelola dengan benar;
 Pelatihan staf medis.
- Resiko terkait pegawai :
 Menjaga lingkungan yang awan;
 Kebijakan kesehatan pegawai.
- Resiko terkait proferti :
 Melindungi aset kerugian akibat bencana;
 Catatan rekam medik non elektronik dan catatan keuangan
dilindungi dari kerusakan dan perusakan;
 Ikatan kerjasama dan asuransi untuk melindungi fasilitas dari
kerugian.
- Resiko lain-lain
 Manajemen bahan berbahaya lainnya, bahan kimia, bahan
biologis menular;
 Manajemen limbah rumah tangga dan medis.
- Resiko terkait hukum dan peraturan
2). Keselamatan Pasien

Keselamatan pasien (patient safety) adalah reduksi dan meminimalkan
tindakan yang tidak aman dalam sistem pelayanan kesehatan sebisa
mungkin melalui praktik yang terbaik untuk mencapai luaran klinis yang
optimum (The Canadian Pateint Safety Dictionary, 2003).
Keselamatan pasien menghindarkan pasien dari cedera/cedera potensial
dalam pelayanan yang bertujuan untuk membantu pasien.
Tujuan patient safety terciptanya budaya keselamatan pasien di
puskesmas, meningkatkan akuntabilitas (tanggung jawab) puskesmas
terhadap pasien dan masyarakat, menurunnya KTD (kejadian tidak
diharapkan) di puskesmas, terlaksananya program-program pencegahan,
sehingga tidak terjadi pengulangan KTD (kejadian tidak diharapkan).
UPTD PUSKESMAS No. Dokumen : SM-MM/001 Tgl. Terbit : 05/01/2018 Hal.: 33/50
DTP SELAJAMBE
Sistem patien safety meliputi :

- Assesment resiko
- Identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan resiko pasien
- Pelaporan dan analisa insiden
- Kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya
- Implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya resiko
Solusi : mencegah terjadinya CEDERA akibat kesalahan suatu tindakan atau tidak
melakukan suatu tindakan yang seharusnya dlakukan.
- Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) atau Edvers Event
Suatu kejadian yang mengakibatkan cedera yang tidak diharapkan pada pasien
karena suatu tindakan (commission) atau karena tidak bertindak (ommission)
terhadap suatu keadaan “underlying deseases” atau kondisi pasien (KPP-RS).
KTD yang tidak dapat dicegah (unprevetable adverse event) yaitu suatu KTD
akibat komplikasi yang tidak dapat dicegah dengan pengetahuan yang mutakhir.
- Kejadian Nyaris Cedera (KNC) atau Near Miss
Suatu kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan (commission) atau tidak
mengambil tindakan yang seharusnya diambil (ommission) yang dapat mencederai
pasien tetapi cedera serius tidak terjadi karena keberuntungan *), karena
pencegahan **), atau karena peringanan ***). Misalnya :
*) Pada saat penimbangan balita di posyandu, sarung timbangan robek dan bayi
hampir jatuh tetapi tidak timbul cedera.
**) Pada saat penimbangan balita, sarung timbangan kelihatan robek diketahui
petugas lain dan membatalkannya sebelum penimbangan dilakukan.
***) Penimbangan balita telah dilakukan pada beberapa balita tetapi diketahui
setelahnya bahwa sarung timbangan robek dan segera dicarikan penggantinya.
Tujuh standar keselamatan pasien
1. Hak pasien. Pasien dan keluarga mempunyai hak untuk mendapat informasi
tentang rencana dan hasil pelayanan termasuk kemungkinan KTD.
2. Mendidik pasien dan keluarga. Puskesmas harus mendidik pasien dan
kelurganya tentang kewajiban dan tanggung jawab pasien dalam asuhan pasien.
3. Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan. Puskesmas menjamin
kesinambungan pelayanan dan menjamin koordinasi antar tenaga dan antar unit
pelayanan.
4. Penggunaan metoda-metoda peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi dan
program peningkatan keselamatan pasien. Puskesmas harus mendesain proses
baru, atau memperbaiki proses yang ada, memonitor dan mengevaluasi kinerja
melalui pengumpulan data, menganalisis secara intensif KTD, dan melakukan
perubahan untuk meningkatkan kinerja serta keselamatan pasien.
5. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien. Pimpinan
mendorong dan menjamin implementasi program keselamatan pasiensecara
terintegrasi melalui penerapan tujuh langkah menuju KPRS. Pimpinan
mendorong dan menumbuhkan komunikasi dan koordinasi antar unit dan
individu berkaitan dengan pengambilan keputusan tentang keselamatan pasien.
Pimpinan mengalokasikan sumber daya yang adekuat untuk mengukur,
mengkaji dan meningkatkan kinerja.
6. Mendidik staf tentang keselamatan pasien. Puskesmas mempunyai rogram
pendidikan, pelatihan dan orientasi untuk setiap jabatan mencakup keterkaitan
jabatan dengan keselamatan pasien secara jelas. Puskesmas menyelenggarakan
pendidikan dan pelatihan berkelanjutan untuk meningkatkan dan memelihara
kompetensi staf serta mendukung pendekatan interdisiplin dalama pelayanan
pasien.
7. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan pasien.
Puskesmas merencanakan dan mendesain proses manajemen informasi
keselamatan pasien untuk memenuhi kebutuhan informasi internal dan
eksternal. Transmisi data dan informasi harus tepat waktu dan akurat.
UPTD PUSKESMAS No. Dokumen : SM-MM/001 Tgl. Terbit : 05/01/2018 Hal.: 34/50
DTP SELAJAMBE
4. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan Sasaran Kinerja UKM

A. Umum
Semua unit upaya pelayanan kesehatan masyarakat melakukan pengukuran
terhadap kegiatannya, antara lain :
1). Pengukuran direncanakan sebelum dilaksanakan;
2). Data kegiatan dikumpulkan untuk dianalisa;
3). Hasil pengukuran / pemantauan / analisa digunakan untuk membuktikan
kesesuaian pelayanan UKM dan memastikan kesesuaian sistem manajemen
mutu.
4). Metoda pemantauan/pengukuran /analisa/perbaikan dipastikan sesuai dengan
tujuan.
B. Pemantauan dan pengukuran :
1). Kepuasan Pelanggan
a). Persepsi pelanggan dan kepuasan terhadap pelayanan rawat jalan dan
rawat inap yang diberikan puskesmas harus dipantau secara berkala;
b). Pemantauan dimaksudkan untuk menilai dan mengukur kinerja sistem
manajemen mutu serta mengetahui apakah persyaratan pelanggan telah
dipenuhi.
c). Metode untuk memperoleh informasi dan pemanfaatan informasi yang
diperoleh dipastikan tertuang dalam prosedur.
Dokumen terkait :
- Prosedur Penaganan Keluhan Pelanggan
- Prosedur Survei Kepuasan Pelanggan
2). Audit Internal
a). Tujuan audit yaitu untuk memastikan sistem manajemen mutu
diimplementasikansecara efektif dan hasilnya sesuai dengan yang telah
direncanakan.
b). Tim audit dibentuk oleh Manajemen Refresentatif dan disahkan oleh
Kepala Puskesmas dan dibekali pelatihan yang cukup sebelum
melaksanakan audit.
c). Program audit direncanakan oleh ketua tim audit dengan
mempertimbangkan tingkat kepentingan dan kekritisan unit yang akan
di audit.
d). Audit harus dilakukan secara sistematis, objektif, terencana dan
terdokumentasikan serta mengedepankan integritas dan independensi.
e). Audit harus dilakukan sesuai dengan prosedur audit yang telah
ditetapkan.
f). Dalam setiap pelaksanaan audit, auditor harus memperhatikan hasil
audit yang terdahulu untuk mengevaluasi efektivitasnya.
g). Kriteria audit, lingkup, frekuensi dan metode yang akan digunakan
ditentukan dalam prosedur audit internal.
h). Pelaksanaan audit dilakukan secara objektif dan mengikuti ketentuan
persyaratan audit.
i). Koordinator unit yang diperiksa bertanggung jawab untuk
menindaklanjuti temuan audit pada unitnya.
j). Tindakan koreksi diambil segera mungkin untuk mengeliminasi
ketidaksesuaian yang telah ditemukan.
k). Tindak lanjut audit harus mencakup verifikasi terhadap tindakan-
tindakan yang telah diambil.
l). Ketua tim audit bertanggung jawab dan melapor kepada Manajemen
Refresentatif.
Dokumen terkait :
- Prosedur Audit Internal
- Prosedur Tindakan Koreksi/Pencegahan
DTP SELAJAMBE
3). Pemantauan dan Pengukuran Proses

a). Metode pemantauan dan pengukuran yang digunakan untuk mengevaluasi
efektivitas sistem manajemen mutu dan program harus dipastikan
keabsahannya.
b). Metode yang digunakan harus dapat dibutikan kemampuannya untuk
mencapai hasil yang telah direncanakan.
c). Bila hasil yang direncanakan tidak tercapai maka tindakan koreksi dan
pencegahannya harus dilakukan untuk memastikan kessesuaian terhadap
produk.
Dokumen terkait :
- Standar Operasional Prosedur Program
4). Pemantauan dan Pengukuran Hasil Layanan

a). Pemantauan dan pengukuran program puskesmas dilakukan sesuai
prosedur;
b). Tujuan pemantauan dan pengukuran program puskesmas untuk
memastikan semua persyaratan program terpenuhi;
c). Pemantauan dan pengukuran dilaksanakan pada tahapan yang telah
ditentukan;
d). Pemantauan dan pengukuran program puskesmas dilaksanakan
berdasarkan kriteria yang telah ditetapkan tertuang dalam rencana
monitoring pelayanan/program yang dibuat oleh Manajemen Refresentatif;
e). Catatan hasil pemantauan dan pengukuran program puskesmas harus
dicatat termasuk personil yang melaksanakan.
C. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai

1. Hasil seluruh program yang tidak sesuai adalah yang kondisinya berada diluar
batas persyaratan yang telah ditetapkan pada rencana monitoring program;
2. Hasil program yang tidak sesuai dikendalikan serta dicegah agar tidak
digunakan dan tidak dikirim ke proses selanjutnya;
3. Pengendalian dan tanggung jawab serta wewenang untuk menangani yang
tidak sesuai harus ditetapkan dalam prosedur;
4. Konsesi adalah kesepakan untuk memberi persetujuan terhadap program
puskesmas yang tidak sesuai. Di puskesmas dinamakan persetujuan hasil
pelayanan;
5. Konsesi hanya boleh dilakukan dalam kondisi sangat khusus dan setelah
mendapat persetujuan, minimal dari mewakili.
6. Bila pelayanan puskesmas tidak sesuai dan tidak dikonsesi maka harus
ditangani secara tuntas dan efektif dengan salah satu atau beberapa cara
sebagai berikut :
- Diperbaiaki untuk menghilangkan ketidaksesuaian;
- Mengubah kegunaan dan diproses ulang;
- Mengizinkan penggunaan / pengiriman atas persetujuan.
7. Ketidaksesuaian dan tindakan yang diambil harus dicatat;
8. Bilamana program puskesmas tidak sesuai diperbaiki maka harus dilakukan
verifikasi ulang;
9. Bilamana program puskesmas yang tidak sesuai terlanjur diterima pelanggan,
maka puskesmas harus mengambil langkah-langkah yang sesuai untuk
menangani akibat/potensi akibatnya.
Dokumen terkait : Prosedur pengendalian hasil pelayanan yang tidak sesuai.
DTP SELAJAMBE
D. Analisa Data
a). Data-data proses atau implementasi sistem manajemen mutu harus dikelola
dengan baik;
b).Data dianalisa dengan menggunakan teknik-teknik yang sesuai, misalkan
dengan teknik statistik;
c). Analisa data dilakukan oleh setiap koordinator program, kegiatannya untuk
mengetahui tingkat kinerja masing-masing proses/ melihat kesenjangan-
kesenjangan yang ada sehingga dapat dilakukan tindakan perbaikan;
d).Prosedur analisa data dibuat oleh tim manajemen mutu dan menjadi acuan
bagi semua fungsi lainnya;
e). Hasil analisa data harus mengarah pada pengidentifikasian ketidaksesuaian
dan ketidakefektifan serta tindakan perbaikan yang diperlukan;
f). Data dianalisa antara lain untuk memantau :
- Kepuasan pelanggan;
- Kesesuaian terhadap persyaratan pelayanan puskesmas;
- Karakteristik dan kecenderungan proses pelayanan puskesmas;
- Sebagai dasar untuk mengambil langkah-langkah yang diperlukan.
Dokumen terkait : Prosedur analisa data
E. Peningkatan Berkelanjutan
1. Seluruh pegawai dan koordinator wajib melakukan peningkatan secara terus
menerus terhadap efektivitas sistem manajemen mutu sesuai dengan tugas,
tanggung jawab dan wewenangnya.
2. Semua perbaikan mengacu pada komitmen yang tertuang dalam kebijakan
mutu, sasaran mutu, hasil audit, analisa data tindakan koreksi dan prevensi
serta tinjauan manajemen.
F. Tindakan Korektif
1. Penyebab-penyebab terjadinya ketidaksesuaian dipastikan dieliminasi /
dihilangkan dan dicegah dari terjadi lagi.
2. Tujuan dari tindakan koreksi dan tindakan prevensi adalah mencegah
terulangnya yang sama dan untuk meningkatkan kinerja puskesmas secara
keseluruhan.
3. Agar proses tindakan koreksi berjalan lancar dan hasilnya efektif,
dipastikan prosedur tindakan koreksi disediakan mencakup :
a. Meninjau ketidaksesuaian termasuk keluhan pelanggan.
b. Menentukan penyebab-penyebab masalah.
c. Merencanakan dan melaksanakan tindakan koreksi.
d. Menyimpan rekaman mutu tindakan koreksi.
e. Meninjau efektivitas tindakan koreksi.
4. Tidakan koreksi harus sesuai dengan dampak dan masalah.
5. Prosedur tindakan koreksi dipastikan dibuat.
G. Tindakan Preventif
1. Tujuan dari tindakan preventif adalah mencegah terulangnya masalah yang
sama dan untuk meningkatkan kinerja puskesmas secara keseluruhan.
2. Upaya tindakan preventif dipastikan sesuai dengan skala damapak yang
dapat ditimbulkan dari masalah tersebut.
3. Koordinator unit bertanggung jawab memastikan tindakan koreksi /
preventif yang telah dilaksanakan berjalan efektif.
4. Prosedur tindakan preventif dipastikan dibuat.
Dokumen terkait :
Prosedur Pengendalian Program
Prosedur Tindakan Korektif dan Preventif
DTP SELAJAMBE
B. Pelayanan Klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan)

Penyelenggaraan UKP diatur dalam dokumen sistem manajemen mutu yang meliputi
sebagai berikut :
1. Perencanaan pelayanan klinis
Kebijakan UPTD Puskesmas DTP Selajambe menetapkan dan merencanakan agar
realisasi pelayanan konsisten dengan persyaratan-persyaratan dari sistem manajemen
mutu, serta telah didokumentasikan dalam bentuk yang sesuai dengan metode-metode
operasional yang digunakan oleh puskesmas.
Menetapkan hal-hal berikut secara tepat dalam perencanaan proses untuk realisasi
pelayanan :
a. Sasaran mutu untuk pelayanan;
b. Kebutuhan menetapkan proses-proses dan dokumentasi serta memberikan sumber-
sumber daya dan fasilitas terhadap pelayanan;
c. Aktivitas-aktivitas verifikasi dan validasi serta kriteria untuk pelayanan;
d. Catatan-catatan yang diperlukan agar memberikan kesesuaian dari proses-proses
dan pelayanan yang dihasilkan.
Dokumen terkait :
- Prosedur Pengendalian Rawat Jalan
- Prosedur Pengendalian Pelayanan Penunjang
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
a. Penetapan persyaratan pelanggan
Kepala Puskesmas memastikan proses yang berhubungan dengan pelanggan untuk
memenuhi kepuasan pelanggan sesuai Sistem Manajemen Mutu.
Ketua Manajemen Mutu mengidentifikasi dan memastikan persyaratan pelanggan
untuk dipenuhi sesuai dengan sistem pelayanan mutu puskesmas dan menjamin
pemenuhan persyaratan pelanggan.
Penanggung jawab unit pelayanan terkait melaksanakan pelayanan sesuai dengan
sasaran mutu untuk memenuhi persyaratan pelanggan dan melakukan perbaikan
untuk memenuhi persyaratan pelanggan.
b. Tinjauan terhadap persyaratan pelanggan
Menetapkan persyaratan sasaran / pelanggan yang terkait dengan pelayanan,
meliputi :
- Persyaratan untuk menerima pelayanan dan proses pelayanan;
- Persyaratan lain yang diperlukan untuk pelanggan tertentu.
c. Komunikasi dengan pelanggan
Kebijakan UPTD Puskesmas DTP Selajambe menetapkan dan menerapkan proses
komunikasi yang efektif dengan pelanggan mengenai :
- Informasi pelayanan;
- Umpan balik pelanggan, termasuk keluhan-keluhan pelanggan.
Dokumen terkait :
- Prosedur Pengendalian Rawat Jalan
- Inform concent
3. Pembelian atau sistem pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis
a. Proses pembelian
UPTD Puskesmas DTP Selajambe memberikan jaminan bahwa setiap barang yang
dibeli sesuai dengan persyaratan-persyaratan yang ditetapkan. Kepala Puskesmas
menetapkan prosedur pengadaan barang di UPTD Puskemas DTP Selajambe.
b. Verifikasi barang yang dibeli
UPTD Puskesmas DTP Selajambe menetapkan dan melaksanakan aktifitas
verifikasi penerimaan untuk menjamin barang atau material yang dibeli sesuai
dengan persyaratannya.
DTP SELAJAMBE
c. Kontrak dengan pihak ketiga
Perjanjian kerjasama adalah sebuah bisnis yang melibatkan dua orang atau lebih
dalam kegiatan bisnis tersebut, rawan memunculkan terjadinya perbedaan. Hal ini
merupakan sebuah kewajaran dalam proses kemajuan sebuah kegiatan selama
biasa disikapi dengan positif. Namun, bila disikapi dengan negatif dan tidak dicari
solusi atas perbedaan tersebut, bisa menjadi sebuah ancaman atas kelangsungan
bisnis. Disinilah pentingnya dibuat perjanjian kerjasama antara pihak-pihak yang
terlibat dalam pelaksanaan bisnis. Perjanjian kerjasama dalam sebuah bisnis bisa
dilakukan secara formar maupun informal.
d. Tujuan perjanjian kerjasama
Tujuan perjanjian kerjasama adalah untuk menghindari masalah atau untuk
menyelesaikan permasalahan yang muncul. Namun ada beberapa hal lain yang
menjadi tujuan dibuatnya sebuah perjanjian kerjasama pada berbagai macam
aktifitas manusia yang melibatkan hubungan dua belah pihak atau lebih pada
sebuah transaksi.
Beberapa tujuan pembuatan perjanjian kerjasama tersebut diantaranya yaitu:
1). Sebagai acuan dalam proses kegiatan.
Dengan demikian, semua aktifitas yang dilakukan semua pihak yang terlibat
dalam perjanjian kerjasama, harus mengacu pada ketentuan yang sudah diatur
dalam surat perjanjian kerjasama.
2). Kepastian transaksi
Dengan adanya surat perjanjian akan memberikan ketenangan semua pihak
dalam transaksi tersebut. Hal ini mengingat di dalam surat perjanjian
kerjasama biasanya tercantum mengenai ketentuan bagi yang sudah disepakati
dalam proses kerjasama.
Dalam pengelolaan limbah medis, UPTD Puskesmas DTP Selajambe
melakukan kontrak dengan pihak ketiga yaitu dengan PT. Tenang Jaya
Sejahtera dan dengan BPLHD.
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis :
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
UPTD Puskesmas DTP Selajambe menetukan pengendalian pelayanan dan proses
pelayanan ruang lingkup puskesmas melalui :
1). Ketersediaan informasi dari pelayanan.
2). Menetapkan prosedur kerja (SOP) yang dibutuhkan.
3). Penggunaan dan pemeliharaan peralatan yang sesuai untuk proses pelayanan.
4). Menetapkan aktifitas pengukuran dan pemantauan.
b. Validasi proses pelayanan
Menetapkan peraturan untuk validasi proses apabila diterapkan meliputi :
1). Prosedur peninjauan ulang dan adanya kriteria persetujuan dari proses-proses.
2). Persetujuan peralatan dan kualifikasi pegawai.
3). Penggunaan prosedur dan metode yang dispesifikasikan.
4). Kebutuhan untuk catatan-catatan.
5). Validasi ulang.
c. Identifikasi dan ketelusuran
1). Seluruh pelayanan puskesmas yang telah dilaksanakan harus diidentifikasi
sehingga mampu ditelusuri.
2). Secara garis besar , proses identifikasi melalui proses rekam medik, buku
registrasi, laporan kegiatan, laporan program dan sebagainya.
d. Hak dan Kewajiban pasien
1). Hak Pasien
a). Pasien memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang
berlaku di Puskesmas.
b). Pasien memperoleh informasi hak dan kewajiban pasien.
DTP SELAJAMBE
c). Pasien memperoleh pelayanan yang manusiawi, adil, jujur, dan tanpa
diskriminasi.
d). Pasien memperoleh pelayanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan
standar profesi dan standar operasional profesi.
e). Pasien memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien
terhindar dari kerugian dan materi.
f). Pasien mengajukan pengaduan atas kualitas peayanan yang didapatkan.
g). Pasien memilih konsultasi menegenai penyakit yang dideritanya kepada
dokter.
h). Pasien mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita
termasuk data-data medisnya.
i). Pasien memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan
dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya.
j). Pasien mendapatkan informasi yang meliputi disgnosis dan tata cara
tindakan medis, tujuan tindakan medis, alternatif tindakan, resiko dan
komplikasi yang mungkin terjadi, prognosis terhadap tindakan yang
dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan.
k). Pasien didampingi keluarganya dalam keadaan kritis.
l). Pasien menjalankan ibadah sesuai dengan agama dan kepercayaan yang
dianutnya selama hal itu tidak mengganggu pengguna/pasien lainnya.
m). Pasien memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam
perawatan di Puskesmas.
n). Pasien mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan puskesmas
terhadap dirinya.
o). Pasien menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan
agama dan kepercayaan yang dianutnya.
p). Pasien menggugat dan atau menuntut puskesmas apabila puskesmas itu
diduga memberikan pelayanan yang tidak sesuai dengan standar baik
secara perdata dan pidana.
q). Pasien mengeluhkan pelayanan puskesmas yang tidak sesuai dengan
standar pelayanan melalui media cetak dan elektronik.
2). Kewajiban Pasien
a). Memberi informasi yang lengkap dan jujur tentang kesehatannya.
b). Mematuhi nasehat dan petunjuk.
c). Mematuhi ketentuan yang berlaku di sarana pelayanan kesehatan.
d). Memberi imbalan jasa atas pelayanan yang diterima.
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesimen, rekam medis, dsb)
1). Puskesmas merawat dan menjaga dari kerusakan dan kehilangan barang milik
pelanggan selama berada di bawah kendali puskesmas atau digunakan dalam
proses pemberian pelayanan kepada pelanggan ybs.
2). Bila barang milik pelanggan digunakan atau digabungkan dalam pemberian
pelayanan (seperti : Data rekam medik pasien, spesimen laboratorium, obat
yang dibawa sendiri, alat kesehatan milik sendiri), maka barang tersebut harus
diidentifikasi, diverifikasi, dilindungi dan dijaga.
3). Bila ada barang milik pelanggan yang hilang, rusak atau tidak sesuai maka hal
tersebut harus dilakukan penanganan sesuai prosedur penegndalian
ketidaksesuaian pelayanan.
f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien
1). Manajemen Resiko
(a). Definisi
Adalah proses untuk menciptakan dan mengimplementasikan strategi
untuk meminimalkan kerugian akibat kecelakaan pada manusia, sarana
prasarana fasilitas dan keuangan Puskesmas melalui identifikasi dan
penilaian potensi kehilangan aset puskesmas.
DTP SELAJAMBE
(b). Tujuan
- Mengurangi mortality dan morbidity;
- Meningkatkan pelayanan kepada pasien dengan mencegah
penyimpangan hasil melalui pendekatan sistematis dan
berkesinambungan untuk meningkatkan keselamatan pasien;
- Melindungi orang, aset dan keuangan puskesmas akibat terjadinya
insiden dan amanjemen yang tidak efektif.
(c). Ruang Lingkup
- Resiko terkait pelayanan pasien :
 Berhubungan langsung dengan pelayanan pasien;
 Konsekuensi hasil pelayanan yang tidak sesuai dengan yang
diharapkan;
 Kerahasiaan dan pemberian informasi yang sesuai;
 Perlindungan dari pelecehan, kelalaian dan serangan;
 Pasien diberi tahu tentang resiko;
 Perlindungan barang berharga pasien dari kerusakan dan kerugian.
- Resiko terkait staf medis :
 Kredensial terhadap staf medis;
 Tindakan medis dilakukan sesuai dengan kompetensi dan prosedur
baku;
 Pasien dikelola dengan benar;
 Pelatihan staf medis.
- Resiko terkait pegawai :
 Menjaga lingkungan yang awan;
 Kebijakan kesehatan pegawai.
- Resiko terkait proferti :
 Melindungi aset kerugian akibat bencana;
 Catatan rekam medik non elektronik dan catatan keuangan
dilindungi dari kerusakan dan perusakan;
 Ikatan kerjasama dan asuransi untuk melindungi fasilitas dari
kerugian.
- Resiko lain-lain
 Manajemen bahan berbahaya lainnya, bahan kimia, bahan biologis
menular;
 Manajemen limbah rumah tangga dan medis.
- Resiko terkait hukum dan peraturan
2). Keselamatan Pasien

Keselamatan pasien (patient safety) adalah reduksi dan meminimalkan
tindakan yang tidak aman dalam sistem pelayanan kesehatan sebisa mungkin
melalui praktik yang terbaik untuk mencapai luaran klinis yang optimum
(The Canadian Pateint Safety Dictionary, 2003).
Keselamatan pasien menghindarkan pasien dari cedera/cedera potensial
dalam pelayanan yang bertujuan untuk membantu pasien.
Tujuan patient safety terciptanya budaya keselamatan pasien di puskesmas,
meningkatkan akuntabilitas (tanggung jawab) puskesmas terhadap pasien
dan masyarakat, menurunnya KTD (kejadian tidak diharapkan) di
puskesmas, terlaksananya program-program pencegahan, sehingga tidak
terjadi pengulangan KTD (kejadian tidak diharapkan).
DTP SELAJAMBE
Sistem patien safety meliputi :
- Assesment resiko
- Identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan resiko pasien
- Pelaporan dan analisa insiden
- Kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya
- Implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya resiko
Solusi : mencegah terjadinya CEDERA akibat kesalahan suatu tindakan atau tidak
melakukan suatu tindakan yang seharusnya dlakukan.
- Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) atau Edvers Event
Suatu kejadian yang mengakibatkan cedera yang tidak diharapkan pada pasien
karena suatu tindakan (commission) atau karena tidak bertindak (ommission)
terhadap suatu keadaan “underlying deseases” atau kondisi pasien (KPP-RS).
KTD yang tidak dapat dicegah (unprevetable adverse event) yaitu suatu KTD
akibat komplikasi yang tidak dapat dicegah dengan pengetahuan yang mutakhir.
- Kejadian Nyaris Cedera (KNC) atau Near Miss
Suatu kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan (commission) atau tidak
mengambil tindakan yang seharusnya diambil (ommission) yang dapat mencederai
pasien tetapi cedera serius tidak terjadi karena keberuntungan *), karena
pencegahan **), atau karena peringanan ***). Misalnya :
*) Pasien menerima obat yang sebenarnya kontra indikasi tetapi tidak timbul
reaksi.
**) Obat dengan lethal overdosis akan diberikan tetapi diketahui staf laindan
membatalkannya sebelum obat dikonsumsi pasien.
***) Obat dengan lethal overdosis diberikan tetapi diketahui diketahui secara dini
dan segera diberikan antidotumnya.
Tujuh standar keselamatan pasien
1. Hak pasien. Pasien dan keluarga mempunyai hak untuk mendapat informasi
tentang rencana dan hasil pelayanan termasuk kemungkinan KTD.
2. Mendidik pasien dan keluarga. Puskesmas harus mendidik pasien dan
kelurganya tentang kewajiban dan tanggung jawab pasien dalam asuhan pasien.
3. Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan. Puskesmas menjamin
kesinambungan pelayanan dan menjamin koordinasi antar tenaga dan antar unit
pelayanan.
4. Penggunaan metoda-metoda peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi dan
program peningkatan keselamatan pasien. Puskesmas harus mendesain proses
baru, atau memperbaiki proses yang ada, memonitor dan mengevaluasi kinerja
melalui pengumpulan data, menganalisis secara intensif KTD, dan melakukan
perubahan untuk meningkatkan kinerja serta keselamatan pasien.
5. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien. Pimpinan
mendorong dan menjamin implementasi program keselamatan pasiensecara
terintegrasi melalui penerapan tujuh langkah menuju KPRS. Pimpinan
mendorong dan menumbuhkan komunikasi dan koordinasi antar unit dan
individu berkaitan dengan pengambilan keputusan tentang keselamatan pasien.
Pimpinan mengalokasikan sumber daya yang adekuat untuk mengukur,
mengkaji dan meningkatkan kinerja.
6. Mendidik staf tentang keselamatan pasien. Puskesmas mempunyai rogram
pendidikan, pelatihan dan orientasi untuk setiap jabatan mencakup keterkaitan
jabatan dengan keselamatan pasien secara jelas. Puskesmas menyelenggarakan
pendidikan dan pelatihan berkelanjutan untuk meningkatkan dan memelihara
kompetensi staf serta mendukung pendekatan interdisiplin dalama pelayanan
pasien.
7. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan pasien.
Puskesmas merencanakan dan mendesain proses manajemen informasi
keselamatan pasien untuk memenuhi kebutuhan informasi internal dan
eksternal. Transmisi data dan informasi harus tepat waktu dan akurat.
DTP SELAJAMBE
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien:
a. Penilaian indikator kinerja klinis
Indikator kinerja klinis adalah variabel untuk mengukur prestasi kegiatan
perawat dan bidan dalam waktu tertentu. IKK dirumuskan dalm bentuk kustitas
untuk mengukur pelaksanaan SOP asuhan keperawatan / kebidanan. Variabel
untuk mengukur suatu perubahan baik langsung maupun tidak langsung (WHO,
1981). Sistem klasifikasi indikator atas kerangka kerja yang logis dimana
kontinum antara input-output :
1). Indikator input : merujuk pada sumber-sumber / fasilitas untuk melakukan
kegiatan anatara lain : personel, alat/fasilitas, informasi, dana,
peraturan/kebijakan;
2). Indikator proses : memonitor tugas atau tindakan/kegiatan yang
dilaksanakan;
3). Indikator output : mengukur hasil kegiatan mencakup pengetahuan, sikap,
keterampilan/perubahan perilaku yang dihasilkan dari tindakan (jangka
pendek);
4). Indikator outcome : menilai perubahan dampak suatu program dalam jangka
panjang.
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
Ada 6 indikator pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien, antara lain :
1). Keamanan pelanggan yang datang baik berupa jiwa dan barang;
2). Kenyamanan, pelanggan dalam memperoleh pelayanan meliputi : ruangan,
bebas kebisingan, tersedianya sarana sanitasi di wilayah pelayanan, dan
ruang tunggu proses pelayanan;
3). Keselamatan, tersedianya standar keselamatan pelayanan dalam institusi unit
pelayanan dalam keadaan bencana ataupun tidak;
4). Ketepatan, pelanggan mendapatkan kepastian dan ketepatanbpelayanan baik
berupa jasa pelayanan dan obat;
5). Ketelitian, pelanggan mendapatkan pelayanan yang sangat baik dan sangat
teliti dari unit pelayanan;
6). Ketertiban pelanggan mendapatkan pelayanan secara tertib dan teratur.
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
1). Pelaporan insiden adalah suatu sistem untuk mendokumentasikan laporan
insiden keselamatan pasien, analisis,dan solusi untuk pembelajaran. Sistem
pelaporan insiden dilakukan secara internal di puskesmas, mengacu kepada
Pasal 17 Permenkes No. 1691 tahun 2011 ayat (1) “Komite Keselamatan
Pasien Rumah Sakit yang telah ada dan dibentuk oleh Perhimpunan Rumah
Sakit Seluruh Indonesia (PERSI) masih tetap melaksanakan tugas sepanjang
Komite Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit belum terbentuk”.
2). Laporan insiden keselamatan pasien internal adalah pelaporan secara tertulis
setiap kondisi potensial cedera dan insiden yang menimpa pasien, keluarga
pengunjung, maupun pegawai yang terjadi di puskesmas. Pelaporan secara
anonim dan tertulis ke KKP-Puskesmas setiap kondisi potensial cedera dan
insiden keselamatan pasien yang terjadi pada pasien, dan telah dilakukan
analisa penyebab, rekomendasi dan solusinya.
3). Pelaporan insiden bertujuan untuk menurunkan insiden dan mengoreksi
sistem dalam rangka meningkatkan keselamatan pasien dan tidak untuk
menyalahkan orang lain (non blaming). Setiap insiden harus dilaporkan
secara internal kepada Tim Keselamatan Pasien (TKP) Puskesmas secara
berjenjang dalam waktu paling lambat 2x24 jam sesuai format laporan;
4). TKP Puskesmas melakukan analisis dan rekomendasi serta solusi atas
insiden yang dilaporan dan melaporkan hasil kegiatannya kepada Kepala
Puskesmas. Tim TKP Puskesmas harus melaporakan insiden, analisis,
rekomendasi dan solusi Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) secara tertulis
kepada Tim Pengendali Mutu sesuai format laporan.
DTP SELAJAMBE
d. Analisa dan tindak lanjut
1). Analisa
a). Data-data proses atau implementasi sistem manajemen mutu harus
dikelola dengan baik;
b). Data dianalisa dengan menggunakan teknik-teknik yang sesuai,
misalkan dengan teknik statistik;
c). Analisa data dilakukan oleh setiap koordinator program, kegiatannya
untuk mengetahui tingkat kinerja masing-masing proses/ melihat
kesenjangan-kesenjangan yang ada sehingga dapat dilakukan tindakan
perbaikan;
d). Prosedur analisa data dibuat oleh tim manajemen mutu dan menjadi
acuan bagi semua fungsi lainnya;
e). Hasil analisa data harus mengarah pada pengidentifikasian
ketidaksesuaian dan ketidakefektifan serta tindakan perbaikan yang
diperlukan;
2). Tindak lanjut
a). Membuat tempat parkir kendaraan pasien;
b). Membuat alur pelayanan pasien;
c). Menyiapkan tempat tunggu pelayanan yang nyaman dan tersedianya
tempat sanitasi pelanggan;
d). Membuat identifikasi pasien secara terukur dan terencana;
e). Menginformasikan kepada pelanggan agar tertib dalam proses
pelayanan dan menunjukkan unit pelayanan yang dibutuhkan;
f). Memberikan pelayanan sesuai dengan SOP kasus klinis masing-masing;
g). Memberikan obat sesuai dengan identifikasi pelanggan dan ketepatan
obat sesuai dengan SOP;
h). Mengarahkan pelanggan untuk tertib keluar dari unit pelayanan.
e. Penerapan manajemen risiko
1). Resiko terkait pelayanan
a). Membuat alur pelayanan;
b). Memberikan nomor antrian pelanggan;
c). Membuat identifikasi pasien dalam medical record pasien;
d). Memberikan kartu kunjungan berobat sesuai dengan identitas
pelanggan;
e). Memberikan hasil tertulis dari hasil pemeriksaan laboratorium;
f). Menuliskan aturan minum obat;
g). Memberikan KIE (Konseling, Informasi, Edukasi) di setiap unit
pelayanan.
2). Resiko terkait staf medis
a). Mengetahui alur pelayanan;
b). Membuat aturan kepegawaian;
c). Memakai alat pelindung diri sesuai dengan kebutuhan;
d). Tersedianya tempat cuci tangan dan dekontaminasi alat serta tempat
pembuangan limbah medis;
e). Menjalankan SOP yang telah dibuat.
3). Resiko terkait pegawai
a). Membuat alur pelayanan;
b). Membuat aturan kepegawaian;
DTP SELAJAMBE
c). Mengedukasi pegawai tentang sanitasi dan kebersihan lingkungan;
d). Memahami dan menjalankan tupoksi masing-masing.
4). Resko terhadap proferti
a). Membuat daftar inventaris barang setiap unit ruangan;
b). Menjauhkan barang-barang dari hal yang dapat merusak seperti zat
korosif ataupun bukan;
c). Adanya prosedur pemeliharaan dan kebersihan;
d). Adanya perlindungan keamanan.
5). Resiko terhadap hukum dan peraturan
a). Menginformasikan kepada pegawai mengenai peraturan yang terkait;
b). Mengikuti dan menjalankan proses pelayanan sesuai peraturan yang
berlaku;
c). Menjalankan SOP.
f. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan :

1). Umum
Semua unit upaya pelayanan kesehatan masyarakat melakukan pengukuran
terhadap kegiatannya, antara lain :
a). Pengukuran direncanakan sebelum dilaksanakan;
b). Data kegiatan dikumpulkan untuk dianalisa;
c). Hasil pengukuran / pemantauan / analisa digunakan untuk membuktikan
kesesuaian pelayanan UKP dan memastikan kesesuaian sistem
manajemen mutu.
d). Metoda pemantauan/pengukuran /analisa/perbaikan dipastikan sesuai
dengan tujuan.
2). Pemantauan dan pengukuran :
a). Kepuasan Pelanggan
(1). Persepsi pelanggan dan kepuasan terhadap pelayanan rawat jalan
dan rawat inap yang diberikan puskesmas harus dipantau secara
berkala;
(2). Pemantauan dimaksudkan untuk menilai dan mengukur kinerja
sistem manajemen mutu serta mengetahui apakah persyaratan
pelanggan telah dipenuhi;
(3). Metode untuk memperoleh informasi dan pemanfaatan informasi
yang diperoleh dipastikan tertuang dalam prosedur.
Dokumen terkait :
- Prosedur Penaganan Keluhan Pelanggan
- Prosedur Survei Kepuasan Pelanggan
b). Audit Internal
(1). Tujuan audit yaitu untuk memastikan sistem manajemen mutu
diimplementasikansecara efektif dan hasilnya sesuai dengan yang
telah direncanakan.
(2). Tim audit dibentuk oleh Manajemen Refresentatif dan disahkan
oleh Kepala Puskesmas dan dibekali pelatihan yang cukup sebelum
melaksanakan audit.
(3). Program audit direncanakan oleh ketua tim audit dengan
mempertimbangkan tingkat kepentingan dan kekritisan unit yang
akan di audit.
(4). Audit harus dilakukan secara sistematis, objektif, terencana dan
terdokumentasikan serta mengedepankan integritas dan
independensi.
(5). Audit harus dilakukan sesuai dengan prosedur audit yang telah
ditetapkan.
DTP SELAJAMBE
(6). Dalam setiap pelaksanaan audit, auditor harus memperhatikan hasil
audit yang terdahulu untuk mengevaluasi efektivitasnya.
(7). Kriteria audit, lingkup, frekuensi dan metode yang akan digunakan
ditentukan dalam prosedur audit internal.
(8). Pelaksanaan audit dilakukan secara objektif dan mengikuti
ketentuan persyaratan audit.
(9). Koordinator unit yang diperiksa bertanggung jawab untuk
menindaklanjuti temuan audit pada unitnya.
(10). Tindakan koreksi diambil segera mungkin untuk mengeliminasi
ketidaksesuaian yang telah ditemukan.
(11). Tindak lanjut audit harus mencakup verifikasi terhadap tindakan-
tindakan yang telah diambil.
(12). Ketua tim audit bertanggung jawab dan melapor kepada Manajemen
Refresentatif.
Dokumen terkait :
- Prosedur Audit Internal
c). Pemantauan dan Pengukuran Proses Kinerja
(1). Metode pemantauan dan pengukuran yang digunakan untuk
mengevaluasi efektivitas sistem manajemen mutu dan program
harus dipastikan keabsahannya.
(2). Metode yang digunakan harus dapat dibutikan kemampuannya
untuk mencapai hasil yang telah direncanakan.
(3). Bila hasil yang direncanakan tidak tercapai maka tindakan koreksi
dan pencegahannya harus dilakukan untuk memastikan kessesuaian
terhadap produk.
Dokumen terkait :
- Standar Operasional Prosedur Program
d). Pemantauan dan Pengukuran Hasil Layanan
(1). Pemantauan dan pengukuran program puskesmas dilakukan sesuai
prosedur;
(2). Tujuan pemantauan dan pengukuran program puskesmas untuk
memastikan semua persyaratan program terpenuhi;
(3). Pemantauan dan pengukuran dilaksanakan pada tahapan yang telah
ditentukan;
(4). Pemantauan dan pengukuran program puskesmas dilaksanakan
berdasarkan kriteria yang telah ditetapkan tertuang dalam rencana
monitoring pelayanan/program yang dibuat oleh Manajemen
Refresentatif;
(5). Catatan hasil pemantauan dan pengukuran program puskesmas
harus dicatat termasuk personil yang melaksanakan.
3). Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai

a). Hasil seluruh program yang tidak sesuai adalah yang kondisinya berada
diluar batas persyaratan yang telah ditetapkan pada rencana monitoring
program;
b). Hasil program yang tidak sesuai dikendalikan serta dicegah agar tidak
digunakan dan tidak dikirim ke proses selanjutnya;
c). Pengendalian dan tanggung jawab serta wewenang untuk menangani
yang tidak sesuai harus ditetapkan dalam prosedur;
d). Konsesi adalah kesepakan untuk memberi persetujuan terhadap program
puskesmas yang tidak sesuai. Di puskesmas dinamakan persetujuan
hasil pelayanan;
e). Konsesi hanya boleh dilakukan dalam kondisi sangat khusus dan setelah
mendapat persetujuan, minimal dari mewakili.
DTP SELAJAMBE
f). Bila pelayanan puskesmas tidak sesuai dan tidak dikonsesi maka harus
ditangani secara tuntas dan efektif dengan salah satu atau beberapa cara
sebagai berikut :
- Diperbaiaki untuk menghilangkan ketidaksesuaian;
- Mengubah kegunaan dan diproses ulang;
- Mengizinkan penggunaan / pengiriman atas persetujuan.
g). Ketidaksesuaian dan tindakan yang diambil harus dicatat;
h). Bilamana program puskesmas tidak sesuai diperbaiki maka harus
dilakukan verifikasi ulang;
i). Bilamana program puskesmas yang tidak sesuai terlanjur diterima
pelanggan, maka puskesmas harus mengambil langkah-langkah yang
sesuai untuk menangani akibat/potensi akibatnya.
Dokumen terkait : Prosedur pengendalian hasil pelayanan yang tidak
sesuai.
4). Analisa Data

a). Data-data proses atau implementasi sistem manajemen mutu harus
dikelola dengan baik;
b). Data dianalisa dengan menggunakan teknik-teknik yang sesuai,
misalkan dengan teknik statistik;
c). Analisa data dilakukan oleh setiap koordinator program, kegiatannya
untuk mengetahui tingkat kinerja masing-masing proses/ melihat
kesenjangan-kesenjangan yang ada sehingga dapat dilakukan tindakan
perbaikan;
d). Prosedur analisa data dibuat oleh tim manajemen mutu dan menjadi
acuan bagi semua fungsi lainnya;
e). Hasil analisa data harus mengarah pada pengidentifikasian
ketidaksesuaian dan ketidakefektifan serta tindakan perbaikan yang
diperlukan;
5). Peningkatan Berkelanjutan

a). Seluruh pegawai dan koordinator wajib melakukan peningkatan secara
terus menerus terhadap efektivitas sistem manajemen mutu sesuai
dengan tugas, tanggung jawab dan wewenangnya.
b). Semua perbaikan mengacu pada komitmen yang tertuang dalam
kebijakan mutu, sasaran mutu, hasil audit, analisa data tindakan koreksi
dan prevensi serta tinjauan manajemen.
6). Tindakan Korektif

a). Penyebab-penyebab terjadinya ketidaksesuaian dipastikan dieliminasi /
dihilangkan dan dicegah dari terjadi lagi.
b). Tujuan dari tindakan koreksi dan tindakan prevensi adalah mencegah
terulangnya yang sama dan untuk meningkatkan kinerja puskesmas
secara keseluruhan.
c). Agar proses tindakan koreksi berjalan lancar dan hasilnya efektif,
dipastikan prosedur tindakan koreksi disediakan mencakup :
- Meninjau ketidaksesuaian termasuk keluhan pelanggan.
- Menentukan penyebab-penyebab masalah.
DTP SELAJAMBE
- Merencanakan dan melaksanakan tindakan koreksi.
- Menyimpan rekaman mutu tindakan koreksi.
- Meninjau efektivitas tindakan koreksi.
d). Tidakan koreksi harus sesuai dengan dampak dan masalah.
e). Prosedur tindakan koreksi dipastikan dibuat.
7). Tindakan Preventif

a). Tujuan dari tindakan preventif adalah mencegah terulangnya masalah
yang sama dan untuk meningkatkan kinerja puskesmas secara
keseluruhan.
b). Upaya tindakan preventif dipastikan sesuai dengan skala damapak yang
dapat ditimbulkan dari masalah tersebut.
c). Koordinator unit bertanggung jawab memastikan tindakan koreksi /
preventif yang telah dilaksanakan berjalan efektif.
d). Prosedur tindakan preventif dipastikan dibuat.
Dokumen terkait :
- Prosedur Pengendalian Pelayanan Rawat Jalan
- Prosedur Pengendalian Program
- Inform concent
- Prosedur analisa data
- Prosedur Tindakan Korektif dan Preventif
C. Interaksi Penyelenggaraan Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan

Pelayanan.
Penyelenggaraan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas Selajambe dan Sistem
Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan merupakan suatu rangkaian proses-proses yang
saling terkait berinteraksi satu dengan lainnya yang terbagi dalam 4 kelompok proses,
yaitu:
 Proses Perencanaan Mutu,
 Proses Inti,
 Proses Pendukung, dan
 Proses Peningkatan Mutu.
Hubungan antar kelompok-kelompok proses dan interaksinya tersebut ditunjukkan dalam
diagram matrix pada akhir bagian ini. Dan alur proses-proses yang dilakukan dalam
Sistem Manajemen Mutu Puskesmas Selajambe ditunjukkan dalam suatu Diagram Alir
Sistem Manajemen Mutu Puskesmas yang juga menunjukkan interaksi antar proses yang
dijalankan serta Diagram Alir Proses Pelayanan Kesehatan yang memperlihatkan rencana
mutu proses Pelayanan Kesehatan yang merupakan proses mulai dari Loket Pendaftaran
sampai Loket Obat dan Diagram Alir Proses Program Kesehatan Masyarakat yang
merupakan proses mulai dari penetapan pelanggan/masyarakat, identifikasi masalah
hingga penerapan dan penyelesaian di masyarakat.
a. Proses Perencanaan Mutu

Proses Perencanaan Mutu merupakan proses dimana ditetapkannya Kebijakan dan
Sasaran Mutu Puskesmas dengan memperhatikan persyaratan pelanggan dan
peraturan serta undang-undang yang berlaku.
Kebijakan dan Sasaran Mutu yang ditetapkan berikut persyaratan pelanggan dan
peraturan & undang-undang yang berlaku akan digunakan sebagai acuan untuk
menjalankan proses-proses berikutnya yang telah ditetapkan.
DTP SELAJAMBE
a. Proses Inti
Proses Inti adalah kegiatan atau aktivitas utama dari fungsi-fungsi/bagian-bagian
yang ada dalam Puskesmas dalam tujuannya untuk memenuhi persyaratan yang
diminta oleh pelanggan ataupun persyaratan lainnya yang berlaku.
Proses inti pada UPTD Puskesmas Selajambe terdiri dari aktivitas-aktivitas
Manajemen Administrasi, penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat dan
Penyelenggaraan Pelayanan Klinis atau Perseorangan, Upaya Kesehatan
Pengembangan dan Upaya Kesehatan Penunjang, yaitu : Perencanaan Anggaran,
Perencanaan Program, Pendaftaran Pasien, Poli Umum, Poli Gigi, Poli Kesehatan
Ibu, Anak dan KB (KIA/KB), Pelayanan Lansia dan Penyakit Tidak Menular (PTM),
Pelayanan Manajemen Terpadu Balita Sehat (MTBS)/Poli Anak, Pelayanan Poli
Penyakit Menular (P2M : TB Paru,Kusta, Kulit, Kelamin), Pelayanan Imunisasi,
Pelayanan loket obat, Pelayanan Konsultasi Gizi, Pelayanan Konsultasi Penyakit
Berbasis Lingkungan (Klinik Sanitasi).
b. Proses Pendukung
Proses pendukung adalah proses atau kegiatan Puskesmas Selajambe yang dilakukan
untuk mendukung pelaksanaan Proses Inti, meliputi Upaya Kesehatan Berbasis
Masyarakat (UKBM), yaitu Posyandu, Posbindu, dan meliputi fasilitas sumber daya
Puskesmas antara lain Kepegawaian, Keuangan, Pengadaan Perlengkapan
Puskesmas, Kalibrasi alat ukur, serta administrasi dan manajemen yang terdiri dari
Kerjasama dan Kemitraan, Survey Kepuasan Pelanggan, Pengendalian Dokumen dan
Data, Pengendalian Catatan Mutu, Pencatatan dan Pelaporan, Sistem Informasi
Puskesmas.
c. Proses Peningkatan Mutu

Proses Peningkatan Mutu dilakukan untuk mengukur dan meninjau efektifitas dari
penerapan Sistem Manajemen Mutu yang dijalankan serta mengambil tindakan yang
diperlukan untuk melakukan peningkatan kinerja Puskesmas dengan menggunakan
proses-proses yang ada. Proses ini meliputi kegiatan Audit Mutu Internal, Tinjauan
Manajemen, Analisa Data, Penanganan Pendapat Pelanggan, Penanganan Keluhan
Pelanggan serta Tindakan Koreksi dan Pencegahan.
Berdasarkan uraian tersebut diatas maka penyelenggaraan Sistem Manajemen Mutu UPTD
Puskesmas DTP Selajambe dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan yang
merupakan suatu rangkaian proses-proses yang saling terkait berinteraksi satu dengan
lainnya yang terbagi dalam 4 kelompok proses, yaitu: Proses Perencanaan Mutu, Proses
Inti, Proses Pendukung dan Proses Peningkatan Mutu.
Hubungan antar kelompok-kelompok proses dan interaksinya tersebut ditunjukkan dalam

diagram matrix pada gambar 3, dan berisikan juga alur proses-proses yang dilakukan
dalam Sistem Manajemen Mutu UPTD Puskesmas DTP Selajambe dalam suatu Diagram
Alir Sistem Manajemen Mutu Puskesmas yang juga menunjukkan interaksi antar proses
yang dijalankan serta Diagram Alir Proses Pelayanan Kesehatan yang memperlihatkan
rencana mutu proses Pelayanan Kesehatan yang diimplementasikan dalam proses mulai
Loket Pendaftaran sampai Loket Obat dan Diagram Alir Proses Program Kesehatan
Masyarakat yang merupakan proses mulai dari penetapan/verifikasi program dari Dinas
Kesehatan Kabupaten Kuningan hingga penerapan dan penyelesaian di masyarakat.
DTP SELAJAMBE
Gambar 2
Diagram Hubungan Antar Proses Bisnis
Proses Perencanaan Mutu

Peraturan dan Undang-undang Pemerintah
Kebijakan dan Sasaran Mutu Puskesmas
Selajambe
Proses Inti Proses Pendukung
UKBM :
Desa siaga
Posyandu
Perencanaan Anggaran Posbindu
Perencanaan Program
Pendaftaran Pasien Sumber Daya Puskesmas :
UKM esensial Kepegawaian
UKP Keuangan
Upaya Kesehatan Pengembangan Pengadaan Barang Puskesmas
Upaya Kesehatan Penunjang Kalibrasi Alat Ukur
Administrasi dan Manajemen :

Kerjasama dan Kemitraan
Pengendalian Dokumen dan Data
Pengendalian Catatan Mutu
Pencatatan dan Pelaporan
Sistem Informasi Manajemen Puskesmas
Proses Peningkatan Mutu
Audit Mutu Internal

Tinjauan Manajemen
Tindakan Koreksi dan Pencegahan
Pengukuran Kepuasan dan Umpan Balik Pelanggan
Penanganan Keluhan Pelanggan
Analisis Data
Peningkatan Berkelanjutan
DTP SELAJAMBE
VII. PENUTUP
Manual mutu merupakan dokumen yang memberikan informasi yang konsisten tentang
sistem manajemen mutu. Dengan tersusunnya Dokumen Manual Mutu ini diharapkan
dapat membantu seluruh pegawai Puskesmas Selajambe dalam menyusun dokumen-
dokumen dan implementasi pelayanan kesehatan bermutu sebagaimana dipersyaratkan
oleh standar mutu demi terpenuhinya kebutuhan dan harapan/kepuasan pelanggan.
Dalam penyelenggaraan Sistem Manajemen Mutu UPTD Puskesmas DTP Selajambe
kegiatan yang dilakukan diantaranya yaitu peningkatan akses, peningkatan mutu dan
regionalisasi rujukan. Sehingga untuk meningkatkan mutu pelayanan puskesmas perlu
adanya alat ukur untuk pencapaian standar mutu yatu dengan akreditasi puskesmas.
Akreditasi ini merupakan pengakuan terhadap puskesmas yang memenuhi standar
pelayanan fasilitas kesehatan tingkat pertama oleh lembaga independen yang ditetapkan
oleh menteri.
Dengan disusunnya manual mutu ini, puskesmas dapat menyelenggarakan upaya

kesehatan secara efektif dan efisien demi mencapai tujuan yang telah ditetapkan di tahun
berikutnya. Demikian Pedoman Manajemen mutu ini dibuat dan disahkan oleh Kepala UPTD
Puskesmas DTP Selajambe untuk dijadikan acuan dalam bertindak dan mengambil keputusan
dalam rangka menjalankan sistem manajemen mutu serta tugas dan tanggung jawab masing-
masing sesuai dengan kapasitas dan wewenang yang telah diberikan.
LAMPIRAN
SISTEM MANAJEMEN MUTU
2018

0 Manual Mutu Selajambe 2018 Awal

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

0 Manual Mutu Selajambe 2018 Awal

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

UPTD PUSKESMAS No. Dokumen : SM-MM/001 No. Revisi : 0 Tgl.

Terbit : 05/01/2018 Jumlah Halaman:

PEMERINTAH KABUPATEN KUNINGAN

No. Dokumen : SM-MM/001

KEPALA UPTD PUSKESMAS DTP SELAJAMBE

H. Nana Sutrisna, SKM, MM

Sesuai dengan Permenkes nomor 75 Tahun 2014 disebutkan prinsip penyelenggaraan,

Dalam melaksanakan fungsinya, puskesmas berwenang menyelenggarakan Pelayanan

Operasionalisasi administratif dan payung hukum UPTD Puskesmas DTP

Kriteria UPTD Puskesmas DTP Selajambe ini termasuk Puskesmas Pedesaan,

Batas administratif wilayah kerjanya adalah sebelah Utara berbatasan dengan

No DESA/ KEL LUAS JUMLAH PENDUDUK JUMLAH RATA- KEPADA

No KELOMPOK UMUR JUMLAH PENDUDUK

No Jenis Ketenagaan Jumlah Keterangan

Sarana Kendaraan :Sarana untuk menunjang kegiatan UPTD Puskesmas DTP

Sarana Sistem Informatik :Sarana penunjang kegiatan manajemen administrasi dan

Untuk menyelenggarakan tugas pokoknya, UPTD Puskesmas Selajambe mempunyai

Berkaitan dengan mengemban misi puskesmas, maka dilakukan langkah-langkah

3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)

D. Landasan Hukum dan Acuan

Acuan ayng digunakan dalam penyusunan manual mutu ini adalah :

II. SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN

2. Perubahan dan Penerbitan Dokumen Mutu

4. Pengendalian dan Status Dokumen Mutu

2). Sistem Pengendalian Dokumen Akreditasi

Dokumen internal adalaha dokumen yang dibuat oleh Puskesmas yang

(2). Penomoran SOP sebagai berikut :

(3). Penomoran KAK sebagai berikut :

(4). Penomoran Pedoman

(5). Penomoran Daftar Tilik sebagai berikut :

(6). Penomoran Rekaman sebagai berikut :

d). Sosialisasi Dokumen

(2). Kelompok UKM

III. TANGGUNGJAWAB MANAJEMEN

B. Fokus pada Sasaran/Pasien

D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja/Mutu

E. Tanggung jawab, Wewenang dan Komunikasi

F. Ketua Manajemen Mutu

Wewenang Ketua Manajemen Mutu, sebagai berikut :

7. Merekomendasikan tenaga kesehatan yang dibutuhkan

Komunikasi internal ini dilakukan dengan cara workshop (minilokakarya/lokakarya

IV. TINJAUAN MANAJEMEN

B. Masukan tinjauan manajemen

V. MANAJEMEN SUMBER DAYA

VI. PENYELENGGARAAN PELAYANAN

2. Proses yang berhubungan dengan sasaran UKM

2). Keselamatan Pasien

Sistem patien safety meliputi :

4. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan Sasaran Kinerja UKM

3). Pemantauan dan Pengukuran Proses

4). Pemantauan dan Pengukuran Hasil Layanan

C. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai

B. Pelayanan Klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan)

2). Keselamatan Pasien

f. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan :

3). Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai

4). Analisa Data

5). Peningkatan Berkelanjutan

6). Tindakan Korektif

7). Tindakan Preventif

C. Interaksi Penyelenggaraan Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan

a. Proses Perencanaan Mutu