PEDOMAN MANUAL MUTU

UPTD PUSKESMAS GEDUNG AJI TAHUN 2023

UPTD PUSKESMAS GEDUNG AJI

TAHUN 2023

1
 DAFTAR ISI

BAB I PENDAHULUAN 1
A. Latar Belakang 1
B. Ruang Lingkup 7
C. Tujuan 7
D. Landasan Hukum dan Acuan 7
BAB II SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM
PENYELENGGARAAN PELAYANAN 9
A. Persyaratan Umum 9
B. Pengendalian Dokumen 9
C. Pengendalian Rekam Implementasi 10
D. Penyimpanan Dokumen/Arsip 10
E. Sistem Penomoran 11
F. Penataan Dokumen 11
BAB III TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN 12
A. Komitmen Manajemen 12
B. Fokus Pada Sasaran/Pasien 12
C. Kebijakan Mutu 12
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran
Kinerja/Mutu 12
E. Manajemen Puskesmas Pada Masa Pandemi COVID-19 13
F. Tanggung Jawab 15
G. Komunikasi Internal 15
BAB IV TINJAUAN MANAJEMEN 16
A. Umum 16
B. Masukan Tinjauan Manajemen 16
C. Luaran Tinjauan 16
BAB V MANAJEMEN SUMBER DAYA 17
A. Penyediaan Sumber Daya 17
B. Manajemen Sumber Daya Manusia 17

2
C. Infrastruktur 18
D. Lingkungan Kerja 18
BAB VI PENYELENGGARAAN PELAYANAN 19
A. Upaya Kesehatan Masyarakat 19
B. Pelayanan Klinis 25
BAB VII PENUTUP 27

3
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Puskesmas adalah Unit Pelaksana Teknis Dinas Kesehatan Kota yang
bertanggung jawab terhadap pembangunan kesehatan di wilayah kerjanya yang
berfungsi sebagai pusat penggerak pembangunan berwawasan kesehatan di wilayah
kerjanya yang berfungsi sebagai pusat penggerak pembangunan berwawasan
kesehatan, pusat pemberdayaan keluarga dan masyarakat serta pusat pelayanan
kesehatan strata pertama.
Untuk memenuhi fungsinya maka puskesmas mempunyai kegiatan atau
upaya kesehatan wajib yang terdiri dari upaya kesehatan ibu dan anak serta
keluarga berencana, upaya promosi kesehatan, upaya kesehatan lingkungan, upaya
erbaikan gizi masyarakat, upaya pencegahan dan pemberantasan penyakit menular
serta upaya pengobatan dasar. Selain itu, UPTD Puskesmas Gedung Aji juga
mempunyai kegiatan atau upaya kesehatan pengembangan yang meliputi upaya
kesehatan sekolah, upaya kesehatan masyarakat, upaya kesehatan gigi dan mulut,
upaya kesehatan jiwa, upaya kesehatan usia lanjut, upaya kesehatan remaja serta
sarana penunjang laboratorium.
Dalam usaha mewujudkan derajat kesehatan masyarakat, maka
pembangunan kesehatan terutama di tingkat yang paling dasar yaitu tingkat
puskesmas perlu lebih diperhatikan dan ditingkatkan.
Sesuai dengan Permenkes nomor 43 Tahun 2019 pasal 3 disebutkan prinsip
penyelenggaraan, tugas fungsi dan wewenang puskesmas. Adapun prinsip
penyelenggaraan puskesmas meliputi : paragdigma sehat, pertangung jawaban
wilayah, kemandirian masyarakat, ketersediaan akses pelayanan kesehatan,
teknologi tepat guna, keterpaduan dan kesinambungan. Tugas puskesmas yaitu
melaksanakan kebijakan kesehatan untuk mencapai tujuan pembangunan kesehatan
di wilayah kerjanya. Fungsi puskesmas yaitu : Penyelenggaraan UKM tingkat
pertama di wilayah kerjanya dan penyelenggaraan UKP tingkat pertama di wilayah
kerjanya.
Dalam melaksanakan fungsinya, puskesmas berwenang menyelenggarakan
pelayanan kesehatan dasar secara komprehensif, berkesinambungan dan bermutu,
Puskesmas mengutamakan upaya promotif dan

4
preventif, berorientasi pada keamanan dan keselamatan baik untuk pasien, petugas
dan pengunjung.
Kejadian pandemik COVID-19 yang melanda hampir seluruh Negara di dunia
saat ini telah berdampak pada berbagai sektor kesehatan maupun non kesehatan.
Masing-masing Negara menyikapi dengan mengeluarkan berbagai kebijakan dalam
rangka memutus mata rantai penularan dan mengurangi dampak yang terjadi.
Kekuatan sistem kesehatan nasional kita pun saat ini di uji seiring dengan
eskalasi kasus COVID-19 yang telah melanda seluruh provinsi di Indonesia. Fasilitas
pelayanan kesehatan menjadi garda terdepan dalam menghadapi masalah
kesehatan di masyarakat akibat COVID 19. Puskesmas yang selama ini menjadi
ujung tombak pelayanan kesehatan untuk menjangkau masyarakat di wilayah
kerjanya semakin penting perannya untuk penanggulan COVID 19.
Peran puskesmas perlu diperkuat dalam hal prevensi, deteksi dan respon
sesuai dengan kewenangannya sebagai fasilitas pelayanan kesehatan tingkat
pertama. Namun di sisi lain puskesmas juga memiliki tugas dan fungsi
menyelenggarakan upaya kesehatan masyarakat dan upaya kesehatan
perorangan dalam rangka pemenuhanstandar pelayanan minimal bagi
masyarakat yang tidak boleh ditinggalkan selama masa pandemi ini berlangsung.
Penyusunan manual mutu ini digunakan sebagia panduan dalam proses
pelaksanaan program di UPTD Puskesmas Gedung Aji. Pedoman Manajemen
mutu ini menjelaskan secara garis besar sistem manajemen mutu UPTD
Puskesmas Gedung Aji. Semua ketentuan maupun persyaratan serta kebijakan
yang tertuang dalam pedoman manajemen ini merupakan acuan
untuk menjalankan kegiatan operasional UPTD Puskesmas Gedung Aji.
Penerapan sistem manajemen mutu dimaksudkan untuk menjadikan gambaran
secara umum sistem manajemen mutu dalam mencapai komitmen mutu, sasaran
mutu, serta kepuasan pelanggan sehingga tujuan UPTD Puskesmas Gedung Aji
secara
keseluruhan dalam aspek mutu tercapai.
1. Profil UPTD Puskesmas Gedung Aji
a. Gambaran Umum UPTD Puskesmas Gedung Aji
1) Keadaan Geografis
Puskesmas Gedung Aji Adalah Puskesmas yang berada di Kecamatan Gedung
Aji Kabupaten Tulang Bawang. Jarak Puskesmas Gedung Aji ke Kabupaten

5
 sekitar ± 50 Km, tetapi karena kondisi jalan yang buruk jarak tempuh dengan
menggunakan roda 4 mencapai 2-3 jam. Sebagian besar wilayah Puskesmas
Gedung Aji merupakan daratan dan sebagian kecil terdiri dari rawa yang
dipergunakan masyarakat untuk bertanam singkong, karet, kelapa sawit dan
padi.
Batas-batas wilayah kerja adalah sebagai berikut :
A. Sebelah Utara sungai Pidada
B. Sebelah Timur Puskesmas Paduan Rajawali
C. Sebelah Selatan Sungai Tulang Bawang
D. Sebelah Barat Puskesmas Tulang Bawang I
Luas wilah kerja Puskesmas Gedung Aji ± 19,4 Km² yang terdiri dari 10
Kampung. Maisng-masing Kampung sebagian besar dihubungkan dengan jalan
tanah dan sebagian kecil dengan jalan aspal yang sudah rusak. Pada musim
penghujan jalanan menjadi becek dan sangan menyulitkan transportasi.

Visi UPTD Puskesmas Gedung Aji

Visi UPTD Puskesmas Gedung Aji yang ingin dicapai adalah :

“Menjadi pusat pelayanan kesehatan yang profesional, berkualitas dan
ramah pasien“.

Misi UPTD Puskesmas Gedung Aji

Dalam usaha mewujudkan visi yang telah ditentukan, maka
dirumuskan misi yang diemban, yaitu :
1. Memberikan pelayanan kesehatan yang bermutu dan terjangkau oleh
masyarakat;
2. Meningkatkan tata kelola puskesmas yang baik melalui perbaikan manajemen
yang profesional.
3. Meningkatkan kulitas dan kuantitas sarana dan prasarana.

Berdasarkan nilai-nilai yang ditetapkan sebagaimana diatas maka

nilai organisasi atau nilai budaya kerja yang diterapkan di lingkungan
kerja UPTD Puskesmas Gedung Aji yaitu:

6
 M E S R A: Melayani, Edukatif, Solusi, Ramah dan Aktif
a. Melayani
Melayani masyarakat.
b. Empati
Ikut merasakan apa yang dirasakan masyarakat.
c. Sopan
Halus, sopan dan baik dalam tutur kata dan tingkah laku dalam
memberikan pelayanan kepada masyarakat.
d. Ramah
Ramah dalam melayani masyarakat.
e. Aktif
Aktif dalam melayani masyarakat.

UPTD Puskesmas Gedung Aji memiliki Motto “Hari ini harus lebih baik dari hari
kemarin”.

b. Kebijakan Mutu
Untuk mencapai visi dan misi Puskesmas kami seluruh karyawan
berkomitmen untuk :
a) Mengutamakan kepuasan pelanggan dengan melakukan peningkatan
secara terus menerus.
b) Memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat dengan
memperhatikan kebutuhan dan haapan pelanggan.
c) Memberikan pelayanan ramah, tepat, akurat dan kemudahan
mendapatkan informasi.
d) Menerapkan sistem manajemen mutu puskesmas secara efektif dan
efisien
c. Proses pelayanan (proses bisnis)
a) Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat
Upaya Kesehatan Masyarakat yang selanjutnya disingkat UKM tingkat
pertama adalah setiap kegiatan untuk memelihara dan meningkatkan
kesehatan serta mencegah dan menanggulangi timbulnya masalah
kesehatan dengan sasaran keluarga, kelompok, dan masyarakat.

7
 Upaya Kesehatan Masyarakat tingkat pertama meliputi UKM Esensial dan
UKM Pengembangan.
❖ Upaya Kesehatan Masyarakat Esensial meliputi:
1) Pelayanan Promosi Kesehatan
2) Pelayanan Kesehatan Lingkungan
3) Pelayanan Kesehatan Keluarga
4) Pelayanan Gizi
5) Pelayanan pencegahan dan Pengendalian Penyakit
❖ Upaya Kesehatan Masyarakat Pengembangan, merupakan upaya
kesehatan masyarakat yang kegiatannya bersifat inovatif dan/atau
disesuaikan dengan prioritas masalah kesehatan, kekhusukan
wilayah kerja, dan potensi sumber daya yang tersedia di Puskesmas.
UKM Pengembangan di Puskesmas Gedung Aji meliputi:
1) Pelayanan Kesehatan Usia Lanjut
2) Pelayanan Kesehatan Jiwa
3) Pelayanan Usaha Kesehatan Sekolah ( UKS )
b) Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan
1) Pelayanan pemeriksaan umum
2) Pelayanan kesehatan gigi dan mulut
3) Pelayanan gawat darurat
4) Pelayanan gizi bersifat UKP
5) Pelayanan MTBS
6) Pelayanan laboratorium
7) Pelayanan kefarmasian

B. Ruang Lingkup
Lingkup pedoman mutu ini disusun berdasarkan standar akreditasi
puskesmas, yang meliputi persyaratan umum sistem manajemen mutu, tanggung
jawab manajemen, manajemen sumber daya, proses pelayanan yang terdiri dari
penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat, yang meliputi : upaya kesehatan
masyarakat esensial dan upaya kesehatan masyaraka pengembangan, dan
pelayanan klinis. Dalam penyelenggaraan UKM dan pelayanan klinis

8
 memperhatikan keselamatan sasaran/pasien dengan menerapkan manajemen
risiko.

C. Tujuan
1. Tujuan Umum
Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan dalam membangun sistem
manajemen mutu baik untuk penyelenggaraan UKM maupun untuk
penyelenggaraan pelayanan klinis di UPTD Puskesmas Gedung Aji
2. Tujuan Khusus
1) Tersusunnya Pedoman manual mutu puskesmas untuk tahun berikutnya
dalam upaya mengatasi masalah atau sebagian masalah kesehatan
masyarakat.
2) Tersusunnya pedoman manual mutu setelah diterimanya lokasi sumber dana
untuk kegiatan tahun berjalan dari berbagai sumber.
3) Mendukung tercapainya visi UPTD Puskesmas Gedung Aji

D. Landasan Hukum dan Acuan

Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah :
1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang kesehatan
2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan daerah
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 tahun 2015, tentang
Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2016, tentang
manajemen puskemsas
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 4 tahun 2019, tentang
Standar Teknis Pemenuhan Dasar Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43 Tahun 2019 tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat
7. Acuan yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah : standar
akreditasi puskesmas

9
 BAB II
SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM
PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. Persyaratan Umum
UPTD Puskesmas Gedung Aji menetapkan, mendokumentasikan, memelihara
sistem manajemen mutu sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas. Sistem ini
disusun untuk memastikan telah diterapkannya persyaratannya pengendalian
terhadap proses-proses penyelenggaraan pelayanan kepada masyarakat baik
penyelenggaraan upaya puskesmas maupun pelayanan klinis, yang meliputi
kejelasan proses pelayanan dan interaksi proses dalam penyelenggaraan
pelayananan, kejelasan penanggung jawab, penyediaan sumber daya,
penyelenggaraan pelayanan itu sendiri mulai dari perencanaan yang berdasr
kebutuhan masyarakat/pelanggan, verifikasi terhadap rencana yang disusun,
pelaksanaan pelayananan dan verifikasi terhadap proses pelayanan dan hasil-hasil
yang dicapai, monitoring dan evaluasi serta upaya penyempurnaan yang
berkesinambungan.

B. Pengendalian Dokumen
Secara umum dokumen-dokumen dalam sistem manajemen mutu yang
disusun meliputi : dokumen level 1 : kebijakan, dokumen ; level 2 :
pedoman/manual, dokumen ; level 3 : standar prosedur operasional dan dokumen
; level 4 : rekaman-rekaman sebagai catatan sebagai akibat pelaksanaan kebijakan,
pedoman, dan prosedur. Prosedur pengendalian dokumen meliputi :
1. Menyetujui dokumen sebelum terbit
2. Memberikan cap kendali untuk dokumen yang diberlakukan dan di cap tidak
terkendali untuk dokumen yang sudah tidak berlaku
3. Menelaah dan memperbaharui jika diperlukan dan persetujuan pemberlakuan
dokumen
4. Memastikan bahwa dokumen yang berasal dari luar puskesmas yang diterapkan
oleh organisasi yang penting untuk perencanaan dan operasional sistem
manajemen mutu diidentifikasi dan distribusinya dikendalikan
5. Catatan/rekaman implementasi sebagai bukti pelaksanaan kegiatan harus
dikendalikan. Puskesmas menerapkan SPO terdokumentasi untuk

10
 mendefinisikan pengendalian yang diperlukan untuk identifikasi, penyimpangan,
perlindungan, pengembalian, lama simpan dan pemusnahan. Catatan/rekaman
implementasi harus dapat terbaca, segera dapat teridentifikasi dan dapat diakses
kembali
6. Untuk memperjelas dokumen mutu atau akreditasi puskesmas dilengkapi
dengan contoh-contoh dokumen sebagai lampiran dari pedoman ini.

C. Pengendalian Rekam Implementasi

Semua rekaman/arsip/catatan mutu dikelola dengan baik. Rekaman adalah
dokumem berisi informasi historis yang timbul dari kegiatan yang telah
dilaksanakan. Tujuan pengendalian rekaman adalah untuk memastikan semua data
kegiatan dapat dimanfaatkan secara maksimal untuk perbaikan. Rekaman
dipastikan teridentifikasi dengan jelas dan ditata dengan rapi sehingga mudah dan
cepat ditemukan bila diperlukan. Rekaman yang ada pada unit dikendalikan oleh
masing-masing koordinator unit pelayanan/program. Pengkodean dokumentasi
pelayanan meliputi :
1. Cara penulisan dokumen
a. Surat Keputusan : SK
b. Standar Prosedur Operasional : SPO
c. Surat Tugas : ST
d. Laporan Hasil : LH
e. Berita Acara : BA

D. Penyimpanan Dokumen/Arsip
1. Dokumen internal dan eksternal disimpan oleh unit administrasi dan
manajemen (admen) yang merupakan dokumen asli yang di stempel
TERKENDALI. Sedangkan masing-masing kelompok pelayanan dan program
menyimpan duplikat dokumen yang distempel TIDAK TERKENDALI.
2. Dokumen rekaman disimpan masing-masing pelaksanaan kegiatan, yang
merupakan dokumen TIDAK TERKENDALI.
3. Dokumen rekam medik inaktif wajib disimpan sekurang-kurangnya 2 tahun,
terhitung dari tanggal terakhir pasien meninggal atau pindah tempat setelah
batas waktu sebagai mana dimaksud di atas dilampaui, rekam medis klinis

11
 dapat dimusnahkan, kecuali persetujuan tindakan dan persetujuan lain harus
disimpan jangka waktu 10 tahun, terhitung dari tanggal dibuatnya.
4. Sistem penyimpanan resep yang telah dilayani di Puskesmas harus dipelihara
dan disimpan minimal 2 tahun
5. Penyimpanan dokumen akreditasi disimpan masing-masing kelompok
pelayanan, sedangkan diadministrasi dan manajemen (admen) menyimpan
master dokumen semua kelompok pelayanan dan program.

E. Sistem Penomoran
1. Penomoran surat masuk dan keluar atau dokumen perkantoran lingkup UPTD
Puskesmas Gedung Aji. Penomoran dokumen di urutkan sesuai dengan
pengkodean dan singkatan :
a. Surat Keputusan :
Kode no.urut dokumen/singkatan dokumen/ bulan/ tahun
b. Standar operasional prosedur/daftar tilik
Kode no.urut dokumen/singkatan dokumen/bulan/tahun
c. Dokumen Eksternal
No.urut dokumen/singkatan dokumen/bulan dicatat/tahun dicatat.

F. Penataan Dokumen
1. Untuk memudahkan dalam pencarian dokumen mutu/akreditasi puskesmas
dikelompokkan masing-masing bab/kelompok pelayanan/UKM dengan
diurutkan setiap urutan kriteria dan elemen penilaian serta diberikan daftar
secara berurutan
2. Penataan dengan menggunakan file dan otner yang sudah disepakati
3. Setiap dokumen tim mutu diberi label sesuai urutan kriteria dalam instrumen
4. Penyimpanan dokumen ada setiap UKM dan UKP dan untuk dokumen mutu
disimpan di ruangan mutu serta dikelola oleh masing-masing penanggungjawab
5. Dokumen SPO/SK yang telah dibuat oleh masing-masing pelaksana agar dibuat
rangkap 3 (untuk master, untuk tim admen dan untuk pelaksana/upaya)

12
 BAB III
TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN

A. Komitmen Manajemen
Kepala Puskesmas, penanggung jawab manajemen mutu, penanggung jawab
upaya, penanggung jawab pelayanan klinis dan seluruh karyawan puskesmas
bertanggung jawab untuk menerapkan seluruh persyaratan yang ada pada manual
mutu ini.

B. Fokus Pada Sasaran/Pasien

Pelayanan yang disediakan oleh puskesmas dilakukan dengan berfokus pada
pelanggan. Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi kebutuhan dan harapan
pelanggan, perencanaan penyelenggaraan upaya puskesmas dan pelayanan klinis,
pelaksanaan pelayanan, monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut pelayanan.

C. Kebijakan Mutu
Seluruh karyawan berkomitmen untuk menyelenggarakan pelayanan yang
berfokus pada pelanggan, memperhatikan keselamatan pelanggan dan melakukan
penyempurnaan yang berkelanjutan. Kebijakan mutu dituangkan dalam surat
keputusan Kepala Puskesmas yang meliputi kebijakan mutu pelayanan klinis dan
kebijakan mutu pelayanan UKM.

D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja/Mutu

Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja/standar pelayanan minimal
yang meliputi indikator-indikator pelayanan klinis,
indikator penyelanggaraan upaya puskesmas. Perencanaan disusun
dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan
pelanggan, hak dan kewajiban
pelanggan, serta upaya untuk mencapai sasaran kinerja yang ditetapkan.
Perencanaan mutu puskesmas dan keselamatan pasien berisi program-
program kegiatan peningkatan mutu yang meliputi:
1. Penilaian dan peningkatan kinerja baik UKM maupun UKP
2. Upaya pencapaian sasaran enam sasaran keselamatan pasien
3. Penerapan manajemen risiko pada area prioritas

13
 4. Penilaian kontrak/kerjasama pihak ketiga
5. Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien
6. Peningkatan mutu pelayanan laboratorium
7. Peningkatan mutu pelayanan obat
8. Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan keselamatan pasien

E. Manajemen Puskesmas Pada Masa Pandemi COVID-19

Pandemi COVID-19 merupakan situasi yang terjadi secara mendadak dan cepat.
Kondisi ini tentu sangat berpengaruh kepada perencanaan yang telah disusun oleh
puskesmas. Oleh karena itu, puskesmas perlu menyesuaikan tahapan manajemen
puskesmas yang telah disusun dan direncanakan sebelumnya dengan kebutuhan
pelayanan dalam menghadapi pandemik COVID-19.
1. Perencanaan (P1)
a. Melakukan penyesuaian target kegiatan yang telah disusun
b. Mencari akar penyebab masalah tidak tercapai indikator program selain
diakibatkan oleh situasi pandemik COVID-19 dan merencanakan upaya
inovasi yang akan dilakukan bila masa pandemik COVID-19 telah berakhir
guna perbaikan capaian kinerja.
c. Pelaksanaan revisi sesuai kebutuhan pandemik COVID-19 mengacu pada
juknis/pedoman yang berlaku melalui pembinaan dan koordinasi dengan
dinas kesehatan daerah kabupaten/kota
d. Puskesmas menentukan target sasaran kasus terkait COVID-19 dengan angka
prevalensi dari dinas kesehatan daerah kabupaten/kota guna
memperkirakan kebutuhan logistik, termasuk APD, BMHP untuk
pengembalian specimen Reverse Transcription-Polymerase Chain Reaction
(RT-PCR) dan pelaksanaan rapid test.
e. Puskesmas menentukan populasi rentan (lansia, orang dengan komorbid, ibu
hamil, bersalin, nifas dan bayi baru lahir) untuk menjadi sasaran
pemeriksaan.

2. Penggerakkan dan Pelaksanaan (P2)

a. Penggerakkan dan pelaksanaan melalui forum khusus yaitu lokakarya mini
(lokmin) bulanan dan lokmin triwulan tetap dilakukan dengan tetap
memperhatikan protokol kesehatan

14
 b. Lokmin bulanan juga membahas bersama berbagai pedoman terkait
pelayanan pada masa pandemik COVID-19 yang penyusunan terbitnya
hampir bersamaan
c. Lokmin triwulan juga menjadi forum untuk menyampaikan informasi
mekanisme pelayanan puskesmas pada masa pandemik COVID-19
d. Pelaksanaan kegiatan (pemantauan/sweeping orang dengan riwayat
perjalanan dari daerah transmisi local/zona merah, pemantauan harian OTG,
ODP dan PDP ringan, tracing jika ditemukan kasus konfirmasi COVID-19
dilakukan bersama lintas sektor dengan melibatkan gugus tugas yang ada
ditingkatan.
e. Dapat dikembangkan sistem pelaporan/pendataan untuk memantau orang
dengan riwayat perjalanan dari daerah transmisi lokal/zona merah di
wilayah kerjanya.
f. Dalam kondisi dimana jejaring puskesmas menemukan kasus COVID-19,
maka jejaring puskesmas berkoordinasi dengan puskesmas untuk pelaporan
dan penemuan kasus.

3. Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian Kinerja Puskesmas (P3)

a. Tetap melakukan pemantauan terhadap pencapaian target-target prioritas
pembangunan kesehatan di tingkat kabupaten/kota
b. Menetapkan target indikator keberhasilan penanganan COVID-19 di wilayah
kerjanya untuk dinilai tiap bulan seperti misalnya:
1. Presentasi Orang Tanpa Gejala (OTG), Orang Dengan Pengawasan (ODP),
Pasien Dalam Pemantauan (PDP) yang telah ditemukan, presentasi ODP,
PDP yang telah sembuh, tidak ada OTG, ODP, PDP yang meninggal di
rumah, presentasi pasien konfirmasi yang dilakukan tracking
2. ODP dan PDP ringan yang diisolasi diri di rumah dilakukan pemantauan
harian sebesar 100%
3. OTG yang karantina mandiri di rumah dilakukan pemantauan harian
sebesar 100%

15
F. Tanggung Jawab
1. Kepala Puskesmas
a. Menetapkan Sistem Manajemen mutu puskesmas
b. Bertanggungjawab secara menyeluruh terhadap keputusan strategis untuk
pelaksanaan sistem kinerja setiap proses yang ada di dalam proses
pelayanan
c. Memastikan ketersediaan sumber daya baik manusia, alat serta bangunan
dan informasi yang dibutuhkan untuk mendukung semua proses
2. Ketua Tim Mutu Puskesmas
Kepala puskesmas menunjuk seorang wakil manajemen mutu yang bertanggung
jawab untuk mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di Puskesmas:
a. Memastikan sistem menajemen mutu ditetapkan, diimplementasikan dan
dipelihara
b. Melaporkan kepada manajemen kinerja dari sistem manajemen mutu dan
kinerja pelayanan
c. Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan dan harapan
sasaran/pasien
d. Memastikan bahwa kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan dan
harapan sasaran/pasien
3. Penanggung jawab Admen, UKM dan UKP
a. Bertanggungjawab dalam penerapan dan pemeliharaan sistem yang
berada di bawah tanggung jawabnya
b. Memastikan untuk mengukur, memantau dan menganalisis proses terkait
dengan unit masing-masing
c. Melakukan tindakan perbaikan dan tindakan pencegahan serta perbaikan
secara terus menerus

G. Komunikasi Internal
Komunikasi internal dilakukan dengan cara workshop (mini loka karya), pertemuan,
diskusi, email, sms, memo dan media lain yang tepat untuk melakukan komunikasi

16
 BAB IV
TINJAUAN MANAJEMEN

A. Umum : Rapat Tinjauan Manajemen dilakukan minimal 2 (dua) kali dalam setahun
B. Masukan tinjauan manajemen meliputi :
1. Hasil audit
2. Umpan balik pelanggan
3. Kinerja proses
4. Pencapaian sasaran mutu
5. Status tindakan koreksi dan pencegahan yang dilakukan
6. Tindak lanjut terhadap hasil tinjauan manajemen yang lalu
7. Perubahan terhadap kebijakan mutu
8. Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sistem manajemen mutu/sistem
pelayanan
C. Luaran tinjauan : Hasil yang diharap dari tinjauan manajemen adalah peningkatan
efektivitas sistem manajemen mutu, peningkatan pelayanan terkait dengan
persyaratan pelanggan dan identifikasi perubahan-perubahan, termasuk
penyediaan sumber daya yang dilakukan.

17
 BAB V
MANAJEMEN SUMBER DAYA

A. Penyediaan Sumber Daya

Kepala Puskesmas berkewajiban menyediakan sumber daya yang dibutuhkan untuk
penyelenggaraan pelayanan di puskesmas. Penyediaan sumber daya meliputi :
1. Sumber daya untuk menjalankan sistem manajemen mutu serta untuk mencapai
sasaran yang telah ditetepakan dipastikan terpenuhi
2. Sumber daya yang diperlukan diidentifikasi oleh Koordinator Unit dan
disampaikan kepada manajemen melalui mekanisme yang telah diatur

B. Manajemen Sumber Daya Manusia

Kepala puskesmas menjamin karyawan yang bekerja di puskesmas memiliki
kompetensi berdasarkan pendidikan, pengalaman, pelatihan dan keterampilan yang
sesuai. Kompetensi yang diperlukan oleh setiap karyawan agar dapat melaksanakan
tugas dan tanggung jawabnya secara tepat dan benar sesuai dengan sasaran dan
persyaratan yang telah direncanakan harus dipastikan dipenuhi. Kepala puskesmas
bertanggung jawab untuk :
1. Menentukan pelatihan yang diperlukan oleh setiap bawahnya
2. Memastikan pelatihan dilaksanakan. Pelatihan dapat dilakukan dalam bentuk
atau kegiatan apapun yang bertujuan memberikan kompetensi kepada
karyawan.
3. Mengambil tindakan lainnya selain pelatihan yang sesuai dengan permasalahan
4. Mengevaluasi efektif/tidaknya tindakan yang telah diambil
5. Meningkatkan kesadaran karyawan mengenai pentingnya peranan setiap
karyawan dalam pekerjaan mereka untuk mencapai sasaran mutu demi
kepuasan pelanggan
6. Meminta kasubag TU untuk mengelola arsip karyawan yang memuat informasi
mengenai pelatihan, keterampilan dan pengalaman kerja karyawan.
Dalam pandemik covid manajemen sumber daya, Kepala Puskesmas bertanggung
jawab untuk :

18
 1. Kepala Puskesmas dapat meninjau ulang pembagian tugas SDM/Petugas
puskesmas antara lain mempertimbangkan risiko tertular COVID-19 seperti
keberadaan penyakit komorbid, usia petugas dan lain sebagainya
2. Puskesmas diharapkan melakukan peningkatan kapasitas internal misalnya
terkait situasi pandemik termasuk cara penularan COVID-19, tentang perubahan
alur pelayanan, physical distancing, Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
bagi seluruh staf puskesmas, serta alih keterampilan cara rapid test serta cara
pengambilan swab nasofaring bagi tenaga kesehatan
3. Melakukan monitoring atau audit internal untuk menilai kesesuaian atau
ketaatan pelaksanaan prinsip PPI, termasuk penggunaan APD
4. Jika terdapat petugas yang terkontrak, menjadi OTG, ODP, PDP atau kasus
konfirmasi COVID-19, Kepala Puskesmas segera berkoordinasi dengan dinas
kesehatan daerah kabupaten/kota untuk mengambil langkah-langkah antisipasi
agar masyarakat di wilayah puskesmas tersebut tetap mendapatkan pelayanan
kesehatan.

C. Infrastruktur
1. Sarana kerja / infrastruktur untuk mendukung pekerjaan dan mencapai sasaran
dan persyaratan produk maupun proses dipastikan terpenuhi.
2. Melakukan pemeliharaan secara teratur terhadap alat-alat maupun fasilitas
pendukungnya agar senantiasa dalam kondisi baik dan siap dioperasikan
3. Sarana kerja baru yang diperlukan secepatnya diidentifikasi dan ditindak lanjuti
sesuai prosedur yang berlaku
4. Kasubag TU bertanggung jawab untuk memastikan kecukupan dan kelengkapan
sarana kerja dan kelaikan kondisi sarana kerja pada bagian yang dipimpinnya.

D. Lingkungan Kerja
1. Lingkungan tempat kerja yang hijau
2. Pengendalian lingkungan kerja dimaksudkan agar lingkungan kerja senantiasa
dalam keadaan rapi, bersih, aman dan nyaman
3. Karyawan dan pimpinan berkewajiban mengupayakan dan menjamin agar
lingkungan kerjanya terkendali.

19
4. Pengendalian llingkungan kerja dimaksudkan untuk mendukung komitmen
mutu dan kepuasan pelanggan dan untuk mencapai kesesuaian terhadap
persyaratan proses pelayanan yang telah ditetapkan
5. Kepala Puskesmas mewajibkan semua karyawan untuk menjalankan program
tata graha (5R = Ringkas-Rapih-Rresik-Rawat-Rajin)
6. Setiap koordinator unit bertanggung jawab untuk memastikan program 5R
dipahami dan dijalankan oleh seluruh karyawan pada setiap unit kerjanya.

20
 BAB VI
PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. Upaya Kesehatan Masyarakat

1. Promosi Kesehatan
Ruang lingkup peran promosi kesehatan di puskesmas dalam penanggulangan
COVID-19 adalah:
a. Melakukan kemitraan untuk mendapat dukungan dan menjalin kerjasama
kegiatan puskesmas dalam pencegahan COVID-19 di wilayah kerja
puskesmas
b. Melakukan koordinasi, integrasi dan sinkronisasi (KIS) dengan lintas sektor,
ormas sertas mitra potensial lainnya dalam optimalisasi kegiatan
penanggulanan COVID-19 di wilayah kerja puskesmas
c. Melakukan advokasi kepada penentu kebijakan untuk mendapatkan
dukungan terhadap optimalisasi kegiatan pencegahan COVID-19 di wilayah
kerja puskesmas
d. Meningkatkan literasi serta kapasitas kader, toma, toga dan kelompok peduli
kesehatan agar mendukung upaya penggerakan dan pemberdayaan keluarga
dalam pencegahan COVID-19 di wilayah kerja puskesmas
e. Melakukan pengorganisasian dan memobilisasi potensi/sumber daya
masyarakat untuk mengoptimalkan kegiatan promkes dan pemberdayaan
keluarga dalam pencegahan COVID-19 di wilayah kerja puskesmas
f. Membuat media promosi kesehatan lokal spesifik dengan berdasarkan
kepada protokol-protokol yang ada
g. Melakukan KIE bersama kader, tokoh masyarakat, tokoh agama, ormas,
kelompok peduli kesehatan, UKBM serta mitra potensial lainnya guna
meningkatkan literasi dan memberdayakan kelompok/individu/anggota
keluarga agar mau melakukan PHBS pencegahan COVID-19
h. Melakukan tata kelola manajemen kegiatan promosi kesehatan dalam
pencegahan COVID-19 (P1,P2,P3)

Semua kegiatan ini diintegrasi dengan tugas dari gugus tugas tingkat RW atau
relawan desa. Posyandu dapat dilaksanakan dengan persyaratan ketat seperti
menerapkan prinsip PPI dan Physical Distancing sesuai Surat Menteri Dalam
Negeri kepada Gubernur dan Bupati/Walikota No.094/1737/BPD tanggal 27
21
 April 2020 tentang operasional pos pelayanan terpadu (posyandu) dalam
pencegahan penyebaran COVID-19.

2. Kesehatan Lingkungan
Upaya Kesehatan Lingkungan dalam penanggulangan COVID-19 diselanggarakan
melalui penyehatan, pengamanan, pengendalian dan pengawasan yang
dilaksanajan dengan:
a. Konseling dilakukan terhadap OTG dan ODP yang diintegrasikan dengan
pelayanan pengobatan dan atau perawatan
b. Inspeksi kesehatan lingkungan dilakukan terhadap media sarana dan
bangunan dengan mendata lingkungan pemukiman, tempat kerja, tempat
rekreasi serta tempat dan fasilitas umum yang pernah didatangi oleh OTG
dan ODP
c. Intervensi kesehatan lingkungan berdasarkan hasil inspeksi yang dapat
berupa KIE, penggerakkan/pemberdayaan masyarakat dan perbaikan atau
pembangunan saran prasarana
d. Pengelolaan air limbah, limbah padat domestik, limbah B3 medis padat
sesuai dengan pedoman dan ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku

3. Kesehatan Keluarga (Sesuai Siklus Hidup)

a. Ibu hamil
1) Pemeriksaan kehamilan pertama dilakukan dengan janji temu dengan
dokter di puskesmas
2) Pemeriksaan kehamilan rutin pada trimester kedua ditunda kecuali
terdapat keluhan/risiko/tanda bahaya atau tetap dapat dilakukan melalui
telekonsultasi
3) Pemeriksaan kehamilan pada trimester ketiga dilakukan dengan janji
temu di puskesmas, dilaksanakan 1 bulan sebelum tafsiran persalinan
4) Pengisian stiker program perencanaan pesalinan dan pencegahan
komplikasi (P4K) dipandu bidan/perawat/dokter melalui media
komunikasi
5) Kelas ibu hamil ditunda pelaksanaannya atau bisa dilakukan secara
daring

22
 6) Ibu hamil harus memeriksa kondisi dirinya dan gerakan janin,
mengkonsumsi makanan bergizi, menjaga kebersihan, mempraktikan
aktivitas fisik dan minum tablet tambah darah
7) Pemeriksaan pada ibu hamil dengan kasus COVID-19 baik ODP, PDP,
OTG maupun kasus terkonfirmasi mengikuti pedoman yang berlaku
b. Ibu bersalin
1) Ibu hamil berisiko atau berstatus ODP, PDP, atau terkonfirmasi COVID-
19 dilakukan rujukan secara terencana untuk bersalin di fasyankes
rujukan
2) Pelayanan KB pasca persalinan tetap berjalan sesuai prosedue,
diutamakan menggunakan MKJP (AKDR pasca plasenta)
c. Ibu Nifas
Pelaksanaan kunjungan nifas pertama dilakukan di puskesmas. Kunjungan
nifas kedua, ketiga, dan keempat dilakukan dengan metode kunjungan rumah
1) Pelayanan KB tetap dilakukan dengan metode janji temu, diutamakan
menggunakan MKJP
2) Ibu nifas dan keluarga harus memahami tanda bahaya pada masa nifas,
jika terdapat tanda bahaya segera ke pelayanan kesehatan
d. Bayi baru lahir
1) Pelayanan neonatal esensial saat lahir (0-6 jam) tetap dilakukan
2) Pengambilan sampel SHK dilakukan oleh tenaga kesehatan
3) Pelayanan kunjungan neonatal pertama (KN1) dilakukan di fasyankes
4) Ibu diberikan KIE terhadap perawatan bayi baru lahir, jika terdapat tanda
bahaya segera dibawa di fasyankes
5) Pelayanan bayi baru lahir dari ibu ODP, PDP, OTG dan kasus
terkonfirmasi COVID-19 sesuai dengan pedoman yang berlaku
e. Balita dan anak pra sekolah
1) Asupan gizi seimbang sesuai dengan umur anak mengacu pada buku
KIA

23
 2) Pemantauan pertumbuhan dan pelaksanaan pemberian obat
pencegahan massal (POPM) cacingan ditunda
3) Pemantauan dan stimulasi perkembangan balita dan prasekolah dapat
dilakukan secara mandiri di rumah
4) Pemantauan balita berisiko, pelayanan imunisasi, kapsul vitamin A
dilakukan dengan janji temu/kunjungan rumah
5) Pemeriksaan khusus untuk triple eliminasi dilakukan dengan janji
temu/kunjungan rumah
6) Pelayanan imunisasi ditentukan hari, jam ruang/tempat khusus yang
terpisah dari pelayanan anak atau dewasa sakit
7) Pelaksanaan kelas ibu balita ditunda atau dilaksanakan dengan media
daring
8) Ibu dan keluarga memahami tanda bahaya pada buku KIA yang
memerlukan rujukan fasyankes
f. Usia sekolah dan remaja
1) Skrining kesehatan pada usia anak sekolah ditunda
2) KIE dan konseling kepada anak usia sekolah dan remaja dilakukan
melalui teknologi/daring
g. Calon pengantin
1) KIE pada calon pengantin dilakukan melalui telekonsultasi atau media
komunikasi atau bila perlu dengan janji temu untuk kunjungan ke
puskesmas
2) Pemeriksaan kesehatan pada calon pengantin ditunda pelaksanaannya
selama pandemik COVID-19 mereda
h. Pasangan Usia Subur (PUS)
1) Pelayanan KB di puskesmas dapat dilakukan dengan janji temu pada
akseptor yang mempunyai keluhan
2) Pelayanan KB pada akseptor IUD/Implan/Suntik yang tidak kontrol ke
petugas kesehatan dilakukan dengan berkoordinasi dengan PL KB dan
kader untuk minta bantuan pemberian kondom
3) Pelayanan KB pada akseptor pil KB dilakukan dengan berkoordinasi
dengan PL KB dan kader untuk minta bantuan pemberian pil

24
 4) Pemberian materi komunikasi, informasi dan Edukasi (KIE) serta
pelaksanaan konseling terkait kesehatan reproduksi dan KB dapat
dilaksanakan menggunakan media daring atau konsultasi via telepon
5) Mendorong semua PUS untuk menunda kehamilan dengan tetap
menggunakan kontrasepsi disituasi pandemik COVID-19 dengan
meningkatkan penyampaian informasi/KIE ke masyarakat
i. Lansia
1) Pemantauan kesehatan lansia dapat dilakukan melalui kunjungan rumah
(home visit atau home care) dengan saat memperhatikan prinsip PPI
2) Pemantauan kemudahan akses dan memastikan kecukupan obat rutin
bagi lansia dengan penyakit kronis atau degenerative yang membutuhkan
pengobatan jangka panjang agar tidak terputus selama masa pandemi
COVID-19
3) Promosi kesehatan KIE dan pemantauan kesehatan lansia melalui
pelayanan kelas lansia dan pendamping/seminar kesehatan
menggunakan teknologi komunikasi jarak jauh
4) Bentuk KIE pada lansia terdapat pada lampiran
4. Gizi
a. Pemantauan pertumbuan dan perkembangan balita dilakukan secara mandiri
di rumah berpedoman pada buku KIA
b. Analisis data gizi untuk mengidentifikasi kelompok sasaran berisiko yang
memerlukan tindak lanjut pelayanan gizi
c. Pemberian suplementasi gizi (makanan tambahan, tablet tambah darah,
kapsul vitamin A) dilakukan dengan janji temnu
d. Pemberian edukasi gizi dilakukan melalui media KIE seperti flyer atau poster
e. Asuhan gizi pada kasus COVID-19 yang diisolasi diri baik dirumah atau
difasilitas isolasi
f. Kunjungan rumah untuk memantau pertumbuhan balita, monitor distribusi
dan kepatuhan konsumsi TTD ibu hamil, makanan tambahan balita dan ibu
hamil serta vitamin A bayi dan balita
g. Pelayanan gizi buruk dilakukan dengan tetap menerapkan prinsip PPI dan
physical distancing

25
 5. Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
Pada masa pandemik COVID-19 ini, fokus puskesmas adalah pada prevensi,
deteksi dan respon terhadap kasus COVID-19 tanpa mengesampingkan kegiatan
pencegahan dan pengendalian penyakit lainnya.
a. Pencegahan dan pengendalian COVID-19
1) Prevensi
2) Deteksi
3) Respon
b. Pelayanan Kesehatan Jiwa
1) Pengendalian COVID-19 memerlukan dukungan kesehatan jiwa dan
psikososial atau Mental Health And Psikosocial Support (MHPSS) untuk
mengurangi masalah kesehatan jiwa yang muncul akibat pandemi ini
2) Dukungan kesehatan jiwa dan psikososial diberikan kepada orang sehat,
OTG, ODP, PDP, kasus konfirmasi kelompok rentan dan petugas yang
bekerja digarda terdepan dengan kerja sama lintas sektor yang mengacu
pada pedoman yang berlaku
c. Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Menular lainnya
1) Tuberculosis (TB)
2) HIV/AIDS
3) Demam Berdarah Dengue (DBD)
d. Pencegahan dan Pengendalian Penyakit tidak menular
1) Pemantauan faktor risiko PTM
2) Peningkatan edukasi pencegahan faktor risiko PTM dan COVID-19

B. Pelayanan Klinis
1. Perencaan pelayanan klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian/ pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis:
a. Proses pembelian
b. Verifikasi barang yang dibeli
c. Kontak dengan pihak ketiga
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis :
a. Pengendalian proses pelayanan klinis

26
 b. Validasi proses pelayanan
c. Identifikasi dan ketelusuran
d. Hak dan kewajiban pasien
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesimen, rekam medis dan
sebagainya)
f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien
5. Peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien
a. Penilaian indikator kinerja klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
d. Analisis dan tindak lanjut
e. Penerapan manajemen risiko
f. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan :
1) Umum
2) Pemantauan dan pengukuran :
a) Kepuasaan pelanggan
b) Audit intrernal
c) Pemantauan dan pengukuran proses kinerja
d) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
3) Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
4) Analisis data
5) Peningkatan berkelanjutan
6) Tindakan korektif
7) Tindakan preventif

27
 BAB VII
PENUTUP

Pelayanan kesehatan bermutu berorientasi kepada kepuasan pelanggan atau

pasien. Dimensi mutu tersebut menyangkut mutu bagi pemakai jasa pemakai layanan
kesehatan maupun penyelenggaraan pelayanan kesehatan. Kepuasan pasien
merupakan salah satu indikator kualitas pelayanan dan banyaknya kunjungan pasien ke
puskesmas yang tidak terlepas dari kebutuhan akan pelayanan kesehatan.
Kualitas pelayanan publik sangat ditentukan oleh sistem yang baik dan tenaga
pelayanan. Namun, ketenagaan pelayanan seringkali menghadapi kendala dalam hal
jumlah, selebaran, mutu dan kualifikasi, sistem pengembangan karir, kesejahteraan
tenaga pelaksana. Adapun permasalahan yang muncul menimbulkan persepsi
rendahnya kualitas pelayanan, yang berawal dari kesenjangan antara aturan dan
standar yang ada dengan pelaksanaan yang tidak bisa menyesuaikan.
Masyarakat menghendaki pelayanan kesehatan yang aman dan bermutu,
manajemen risiko dan keselamatan pasien perlu diterapkan dalam pengelolaan
puskesmas dalam memberikan pelayanan kesehatan.
Demikian pedoman manajemen mutu ini dibuat dan telah disahkan oleh kepala
puskesmas untuk dijadikan acuan dalam bertindak dan mengambil keputusan dalam
rangka menjalankan sistem manajemen serta tugas, tanggung jawab masing-masing
sesuai dengan kapasitas dan wewenang yang telah diberikan.

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Gedung Aji

Nusirwan, S.KM.,S.Kep.,M.Kes.
NIP. 19740522 199502 1 002

28