PEDOMAN MUTU

POLIKLINIK BHAYANGKARA
POLRES MOJOKERTO KOTA

MOJOKERTO KOTA, JANUARI 2023

 KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa atas
berkat dan rahmatnya, maka buku Pedoman Mutu di Poliklinik Bhayangkara
Polres Mojokerto Kota dapat diselesaikan.
Poliklinik adalah fasilitas pelayanan kesehatan yang
menyelenggarakan dan menyediakan pelayanan medis dasar,
diselenggarakan oleh lebih dari satu jenis tenaga kesehatan dan dipimpin
oleh seorang tenaga medis. Pelayanan kesehatan yang bermutu yang
berorientasi pada kepuasan pelanggan atau pasien menjadi strategi utama
bagi organisasi kesehatan di Indonesia. Salah satu strategi yang paling tepat
dalam mengantisipasi adaya persaingan terbuka melalui pendekatan mutu
kesehatan yang berorientasi pada proses pelayanan bermutu, dan hasil
pelayanan kesehatan sesuai dengan keinginan pelanggan atau pasien.
Penilaian keberhasilan Poliklinik dapat dilakukan oleh internal
organisasi Poliklinik yaitu berupa penilaian Kinerja Poliklinik mencakup
Administrasi Manajemen, Upaya Kesehatan Perorangan. Untuk menjamin
bahwa perbaikan mutu, peningkatan kinerja dan penerapan managemen
resiko dilaksanakan secara berkesinambungan, maka perlu dilaksanakan
penilaian oleh pihak eksternal dngan menggunakan standar yang telah
ditetapkan melalui mekanisme akreditasi.
Pedoman ini merupakan acuan bagi karyawan di Poliklinik
Bhayangkara Polres Mojokerto Kota serta pihak yang terkait, sehingga untuk
penerapannya dapat dikembangkan sesuai kebutuhan dan kemampuan
Poliklinik.
Kami menyampaikan terima kasih dan penghargaan kepada Tim
Penyusun yang berperan dalam penyusunan pedoman ini. Kami
mengharapakan saran serta dukungan dari berbagai pihak untuk
penyempurnaan pedoman ini, sehingga dapat mewujudkan mutu dan kinerja
Poliklinik yang optimal sesuai peran dan fungsinya sehingga pelayanan yang
diberikan lebih bermutu dan dapat dipertanggung jawabkan.
 DAFTAR ISI

HalamanJudul 1
Kata Pengantar 2
Daftar Isi 3
BAB I PENDAHULUAN 5
A. LatarBelakang 5
B. Ruang Lingkup 5
C. Tujuan 9
D. Landasan Hukum dan Acuan 9
E. Istilahdan Definisi 10
BAB II SISTEM MANAJEMEN MUTUDAN SISTEM 12
PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. Persyaratan Umum 12
B. Pengendalian Dokumen 12
C. Pengendalian Rekaman 16
BAB III TANGGUNGJAWAB MANAJEMEN 18
A. KomitmenManajemen 18
B. Fokus pada Sasaran /Pasien 18
C. KebijakanMutu 21
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu danPencapaian Sasaran 22
Mutu
E. Tanggungjawab, Wewenang,dan Komunikasi 22
F. Wakil Manajemen/PenanggungjawabManajemen Mutu 25
G. Komunikasi Internal 26
BAB IV TINJAUAN MANAJEMEN 27
A. Umum 27
B. MasukanTinjauan Manajemen 27
C. LuaranTinjauan 28
BAB V MANAJEMEN SUMBER DAYA 29
A. Penyediaan Sumber Daya 29
B. Manajemen Sumber Daya Manusia 29
C. Infrastruktur 30
D. Lingkungan Kerja 30
BAB VI PENYELENGGARAAN PELAYANAN 32
A. Upaya Kesehatan Masyarakat 32
B. Upaya Kesehatan Perorangan 36
BAB VII PENUTUP 45
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Berdasarkan Peraturan Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor
14 Tahun 2018 Tentang Susunan Organisasi Dan Tata Kerja Pada Tingkat
Kepolisian Daerah bahwa Poliklinik bertugas menyelenggarakan kegiatan
kedokteran kepolisian dan pelayanan kesehatan serta dapat melaksanakan
rawat jalan bagi pegawai negeri pada Polri, keluarga, dan masyarakat.
Supaya sistem manajemen mutu yang akan dilaksanakan dapat
berjalan dengan baik dan sesuai yang diharapkan, dibutuhkan suatu
pedoman atau manual mutu untuk tahun 2019. Sehingga perlu dilakukan
kajian menyeluruh mengenai hambatan–hambatan yang mungkin dapat
menghalangi pelaksanaan program, untuk kemudian ditelaah dan dicari
faktor–faktor pendukung yang dapat ditempuh dalam menangani hambatan
teersebut.
Dengan adanya pedoman mutu, diharapkan seluruh staf Poliklinik
Bhayangkara Polres Mojokerto Kota dapat menjadikan pedoman dalam
pelayanan agar dapat meningkatkan mutu pelayanan kesehatan.
1. Profil Organisasi
Poliklinik Bhayangkara Polres Mojokerto Kota merupakan salah satu
unsur fungsi dari Kesatuan Polres Mojokerto Kota yang bertanggung
jawab kepada Anggota Polres Mojokerto Kota dibawah bimbingan
Kasidokkes dalam setiap pelaksanaan tugasnya.
Poliklinik Bhayangkara Polres Mojokerto Kota terletak di jalan
Bhayangkara no 25 Kelurahan Sentanan Kecamatan Kranggan Kota
Mojokerto Kota. Berdiri pada tanggal 1 November tahun 2004 dikepalai
oleh Pengda drg. Rudy Santoso. Poliklinik Bhayangkara Polres Mojokerto
Kota hanya melayani pasien peserta BPJS. Pada saat itu Poliklinik
Bhayangkara Polres Mojokerto Kota memberikan pelayanan kesehatan
umum dan pelayanan farmasi saja. Pada tahun 2014 Poliklinik
Bhayangkara Polres Mojokerto Kota dikepalai oleh BRIPKA Iwan Ali
Murtadlo, S.H. Pada tahun 2016 sampai sekarang dikepalai oleh AIPTU
Agung Cahyono dan memiliki pelayanan Pemeriksaan Umum, KIA,
Farmasi, Gigi dan Mulut, dan Laboratorium. Poliklinik Bhayangkara Polres
Mojokerto Kota memiliki luas tanah ± 17.770 m2 dan luas bangunan ±
9.941 m2.
Tujuan utama akreditasi adalah untuk memberikan pelayanan
kesehatan pada anggota Polres Mojokerto Kota beserta keluarga dan
masyarakat sekitar yang membutuhkan pelayanan kesehatan dan
memberikan edukasi kepada anggota untuk meningkatkan kesadaran
dan kepedulian tentang kesehatan.
Dengan adanya akreditasi ini, maka diharapkan akan tercipta
peningkatan mutu layanan dan juga diharapkan semua pegawai selalu
berusaha meningkatkan pengetahuan dan keterampilan secara terus-
menerus dan berkelanjutan, sehingga pasien yang berkunjung ke
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama merasa aman dan terlindungi.
Dengan demikian diharapkan dapat meningkatkan animo masyarakat dan
semua kalangan untuk berkunjung dan menjadikan Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama sebagai pilihan utama masyarakat.
1. Visi Poliklinik Bhayangkara Polres Mojokerto Kota
Mewujudkan pelayanan kedokteran dan kesehatan kepolisian yang
prima di lingkungan Polri.
2. Misi Poliklinik Bhayangkara Polres Mojokerto Kota
a. Menyelenggarakan fungsi kedokteran dan kesehatan kepolisian
dalam tugas kepolisian yang bersifat promotif, preventif, dan
kuratif.
b. Memberikan pelayanan kesehatan sesuai dengan standar
prosedural.
2. Motto
Melayani dengan ikhlas dan sepenuh hati
3. Tata Nilai
"SEHAT"
SANTUN : Ramah dalam memberikan pelayanan
EMPATI : Penuh kepedulian dalam melayani
HUMANIS :Senantiasa menjunjung tinggi sisi kemanusiaan dalam
pelayanan
AKUNTABEL : Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan tugas
TOTALITAS : Memberikan pelayanan yang optimal dan menyeluruh
4. Kebijakan Mutu
Poliklinik Bhayangkara Polres Mojokerto Kota bertekad
mewujudkan klinik yang berkualitas menuju masyarakat mandiri untuk
hidup sehat dengan memprioritaskan upaya pencegahan lebih baik dari
pada pengobatan. Dalam memberikan pelayanan, Poliklinik Bhayangkara
Polres Mojokerto Kota berupaya mematuhi standar pelayanan yang telah
ditetapkan dan berorientasi kepada kepuasan pelanggan serta
berkomitmen pada peningkatan mutu pelayanan kesehatan.
Untuk mendukung komitmen tersebut, Poliklinik Bhayangkara
Polres Mojokerto Kota mempunyai Kebijakan Mutu sebagai berikut:
a. Berorientasi pada kepuasan pelanggan.
b. Memberikan pelayanan yang berkualitas dan profesional.
c. Mengadakan perbaikan dan peningkatan mutu pelayanan secara
kontinyu dan berkesinambungan.
d. Mematuhi peraturan dan standar yang berlaku.
e. Menetapkan sasaran atau indikator mutu dan mengevaluasi hasil
pencapaian
Sehingga kami selalu melakukan pemeliharan dan pemantauan
secara berkala pada indikator nasional mutu serta indikator keselamatan
pasien, demi terselenggaranya pelayanan SEHAT.
5. Proses
Pelayanan
Fasilitas adalah sarana yang dimiliki Poliklinik Bhayangkara Polres
Mojokerto Kota untuk memberikan pelayanan kesehatan tingkat pertama
kepada anggota Polres Mojokerto Kota beserta keluarga dan masyarakat
umum. Adapun fasilitas yang dimiliki yaitu:

a. Fasilitas Rawat Jalan

1) Pelayanan Umum (Ruang Pemeriksaan Umum)
2) Pelayanan kesehatan ibu dan anak (Ruang Pelayanan KIA)
3) Pemeriksaan Gigi dan Mulut (Ruang Gigi dan Mulut)
b. Fasilitas Penunjang
Pelayanan Farmasi (Ruang Farmasi)
Manajemen yang dilakukan oleh Poliklinik Bhayangkara Polres
Mojokerto Kota meliputi perencanaan, pelaksanaan-pengendalian,
pengawasan, dan pertanggungjawaban yang harus dilaksanakan
sacara terkait serta berkesinambungan. Perencanaan yang
dimaksud adalah kegiatan perencanaan tingkat Poliklinik,
pelaksanaan-pengendalian adalah rangkaian kegiatan mulai dari
pengorganisasian, penyelenggaraan, pemantauan dalam forum
rapat staf Poliklinik dan rapat lintas program. Adapun pengawasan-
pertanggungjawaban adalah kegiatan pengawasan internal dan
eksternal serta akuntabilitas petugas. Seluruh rangkaian kegiatan
manajemen tersebut harus dilaksanakan secara terpadu dan
berkesinambungan.

B. Ruang Lingkup
Pedoman mutu ini disusun berdasarkan Standart Akreditasi Poliklinik,
Klinik merupakan gate keeper dalam pemberian pelayanan klinik kepada
masyarkat yang harus dapat menyediakan pelayanan klinis tingkat pertama
yang aman dan bermutu. Untuk itu perlu dibakukan dan dikembangkan
 sistem manajemen mutu dan sistem pelayanan klinis yang ditindaklanjuti
secara berkesinambungan.
Keterlibatan segenap unsur terkait merupakan hal yang mutlak.
Alasan tersebut mengharuskan seluruh pegawai Poliklinik Bhayangkara
Polres Mojokerto Kota untuk berkewajiban melaksanakan seluruh proses
yang diterapkan di unit/fungsi sesuai dengan ketentuan dalam Pedoman
Mutu ini maupun dokumentasi sistem manajemen mutu lainnya yang
ditetapkan.
Jenis Pelayanan yang diselenggarakan Poliklinik Bhayangkara Polres
Mojokerto Kota antara lain :
1) Pelayanan Pemeriksaan Umum
2) Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak
3) Pelayanan Pemeriksaan Gigi dan Mulut
4) Pelayanan Kefarmasian

C. Tujuan
1. Tersedianya pedoman untuk pelaksanaan sistem manajemen mutu
yang ada di Poliklinik Bhayangkara Polres Mojokerto Kota
2. Sebagai acuan dalam menyusun dokumen yang ada di Poliklinik.
D. Landasan Hukum dan Acuan
1. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009
tentang Pelayanan Publik.
2. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan.
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 Tahun
2015 tentang Akreditasi Puskesmas, Poliklinik, Tempat Praktik
Mandiri Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi.
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11 Tahun
2017 tentang Keselamatan Pasien.
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 27 Tahun
2017 tentang Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Infeksi.
 6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 30 Tahun
2022 tentang Indikator Nasional Mutu Pelayanan Kesehatan Tempat
Praktik Mandiri Dokter dan Dokter Gigi, Klinik, Pusat Kesehatan
Masyarakat, Rumah Sakit, Laboratorium Kesehatan, Dan Unit
Transfusi Darah.

E. Istilah danDefinisi
1. Kebijakan, Yaitu Peraturan / Surat Penetapan yang dibuat oleh
Kepala Poliklinik, yang bersifat mengikat dan wajib dilaksanakan oleh
Penanggung Jawab maupun Pelaksana.
2. Pedoman Mutu, Yaitu Dokumen yang memberi informasi konsisten
tentang Sistem Manajemen Mutu Poliklinik.
3. Perencanaan Tingkat Poliklinik, Yaitu suatu proses kegiatan
secara urut yang harus dilaksanakan untuk mengatasi permasalahan
dalam rangka mencapai tujuan yang telah ditentukan, dengan
memanfaatkan sumber daya yang tersedia secara berhasil guna dan
berdaya guna.
4. Pedoman, Yaitu Kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah
langkah-langkah yang harus dilakukan. Merupakan dasar untuk
menentukan dan melaksanakan kegiatan.
5. Kerangka Acuan, Yaitu Dokumen yang dibuat sebagai acuan
pelaksanaan kegiatan yang menjelaskan cara melaksanakan
kegiatan agar tujuan tercapai dengan penjadwalan yang jelas,
evaluasi serta pelaporan.
6. Standart Operasional Prosedur ( SOP ), Yaitu Serangkaian
instruksi tertulis yang harus dilakukan, mengenai berbagai proses
penyelenggaraan aktivitas organisasi, bagaimana dan kapan harus
dilakukan, dimana dan oleh siapa dilakukan
7. Referensi, Yaitu Dokumen eksternal yang dijadikan sebagai acuan
penyusunan dokumen akreditasi, bisa berbentuk buku, Peraturan
(Undang-Undang), ataupun bentuk lain sebagai bahan pustaka
 BAB II
SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN
PELAYANAN

A. Persayaratan Umum
Poliklinik Bhayangkara Polres Mojokerto Kota menetapkan,
mendokumentasikan, memelihara system manajemen mutu sesuai dengan
standart akreditasi Poliklinik. Sistem ini disusun untuk memastikan telah
diterapkannya persayaratan pengendalian terhadap proses – proses
penyelenggaraan pelayanan kepada masyarkat. Baik meliputi kejelasan
proses pelayanan dan interaksi proses penyelenggaraan pelayanan,
kejelasan penanggung jawab, penyediaan sumber daya, penyelenggaraan
pelayanan itu sendiri mulai dari perencanaan yang berdasar kebutuhan
masyarakat/pelanggan, verifikasi terhadap rencana yang disusun,
pelaksanaan pelayanan, dan verifikasi terhadap proses pelayanan dan
hasil – hasil yang dicapai, monitoring dan evaluasi serta upaya
penyempurnaan yang berkesinambungan.

B. Pengendalian Dokumen
Dalam menilai dokumen harus memperhatikan informasi yang
terkandung didalamnya, agar dapat membedakan antara yang penting dan
yang biasa. Selain itu, mengingat dokumen adalah hasil dari proses
administrasi yang merupakan satu kesatuan yang terpadu maka penilaian
tidak dapat dilakukan bagian demi bagian secara terpisah.
Menurut nilai guna dokumen, terdapat lima macam nilai guna
dokumen :
1. Nilai guna administratif
Dokumen yang memiliki nilai guna administratif adalah arsip yang isinya
merupakan perwujudan kebijaksanaan, pengaturan dan tindakan pejabat
berdasarkan wewenang dan tanggung jawab karena jabatanya dalam
rangka mencapai tujuan.
 2. Nilai guna keuangan
Dokumen yang memiliki nilai guna keuangan adalah dokumen yang
isinya memuat data/informasi tentang keuangan.
3. Nilai guna hukum
Dokumen yang memiliki nilai guna hukum adalah dokumen yang isinya
memuat kepastian hak dan kewajiban, sebagai alat bukti atau sarana
hukum lainnya yang otentik.
4. Nilai guna sejarah
Dokumen yang memiliki nilai guna sejarah adalah dokumen yang isinya
mengandung bahan/data/informasi tentang kejadian – kejadian atau
peristiwa dalam proses perkembangan penyelenggaraan.
5. Nilai guna ilmiah
Dokumen yang memiliki nilai guna ilmiah adalah arsip yang mengandung
bahan atau data atau informasi yang dapat dipergunakan sebagai objek
penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan.
Pengaturan pendokumentasian dalam satu proses penerapan
pelayanan diPoliklinik dianggap penting, karena dokumen merupakan
acuan kerja, bukti pelaksanaan dan penerapan kebijakan, program dan
kegiatan. Tujuan Pengendalian Dokumen adalah terkendalinya
kerahasiaan dokumen, proses perubahan, penerbitan, distribusi dan
sirkulasi dokumen.

C. Pengendalian Rekam Implementasi

Setiap penanggung jawab ruang pelayanan bertanggungjawab untuk
mengumpulkan catatan mutu, memisahkannya berdasarkan indeks dan
menyimpannya sedemikian rupa sehingga mudah diambil bila diperlukan.
Waktu kadaluarsa untuk setiap catatan mutu ditetapkan sesuai dengan
kebutuhan masing-masing catatan mutu. Catatan mutu disimpan di dalam
binder dan almari sehingga terhindar dari kerusakan dan kehilangan
namun tetap mudah dicari bila diperlukan.
Peminjaman dari antar unit/ lintas unit dengan mempergunakan
ekpedisi peminjaman, sedangkan peminjaman yang dilakukan oleh lintas
sektor atau dinas atasan harus memakai surat resmi dan melewati
ketatausahaan. Untuk memperjelas, buku Pedoman Penyusunan Dokumen
Akreditasi Poliklinik Bhayangkara Polres Mojokerto Kota dilengkapi dengan
contoh-contoh dokumen sebagai lampiran dari panduan ini.
 BAB III
TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN

A. Komitmen Manajemen
Komitmen manajemen Kepala Poliklinik, penanggung jawab
manajemen mutu, penanggung jawab pelayanan klinis, dan seluruh
karyawan Poliklinik bertanggung jawab untuk menerapkan seluruh
persyaratan yang ada pada pedoman mutu ini.
Manajemen akan selalu meninjau efektifitas sistem manajemen mutu
organisasi dengan maksud agar penyempurnaan secara terus-menerus
pada semua aktivitasnya dapat terus dilakukan, melalui :
1. Pemantauan, pengukuran serta analisa kinerja proses dan mutu
hasil proses sebagaimana ditetapkan dalam Indikator Mutu.
Pemantauan, pengukuran dan analisa juga dilakukan dengan
mengadakan evaluasi pada periode yang telah ditetapkan
terhadap pihak-pihak yang bekrejasama dengan Poliklinik, serta
terhadap tingkat kepuasan pelanggan untuk memperbaiki mutu
pelayanan yang bisa diberikan kepada pelanggan.
2. Audit secara berkala untuk mengetahui konsistensi dari
implementasi sistem manajemen mutu terhadap dokumentasi
sistem mutu yang telah ditetapkan berdasarkan persyaratan
standar, serta untuk memastikan bahwa sistem manajemen mutu
yang diterapkan telah ditinjauke efektifannya.
3. Tinjauan terhadap tindakan perbaikan dan tindakan pencegahan
yang telah dilakukan.
4. Semua usaha untuk melakukan perbaikan dan penyempurnaan
terhadap proses, baik yang sudah maupun akan dilakukan,
dibahas dalam rapat tinjauan manajemen.
B. Fokus Pada Sasaran
Pelayanan yang disediakan oleh Poliklinik dilakukan dengan berfokus
pada pasien. Pasien dilibatkan mulai dari identifikasi kebutuhan dan
harapan pasien, perencanaan penyelenggaraan upaya Poliklinik dan
pelayanan klinis, pelaksanaan pelayanan, monitoring dan evaluasi serta
tindak lanjut pelayanan.
Dalam memberikan pelayanan, ditetapkan adanya sasaran
keselamatan pasien. Tujuan dari ditetapkannya sasaran keselamatan
pasien adalah untuk mendorong perbaikan spesifik dalam keselamatan
pasien.
Indikator pengukuran sasaran keselamatan pasien seperti pada tabel
berikut ini:

NO INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN TARGET

1. Identifikasi Pasien dengan benar 100%

2. Komunikasi Efektif 100%

3. Keamanan obat yang perlu diwaspadai 100%

4. TidakTerjadinya Kesalahan Prosedur Tindakan Medis dan 100%

keperawatan
5. Pengurangan Terjadinya Risiko Infeksi di Poliklinik 100 %
6. Mengurangi Risiko Pasien Jatuh 100%

1. Tidak terjadinya Kesalahan IdentifikasiPasien

Identifikasi pasien yang tepat meliputi dua detail wajib, yaitu:
nama, umur / tanggal lahir / alamat pasien. Kegiatan identifikasi
pasien dilakukan pada saat pemberian obat, pengambilan
spesimen atau pemberian tindakan.
Pengukuran indikator dilakukan dengan cara menghitung jumlah
pasien yang teridentifikasi tepat yang disurvei pada suatu unit

Jumlah pasien yang teridentifikasi tepat X 100%

Jumlah seluruh pasien yang dilayani
 pelayanan dibagi jumlah seluruh pasien yang dilayani pada unit
pelayanan tersebut.

2. Komunikasi Efektif
Petugas melakukan komunikasi efektif di rekam medis antara
lain: penyampaian verbal lewat telepon atau media komunikasi
dengan SBAR (Situational, Background, Assessment,
Recommendation) pada pelaporan kasus dan TBK (Tulis, Baca,
Konfirmasi) pada saat menerima instruksi dokter: penyampaian
nilai kritis hasil pemeriksaan penunjang, transfer/operan pada
waktu serah terima pasien dan rujukan.

Jumlah prosentase kepatuhan petugas

yang melakukan komunikasi efektif X 100%
Jumlah petugas yang diamati kepatuhannya

3. Kemananan Obat yang perlu diwaspadai

Penyimpanan secara alphabetical dan pelabelan obat high alert,
obat yang mempunyai nama, bunyi, dan sediaan hampir sama
(LASA/Look Alike Sound Alike) dan pelabelan kadaluarsa di
ruang farmasi dan gudang obat serta pelaksanaan 5 benar
dalam pemberian obat (benar orang, benar obat, benar frekuensi,
benar cara pemberian, benar dosis)
Jumlah prosentase kepatuhan petugas dalam
penyimpanan obat dan pelaksanaan 5 benar X 100%

Jumlah Prosedur yang dinilai

4. Tidak Terjadi Kesalahan Prosedur Tindakan Medis dan
Keperawatan
Dalam melaksanakan tindakan medis dan keperawatan, petugas harus
selalu melaksanakannya sesuai prosedur yang telah ditetapkan.
Identifikasi pasien yang akan mendapatkan tindakan medis dan
keperawatan perlu dilakukan sehingga tidak terjadi kesalahan dalam
pemberian prosedur. Pengukuran indikator dilakukan dengan cara
menghitungkepatuhan melakukan doubel check terhadap prosedur
pembedahan untuk memastikan lokasi pembedahan yang benar dan
pada pasien yang benar di ruang tindakan, poli gigi, agar tidak terjadi
kesalahan orang dan salah sisi.

Jumlah prosentase kepatuhan petugas dalam

melakukan double check pada Tindakan/bedah minor X 100%
Jumlah Petugas yang diamati kepatuhannya

5. Pengurangan Terjadinya Risiko Infeksi di Poliklinik

Agar tidak terjadi risiko infeksi, maka semua petugas Poliklinik
Bhayangkara Polres Mojokerto Kota wajib menjaga kebersihan tangan
dengan cara mencuci tangan 6 langkah dengan menggunakan sabun
dan air mengalir. Enam langkah Cuci Tangan Pakai Sabun (CTPS)
harus dilaksanakan pada lima keadaan, yaitu:
a. Sebelum kontak dengan pasien
b. Sebelum tindakan aseptik
c. Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien
d. Setelah kontak dengan pasien
e. Setelah kontak dengan lingkungan sekitar pasien.

Jumlah petugas yang melakukan CTPS 6

langkah pada 5 keadaan X 100%
Jumlah semua petugas pelayanan
klinis yang disurvei
 Pengukuran terjadinya risiko infeksi di Poliklinik dilakukan dengan cara
menghitung jumlah petugas yang melakukan Cuci Tangan Pakai Sabun
(CTPS) 6 langkah pada 5 keadaan tersebut di atas yang disurvei dibagi
dengan jumlah petugas pelayanan klinis yang disurvei.
6. Mengurangi Risiko PasienJatuh
Setiap pasien yang dirawat di Poliklinik Bhayangkara Polres Mojokerto
Kota dilakukan pengkajian terhadap kemungkinan risiko jatuh untuk
meminimalkan risiko jatuh.

Jumlah kepatuhan petugas melakukan penapisan

pasien dengan risiko jatuh X 100%
Jumlah langkah yang dinilai dalam prosedur penapisan

C. Kebijakan Mutu
Seluruh pegawai berkomitmen untuk menyelenggarakan pelayanan
yang sesuai standar dan berfokus pada pelanggan, memperhatikan
keselamatan pasien, dan melakukan penyempurnaan yang berkelanjutan.
Kebijakan mutu dituangkan dalam surat keputusan Kepala Poliklinik yang
meliputi kebijakan mutu berdasarkan atas perundang-undangan serta
permenkes yang telah ditetapkan secara nasional.
Kebijakan Mutu yang merupakan perwujudan komitmen dari
manajemen puncak dalam memenuhi persyaratan, baik persyaratan
pelanggan maupun persyaratan peraturan dan perundang-undangan dan
terus-menerus meningkatkan keefektifan sistem manajemen mutu,
dikomunikasikan dan dimengerti oleh segenap pegawai Poliklinik.
Kebijakan Mutu dapat menjadi kerangka untuk menetapkan dan
meninjau sasaran mutu secara berkelanjutan. Kebijakan Mutu perlu ditinjau
agar terus-menerus sesuai dengan tujuan organisasi yang dideskripsikan
melalui visi organisasi.
 Mengingat perkembangan teknologi dan sistem yang dinamis,
manajemen akan selalu meninjau sistem mutu dan operasinya, termasuk
Kebijakan Mutu dan Sasaran Mutunya agar selalu dapat mengikuti
perkembangan tersebut.
Selaras dengan hal itu, Poliklinik menjalankan sistem yang
mengedepankan perbaikan berkelanjutan terhadap keefektifan sistem
manajemen mutu pada semua aktivitasnya, melalui pembinaan hubungan
dengan pelanggan agar dapat diketahui lebih jauh harapan pasien.
Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja/ standar
pelayanan minimal yang meliputi indikator pelayanan klinis, indikator
penyelenggaraan upaya Poliklinik, indikator nasional mutu dan indikator
keselamatan pasien. Perencanaan disusun dengan memperhatikan
kebutuhan dan harapan pasien, hak dan kewajiban pasien, serta upaya
untuk mencapai sasaran kinerja yang ditetapkan.

D. Tanggung jawab, wewenang, dan komunikasi:

1. Manajemen Mutu
Kepala Poliklinik melakukan pembinaan terhadap pelaksanaan
manajemen mutu. Dalam hal ini Kepala Poliklinik menunjuk
seorang penanggungjawab manajemen mutu yang bertanggung
jawab untuk mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di Poliklinik:
a. Memastikan sistem manajemen mutu diterapkan,
diimplementasikan, dan dipelihara.
b. Melaporkan kepada Kepala Poliklinik hasil dari kinerja dari
sistem manajemen mutu dan kinerja pelayanan
c. Memastikan kesadaran seluruh pegawai terhadap kebutuhan
dan harapan sasaran/pasien.
d. Melakukan pemantauan secara berkala atas indkator
nasional mutu dan indikator keselamatan pasien yang telah
ditetapkan dan dilaksanakan.
e. Agar pelaksanaan kegiatan mutu berjalan dengan maksimal,
 maka Penanggung jawab manajemen mutu membentuk tim
manajemen mutu.
Adapun struktur tim manajemen mutu di Poliklinik Bhayangkara
Polres Mojokerto Kota adalah sebagai berikut :

STRUKTUR ORGANISASI TIM MANAJEMEN MUTU

POLIKLINIK BHAYANGKARA POLRES MOJOKERTO KOTA

KEPALA POLIKLINIK
AIPDA AGUNG CAHYONO

PJ. MUTU
drg. MELLIA ARIFANY P.

AUDIT KOOR. PMKP KOOR. UKPP KOOR. PPI

INTERNAL LARAS TRY A., INTAN JUNIAR L.H., MIA I., A.Md. Kep.
NUR AHMAD S.Kep., Ns. A.Md. Kep.
FAMUJI Z., SH.

2. Penanggung Jawab Mutu

a. Menyusun pedoman peningkatan mutu dan kinerja yang memuat
kebijakan mutu dan tata nilai sesuai visi, misi, dan tujuan Poliklinik.
b. Bertanggung jawab melakukan koordinasi, monitoring dan
membudayakan kegiatan perbaikan mutu dan kinerja secara
berkesinambungan dalam upaya menjamin pelaksanaan kegiatan
perbaikan mutu dan kinerja dilakukan secara konsisten dan sistematis.
c. Menyusun pedoman (manual) mutu dan kinerja bersama dengan
Kepala Poliklinik
d. Menggalang komitmen bersama untuk meningkatkan mutu dan kinerja
secara konsisten dan berkesinambungan.
 e. Melakukan pendelegasian wewenang berkaitan dengan manajemen
mutu kepada Penanggung jawab Upaya atau Program pelayanan
kesehatan dan pelaksanan kegiatan yang diatur dengan system
kelompok kerja.
f. Melakukan pertemuan tinjauan manajemen untuk membahas umpan
balik pasien, hasil audit internal, hasil penilaian kinerja.
g. Membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen mutu sebelumnya
dan rekomendasi untuk perbaikan.
h. Melakukan perencanaan dan pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu
untuk meningkatkan kepuasanpasien.

3. Sekretaris
Bertanggung jawab terhadap pengendalian dokumen manajemen mutu
Poliklinik, meliputi :
a. Menyiapkan administrasi berkaitan dengan kegiatan manajemen
mutu.
b. Membuat laporan, notulen, dan arsip kegiatan manajemen mutu.

4. Penanggung Jawab Audit Internal:

a. Melakukan evaluasi terhadap penilaian mutu dan kinerja secara
periodik.
b. Melakukan tugas audit internal terhadap unit/program yang ada di
Poliklinik, meliputi : mengamati proses, meminta penjelasan, meminta
peragaan, menelaah dokumen, memeriksa dengan daftar periksa,
mencari bukti-bukti, memeriksa silang, mewawancarai auditee,
melakukan survey, mencari informasi dari sumber luar, menganalisis
data dan informasi dan menyimpulkan hasil temuan
c. Menyampaikan hasil temuan audit internal kepada Kepala Poliklinik,
Penanggung jawab manajemen mutu, Penanggung jawab pelaksana
kegiatan sebagai dasar untuk melakukanperbaikan.
d. Memberikan rekomendasi perbaikan dengan adanya kesepakatan
dengan pihak audit untuk menyelesaikannya
e. Merencanakan audit internal yang akan dilakukan periode selanjutnya
f. Melakukan upaya korektif untuk perbaikan terhadap hasil yang tidak
sesuai, yaitu dengan menganalisa dan menentukan akar penyebab
 masalah.

g. Melakukan upaya preventif untuk mengantisipasi kemungkinan

terjadinya hasil yang tidaksesuai.

5. Penanggung Jawab Upaya Kesehatan Perorangan dan Penunjang

(UKPP)
Uraian Tugas
a. Merencanakan dan mengevaluasi kegiatan UKPP.
b. Mengkoordinir dan berperan aktif terhadap kegiatan UKPP.
c. Mengkoordinir program penyegaran dan pelatihan untuk
peningkatan kompetensi petugas.
d. Melakukan koordinasi kepada unit terkait terhadap implementasi
standar pelayanan yang berfokus kepada sasaran dan manajeman.
e. Menyelenggarakan dan menyiapkan kegiatan sosialisasi internal
Poliklinik tentang koordinasi tim interprofesi.
f. Menghadiri rapat, petemuan, woorkshop dan atau seminar terkait
mutu UKPP baik internal atau eksternal Poliklinik.
g. Memfasilitasi koordinasi tentang program keselamatan paien
dengan unit terkait.
h. Melakukan koordinasi kepada unit terkait terhadap implementasi
standar pelayanan yang berfokus kepada pasien dan manajeman
risiko.
i. Menyusun alat ukur pemantauan indikator keselamatan pasien.
j. Memfasilitasi koordinasi dengan unit terkait dalam penyelenggaraan
pemantauan indikator pelayanan.
k. Menyusun bahan rekomendasi terhadap pencapaian hasil
pemantauan indikator keselamatan pasien dan pelaksanaan
manajemen risiko.
l. Membuat laporan periodik hasil pemantauan indikator mutu dan
keselamatan pasien.
m. Melakukan pemantauan pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu dan
keselamatan pasien.
6. Penanggung Jawab PMKP :
Uraian Tugas :
a. Menyusun kebijakan dan pengaturan di bidang keselamatan pasien
untuk ditetapkan oleh Kepala Poliklinik
b. Mengembangkan program keselamatan pasien di Poliklinik
c. Melakukan motivasi, edukasi, konsultasi, pemantauan dan penilaian
tentang penerapan program keselamatan pasien di Poliklinik
d. Melakukan pencatatan dan pelaporan insiden, analisis insiden
termasuk melakukan RCA, dan mengembangkan solusi untuk
meningkatkan keselamatan pasien

7. Penanggung Jawab Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)

Uraian Tugas :
a. Menyusun program PPI dan mengevaluasi pelaksanaan program
b. Memberi usulan untuk mengembangkan dan meningkatkan cara
pencegahan dan pengendalian infeksi
c. Mengusulkan pengadaan alat dan bahan yang sesuai dengan
prinsip PPI dan aman bagi yang menggunakan
d. Berkoordinasi dengan unit terkait lain dalam hal pencegahan dan
pengendalian infeksi, antara lain dengan tim keselamatan pasien
dan manajemen risiko
e. Mengembangkan, mengimplementasikan dan secara periodik
mengkaji kembali rencana manajemen PPI

E. Komunikasi
Komunikasi internal Komunikasi internal dilakukan dengan cara
workshop (rapat staf), pertemuan lain, diskusi, whatsapp, dan media lain
yang tepat untuk melakukan komunikasi.
Pelaksanaan komunikasi baik secara eksternal maupun internal
sangat diperlukan untuk menjamin kelancaran pelaksanaan Sistem
Manajemen Mutu.
Komunikasi internal dilakukan pada saat pertemuan internal Poliklinik
baik melalui lokal karya mini dan rapat internal lainnya. Sedangkan
komunikasi eksternal dilakukan dengan cara memberikan informasi secara
jelas dan lengkap kepada pasien mengenai pemenuhan persyaratan
pasien. Selain itu, komunikasi eksternal juga dilakukan untuk menampung
dan menindak lanjuti keluhan pelanggan serta mengukur tingkat kepuasan
pasien.
 BAB IV
TINJAUAN MANAJEMEN

A. Umum
Manajemen Poliklinik Bhayangkara Polres Mojokerto Kota melakukan
tinjauan manajemen dalam selang waktu terencana untuk keefektifan
Sistem Manajemen Mutu dan operasinya. Tinjauan Manajemen untuk
menilai efektifitas sistem mutu dan operasinya dijadwalkan sekurang-
kurangnya 2 (dua) kali dalam setahun.
Dalam Rapat Tinjauan Manajemen dibahas mengenai perlu tidaknya
mengadakan perubahan dalam Kebijakan Mutu dan Sasaran Mutu,
Prosedur Mutu dan operasional organisasi untuk memenuhi kebutuhan
saat ini dan kebutuhan yang akan datang.
Agenda dalam Rapat Tinjauan Manajemen antara lain mencakup,
namun tidak terbatas pada:
1. Hasil Audit Internal.
2. Umpan balik pelanggan.
3. Kinerja proses dan kesesuaian output.
4. Status tindakan perbaikan dan pencegahan.
5. Tindak lanjut Tinjauan Manajemen sebelumnya.
6. Perubahan yang dapat mempengaruhi Sistem Manajemen Mutu.
7. Rekomendasi untuk Perbaikan.
Tinjauan Manajemen harus menentukan langkah-langkah menuju
perbaikan sistem mutu, terutama dalam kaitannya dengan persyaratan
pelanggan dan kebutuhan akan sumber daya.
Diluar jadwal yang ditentukan, sewaktu-waktu dapat diadakan Rapat
Tinjauan Manajemen bila dijumpai masalah yang perlu diselesaikan
dengan segera.
Secara lebih rinci, mekanisme Rapat Tinjauan Manajemen dijelaskan
dalam SOP Pertemuan Tinjauan Manajemen.
B. Masukan Tinjauan Manajemen
Dapat diperoleh dari:
1. Tindak lanjut rapat tinjauan manajemen sebelumnya
2. Umpan balik pelanggan
3. Analisis dari temuan manajemen resiko
4. Hasil audit kinerja dan layanan
5. Tindakan koreksi dan pencegahan
6. Rekomendasi dan tindak lanjut pertemuan
7. Perubahan yang mempengaruhi sistem manajemen mutu

C. Luaran Tinjauan
Manajemen akan selalu meninjau efektifitas sistem manajemen mutu
organisasi dengan maksud agar penyempurnaan secara terus- menerus
pada semua aktivitasnya dapat terus dilakukan, melalui :
1. Pemantauan, pengukuran serta analisa kinerja proses dan
mutu hasil proses sebagaimana ditetapkan dalam Indikator
Mutu. Pemantauan, pengukuran dan analisa juga dilakukan
dengan mengadakan evaluasi pada periode yang telah
ditetapkan terhadap pihak-pihak yang bekrejasama dengan
Poliklinik, serta terhadap tingkat kepuasan pelanggan untuk
memperbaiki mutu pelayanan yang bisa diberikan kepada
pelanggan. Hal ini dapat dilihat dari laporan bulanan yang
dilakukan pengisian pada Indikator Nasional Mutu dan
Indikator Keselamatan Pasien.
2. Audit secara berkala untuk mengetahui konsistensi dari
implementasi sistem manajemen mutu terhadap dokumentasi
sistem mutu yang telah ditetapkan berdasarkan persyaratan
standar, serta untuk memastikan bahwa sistem manajemen
mutu yang diterapkan telah ditinjau keefektifannya.
3. Tinjauan terhadap tindakan perbaikan dan tindakan
pencegahan yang telah dilakukan.
Semua usaha untuk melakukan perbaikan dan penyempurnaan
terhadap proses, baik yang sudah maupun akan dilakukan, dibahas dalam
Rapat Tinjauan Manajemen.
 BAB V
MANAJEMEN SUMBER DAYA

A. Penyediaan Sumber Daya

Setiap tahun, Kepala Poliklinik membuat perencanaan sumber daya
yang dibutuhkan oleh Poliklinik untuk diajukan kepada Kepala Urusan
Pelayanan Kesehatan (Kauryankes), guna :
1. Menerapkan dan memelihara sistem manajemen mutu, dan secara
berkesinambungan menyempurnakannya supaya lebih efektif.
2. Mencapai kepuasan pasien.

B. Manajemen Sumber Daya Manusia

Karyawan yang diberi tanggung jawab didalam Sistem Manajemen
Mutu harus memiliki kompetensi yang didasarkan atas pendidikan yang
sesuai, pelatihan, ketrampilan dan pengalaman.
1) Kompetensi, Kesadaran dan Pelatihan
Koordinator, penanggung jawab pelayanan dan Bagian
Kepegawaian bertanggungjawab untuk :
1. Menentukan kebutuhan kompetensi karyawan yang mendukung
aktifitas kerja yang mempengaruhi mutu.
2. Menyelenggarakan pelatihan atau tindakan lain untuk memenuhi
kebutuhan tersebut.
3. Mengevaluasi efektifitas pelatihan yang telah dilakukan.
4. Memastikan bahwa seluruh karyawan peduli dan menyadari
keterkaitan dan pentingnya peran serta mereka, serta bagaimana
mereka memberikan kontribusi pada pencapaian sasaran mutu.
5. Memelihara Berkas Kualifikasi Karyawan untuk menyimpan catatan
riwayat pendidikan, pengalaman, pelatihan, dan kualifikasi-kualifikasi
karyawan.
2) Kesadaran dan Pelatihan
1. Setiap karyawan berhak mendapatkan pelatihan internal yang
dilaksanakan oleh Poliklinik melalui bagian kepegawaian.
2. Pelatihan eksternal dapat dilakukan, jika pelatihan internal tidak
memungkinkan.
3. Evaluasi pelatihan dilakukan melalui form “Evaluasi Pelatihan” untuk
 diisi oleh atasan peserta pelatihan bekerjasama dengan administrasi
non keuangan. Semua data pelaksanaan pelatihan dipelihara dan
didokumentasikan.

C. Infrastruktur
Poliklinik Bhayangkara Polres Mojokerto Kota menetapkan,
menyediakan dan memelihara infrastruktur medis dan non medis yang
diperlukan untuk mencapai kesesuaian pelayanan termasuk di dalamnya :
1. Gedung/ruangan untuk pelayanan pasien dan sarana pendukungnya.
2. Ruangan kantor untuk karyawan
3. Peralatan medis & non medis, perangkat keras medis & non medis.
4. Sarana pendukung lainnya seperti Ambulance.
Pemeliharaan terhadap sarana dan prasarana kerja dikoordinir dan
dipantau oleh penanggung jawab sarana dan prasarana, yang tertuang
secara lengkap pada SOP Pemeliharaan dan Perbaikan Prasarana.

D. Lingkungan Kerja
Manajemen Poliklinik Bhayangkara Polres Mojokerto Kota
menetapkan dan mengelola lingkungan sekitar untuk menjamin terciptanya
lingkungan yang aman, nyaman bersih dan higienis yang menunjang
peningkatan efisiensi dan efektifitas kerja di lingkungan Poliklinik
Bhayangkara Polres Mojokerto Kota.
Penyehatan lingkungan, ruang dan bangunan serta fasilitas sanitasi
Poliklinikmencakup penyehatan bangunan dan ruangan, termasuk aspek
pencahayaan, penghawaan serta pengendalian kebisingan.
Pengelolaan Kesehatan Lingkungan di Poliklinik bertujuan untuk
menetapkan upaya pengendalian berbagai faktor lingkungan fisik, kimiawi,
biologi dan sosial psikologi yang menimbulkan atau dapat menimbulkan
dampak buruk pada kesehatan jasmani, rohani dan kesejahteraan sosial
bagi pasien, petugas, pengunjung maupun masyarakat di sekitar Poliklinik.
Pengelolaan lingkungan dilakukan oleh fungsi Pemeliharaan dan
Perawatan (bagian dari Sub Admin dan pers) dan diatur SOP Pengelolaan
Kebersihan Lingkungan Poliklinik dan SOP Penanganan sampah medis.
 BAB VI
PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. Pelayanan Klinis ( Upaya Kesehatan Perseorangan )

1. Perencanaan pelayanan klinis
Pelayanan klinis di Poliklinik Bhayangkara Polres Mojokerto Kota
meliputi pelayanan :
Fasilitas Rawat Jalan
a. Pelayanan Pemeriksaan Umum
b. Pelayanan Tindakan
c. Pelayanan KIA
d. Pelayanan Gigi dan Mulut
Fasilitas Penunjang
a. Farmasi
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
Proses pelayanan klinis di Poliklinik Bhayangkara Polres Mojokerto Kota
dimulai dari pelayanan di tempat pendaftaran. Jam pelayanan Senin s/d
Jumat Pukul 08.00 – 14.00 dan Sabtu 07.30-11.00 pengadaan barang
terkait dengan pelayanan klinis:
a. Proses pengadaan
Obat-obat dan reagen laborat diterima dari hasil droping dari Polda
Jawa timur Verifikasi barang droping. Barang barang hasil droping
yang kemudian menjadi inventaris milik Poliklinik akan dilakukan
penginventarisan oleh kepala tatausaha dan pengelola sarana dan
prasarana Poliklinik dan kemudian diverifikasi oleh kepala Poliklinik.
b. Kontrak dengan pihak ke tiga
Kontrak pihak ketiga di Poliklinik Bhayangkara Polres Mojokerto
Kota dengan fasilitas kesehatan tingkat lanjut serta rekanan lain
termonitor dengan dengan baik oleh Kepala Poliklinik Bhayangkara
Polres Mojokerto Kota.
c. Pengendalian proses pelayanan klinis
Pasien yang telah terdaftar ditempat pendaftaran kemudian
didistribusikan sesuai dengan jenis-jenis layanan kesehatan yang
dibutuhkan. Sampai dengan pasien mendapat pelayanan
kesehatan dengan maksimal. Setelah mendapat pelayanan semua
 proses ditulis dalam rekam medis dengan lengkap dan dimasukkan
ke dalam system pencatatan dengan komputerisasi melalui aplikasi
pcare, dan dikembalikan ke tempat pendaftaran setelah pelayanan
selesai.

d. Validasi proses pelayanan

Validasi proses pelayanan dapat dibuktikan dari semua pencatatan
atau dokumentasi yang dilakukan oleh petugas berdasarkan
kesesuaian alur proses pelayanan yaitu dimulai dari pendaftaran di
loket, kemudian medapatkan pelayanan di poli yang dituju yang
semua kondisi pasien pada saat datang berobat dicatat di dalam
rekam medis hingga kemudian pasien mendapatkan resep dan
mengambil obat diapotek atau mendapatkan rujukan.
e. Identifikasi dan ketelusuran
Bisa dilakukan dengan pengarsipan yang tertib dan rapi, agar lebih
mudah dalam pengidentifikasian dapat dilakukan dengan pelabelan
sesuai no register kunjungan. Setiap rekam medis dicantumkan
nomer telepon pasien atau keluarga yang bisa dihubungi, sehingga
bila petugasakan melakukan penelurusan dapat dilakukan dengan
mudah
f. Hak dan kewajiban pasien :
Hak
1) Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan
yang berlaku di Poliklinik Bhayangkara Polres Mojokerto Kota.
2) Memperoleh informasi tentang Hak dan Kewajiban pasien.
3) Memperoleh layanan manusiawi, adil, jujur dan tanpa
diskriminasi
4) Memperoleh pelayanan kesehatan bermutu sesuai dengan
standar profesi dan standar prosedur operasional.
5) Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien
terhindar dari kerugian fisik dan materil.
6) Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita
termasuk data-data medisnya.
 7) Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang
akan dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang
dideritanya.
8) Mendapat informasi yang meliputi diagnose dan tata cara
tindakan medis, tujuan tindakan medis, alternative tindakan,
resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi, dan prognosis
terhadap tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya
pengobatan.
9) Didampingi keluarga dalam keadaan kritis
10) Menjalankan ibadah sesuai agama dan kepercayaan yang
dianutnya selama hal itu tidak menganggu pasien lainnya.
11) Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama
dalam perawatan di Poliklinik Bhayangkara Polres Mojokerto
Kota.
12) Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan Poliklinik
Bhayangkara Polres Mojokerto Kota.
Kewajiban :
1) Memberikan informasi yang lengkap dan jujur tentang masalah
kesehatannya.
2) Mematuhi nasihat dan petunjuk dokter.
3) Mematuhi ketentuan yang berlaku di Poliklinik Bhayangkara
Polres Mojokerto Kota
4) Memberikan imbalan atas jasa pelayanan yang diterima.
5) Menggunakan fasilitas Poliklinik Bhayangkara Polres
Mojokerto Kota secara bertanggung jawab.
6) Memberikan informasi mengenai kemampuan financial dan
jaminan kesehatan yang dimiliki.
7) Menerima segala konsekuensi atas keputusan pribadinya bila
menolak rencana terapi yang direkomendasikan oleh tenaga
kesehatan.
g. Pemeliharaan barang milik pasien (spesimen, rekam medis, dsb)
1) Barang milik pelanggan adalah barang-barang yang bukan
milik Poliklinikyang berada di wilayah tanggung jawab
Poliklinik
2) Barang milik pelanggan harus ditangani dengan hati- hati
 untuk mencegah hal-hal yang tidakdiinginkan.
3) Semua fungsi atau pihak yang secara langsung atau tidak
langsung terlibat dengan penggunaan, penyimpanan,
pemeriksaan barang milik pelanggan harus melakukan
identifikasi, verifikasi, melindungi dan mengamankan barang-
barang milik pasien sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan.
4) Yang termasuk barang milik pelanggan adalah Kartu Status
Pasien atau Rekam Medik Pasien, Spesimen dll
h. Manajemen risiko dan keselamatan
1) Kepala Poliklinik membentuk tim Keselamatan pasien dan
manajemen risiko Poliklinik
2) Tim harus bisa melakukan identifikasi, analisa resiko dan
keselamatan pasien serta tindak lanjut yang telah dilakukan
3) Tim harus melakukan pelaporan dan pencatatan bila ada
insiden kejadian yang dialami pasien dengan baik agar
kejadian tersebut tidak terulang kembali
4) Tim harus melaporkan semua insiden kepada Kepala
Poliklinik

3. Peningkatan Mutu Pelayanan klinis dan keselamatan pasien

a. Penilaian indikator kinerja klinis
Ditetapkan indikator mutu klinis tiap unit pelayanan serta adanya
pemantauan terhadap sasaran keselamatan pasien guna
meningkatkan mutu layanan klinis di Poliklinik Bhayangkara
Polres Mojokerto Kota.
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien Sasaran
keselamatan pasien yang harus dicapai adalah 100%.
c. Analisis dan tindaklanjut
Tim Manajemen Mutu melakukan monitoring pencapaian kinerja
mutu tentang keselamatan pasien yang dilakukan setiap bulan,
menindak lanjuti setiap adanya keluhan pelanggan tentang sarana
prasarana yang dapat mencegah terjadinya kecelakaan bagi
pasien. Hasil pencapaian kinerja mutu dan keselamatan pasien
dilaporkan pada rapat tinjauan manajemen
 d. Penerapan manajemen resiko
Penyelenggara layanan kesehatan harus menyediakan sarana
prasarana yang aman bagi pasien sesuai SOP keselamatan
pasien. Dilakukan identifikasi resiko di setiap area layanan klinis 3
kali dalam 1 tahun. Hasil identifikasi resiko dianalisa melalui
metode FMEA (Failure Mode Effect Analysis) untuk dicari upaya
pencegahan, terutama dilakukan pada area prioriitas yang
ditetapkan melalui metode 3H1P (High Cost, High Risk, High
Volume, Problem Prone). Kejadian resiko baik KTD, KTC maupun
KNC dilaporkan dan ditangani sesuai prosedur yang ditetapkan
oleh tim manajemen resiko.

A. RUANG PENDAFTARAN
Semua pasien melengkapi persyaratan
1 JUDUL INDIKATOR (1) : administrasi

 Peraturan Menteri Kesehatan Republik

DASAR Indonesia Nomor 11 Tahun 2017 tentang
2 PEMIKIRAN/ALASAN : Keselamatan Pasien
PEMILIHAN  Merupakan satu indikator keselamatan pasien
yaitu ketepatan identifikasi pasien

3 DIMENSI MUTU : Keselamatan (Safe)

Mencegah kesalahan dan kekeliruan dalam

4 TUJUAN :
proses pemberian layanan kesehatan
Dalam melakukan proses pendaftaran di lakukan
DEFINISI
5 : identifikasi pasien sesuai dengan prosedur yang
OPERASIONAL
berlaku

Input Output
6 TIPE INDIKATOR :
Proses  Outcome
SATUAN
7 : %
PENGUKURAN
Jumlah pasien baru yang berkunjung dengan
8 NUMERATOR :
melengkapi administrasi
9 DENOMINATOR : Jumlah pasien baru yang diidentifikasi dengan
 pendaftaran

TARGET
10 : 100%
PENCAPAIAN

KRITERIA INKLUSI : inklusi : pendaftaran pasien baru

11
DAN EKSKLUSI eksklusi : pendaftaran pasien lama
FORMULA Numerator di bagi dengan denominator di kali
12 :
PENGUKURAN 100%
DESAIN
13 PENGUMPULAN : Concurent
DATA
Sensus harian ketepatan identifikasi pasien baru
14 SUMBER DATA :
di pendaftaran
Sampel pasien baru yang melakukan
POPULASI ATAU pendaftaran yang dihitung menurut rumus Slovin
15 :
SAMPEL

FREKUENSI
16 PENGUMPULAN : 1 bulan
DATA
PERIODE WAKTU
17 : 1 bulan
PELAPORAN DATA
PERIODE ANALISA
18 : 3 bulan
DATA
Prosentase pasien baru yang diidentifikasi
19 PENYAJIAN DATA :
sesuai dengan prosedur
INSTRUMEN
20 : Daftar tilik identifikasi pasien di pendaftaran
PENGAMBILAN DATA
PENANGGUNG
21 : Penanggung Jawab Ruangan
JAWAB INDIKATOR

B. RUANG REKAM MEDIS

Tidak terjadi penomoran rekam medis ganda
1 Judul Indikator (1) :

2 Dasar Pemikiran / : - Permenkes 269 tahun 2008 tentang Rekam

 Alasan Pemilihan Medis
Indikator - Satu pasien memiliki satu nomor rekam medis
- Kelengkapan pengisian rekam medis masih
belum 100% (berdasarkan pencapaian
indikator mutu klinis tahun 2018)

3 Dimensi Mutu : Efektivitas

Untuk mencegah kesalahan dlam pengambiln

4 Tujuan :
rekam medis pasien
Dlam penomoran rekam medis pada hakikatnya
5 Definisi Operasional :
satu pasien memiliki satu nomor rekam medis

6 Tipe Indikator : Input Output

Proses  Outcome

7 Satuan Pengukuran : Rekam Medis

Jumlah pasien lama dengan rekm medis tidak
8 Numerator :
ganda
9 Denominator : jumlah rekam medis yang keluar pada hari itu
100%
10 Target Pencapaian :

11 Kriteria- Inklusi : Pasien lama dengan nomor rekam medis ganda

- Eksklusi Seluruh jumlah rekam medis pada hari itu
Numerator di bagi dengan denominator di kali
12 Formula Pengukuran :
100%
Desain Pengumpulan Retrospektif
13 :
Data
Sensus harian kelengkapan pengisian rekam
14 Sumber Data :
medis di pelayanan pemeriksaan umum
Sampel diambil dari rekam medis di pelayanan
15 Populasi Atau Sampel : pemeriksaan umum dengan menggunakan
rumus Slovin
Frekuensi Pengumpulan 1 bulan
16 :
Data
 Periode Waktu 1 bulan
17 :
Pelaporan Data
18 Periode Analisis Data : 3 bulan
19 Penyajian Data : Tabel capaian berserta analisisnya
Instrumen Pengambilan Sensus harian kelengkapan rekam medis
20 :
Data
Penanggung Jawab Penanggungjawab ruang rekam medis
21 :
Indikator

1 Judul Indikator (2) :

Pengembalian rekam medis 1x24 jam
Dasar Pemikiran / - Permenkes 269 tahun 2008 tentang Rekam
2 Alasan Pemilihan : Medis
Indikator

3 Dimensi Mutu : Keselamatan (Safe), Tepat Waktu (Timely)

Untuk mencegah rekam medis hilang

4 Tujuan :

Rekam medis dikemblikan dalam waktu 1x24

5 Definisi Operasional :
jam

6 Tipe Indikator : Input Output

Proses  Outcome
7 Satuan Pengukuran : Rekam medis
8 Numerator : Jumlah rekam medis yng kembli 1x24 jam

9 Denominator : Jumlah rekam medis yang keluar pada hari itu

100%
10 Target Pencapaian :

11 Kriteria- Inklusi : - Rekam medis yang kembali 1x24 jam

- Eksklusi - Seluruh rekam medis pada hri itu
Numerator di bagi dengan denominator di kali
12 Formula Pengukuran :
100%
Desain Pengumpulan Retrospektif
13 :
Data
14 Sumber Data : Rekam Medis
Sampel diambil berdasarkan jumlah rekam
15 Populasi Atau Sampel : medis pada kunjungan pelayanan dengan
menggunakan metode Slovin
Frekuensi Pengumpulan 1 bulan
16 :
Data
Periode Waktu 1 bulan
17 :
Pelaporan Data
18 Periode Analisis Data : 3 bulan
19 Penyajian Data : Tabel capaian berserta analisisnya
Instrumen Pengambilan Rekam Medis
20 :
Data
Penanggung Jawab Penanggungjawab rekam medis
21 :
Indikator

C. RUANG PEMERIKSAAN UMUM

Waktu tunggu pasien <30 menit
1 Judul Indikator (1) :

Dasar Pemikiran /
2 Alasan Pemilihan : Permenkes no.11 tahun 2017 tentang Keselamatan
Indikator Pasien
Efektivitas (Effectiveness)
3 Dimensi Mutu :

Untuk meningkatkan mutu pelayanan pada pasien

4 Tujuan :

Waktu tunggu pasien setelah mendaftar sampai

5 Definisi Operasional :
dilayani

6 Tipe Indikator : Input Output

Proses  Outcome
7 Satuan Pengukuran : Pasien
8 Numerator : Jumlah pasien yang dilayani <30 menit

9 Denominator : Jumlah seluruh pasien yang dilayani di ruang periksa

10 Target Pencapaian : 100%
11 Kriteria- Inklusi : Pasien yang dilayani <30 menit
- Eksklusi Seluruh pasien yang berkunjung pada hari itu
12 Formula Pengukuran : Numerator di bagi dengan denominator di kali 100%
Desain Pengumpulan
13 : Conccurent
Data
14 Sumber Data : Orang
Populasi Atau Seluruh petugas medis dan paramedic ruang periksa
15 :
Sampel
Frekuensi 1 bulan sekali
16 :
Pengumpulan Data
Periode Waktu 1 bulan
17 :
Pelaporan Data
18 Periode Analisis Data : 3 bulan
19 Penyajian Data : Prosentase pasien yang dilayani <30 menit
Instrumen Pasien
20 :
Pengambilan Data
Penanggung Jawab Penanggungjawab ruang periksa
21 :
Indikator

D. RUANG TINDAKAN

1 Judul Indikator : Melengkapi informed consent sebelum tindakan

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

Nomor 46 Tahun 2015 Tentang Akreditasi
Puskesmas, Poliklinik, Tempat Praktik Mandiri
Dasar Pemikiran /
Dokter, Dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi . Di
2 Alasan Pemilihan :
dalam pengaturan Akreditasi Klinik salah satunya
Indikator
bertujuan untuk meningkatkan perlindungan bagi
sumber daya manusia kesehatan , masyarakat dan
lingkungannya

3 Dimensi Mutu : Keselamatan (Safe)

Untuk mengukur pelaksanaan informed consent

4 Tujuan : sebelum tindakan
 Sebagai bukti persetujuan pasien terhadap tindakan
yang akan dilakukan kepadanya, setelah dijelaskan
5 Definisi Operasional : kepada pasien tersebut mengenai resiko/efek
samping dan resiko jika tidak dilakukan tindakan,
untuk menghindari tuntutan di kemudian hari

6 Tipe Indikator : Input Output

Proses  Outcome
7 Satuan Pengukuran : %
8 Numerator : Jumlah kelengkapan informed consent pada hari itu
9 Denominator : Jumlah tindakan pada hari itu
10 Target Pencapaian : 100%
11 Kriteria - Inklusi : Jumlah informed consent pada hari itu
- Eksklusi Jumlah tindakan pada hari itu
12 Formula Pengukuran : N/D X 100%
Desain Pengumpulan
13 : Concurrent
Data
14 Sumber Data : Medical record
15 Populasi Atau Sampel : Pasien
Frekuensi
16 : Bulanan
Pengumpulan Data
Periode Waktu
17 : 1 Bulan
Pelaporan Data
18 Periode Analisis Data : 3 Bulan
19 Penyajian Data : Diagram Batang
Instrumen Rekam medis pasien yang dilakukan tindakan pada
20 :
Pengambilan Data hari itu
Penanggung Jawab
21 : Penanggung jawab ruang tindakan
Indikator
E. RUANG KIA
Judul Indikator : Ibu hamil membawa buku KIA setiap kali
berkunjung

Dasar Pemikiran / Alasan : -Permenkes No. 97 Tahun 2014 tentang

Pemilihan Indikator kesehatan sebelum hamil, masa hamil persalinan,
dan masa sesudah melahirkan, penyelenggaraan
pelayanan kontrasepsi, serta pelayanan kesehatn
seksual
- Permenkes No. 9 Tahun 2014 tentang Klinik
Dimensi Mutu : Fokus pada pasien, keselamatan, efektivitas

Tujuan : Terdokumentasikan hasil pemeriksaan dan terapi

yang diberikan kepada pasien ibu hamil
Definisi Operasional : sarana dan prasarana yang ada di ruang KIA-KB
sesuai standar PMK 75 tahun 2014 ttg Puskesmas
Tipe Indikator : Input  Output
Proses Outcome
Satuan Pengukuran : %
Numerator : Pasien kontrol hamil dengan membawa buku KIA
Denominator : Seluruh pasien KIA yang kontrol hamil
Target Pencapaian : 100%
Kriteria Inklusi Dan Eksklusi : Inklusi : ibu hamil dengan membawa buku KIA

Eksklusi : Semua pasien yang berkunjung

Formula Pengukuran : N/D x 100%
Desain Pengumpulan Data : Concurrent

Sumber Data : Pasien

Populasi Atau Sampel : Pasien ibu hamil
Frekuensi Pengumpulan : 6 bulan
Data
Periode Waktu Pelaporan : 6 bulan
Data
Periode Analisis Data : 6 bulan
Penyajian Data : Kohort ibu hamil
Instrumen Pengambilan : Kohort ibu hamil
Data
Penanggung Jawab : Penanggung Jawab ruang KIA
Indikator

F. RUANG GIGI DAN MULUT

Waktu tunggu pasien <60 menit
1 Judul Indikator (1) :

Dasar Pemikiran /
2 Alasan Pemilihan : Permenkes no.11 tahun 2017 tentang Keselamatan
Indikator Pasien
Efektivitas (Effectiveness)
3 Dimensi Mutu :

Untuk meningkatkan mutu pelayanan pada pasien

4 Tujuan :

Waktu tunggu pasien setelah mendaftar sampai

5 Definisi Operasional :
dilayani

6 Tipe Indikator : Input Output

Proses  Outcome
7 Satuan Pengukuran : Pasien
8 Numerator : Jumlah pasien yang dilayani <60 menit

9 Denominator : Jumlah seluruh pasien yang dilayani di ruang gigi

10 Target Pencapaian : 100%
11 Kriteria- Inklusi : Pasien yang dilayani <60 menit
- Eksklusi Seluruh pasien yang berkunjung pada hari itu
12 Formula Pengukuran : Numerator di bagi dengan denominator di kali 100%
Desain Pengumpulan
13 : Conccurent
Data
14 Sumber Data : Pasien
Populasi Atau Seluruh petugas medis dan paramedic ruang gigi
15 :
Sampel
Frekuensi 1 bulan sekali
16 :
Pengumpulan Data
 Periode Waktu 1 bulan
17 :
Pelaporan Data
18 Periode Analisis Data : 3 bulan
19 Penyajian Data : Prosentase pasien yang dilayani <60 menit
Instrumen Pasien
20 :
Pengambilan Data
Penanggung Jawab Penanggungjawab ruang gigi
21 :
Indikator

G. RUANG FARMASI
1 Judul Indikator : Ketepatan dalam peracikan obat

2 Dasar Pemikiran / : Sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan 74 tahun

Alasan Pemilihan 2016 tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di
Indikator Puskesmas
3 Dimensi Mutu : Keselamatan

4 Tujuan : Mengetahui gambaran jumlah kejadian kesalahan

pemberian obat / KTD di Pelayanan obat
5 Definisi : Kesalahan pemberian obat, meliputi: kesalahan
Operasional pemberian jenis obat, dosis obat, frekuensi atau
aturan pakai obat, cara pemakaian obat, maupun
salah orang

6 Tipe Indikator Output

:

7 Satuan Pengukuran : %
8 Numerator : Jumlah kejadian insiden kesalahan pemberian obat
9 Denominator : Jumlah pasien yang berkunjung ke ruang farmasi
10 Target Pencapaian : 100%
11 Kriteria - Inklusi : Kesalahan pemberian obat meliputi, salah obat, salah
dosis obat, salah aturan pakai, salah cara pakai, salah
pasien
- Eksklusi -
12 Formula : Numerator di bagi dengan Denominator di kali 100%
 Pengukuran
13 Desain : Conccurent: pengumpulan data dilakukan secara
Pengumpulan Data langsung pada saat proses berjalan
14 Sumber Data : Laporan insiden kesalahan pemberian obat
15 Populasi Atau : Semua kejadian kesalahan pemberian obat yang
Sampel dilaporkan kepada Tim Keselamatan Pasien
16 Frekuensi : Bulanan
Pengumpulan Data
17 Periode Waktu : 1 bulan
Pelaporan Data
18 Periode Analisis : 3 bulan
Data
19 Penyajian Data : Diagram batang
20 Instrumen : Laporan insiden kesalahan pemberian obat kepada
Pengambilan Data tim keselamatan pasien, buku rekap kesalahan
pemberian obat / KNC
21 Penanggung Jawab : Penanggung jawab pelayanan ruang farmasi
Indikator

1 Judul Indikator : Ketepatan dalam penyerahan obat

Sesuai dengan permenkes 74 tahun 2016 tentang
Dasar Pemikiran /
Standar Pelayanan Kefarmasian di Puskesmas , (
2 Alasan Pemilihan :
karena untuk meningkatkan keselamatan pasien dalam
Indikator
hal pemberian obat kepada pasien )

3 Dimensi Mutu : Keselamatan (Safe)

Untuk memastikan bahwa resep yang diberikan sudah

4 Tujuan :
sesuai dan benar kepada pasien yang dimaksud
Obat diberikan kepada pasien sesuai nama dan alamat
pasien disertai tanda tangan pasien adalah resep
Definisi diberikan sesuai dengan nama dan alamat dengan cara
5 :
Operasional memastikan kepada pasien atau keluarga bahwa obat
tersebut benar diperuntukkan untuk orang dengan
nama dan alamat yang tertera dalam resep
6 Tipe Indikator :

Satuan
7 : %
Pengukuran
Jumlah resep yang diserahkan sesuai nama dan
8 Numerator :
alamat pasien yang disertai tanda tangan
9 Denominator : Jumlah total resep yang dilayani setiap hari
Target
10 : 100%
Pencapaian
Resep yang ditanda tangani bahwa resep benar nama
11 Kriteria - Inklusi :
dan alamat
- Eksklusi -
Formula
12 : N/D X 100%
Pengukuran
Desain
Conccurent: pengumpulan data dilakukan secara
13 Pengumpulan :
langsung pada saat proses berjalan
Data
14 Sumber Data : Resep
Populasi Atau
15 : Semua lembar resep yang dilayani setiap hari
Sampel
Frekuensi
16 Pengumpulan : Harian
Data
Periode Waktu
17 : Bulanan
Pelaporan Data
Periode Analisis
18 : Tribulan
Data
19 Penyajian Data : Diagram batang
Instrumen
20 Pengambilan : Resep , buku rekap indikator mutu
Data
Penanggung
21 : Penanggung Jawab Ruang Farmasi
Jawab Indikator
a. Pemantauan dan pengukuran
1) Kepuasan pelanggan
a) Kepuasan pelanggan diukur dengan pengukuran Indeks
Kepuasan Masyarakat yang dilakukan setiap bulan dan di
evaluasi setiap 6 bulan sekali. Selain itu dengan menggunakan
kotak kepuasan dan masukan secara langsung baik melalui
email perekapan dan pembahasannya dilakukan sebulan sekali.
b) Pemantauan dimaksudkan untuk menilai dan mengukur kinerja
sistem mutu serta mengetahui apakah persyaratan pelanggan
telah dipenuhi.
c) Metode untuk memperoleh informasi dan pemanfaatan informasi
yang diperoleh dipastikan tertuang dalamprosedur.
2) Audit internal
a) Audit internal dapat dilakukan sesuai jadwal yang telah
diputuskan bersama oleh Tim Audit Internal.
b) Tujuan audit adalah untuk memastikan sistem mutu di
implementasikan secara efektif dan hasilnya sesuai dengan
yang telah direncanakan.
c) Tim audit dibentuk dan disahkan oleh kepala klinik dan dibekali
pelatihan yang cukup sebelum melaksanakan audit.
d) Rencana audit direncanakan oleh tim audit dengan
mempertimbangkan tingkat kepentingan dan kekritisan bagian
yang akan diaudit.
e) Audit harus dilakukan secara sistematis, objektif, terencana
dan terdokumentasi.
f) Audit harus dilakukan sesuai dengan prosedur audit yang telah
ditetapkan setiap 6 bulan sekali.
g) Dalam setiap pelaksanaan audit, auditor harus memperhatikan
hasil audit yang terdahulu untuk mengevaluasiefektivitasnya.
h) Kriteria audit, lingkup, frekuensi dan metode-metode yang akan
digunakan dipastikan ditentukan dalam prosedur internal audit.
i) Pelaksanaan audit dilakukan secara objektif dan mengikuti
ketentuan persyaratan audit.
j) Koordinator poli / unit yang diperiksa bertanggung jawab untuk
menindak - lanjuti temuan audit pada bagiannya.
 k) Tindak lanjut audit harus mencakup verifikasi terhadap
tindakan-tindakan yang telah diambil.
l) Tim audit bertanggung jawab terhadap hasil audit dan melapor
kepada kepala klinik,
m) Hasil audit internal digunakan sebagai pertimbangan upaya
perbaikan yang direncanakan melalui rapat tinjauan
manajemen.
3) Pemantauan dan pengukuran proses kinerja pemantauan dan
pengukuran proses kinerja dilaksanakan setiap bulan sesuai standar
prosedur pengukuran kinerja yang telah ditetapkan oleh Tim
Manajemen Mutu dan pelaksana pelayanan.
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
Pemantauan dan pengukuran hasil layanan diperoleh dari hasil
layanan dalam jangka waktu tertentu terhadap standard yang telah
ditentukan. Hasil pengukuran ini kemudian dianalisa kevalidannya,
serta dianalisa hasil pencapaian kinerja layanan sudah tercapai atau
tidak. Hasil pengukuran disampaikan dalam pertemuan bulanan,
minlok, atau Rapat Tinjauan Manajemen yang ditindak lanjuti dengan
evaluasi kinerja.
b. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
Apabila hasil evaluasi kinerja belum mencapai atau mengalami
penurunan harus dilakukan evaluasi dan rencana tindak lanjut yang telah
dikoordinasikan dengan Kepala Poliklinik dan Tim Manajemen Mutu.
c. Analisis data
Data dari hasil layanan dilakukan pengolahan data terhadap nilai standar
yang telah ditetapkan bersama Tim Manajemen Mutu, akan diperoleh
hasil sesuai atau tidak dengan nilai yang menjadi standard.
d. Peningkatan berkelanjutan
Evaluasi kinerja mutu dilakukan secara periodik sesuai dengan standard
yang telah ditentukan. Apabila telah tercapai berturut-turut selama
beberapa tahun dapat ditingkatkan nilai standarnya. Untuk yang belum
atau tidak tercapai harus dievaluasi dan dicari akar permasalahannya
dan dibuat rencana tindak lanjut.
e. Tindakan korektif
1) Nilai yang diperoleh dari pengolahan data kinerja mutu yang tidak
 tercapai harus dilakukan tindakan korektif oleh pelaksana layanan
dan Tim Manjemen Mutu untuk mendapat jalan keluar terhadap
permasalahannya.
2) Tindakan perbaikan harus sesuai dengan penyebab ketidak
sesuaian yang ditemukan.
3) Poliklinik mengambil tindakan perbaikan untuk mengurangi
penyebab ketidak sesuaian dalam rangka untuk mencegah ketidak
sesuaian terulang lagi.
4) Prosedur perbaikan harus mencakup
a) Meninjau ketidaksesuaian termasuk keluhan pelanggan.
b) Menentukan penyebab ketidaksesuaian.
c) Mengevaluasi tindakan yang dibutuhkan untuk memastikan
ketidak sesuaian tidak terulang.
d) Menetukan dan menerapkan tindakan yang dibutuhkan.
e) Merekam hasil tindakan yang diambil.
f) Meninjau tindakan perbaikan yang diambil
f. Tindakannpreventif
1) Untuk pencapaian kinerja mutu yang telah tercapai harus dilakukan
tindakan preventif agar pencapaian tetap maksimal dan nilai
standard dapat ditingkatkan sehingga mutu yang diharapakan dapat
maksimal dan optimal
2) Poliklinik menentukan tindakan untuk mengurangi penyebab
potensial ketidaksesuaian untuk mencegah peristiwa tersebut.
Tindakan pencegahan harus sesuai dengan penyebab masalah
yang potensial.
3) Prosedur pencegahan harusmencakup
a) Menentukan potensi ketidaksesuaian dan penyebabnya
b) Mengevaluasi tindakan yang dibutuhkan untuk, mencegah
peristiwa ketidaksesuaian
c) Menentukan dan menerapkan tindakan yang dibutuhkan
d) Merekam hasil tindakan yang diambil
e) Meninjau tindakan pencegahan yang diambil
g. Nasional Mutu
Dalam peningkatan mutu Poliklinik selain ditentukan oleh kebijakan
nasional juga sangat berpengaruh pada pelayanan yang ada, serta
perilaku pemberi pelayanan. Adapun budaya mutu perilaku di Poliklinik
Bhayangkara Polres Mojokerto Kota adalah sebagai berikut:

NO INDIKATOR PERILAKU STANDART

1 Kepatuhan kebersihan tangan 85 %

2 Kepatuhan Pengguanaan APD 100 %

3 Kepatuhan Identifikasi Pasien 100 %

4 Kepuasan Pasien 76,61 %

 BAB VII
PENUTUP

Pedoman Mutu disusun untuk dijadikan sebagai pedoman dalam

rangka menerapkan sistem manajemen mutu di Poliklinik Bhayangkara Polres
Mojokerto Kota. Apabila ada hal-hal yang dapat mempengaruhi layanan
Poliklinik yang tidak sesuai maka pedoman mutu ini akan mengalami revisi untuk
menyesuaikan dengan kondisi dan keadaan yang sesuai dengan pedoman dan
standard yangbaru.
Semoga Poliklinik Bhayangkara Polres Mojokerto Kota dapat
mewujudkan Visi, Misi, Kebijakan Mutu dan Tata Nilai dalam melayani
pelanggan sehingga terwujud Masyarakat mandiri untuk hidup sehat