BAB II

TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Gambaran Umum Rumah Sakit dan Rekam Medis

2.1.1 Pengertian Rumah Sakit

Menurut Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun

2009 tentang rumah sakit, rumah sakit adalah institusi pelayanan
kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan
secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan,
dan gawat darurat. Rumah sakit merupakan salah satu dari sarana
kesehatan yang juga merupakan tempat menyelenggarakan upaya
kesehatan yaitu setiap kegiatan untuk memelihara dan meningkatkan
kesehatan serta bertujuan untuk mewujudkan derajat kesehatan yang
optimal bagi masyarakat. Upaya kesehatan dilakukan dengan
pendekatan pemeliharaan, peningkatan kesehatan (promotif),
pencegahan penyakit (preventif), penyembuhan penyakit (kuratif), dan
pemulihan (rehabilitatif) yang dilaksanakan secara serasi dan terpadu
serta berkesinambungan.

2.1.2 Visi dan Misi Rumah Sakit

Penyusunan visi dan misi rumah sakit merupakan fase penting

dalam tindakan strategis rumah sakit. Menetapkan visi dan misi
bukanlah proses yang mudah. Pernyataan visi dan misi merupakan
hasil pemikiran bersama dan disepakati oleh seluruh anggota rumah
rumah sakit. Visi dan misi bersama ini memberikan fokus dan energi
untuk pengembangan organisasi.

Menurut Trisnantoro (2008), misi rumah sakit merupakan

pernyataan mengenai mengapa sebuah rumah sakit didirikan, apa
tugasnya, dan untuk siapa rumah sakit tersebut melakukan kegiatan.
Menurut Laksono (2006), visi rumah sakit merupakan gambaran
keadaan rumah sakit di masa mendatang dalam menjalankan misinya.
 Visi dan misi rumah sakit untuk memberikan pelayanan
kesehatan yang bermutu dan terjangkau oleh masyarakat dalam
meningkatkan derajat kesehatan masyarakat.
2.1.3 Jenis Rumah Sakit

Menurut Dedi (2012), sesuai dengan perkembangan rumah sakit

di Indonesia secara modern yang berkembang pesat pada saat ini,
maka macam atau jenis rumah sakit dibedakan sebagai berikut :

a. Rumah Sakit Pemerintah

Rumah sakit pemerintah dibedakan menjadi dua macam,

yaitu rumah sakit pemerintah pusat dan rumah sakit pemerintah
daerah. Rumah sakit pemerintah pusat dibedakan lagi menjadi dua
macam yaitu Depertemen Kesehatan dan Depertemen lainnya.
Adapun yang dimaksud dengan depertemen lainnya disini adalah
depertemen pertambangan, depertemen keamanan dan petahanan,
serta depertemen perhubungan.

b. Rumah Sakit Swasta

Jika ditinjau dari kemampuan yang dimiliki rumah sakit di

Indonesia dibedakan atas lima macam, adapun kelima macam
tersebut adalah sebagai berikut :

1) Rumah Sakit Tipe A

Adalah rumah sakit yang mampu memberikan pelayanan

kedokteran spesialis dan subspesialis luas oleh pemerintah
ditetapkan sebagai rujukan tertinggi (Top Referral Hospital)
atau disebut pula sebagai rumah sakit pusat.
2) Rumah Sakit Tipe B

Adalah rumah sakit yang mampu memberikan pelayanan

kedokteran spesialis dan subspesialis terbatas. Rumah sakit ini
didirikan di setiap ibukota provinsi yang menampung pelayanan
rujukan di rumah sakit kabupaten.

3) Rumah Sakit Tipe C

Adalah rumah sakit yang mampu memberikan pelayanan

kedokeran spesialis terbatas. Rumah sakit ini didirikan di setiap
ibukota kabupaten (regency hospital) yang menampung
pelayanan rujukan dari puskesmas.
4) Rumah Sakit Tipe D

Adalah rumah sakit yang bersifat transisi dengan kemampuan

hanya memberikan pelayanan kedokteran umum dan gigi.
Rumah sakit ini menampung rujukan yang berasal dari
puskesmas.

5) Rumah Sakit Tipe E

Adalah rumah sakit khusus (special hospital) yang

menyelenggarakan hanya satu macam pelayanan kesehatan
kedokteran saja. Saat ini banyak rumah sakit kelas ini ditemukan
misal, rumah sakit kusta, paru, jantung, kanker, ibu dan anak
(Bidanku Sahabatku).
 Rumah sakit swasta di bedakan menjadi beberapa rumah
sakit di antaranya:

a) Rumah sakit swasta milik yayasan keagaman dan kemanusiaan.

Kepemilikan rumah sakit milik yayasan keagamaan dan

kemanusiaan di Indonesia banyak sekali, contohnya : RS
Bethesa di Yogyakarta, RS PKU Muhammadyah di Yogyakarta,
RS PGI Cikini di Jakarta, RS Charitas di Palembang, RS
Elisabeth di Semarang, RS Serukam di Bengkayang Kalimantan
Barat, dan RS Antonius di Pontianak. Perkembangannya kalau
kita amati sangat menarik sekali dikarenakan sumber
pandanaannya sangat baik sekali. Hal ini dikarenakan rasa
tingkat kemanusiaan antara satu orang dengan yang lainnya
semakin baik dan tingkat kebutuhan akan pelayanan kesehatan
yang sangat berkembang di masyarakat sekarang.

b) Rumah sakit swasta milik dokter

Kepemilikan rumah sakit milik dokter biasanya bersumber dari

presentasi klinik seorang dokter. Contohnya : dokter spesialis
kebidanan dan kandungan, dokter spesialis penyakit dalam. Jika
kita lihat secara observasi dan fenomena saat ini terdapat
sejumlah dokter sepakat membangun rumah sakit secara
bersama-sama. Terasa akan sangat sulit apabila seorang dokter
untuk mendirikan rumah sakit tanpa ada rekan-rekannya untuk
menyediakan sarana dan prasarana secara lengkap dan
kompleks. Pola dari kepemilikan seorang dokter akan
mempengaruhi dari manajemen.
 c) Rumah sakit swasta milik perusahaan yang mencari
keuntungan.

Rumah Sakit saat ini sudah dianggap untuk mencari keuntungan.

Karena disebabkan rumah sakit sekarang mempunyai posisi
yang sangat strategis untuk mendapatkan keuntungan, sebab
sudah menjadi kebutuhan primer apabila orang yang ingin
berobat dikarenakan sakit. Dengan demikian, berbagai
perusahaan yang konglomerasi memandang perlu mendirikan
rumah sakit. Contohnya : rumah sakit Gleneagles Siloam di
Karawaci Tangerang. Hal ini merupakan fenomena yang baru
melanda di Indonesia. Kita sebagai masyarakat konsumen harus
memahami dan menganalisa ke depan tentang rumah sakit yang
sifatnya seperti ini. Tidak hanya dari segi negatifnya tetapi juga
dari segi positif yang ditimbulkannya. Rumah sakit seperti ini
hanya bagi masyarakat yang mampu saja dalam bidang
ekonomi.

c. Rumah Sakit Milik Militer

Beberapa rumah sakit militer di Indonesia seperti RSPAD

Gatot Subroto Jakarta dan RSPAL di Surabaya yang merupakan
kemajuan dari pelayanan kesehatan militer yang ada di
Indonesia.

Menurut Trisnantoro (2008) rumah sakit militer di Indonesia

terdapat 109 rumah sakit pada angkatan darat (62), angkatan laut
(19), angkatan udara (16), dan kepolisian (12).
 d. Rumah Sakit Milik BUMN

Beberapa rumah sakit milik BUMN seperti rumah sakit

aneka tambang, pertamina, dan lain-lain. Dikarenakan
memenuhi persyaratan untuk menyejahterakan karyawan dan
pegawainya dalam bidang kesehatan terutama mengobati orang
sakit. Rumah sakit tersebut memiliki ketergantungan dengan
kondisi keuangan induknya. Misalnya adalah rumah sakit
pertamina pusat terkenal sebagai rumah sakit yang mempunyai
peralatan dan teknologi tinggi dikarenakan pertamina mampu
membiayai dan mempunyai segmentasi dalam menyediakan
peralatan tinggi.

.2 Gambaran Umum Rekam Medis

.2.1 Pengertian Rekam Medis

Menurut PERMENKES Nomor 269/MENKES/PER/III/2008,

rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen
tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan
pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

Menurut Hatta (2008), rekam medis merupakan kumpulan fakta

tentang kehidupan seseorang dan riwayat penyakitnya, termasuk
keadaan sakit, pengobatan saat ini dan saat lampau yang ditulis oleh
para praktisi kesehatan dalam upaya mereka memberikan pelayanan
kesehatan kepada pasien.

Dari pengertian di atas, dapat disimpulkan bahwa rekam medis

merupakan suatu berkas yang berisi catatan medis maupun non medis
tentang pelayanan kesehatan yang diberikan kepada pasien.
.2.2 Tujuan dan Manfaat Rekam Medis

.2.2.1 Tujuan Rekam Medis

Menurut Hatta (2008), tujuan rekam medis dibagi dalam dua

kelompok besar, yaitu tujuan primer dan tujuan sekunder.
a. Tujuan Primer

Tujuan primer rekam medis ditujukan kepada hal

yang paling berhubungan langsung dengan pelayanan
pasien. Tujuan primer terbagi dalam 5 kepentingan, yaitu :

1) Untuk kepentingan pasien, rekam medis merupakan alat

bukti utama yang mampu membenarkan adanya pasien
dengan identitas yang jelas dan telah mendapatkan
berbagai pemeriksaan dan pengobatan di sarana
pelayanan kesehatan dengan segala hasil serta
konsekuensi biayanya.

2) Untuk kepentingan pelayanan pasien, rekam medis

mendokumentasikan pelayanan yang diberikan oleh
tenaga kesehatan, penunjang medis, dan tenaga lain yang
bekerja dalam berbagai fasilitas pelayanan kesehatan.

3) Untuk kepentingan manajemen pelayanan, rekam medis

yang lengkap memuat segala aktivitas yang terjadi dalam
manajemen pelayanan sehingga digunakan dalam
menganalisis berbagai penyakit, menyusun pedoman
praktik, dan untuk mengevaluasi mutu pelayanan yang
diberikan.
 4) Untuk kepentingan menunjang pelayanan, rekam medis
yang rinci akan mampu menjelaskan aktivitas yang
berkaitan dengan penggunaan sumber-sumber yang ada
pada organisasi pelayanan di rumah sakit, menganalisis
kecenderungan yang terjadi dan mengkomunikasikan
informasi di antara klinik yang berbeda.

5) Untuk kepentingan pembiayaan, rekam medis yang

akurat mencatat segala pemberian pelayanan kesehatan
yang diterima pasien. Informasi ini menentukan besarnya
pembayaran yang harus dibayar.

c. Tujuan Sekunder

Tujuan sekunder rekam medis ditujukan kepada hal

yang berkaitan dengan lingkungan seputar pelayanan
pasien, namun tidak berhubungan langsung secara spesifik,
yaitu untuk kepentingan edukasi, riset, peraturan, dan
pembuatan kebijakan.
 Menurut DEPKES RI (2006) tata kerja rekam medis
bertujuan untuk terlaksananya pengaturan kegiatan rekam
medis dengan cepat dan benar. Untuk terlaksananya tujuan
tersebut peru diperhatikan hal-hal sebagai berikut :

1) Setiap pasien yang datang berobat baik rawat jalan

maupun rawat inap, harus mempunyai rekam medis yang
lengkap dan akurat.

2) Pada tiap-tiap unit pelayanan harus tersedia buku register

yang diisi setiap saat kunjungan diterimanya seorang
pasien.

3) Setiap petugas rumah sakit yang melayani/melakukan

tindakan kepada pasien diharuskan mencatat semua
tindakan yng diberikan kepada pasien ke dalam
lembaran-lembaran rekam medis, sesuai dengan
wewenang dan tanggung jawabnya.

4) Setiap rekam medis jika diperlukan harus dapat

ditemukan dengan cepat dan tepat.

.2.2.2 Manfaat Rekam Medis

Menurut PERMENKES RI Nomor

269/MENKES/PER/III/2008, manfaat rekam medis dapat
dilihat dari beberapa aspek, antara lain :

a. Aspek Administrasi

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai

administrasi, karena isinya menyangkut tindakan
berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga
medis dan paramedik dalam mencapai tujuan pelayanan
kesehatan.
b. Aspek Medis

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medik,

karena catatan tersebut dipergunakan sebagai dasar untuk
merencanakan pengobatan atau perawatan yang harus
diberikan kepada seorang pasien.

c. Aspek Hukum

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum,

karena isinya menyangkut masalah adanya jaminan
kepastian hukum atas dasar keadilan, dalam rangka usaha
menegakkan hukum serta penyediaan bahan tanda bukti
untuk menegakkan keadilan.

d. Aspek Keuangan

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai uang,

karena isinya mengandung data atau informasi yang dapat
dipergunakan sebagai aspek keuangan.

e. Aspek Penelitian

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai

penelitian, karena isinya menyangkut data atau informasi
yang dapat dipergunakan sebagai aspek penelitian dan
pengembangan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan.

f. Aspek Pendidikan

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai

pendidikan, karena isinya menyangkut data atau informasi
tentang perkembangan kronologis dan kegiatan pelayanan
medik yang diberikan kepada pasien. Informasi tersebut
dapat digunakan sebagai bahan atau referensi pengajaran di
bidang profesi si pemakai.
g. Aspek Dokumentasi

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai

dokumentasi, karena isinya menyangkut sumber ingatan
yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan
pertanggungjawaban dan laporan rumah sakit.Dengan
melihat dari berbagai aspek tersebut di atas, rekam medis
mempunyai kegunaan yang sangat luas, karena tidak hanya
menyangkut antara pasien dengan pemberi pelayanan
kesehatan saja.

Kegunaan rekam medis secara umum adalah :

a. Sebagai alat komunikasi antara dokter dan tenaga ahli

lainnya yang ikut ambil bagian di dalam memberikan
pelayanan, pengobatan, dan perawatan kepada pasien.

b. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan / perawatan

yang harus diberikan kepada pasien.

c. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan,

perkembangan penyakit dan pengobatan selama pasien
berkunjung / dirawat di rumah sakit.

d. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian, dan

evaluasi terhadap kualitas pelayanan yang diberikan kepada
pasien.

e. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit

maupun dokter, dan tenaga kesehatan lainnya.
 f. Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna untuk
keperluan penelitan dan pendidikan.

g. Sebagai dasar di dalam perhitungan biaya pembayaran

pelayanan medik pasien.

h. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan,

serta sebagai bahan pertanggungjawaban laporan.

.2.3 Isi Rekam Medis

Menurut Hatta (2008), dokumen rekam medis berisi :

a. Data administratif, data identifikasi yang dapat dihubungkan

dengan pasien (patient-identifiable information) yang digunakan
bagi kepentingan administratif, regulasi, operasional pelayanan
kesehatan, dan pengganti biaya pengobatan.

b. Data klinis, diartikan sebagai data hasil pemeriksaaan, pengobatan,

dan perawatan yang dilakukan oleh prkatisi kesehatan dan
penunjang medis terhadap pasien rawat inap maupun rawat jalan
(termasuk darurat). Data / informasi klinis yang terakumulasi
dalam rekam medis merupakan basis data yang dibedakan dalam
jenis data yang diinginkan dan fungsi kegunaannya sehingga
menghasilkan beragam data / informasi.
 Menurut PERMENKES RI Nomor 269/MENKES/PER/II/2008,
rekam medis harus dibuat secara tertulis, lengkap dan jelas atau secara
elektronik. Di dalam suatu pelayanan rekam medis terdapat isi yang
memuat tentang data-data yang harus dilengkapi dalam berkas
tersebut. Adapun isi rekam medis adalah sebagai berikut :

a. Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan
kesehatan sekurang-kurangnya memuat:

1) identitas pasien;

2) tanggal dan waktu;

3) hasil anamnesis mencakup sekurang kurangnya keluhan dan

riwayat penyakit;

4) hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;

5) diagnosis;

6) rencana penatalaksanaan;

7) pengobatan dan/atau tindakan;

8) pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien;

9) untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik;

dan

10) persetujuan tindakan bila diperlukan.

b. Isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan dan perawatan satu hari
sekurang-kurangnya memuat :

1) identitas pasien;

2) tanggal dan waktu;

3) hasil anamnesis mencakup sekurang kurangnya keluhan dan

riwayat penyakit;

4) hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;

5) diagnosis;

6) rencana penatalaksanaan;

7) pengobatan dan/atau tindakan;

8) persetujuan tindakan bila diperlukan;

9) catatan observasi klinis dan hasil pengobatan;

10) ringkasan pulang (discharge summary);

11) nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga
kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan;

12) pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu;

dan

13) untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik.

c. Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat sekurang-kurangnya
memuat :

1) identitas pasien;

2) kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan;

3) identitas pengantar pasien;

4) tanggal dan waktu;

5) hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dari

riwayat penyakit;

6) hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;

7) diagnosis;

8) pengobatan dan/atau tindakan;

9) ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan

unit gawat darurat dan rencana tindak lanjut;

10) nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga
kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan;

11) sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan

dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain; dan

12) pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

.2.4 Tata Cara Penyelenggaraan Rekam Medis

Menurut PERMENKES Nomor 269/MENKES/PER/III/2008,

tata cara penyelenggaraan rekam medis dijelaskan sebagai berikut :

a. Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik

kedokteran wajib membuat rekam medis.

b. Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi setelah pasien

menerima pelayanan.

c. Pembuatan rekam medis dilaksanakan melalui pencatatan dan

pendokumentasian hasil pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan
pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

d. Setiap pencatatan ke dalam rekam medis harus dibubuhi nama,

waktu, dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan
tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan secara langsung.

e. Dalam hal terjadi kesalahan dalam melakukan pencatatan pada

rekam medis dapat dilakukan pembetulan.

f. Pembetulan hanya dapat dilakukan dengan cara pencoretan tanpa

menghilangkan catatan yang dibetulkan dan dibubuhi paraf dokter,
dokter gigi atau tenaga kesehatan gertentu yang bersangkutan.

.2.5 Kepemilikan Rekam Medis

Menurut PERMENKES Nomor 269/MENKES/PER/III/2008,

berkas rekam medis milik sarana pelayanan kesehatan dan isi rekam
medis milik pasien dalam bentuk ringkasan rekam medis. Ringkasan
rekam medis dapat diberikan, dicatat, atau dicopy oleh pasien atau
orang yang diberi kuasa atau atas persetujuan tertulis pasien atau
keluarga pasien yang berhak untuk itu.
.3 Sistem Pelayanan Rekam Medis

.3.1 Pendaftaran

Menurut Budi (2011), pendaftaran adalah pelayanan pertama di

suatu fasilitas pelayanan kesehatan. Beberapa pasien memutuskan
berobat di suatu fasilitas pelayanan kesehatan dengan
mempertimbangkan tempat pendaftaran pasien yang nyaman dan
petugas yang memuaskan. Selain fasilitas yang mendukung, petugas
pendaftaran pasien harus menguasai alur pasien, alur berkas rekam
medis, dan prosedur penerimaan pasien, sehingga petugas dapat
memberikan pelayanan dan informasi yang tepat dan cepat.

Menurut DEPKES RI (2006), berikut merupakan jenis

penerimaan pasien :

a. Penerimaan pasien rawat jalan

Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Jalan (TPPRJ) adalah

tempat pendaftaran pasien rawat jalan yang mempunyai tugas
pokok menerima pasien yang berobat di rawat jalan dan mencatat
pendaftaran pasien (registrasi). Menyediakan formulir-formulir
rekam medis dalam folder dokumen rekam medis, memberi
informasi tentang pelayanan-pelayanan di rumah sakit yang
bersangkutan.

Setiap pasien baru diterima di Tempat Pendaftaran Pasien

(TPP) dan akan diwawancarai oleh petugas guna mendapatkan
informasi mengenai data identitas sosial pasien yang harus diisikan
pada formulir ringkasan riwayat rumah sakit.
 Setiap pasien baru akan memperoleh nomor pasien yang akan
digunakan sebagai kartu pengenal (kartu berobat), yang harus
dibawa pada setiap kunjungan berikutnya ke rumah satit atau
puskesmas yang sama, baik sebagai pasien berobat jalan maupun
sebagai pasien rawat inap. Sedangkan untuk pasien lama, langsung
menuju ke tempat pendaftaran pasien dengan menyerahkan kartu
berobat kepada petugas rekam medis dan petugas mencari
dokumen rekam medis pasien, yang langsung akan diantar menuju
poliklinik yang akan dituju oleh pasien.
Menurut Hatta (2008), prosedur penerimaan pasien rawat
jalan adalah sebagai berikut :

1) Pasien mendaftar ke tempat penerimaan pasien, petugas

pendaftaran mencatat pada buku register pasien, nomor rekam
medis dan data indentitas pasien, membuat KIB (Kartu
Identitas Berobat) untuk diberikan kepada pasien, yang harus
dibawa apabila pasien tersebut berobat ulang.

2) Bagi pasien kunjungan ulang, diminta untuk menunjukkan KIB

kepada petugas pendaftaran, bila tidak membawa maka data
pasien dicari melalui KIUP (Kartu Indeks Utama Pasien),
setelah itu petugas mengambil berkas pasien sesuai dengan
nomor rekam medisnya.

3) Bila pasien membawa surat rujukkan maka surat rujukkan

tersebut dilampirkan pada berkas rekam medisnya.

4) Petugas rekam medis mengantar berkas rekam medis pasien ke

poliklinik / IGD.

5) Setelah dilakukan pemeriksaan, maka dokter akan mencatat

riwayat penyakit, hasil pemeriksaan, diagnose, dan terapi pada
kartu lembar rekam medis pasien.
 6) Petugas instalasi rawat jalan / poliklinik membuat sensus harian
pasien rawat jalan.

7) Keesokan harinya seluruh berkas rekam medis rawat jalan

berikut rekapitulasi pasien diambil petugas rekam medis.

8) Petugas rekam medis memeriksa kelengkapan pengisian rekam

medis dan yang belum lengkap dikembalikan ke unit pelayanan
untuk dilengkapi.

9) Petugas rekam medis mengolah berkas rekam medis yang

sudah lengkap, dicoding, dan dimasukkan dalam kartu index.

10) Berkas rekam medis disimpan di ruang penyimpanan sesuai

urutan nomor rekam medis.

b. Penerimaan pasien rawat inap

Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Inap (TPPRI) adalah

tempat pendaftaran pasien rawat inap yang mempunyai tugas
pokok menerima pasien berdasarkan admission note yang dibuat
dokter bersama-sama pasien atau keluarga pasien, menentukan
kelas perawatan dan bangsal yang dituju serta menjelaskan tarif
dan fasilitas yang ada, menyiapkan formulir-formulir rawat inap
yang sesuai dengan kasus penyakitnya.

Penerimaan pasien rawat inap adalah penerimaan pasien

untuk mendapatkan pelayanan lanjutan setelah mendapatkan surat
pengantar dirawat dari pihak yang berwenang. Dalam hal ini, pihak
yang memberi surat pengantar adalah dokter dari klinik atau
pelayanan rawat darurat di fasilitas pelayanan kesehatan tersebut
bukan dari fasilitas pelayanan yang lain.

c.
 Menurut Hatta (2008), prosedur penerimaan pasien rawat
inap adalah sebagai berikut :

1) Setiap pasien yang dinyatakan rawat inap oleh dokter

poliklinik / IGD menghubungi tempat pendaftaran pasien.

2) Apabila ruang rawat inap yang dimaksud masih tersedia, maka

petugas rekam medis mencatat dalam buku rawat inap, serta
mengisi identitas pasien pada lembar masuk surat perawatan.

3) Petugas rekam medis mengirim berkas rekam medis ke unit

pelayanan yang meminta rawat inap untuk digabungkan
dengan berkas rekam medis yang telah ada.

4) Petugas poliklinik / IGD mengantar pasien berikut berkas

rekam medisnya ke ruang rawat inap yang dimaksud.

5) Dokter yang bertugas mencatat tentang riwayat penyakit hasil

pemeriksaan fisik, terapi serta semua tindakan yang diberikan
kepada pasien pada lembar-lembar rekam medis dan
menandatanganinya.

6) Perawat / bidan mencatat pengamatan mereka terhadap pasien

dan pertolongan perawatan yang mereka berikan pada pasien
ke dalam catatan perawatan / bidan dan membubuhkan tanda
tangannya serta mengisi lembar grafik tentang suhu, nadi, dan
pernapasan seorang pasien.

7) Selama dirawat inap perawat / bidan menambah lembar-lembar

rekam medis sesuai kebutuhan pelayanan yang diberikan pada
pasien.

8) Perawat / bidan berkewajiban membuat sensus harian pada

lembaran mutasi pasien mulai jam 00.00 sampai dengan jam
24.00 ditandatangani oleh kepala ruang.
 9) Petugas rekam medis setiap pagi mengambil sensus harian
serta berkas rekam medis pasien pulang dengan buku
ekspedisi.

10) Petugas rekam medis memeriksa kelengkapan berkas rekam

medis apabila ada ketidaklengkapan, batas waktu untuk
pengisian ketidaklengkapan rekam medis adalah 14 hari.

11) Apabila berkas lengkap maka dilakukan pengkodingan dan

diindex untuk membuat laporan dan statistik rawat inap.

12) Berkas rekam medis disimpan di ruang penyimpanan.

c. Penerimaan pasien gawat darurat

Tempat Pendaftaran Pasien Gawat Darurat (TPPGD) adalah

tempat pelayanan pendaftaran di rumah sakit yang melayani pasien
selama 24 jam setiap harinya. Pada dasarnya, pasien yang datang
merupakan pasien dalam keadaan darurat (emergency), namun
tidak jarang pasien datang dalam keadaan tidak darurat, tetapi
darurat waktunya yaitu pasien yang datang pada waktu malam hari
pada waktu loket pendaftaran tidak dibuka.

Berbeda dengan prosedur pelayanan pasien baru dan pasien

lama, di sini pasien ditolong terlebih dahulu baru penyelesaian
administrasinya. Setelah mendapat pelayanan yang cukup, ada
beberapa kemungkinan yaitu, pasien boleh langsung pulang, pasien
dirujuk / dikirim ke rumah sakit lain atau pasien harus dirawat.
 Menurut Hatta (2008), prosedur penerimaan pasien gawat
darurat adalah sebagai berikut :

1) Pasien telah diterima di IGD, maka pengantar mendaftar ke

tempat penerimaan pasien, petugas pendaftaran mencatat pada
buku register, nama pasien, nomor rekam medis, dan data
identitas pasien, serta membuat KIB untuk pasien yang dapat
digunakan bila pasien berobat ulang.

2) Bila data penderita ternyata menunjukan bahwa penderita

pernah menginap di rumah sakit, maka nomor rekam medisnya
dicari melalui KIUP, setelah itu petugas mengambil berkas
rekam medis pasien sesuai nomor rekam medisnya.

3) Bila pasien membawa surat rujukan, maka surat rujukan

tersebut dilampirkan pada berkas rekam medisnya.

4) Petugas rekam medis mengantar berkas rekam medis pasien ke

IGD.

5) Setelah dilakukan pemeriksaan, maka dokter akan mencatat

riwayat penyakit, hasil pemeriksaan, diagnosa, dan terapi pada
kartu lembar rekam medis pasien.

6) Petugas IGD membuat sensus harian pasien IGD.

7) Keesokan harinya seluruh berkas rekam medis rawat jalan

berikut rekapitulasi pasien diambil petugas rekam medis.

8) Petugas rekam medis memeriksa kelengkapan pengisian rekam

medis dan yang belum lengkap dikembalikan ke IGD untuk
dilengkapi.

9) Petugas rekam medis mengolah berkas rekam medis yang

sudah lengkap, dicoding, dimasukkan dalam kartu index.

10) Berkas rekam medis disimpan di ruang penyimpanan sesuai

urutan nomor rekam medis.
.3.2 Identifikasi

Menurut Budi (2011), identifikasi adalah proses pengumpulan

data dan pencatatan segala keterangan tentang bukti-bukti dari
seseorang sehingga kita dapat menetapkan dan mempersamakan
keterangan tersebut dengan individu seseorang. Identifikasi dilakukan
untuk mengetahui identitas seseorang agar kita dapat mengenal dan
membedakannya dari orang lain. Cara pengumpulan data pada
kegiatan identifikasi di TPP dapat dilakukan melalui :

1) Wawancara langsung dengan sumbernya atau orang lain.

2) Orang yang bersangkutan mengisi formulir identifikasi yang telah

disiapkan.

3) Pengumpulan data identitas yang lain dapat dilakukan dengan

menggunakan gabungan antara wawancara dan mengisi formulir.

Kegiatan mengisikan data identifikasi pasien ini perlu

diperhatikan tentang keakuratan data pada identifikasi. Hal ini perlu
dilakukan karena proses identifikasi ini merupakan proses
pengumpulan data pertama sebelum pelayanan di fasilitas pelayanan
kesehatan, data ini juga yang dijadikan dasar untuk pelayanan medis
dan pelaporan.
Unit rekam medis mempunyai tanggung jawab atas kelengkapan
data identifikasi setiap pasien, maka dalam mengumpulkan data
identitas pasien harus diperoleh data yang lengkap sehingga dalam
proses pelayanan kesehatan selanjutnya akan berjalan dengan baik.
Masalah yang timbul akibat dari kesalahan identifikasi akan
menyebabkan kerugian untuk fasilitas pelayanan kesehatan itu sendiri.
Hal ini dikarenakan terjadinya pemborosan waktu, tenaga, materi
ataupun pekerjaan yang tidak efisien dan lebih jauh akan merugikan
pasien itu sendiri.
 Hal-hal yang harus diperhatikan dalam melakukan identifikasi,
adalah:

1) Petugas harus tenang, ramah, sopan dalam melayani pasien,

mendengarkan dengan penuh perhatian dan sabar menjelaskan hal-
hal yang ditanyakan.

2) Petugas harus teliti dalam mencatat atau entri data identitas pasien.

3) Harus ada petunjuk tertulis Standar Operasional Prosedur (SOP)

atau Prosedur Tetap (PROTAP) tentang cara pencatatan atau
penulisan yang harus diikuti oleh semua petugas.

.3.3 Penamaan

Menurut Budi (2011), sistem penamaan adalah tata cara

penulisan nama seseorang atau pasien yang bertujuan untuk
membedakan satu pasien dengan pasien lain. Sistem pemberian nama
seseorang atau pasien menurut kebangsaan, suku dan marga
mempunyai cara dan ciri masing-masing yang berbeda-beda. Nama
orang dibedakan menjadi :

1. Nama orang Indonesia.

2. Nama orang Cina, Korea, Vietnam, dan sejenisnya.

3. Nama orang India, Jepang, Muangthai, dan sejenisnya.

4. Nama orang Arab, Persia, Turki, dan sejenisnya.

5. Nama orang Eropa, Amerika, dan sejenisnya.

Di Indonesia sendiri sangat beragam untuk jenis penamaannya,

hal ini karena nama biasanya dikaitkan dengan suku, gelar
kepangkatan, baptis, atau tambahan pada wanita yang sudah menikah
dengan nama suaminya.
 Aturan penamaan di atas kurang cocok diterapkan di Indonesia
karena di negara ini tidak ada pengaturan tentang penulisan nama,
selain itu juga tidak adanya aturan penggunaan nama keluarga pada
setiap nama. Dengan adanya kebebasan pemberian nama ini
menyulitkan pengindeksian dengan sistem penamaan di atas. Tetapi
ada yang perlu diperhatikan untuk penulisan nama pada nama pasien
di fasilitas pelayanan kesehatan, sehingga sistem penamaan yang
digunakan akan seragam dan dapat mempermudah pelayanan. Tata
cara penulisan nama pasien, meliputi :

a. Penulisan nama pasien diikuti singkatan yang menunjukkan status

pasien. Singkatan ini bisa dituliskan di depan nama atau di
belakang nama pasien, pada dasarnya di fasilitas pelayanan
kesehatan tersebut sebaiknya konsisten penulisannya.

b. Penulisan gelar/pangkat dituliskan di belakang nama pasien, untuk

nama pasien yang seharusnya mempunyai gelar di depan namanya,
maka gelar tetap dituliskan di belakang nama pasien. Nama pasien
dituliskan lengkap sesuai dengan Kartu Tanda Penduduk (bukan
nama panggilan).

c. Penulisan nama menggunakan ejaan yang disempurnakan (sesuai

EYD).

d. Nama pada sampul berkas rekam medis ditulis dengan

menggunakan huruf kapital, hal ini untuk mempermudah membaca
nama pasien.

e. Pada lembar identitas pasien disertakan nama penanggungjawab

yang sah.
.3.4 Penomoran

Menutut Budi (2011), sistem penomoran adalah tata cara

penulisan nomor yang diberikan kepada pasien yang datang berobat
sebagai bagian dari identitas pribadi pasien yang bersangkutan.

Nomor rekam medis memiliki berbagai kegunaan atau tujuan

yaitu :

a. Sebagai petunjuk pemilik berkas rekam medis pasien yang

bersangkutan.

b. Untuk pedoman dalam tata cara penyimpanan (penjajaran) berkas

rekam medis.

c. Sebagai petunjuk dalam pencarian berkas rekam medis yang telah

tersimpan di filing.

Ada tiga sistem pemberian nomor pasien masuk (Admission

Numbering System), yaitu :

a. Pemberian nomor cara seri (Serial Numbering System)

Pada sistem ini, petugas pendaftaran memberikan nomor baru

(berkas baru) pada setiap kali pasien datang berkunjung ke fasilitas
pelayanan kesehatan. Petugas memberikan nomor baru (berkas
baru) tanpa membedakan antara pasien baru atau pasien lama,
sehingga seorang pasien bisa saja memiliki sejumlah berkas rekam
medis sesuai jumlah kunjungannya ke fasilitas pelayanan
kesehatan.
b. Pemberian nomor cara unit (Unit Numbering System)

Pada sistem ini, setiap pasien yang berkunjung ke fasilitas

pelayanan kesehatan akan mendapatkan satu nomor rekam medis
(berkas rekam medis) ketika pasien tersebut pertama kali datang.
Nomor (berkas) rekam medis ini dapat dipergunakan untuk semua
pelayanan kesehatan yang bersangkutan, tanpa membedakan
pelayanan rawat jalan, rawat inap atau penunjang medis.

c. Pemberian nomor cara seri unit (Serial Unit Numbering System)

Sistem ini merupakan perpaduan antara sistem seri dan unit

yaitu dengan memberikan nomor baru (berkas rekam medis baru)
kepada seluruh pasien yang berkunjung tetapi kemudian untuk
pasien lama akan dicarikan berkas rekam medisnya. Pada sistem
ini, berkas rekam medis lama akan digabung dengan berkas rekam
medis baru dan selanjutnya digabung dengan menggunakan nomor
(berkas) baru. Pada tempat berkas lama diberikan petunjuk
penggabungan ke tempat berkas yang baru.

Dari ketiga sistem pemberian nomor pada berkas rekam

medis pasien datang, sistem yang paling dianjurkan adalah
pemberian nomor unit, karena memiliki kelebihan yaitu :

a. Semua berkas rekam medis pasien memiliki satu nomor dan

terkumpul dalam satu folder.

b. Secara tepat memberikan informasi kepada klinis dan

manajemen, suatu gambaran yang lengkap mengenai riwayat
penyakit dan pengobatan seorang pasien.

c. Menghilangkan kerepotan mencari dan mengumpulkan berkas

rekam medis pasien yang terpisah-pisah dalam sistem seri.

d. Menghilangkan kerepotan mengambil berkas rekam medis lama,

untuk disimpan ke nomor baru dalam sistem seri.
2.4 Sistem Pengelolaan Rekam Medis

.4.1 Assembling

Menurut Budi (2011), Assembling berarti merakit, tetapi untuk

kegiatan assembling berkas medis di fasilitas pelayanan kesehatan
tidaklah hanya sekedar merakit atau mengurutkan satu halaman ke
halaman yang lain sesuai dengan aturan yang berlaku. Pengurutan
halaman ini dimulai dari berkas rekam medis rawat darurat, rawat
jalan, dan rawat inap. Pergantian pada masing-masing pelayanan akan
diberikan kertas pembatas yang menonjol sehingga dapat
mempermudah pencarian formulir berkas rekam medis. Kegiatan
assembling berfungsi mengecek kelengkapan pengisian berkas rekam
medis dan formulir yang harus ada pada berkas rekam medis.

Beberapa parameter yang dapat dilihat untuk mengetahui mutu

rekam medis di rumah sakit khususnya yang melibatkan kegiatan
assembling diantaranya :

1. Ketepatan waktu pengembalian.

2. Kelengkapan formulir pada berkas rekam medis.

3. Kelengkapan pengisian pada berkas rekam medis.

 Menurut DEPKES RI (2006) agar diperoleh kualitas rekam
medis yang optimal perlu dilakukan audit dan analisis rekam medis
dengan cara meneliti rekam medis yang dihasilkan oleh staf medis dan
paramedis serta hasil-hasil pemeriksaan dari unit-unit penunjang
medis sehingga kebenaran penempatan diagnosa dan kelengkapan
rekam medis dapat dipertanggung jawabkan. Proses analisa rekam
medis ditujukan pada dua hal, yaitu :

a. Analisis kuantitatif adalah analisis yang ditujukan pada jumlah

lembaran-lembaran rekam medis sesuai dengan lamanya
perawatan, meliputi kelengkapan lembaran rekam medis,
paramedis, dan penunjang medis sesuai prosedur yang ditetapkan.
Petugas akan menganalisis setiap berkas yang diterima apakah
lembaran rekam medis yang seharusnya ada pada berkas seseorang
pasien sudah ada atau belum. Jika terdapat ketidaklengkapan
berkas pasien dari lembaran tertentu, maka harus segera
menghubungi ke ruang perawatan dimana pasien dirawat.

b. Analisis kualitatif adalah analisis yang ditujukan pada mutu dan

setiap berkas rekam medis. Petugas akan mengambil dan
menganalisa kualitas rekam medis pasien sesuai dengan standar
mutu yang ditetapkan. Analisa kualitatif meliputi penelitian
terhadap pengisian lembar rekam medis baik oleh staf medis,
paramedis, dan unit penunjang medis lainnya. Ketidaklengkapan
dalam pengisian rekam medis akan sangat mempengaruhi mutu
rekam medis, mutu rekam medis akan mencerminkan baik tidaknya
mutu pelayanan. Pembuatan resume bagi setiap pasien yang
dirawat merupakan cerminan mutu rekam medis serta pelayanan
yang diberikan. Dokter, perawat, dan tenaga kesehatan lain yang
menangani pasien wajib melengkapi rekam medis sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
 c. Rumus analisa berkas rekam medis dalam menghitung Angka
Ketidaklengkapan Pengisian Catatan Medis (AKLPCM), yaitu :

Jumlah catatan medis tidak lengkap

AKLPCM = x 100 %
Jumlah seluruh cacatan medis yang diperiksa

.4.2 Coding

Menurut Budi (2011), kegiatan pengkodean adalah pemberian

penetapan kode dengan menggunakan huruf dan angka atau kombinasi
antara huruf serta angka yang mewakili komponen data. Kegiatan
yang dilakukan dalam coding meliputi kegiatan pengkodean diagnosis
penyakit dan pengkodean tindakan medis. Tenaga rekam medis
sebagai pemberi kode bertanggungjawab atas keakuratan kode.
Kecepatan dan ketepatan coding dari suatu diagnosis dipengaruhi oleh
beberapa faktor diantaranya tulisan dokter yang sulit dibaca, diagnosis
yang tidak spesifik, dan keterampilan petugas coding dalam pemilihan
kode. Dalam proses coding akan terjadi kemungkinan, yaitu :

a. Penetapan diagnosis yang salah sehingga menyebabkan hasil

pengkodean salah

b. Penetapan diagnosis yang benar, tetapi petugas pengkodean salah

menentukan kode, sehingga hasil pengkodean salah

c. Penetapan diagnosis dokter kurang jelas, kemudian dibaca salah

oleh petugas pengkodean, sehingga hasil pengkodean salah

Oleh karena itu, kualitas hasil pengkodean bergantung pada

kelengkapan diagnosis, kejelasan tulisan dokter, serta profesionalisme
dokter dan petugas pengkodean.
 Menurut PERMENKES Nomor 5 Tahun 2014, cara pengkodean
penyakit menggunakan ketentuan sebagai berikut :

1) Kode International Classification of Primary Care (ICPC) 2,

merupakan kodefikasi yang dirancang khusus untuk fasilitas
pelayanan primer. Kode disusun berdasarkan atas alasan
kedatangan, diagnosis dan penatalaksanaan. Alasan kedatangan
dapat berupa keluhan, gejala, masalah kesehatan, tindakan maupun
temuan klinik.

2) Kode International Classification of Diseased (ICD) 10,

merupakan kodefikasi yang dirancang untuk rumah sakit.
Kodefikasi dalam bentuk nomenklatur berdasarkan sistem tubuh,
etiologi, dan lain-lain.

.4.3 Indexing

Menurut Budi (2011), Index dalam arti bahasa yaitu daftar kata
atau istilah penting yang terdapat dalam buku tersusun menurut abjad
yang memberi informasi tentang halaman tempat kata atau istilah
tersebut ditemukan. Kegiatan indexing adalah pembuatan tabulasi
sesuai dengan kode yang sudah dibuat ke dalam kartu index. Jenis
index yang biasanya digunakan adalah sebagai berikut :

1. Index Pasien

Kartu katalog yang berisi data pokok mengenai identitas

pasien untuk mengidentifikasi semua pasien yang pernah berobat.
Index ini sering disebut Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP).
Kegunaannya sebagai kunci untuk menemukan berkas rekam medis
seorang pasien dan alat bantu penyusunan laporan kunjungan
pasien.
2. Index Penyakit

Kartu katalog yang berisi daftar tabulasi kode-kode penyakit

yang disusun dalam masing-masing daftar sesuai dengan kode
penyakitnya. Ketentuan penulisan index penyakit yaitu :

a) Satu jenis penyakit menggunakan satu kartu index.

b) Setiap nama penyakit diikuti dengan penulisan kode ICD-10.

3. Index Operasi/Tindakan Medis

Kartu katalog yang berisi tindakan medis yang diberikan

kepada pasien yang disusun ke dalam daftar tabulasi index sesuai
dengan masing-masing kode tindakan medisnya. Ketentuan
penulisan index operasi/tindakan medis yaitu :

a) Satu jenis tindakan medis dimasukkan dalam satu daftar index

tindakan medis.

b) Setiap nama operasi diikuti dengan penulisan kode tindakan

(ICD-9 CM atau ICOPIM).

4. Index Kematian

Informasi yang tepat dalam index kematian. Cara penyimpanannya

disusun menurut nomor index kematian.

5. Index Dokter

Kartu katalog yang berisi daftar tabulasi nama-nama pasien

yang mendapatkan pelayanan dari dokter tertentu. Penyimpanan
index dokter didasarkan pada nama dokter dan nomor kodenya urut
secara alfabetik. Ketentuan penulisan index dokter yaitu :

a) Setiap nama dokter menggunakan kartu index yang berisi daftar

pasien yang mendapatkan pelayanan.

b) Setiap nama dokter diikuti dengan penulisan kode dokter yang

ditetapkan oleh institusi pelayanan kesehatan tersebut.
.4.4 Filing

Menurut Hatta (2008), filing adalah sistem yang digunakan pada

penyimpanan berkas rekam medis agar kemudahan kerja
penyimpanan dapat diciptakan dan penemuan dengan cepat bila
dibutuhkan.

Menurut Budi (2011), penyimpanan berkas rekam medis

bertujuan :

a. Mempermudah dan mempercepat ditemukan kembali berkas rekam

medis yang disimpan dalam rak filling.

b. Mudah mengambil dari tempat penyimpanan.

c. Mudah pengembaliannya.

d. Melindungi berkas rekam medis dari bahaya pencurin, bahaya

kerusakan fisik, kimiawi, dan biologi.

Dengan demikian maka diperlukan sistem penyimpanan dengan

mempertimbangkan jenis sarana dan peralatan yang digunakan,
tersediannya tenaga ahli dan kondisi organisasi. Syarat berkas rekam
medis dapat disimpan yaitu apabila ada tulisan data hasil pelayanan
pada lembar formulir rekam medis telah terisi dengan lengkap
sedemikian rupa sehingga riwayat penyakit seorang pasien urut secara
kronologis.
a) Sentralisasi

Semua berkas rekam medis pasien pasien disimpan dalam

satu berkas dan satu tempat, baik untuk rawat jalan maupun rawat
inap.

Kelebihannya :

1. Mengurangi terjadinya duplikasi dalam pemeliharaan dan

penyimpanan.

2. Mengurangi jumlah pembiayaan, untuk peralatan dan

pembuatan ruangan.

3. Peningkatan efisiensi petugas dalam penyimpanan atau

penemuan kembali dokumen rekam medis.

4. Lebih efektif didalam pelaksanaan koordinasi dan kontrol dalam

penyimpanan.

5. Penggunaan alat dan prosedur lebih mudah diseragamkan.

6. Dokumen rekam medis lebih terjamin keselamatannya baik fisik

maupun informasinya.

7. Memudahkan dalam pelaksanaan penyusutan dokumen rekam

medis.

8. Lebih mudah dalam menjaga hubungan data, baik data rawat

jalan, inap dan IGD.

Kekurangannya :

1. Petugas lebih sibuk, karena menangani rawat jalan dan rawat

inap.

2. Sistem penerimaan pasien harus 24 jam.

3. Jika tempat/unit kerja berjauhan, maka akan menimbulkan

permasalahan bagi penggunaan atau pemakaian dokumen rekam
medis, sehingga nilai akan accesbility kurang terpenuhi.
 b) Desentralisasi

Sistem penyimpanan berkas yang dibuat terpisah antara data

yang satu dengan yang lain. Didalam sistem desentralisasin
penyimpanan dokumen rekam medis ada beberapa rumah sakit untuk
pelayanan dibagian poliklinik disimpan di bagian pendaftaran atau
unit kerja rekam medis rawat jalan dan dokumen rekam medis rawat
inap disimpan di bagian pencatatan medis atau unit rekam medis rawat
inap.

Kelebihannya :

1. Efisiensi waktu, sehingga pasien lebih cepat mendapatkan

pelayanan.

2. Beban kerja petugas lebih ringan.

Kekurangannya :

1. Banyak terjadi duplikasi data rekam medis.

2. Biaya untuk pembuatan rak dan ruangan lebih banyak.

3. Membutuhkan rak dan biaya yang banyak.

4. Membutuhkan banyak tenaga pelaksana.

c) Sentralisasi Elektronik

Sistem penyimpanan yang dikembangkan dari sistem

sentralisasi konvensional, berubah menjadi sistem sentralisasi
elektronik.

Kelebihannya :

1. Lebih mudah ditemukan kembali.

2. Menghemat waktu untuk mencari, tidak harus dating ke bagian

filing.

3. Menghemat kertas, ruang dan peralatan filing.

4. Lebih cepat dalam memberikan pelayanan kepada pasien.

5. Ketika membutuhkan informasi medis, kita tinggal memasukkan

kode atau nomor rekam medis, maka informasi medis pasien
akan dapat di akses melalui file.

Kekurangannya :

1. Jika terjadi kerusakan gangguan pada sistem software (virus, dll)

maupun hardware, maka sistem akan mengalami erroe,
sehingga pelayanan akan terganggu.

2. Jika pengguna atau user belum mahir, maka pelayanan juga

akan lamban, sehingga pelayanan juga akan terganggu.

3. Membutuhkan biaya yang banyak.

5.
 Menurut Budi (2011), sistem penyimpanan rekam medis
berdasarkan numerik adalah sebagai berikut :

a) Straight Numerical Filing System

Dikenal dengan sistem penjajaran dengan nomor langsung,

yaitu suatu sistem penyimpanan berkas rekam medis dengan
menjajarkan berkas rekam medis berdasarkan urutan nomor rekam
medisnya secara langsung pada rak penyimpanan.

Contoh :
08 00 01

Angka ke-1 angka ke-2 angka ke-3

(primary digits) (secondary digits) (tertiary digits)

 08-00-02 07-01-01
06-02-01

 08-00-03 07-01-02
06-02-02

 08-00-04 07-01-03 06-02-03

Kelebihannya :

1. Mudah dalam mengambil berkas rekam medis dengan nomor

rekam medis yang berurutan tanpa jeda beberapa nomr.

2. Mudah melatih petugas-petugas yang harus melaksanakan

pekerjaan penyimpanan tersebut.

Kekurangannya :

1. Memungkinkan petugas berdesak-desakan dalam satu rak, jika

berkas yang diambil merupakan berkas yang belum lama
disimpan di rak penyimpanan.

2. Mudah terjadinya kekeliruan dalam penyimpanan.

b) Middle Digit Filing System

Yaitu suatu sistem penyimpanan dokumen rekam medis

dengan menjajarkan berkas rekam medis berdasarkan urutan nomor
rekam medis pasa 2 angka kelompok tengah.

Contoh :
12 11 24

Angka ke-2 angka ke-1 angka ke-3

(secondary digits) (primary digits) (tertiary digits)

 05-01-03 03-11-96 00-10-14

 05-01-04 03-11-97 00-10-15

 05-01-05 03-11-98 00-10-16

Kelebihannya :

1. Penambahan jumlah dokumen rekam medis selalu tersebar

secara merata dalam rak penyimpanan.

2. Petugas filing tidak akan berdesakan di tempat penyimpanan.

3. Petugas dapat diserahi tanggung jawab untuk jumlah section

tertentu.

4. Pekerjaan akan terbagi secara merata.

5. Dokumen rekam medis yang dapat diambil di rak penyimpanan

disetiap section.

6. Jumlah dokumen rekam medis untuk setiap section terkontrol.

7. Memudahkan perencanaan peralatan penyimpanan.

8. Kekeliruan menyimpan (misfile) dapat dicegah.

 Kekurangannya :

1. Latihan dan bimbingan untuk petugas lebih lama.

2. Membutuhkan biaya awal lebih besar.

c) Terminal Digit Filing System

Yaitu sistem penyimpanan berkas rekam medis dengan

menyejajarkan folder dokumen rekam medis berdasarkan urutan
nomor rekam medis pada 2 angka atau 2 digit kelompok terakhir.

Contoh :
50 93 26

Angka ke-3 angka ke-2 angka ke-1

(tertiary digits) (secondary digits) (primary digits)

 95-05-26 98-05-26
01-06-26

 96-05-26 99-05-26
02-06-26

 97-05-26 00-06-26
03-06-26

Kelebihannya :

1. Penambahan jumlah dokumen rekam medis selalu tersebar

secara merata dalam rak penyimpanan.

2. Petugas penyimpanan tidak akan berdesakan di tempat

penyimpanan.

3. Petugas dapat diserahi tanggung jawab untuk jumlah section

tertentu.

4. Pekerjaan akan terbagi secara merata.

 5. Dokumen rekam medis yang dapat diambil di rak penyimpanan
disetiap section.

6. Jumlah dokumen rekam medis untuk setiap section terkontrol.

7. Memudahkan perencanaan peralatan penyimpanan.

8. Kekeliruan menyimpan (misfile) dapat dicegah.

Kekurangannya :

1. Latihan dan bimbingan untuk petugas lebih lama.

2. Membutuhkan biaya awal lebih besar.

.4.5 Retensi dan Pemusnahan

Menurut PERMENKES RI Nomor

269/MENKES/PER/III/2008, rekam medis pasien rawat inap di rumah
sakit wajib disimpan sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 5 tahun
terhitung dari tanggal berobat atau dipulangkan. Setelah batas 5 tahun
dilampaui, rekam medis dapat dimusnahkan, kecuali ringkasan pulang
dan persetujuan tindakan medik. Ringkasan pulang dan persetujuan
tindakan medik harus dismpan dalam jangka waktu 10 (sepuluh) tahun
terhitung dari tanggal dibuatnya ringkasan tersebut. Penyimpanan
rekam medis dan ringkasan pulang dilaksanakan oleh petugas yang
ditunjuk oleh pimpinan sarana pelayanan kesehatan.

Menurut Budi (2011), penyusutan rekam medis adalah suatu

kegiatan pengurangan arsip dari rak penyimpanan dengan cara :

1. Memindahkan arsip rekam medis inaktif dari rak aktif ke rak

inaktif dengan cara memilah pada rak penyimpanan sesuai dengan
tahun kunjungan.

2. Memikrofilmisasi berkas rekam medis inaktif sesuai ketentuan

yang berlaku.
 3. Memusnahkan berkas rekam medis yang telah dimikrofilm dengan
cara tertentu sesuai ketentuan.

4. Membuat berita acara, pemindahan dan pelaksanaan pemusnahan

arsip dilakukan setelah mendapatkan persetujuan pimpinan untuk
kerja.

5. Sebelum dilakukan retensi harus disusun dulu jadwal retensinya,

dimana menurut Surat Edaran Dirjen Yanmed
No.HK.00.06.1.5.01160 tanggal 21 Maret 1995, jadwal retensi dan
pemusnahan yaitu :

6. Tabel 2.1 Jadwal Retensi dan Pemusnahan

Aktif Inaktif
No. Keluhan Penyakit
RJ RI RJ RI
1 Umum 5th 5th 2th 2th
2 Mata 5th 10th 2th 2th
3 Jiwa 10th 5th 5th 2th
4 Orthopedi 10th 10th 2th 5th
5 Kusta 15th 15th 2th 2th
6 Ketergantungan Obat 15th 15th 2th 2th
7 Jantung 10th 10th 2th 2th
8 Paru 5th 10th 2th 2th
Menurut
9 Anak 2th 2th
Kebutuhan
 Alur proses penyusutan dan pemusnahan berkas rekam medis
adalah seperti pada gambar berikut :

Penyusutan
RM

Pemindahan RM RM
Tertentu Rusak

RM Dilestarikan
Aktif

RM RM Ada
In-aktif Nilai Guna

RM Tidak Ada Dimusnahkan

Nilai Guna

Menurut Barthos (2007), pemusnahan arsip adalah tindakan atau

kegiatan menghancurkan secara fisik yang sudah berakhir fungsinya
serta yang tidak memiliki nilai guna. Penghancuran tersebut harus
dilaksanakan secara total, yaitu dengan cara membakar habis, dicacah
atau dengan cara lain sehingga tidak dapat lagi dikenal baik isi
maupun bentuknya. Pemusnahan dokumen rekam medis dapat
dilakukan dengan mengikuti tahapan yang telah ditentukan.
 Menurut Sugiarto dan Wahyono (2011), pemusnahan arsip
dapat dilakukan dengan langkah-langkah :

1. Seleksi, untuk memastikan arsip-arsip yang akan dimusnahkan;

2. Pembuatan daftar jenis arsip yang akan dimusnahkan (daftar

pertelaan);

3. Pembuatan berita acara pemusnahan kearsipan;

4. Pelaksanaan pemusnahan dengan saksi-saksi.

Pemusnahan arsip dapat dilakukan dengan cara :

a. Pembakaran, cara pembakaran arsip ini merupakan cara yang

paling dikenal untuk memusnahkan arsip. Akan tetapi dianggap
kurang aman karena terkadang masih ada dokumen yang belum
terbakar, atau masih dapat dikenali.

b. Pencacahan, cara pencacahan dokumen ini menggunakan alat

pencacah baik manual atau mesin penghancur. Dengan
menggunakan mesin pencacah kertas, dokumen akan terpotong-
potong sehingga tidak bisa dikenali lagi.

c. Proses kimiawi, merupakan pemusnahan dokumen dengan

menggunakan bahan kimia guna melunakkan kertas dan
melenyapkan tulisan.

d. Pembuburan, merupakan metode pemusnahan dokumen yang

ekonomis, aman, nyaman, dan tak terulangkan. Dokumen yang
akan dimusnahkan dicampur dengan air kemudian dicacah dan
disaring yang akan menghasilkan lapisan bubur kertas.
 Berdasarkan Surat Edaran Direktur Jendral Pelayanan Medik
Departemen Kesehatan RI No. HK.00.06.1.5.01160 tanggal 21 Maret
1995 tentang Petunjuk Teknis Pengadaan Formulir Rekam Medis
Dasar dan Pemusnahan Arsip Rekam Medis di Rumah Sakit, tata cara
penilaian berkas rekam medis yang akan dimusnahkan dilakukan
dengan cara :

a. Berkas rekam medis yang dinilai adalah berkas rekam medis yang
telah 2 tahun in-aktif.

b. Indikator yang digunakan untuk menilai berkas rekam medis in-

aktif yaitu :

1) Seringnya rekam medis digunakan untuk pendidikan dan

penelitian

2) Nilai guna primer, mencakup administrasi, hukum, keuangan,

dan iptek

3) Nilai guna sekunder, mencakup pembuktian dan sejarah

c. Lembar rekam medis yang dipilah :

1) Ringkasan masuk dan keluar

2) Resume medis

3) Lembar operasi

4) Lembar identifikasi bayi lahir hidup

5) Lembar persetujuan

6) Lembar kematian
 d. Berkas rekam medis tertentu disimpan di ruang berkas rekam
medis in-aktif.

e. Lembar rekam medis sisa dan berkas rekam medis rusak atau tidak
terbaca disiapkan untuk dimusnahkan.

f. Tim penilai dibentuk dengan SK Direktur beranggotakan komite

rekam medis/komite medis, petugas rekam medis senior, perawat
senior dan petugas lain yang terkait.

Tata cara pemusnahan adalah sebagai berikut :

1) Pembuatan tim pemusnahan dari unsur rekam medis dan tata usaha

dengan SK Direksi rumah sakit.

2) Pembuatan daftar pertelaan

Tabel 2.2 Daftar Pertelaan Rekam Medis inaktif

Jangka Waktu Diagnosa

No. Nomor RM Tahun
Penyimpanan Akhir
1 2 3 4 5

Petunjuk pengisian daftar pertelaan rekam medis inaktif yang akan

dimusnahkan :

1. Nomor : nomor unit arsip rekam medis;

2. Nomor RM : nomor arsip rekam medis yang akan disimpan;

3. Tahun : tahun terakhir kunjungan/pelayanan pasien di rumah

sakit;

g.
 4. Jangka waktu penyimpanan : menunjukkan jangka/tenggang
waktu yang ditentukan oleh komite rekam medis untuk
penyimpanan arsip rekam medis inaktif yang mempunyai nilai
guna tertentu;

5. Diagnosis akhir : diagnosa penyakit pasien pada saat terakhir

dilayani di unit pelayanan rumah sakit atau diagnose yang paling
dominan bagi pasien yang mempunyai lebih dari satu diagnosa.

3) Pelaksanaan pemusnahan, dibakar dengan menggunakan

incinerator atau dibakar biasa, dicacah, dibuat bubur oleh pihak ke
tiga disaksikan tim pemusnah.

4) Pembuatan berita acara pemusnahan yang ditandatangani Ketua

dan Sekretaris, diketahui Direktur rumah sakit.
 BERITA ACARA PEMUSNAHAN
Pada hari ini ……………………………
Yang bertandatangan di bawah ini :
1. ……………………………
2. ……………………………

Telah melakukan pemusnahan arsip dengan cara ………………… terhadap

………………… sebagaimana tercantum pada daftar pertelaan yang telah
dimusnahkan terlampir pada berita acara pemusnahan ini.
Selanjutnya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa
………………… tersebut di atas telah dimusnahkan dengan sempurna,
sehinggan tidak dapat dikenal lagi baik isi maupun bentuknya.
Demikian berita acara pemusnahan ini dibuat dalam rangkap 3 (tiga) dengan
pembagian sebagai berikut :
- Lembar ke 1 ……………………………
- Lembar ke 2 ……………………………
- Lembar ke 3 ……………………………

……………………………………… 2010

Mengetahui/menyetujui ttd ……………………………

……………………………………… ttd ……………………………

5) Berita acara pemusnahan rekam medis yang asli sisimpan di rumah

sakit, lembar ke 2 dikirim kepada pemilik pelayanan kesehatan
(Depkes, Dinkes, dan yayasan).

Khusus untuk rekam medis yang sudah rusak / tidak terbaca dapat
langsung dimusnahkan dengan  terlebih dahulu membuat pernyataan di atas
kertas segel oleh Direktur rumah sakit.