Ilemak, 24 November20 1 9

Yth. Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia

R{ i}i - Jakarte

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Irlama : Mushofan

Tempat/Tanggal Lahir : Demah 18 Juni 1992

Jenis kelamin : Pria

Pendidikan : SMA-.. (IPS)
Jabatan yang dilamar : Pemeriksa Keimigrasian
JenisFormasi i irli.i.',

Alamat : Dukuh Paseban Desa Mangunrejo Rt 04 Rw 06 Kec

Keb*nagxag Kab" Dcq:tak Jawa T*ngal'r

diterima
Dengan ini menyampaikan surat larnara* dan dokumen persyarata* egar dapat
setagal Cal**r Fegawai Ncgeri S?pii di Keffiec?teriarr E{xku*t d*n HAM T*ku* A*gg*rall
zeig: Sebagei bailsn pertinrba*gan, kami laniplrtr<an sebagai berikut:

1. Surat lamaran bermaterai Rp 6000, ditunjukan Kepada Menteri Hukum dan

HAM RI
di Jaka$a da* ditamdatamgani d*ngan p**a bertinta hit*m"
2. Foto ccpy Kartu Tanda*Fendug*t tg-rr) atau Foto Ccpy Surat Keterangan telah
melakukan Rekaman KePendudukan-
3- F*t* **py S$ret Kste.raaga* Dcmisili
4. Foto copy S??BISLTA Sc<Serajat
5. foto copy Transkip atau Daftar Nilai pada llazahl STTB SLTA Sederajat pena
6" Stirat penyataa* dari pel*mar bsrc:aterai Rp 60*0, da* ditstdsta:lga*i d*agan
trcrtinta hitarn
7. Pas foto berwarna merah, ukuran 3x4 sebanyak 4 lembar
8. L*qnbar bu&:ti/ Kartu pendaft*ran SSCF{ t*hurl 2*tr9

Demikian surat lamaran ini dibuat. Adapun seluruh data dan dokumen yafi.g saya
berika*: adalatr b*nar- Apabila dikenaudian hari dit*mukan data yamg tidak be**r,
::*aka
pada
saya meperima keputuian panitia mernbatalkan keikutsertaan/ keiulusan sayn
seieksi CPNS Kernenterian Hukum dan HAM Tahun Anggaran ZA$' Atas
pnrh*tiamnya *liu*apka* t*rinea kasih"

( NI )
 SUry\T PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

]n{ama : Mushofan
Nomor Induk Krperd*duker (t{iK} :3321 141806920002
Alarnat : Dukuh Paseban Desa Mangunrejo Rt 04 Rw
(K Kec. Kebon4gung Kab. Dcmak Jawa Tengah
Peft.er.leax pe<3a K?F : lYiraswasta

Jenjang pendidikan : SLTA

Pr*gT aar: studil Jurusait

Iabatan yang dilamar : Penreriksa Keimigrasian

fu{ertsp*ha* E}*&srrxer CaE*ra P*gavt'*i hir**eri $ipi* {{;-P}iS} Kerx*nterrm E*x€i*n'l dasr
HAM, menyatakan dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak siapapun
bahwa saya:

1 . Warga Negara lndonesia yang bertakw*kepada Tuhan Yang Maha Esa, setia dan
taatkepada Pancasila, UIID 1945 dan Negara Kesatuan Republik Indonesia;
2" &4ermiltki Karakteris€ik Pribadi seiakr: p*x3'*1e*ggara. Pei.a,ra*an P*bEik:
3, Marnpu berperar sebagai perekat N}(RI;
4. Tidak pernah dipidana dengan pidana peryara berdasarkan putusan pengadilan
yaug t*iah mempunyai k*kr-aatan hukum ye&g tetap kar**a rnelakukaci tindak
pidana kejahatan;
5. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau atas
perr*ixtaa* sesldEri *tsas t!*ak d*sagar* *arlrxmat seb*g*i PE{S, ee:gg,+:ta YHtr I P*E-R{,
Pegawai BUMN / BUMD atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai
pegawai swasta;
6. T'idak fuerkeciudukan sch:a-g*i Cai*n Fegawai N*geri Siprl atau P*gawni N*geri
Sipil, prajurit TNI, anggota Polri, dan siswa sekolah ikatan dinas Pemerintah;
7- Trdak rnenjadi aaggota atax pre*gnrus partai politik atau terlibat p*litik praktis;
L MeanlBiki jenj*ng pendidikan qfan prcgraffi studi i{e*gali kualifikasi pentiidii<ara
sesuai persyaratan j ab atan ;
*. S*hat.j*sxrani, r*irar:i *lar: jir+,#rnental;
10. Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obatan terlarang atau
sejenisnya;
'* t B*rseiii* dlt*raapat3ean diseluruh w!{ay:ah Negara Kesatua:r &"rpub{ik $aad**esia
"
atau Negara lain yang ditentukan oleh Kementerian Hukum dan HAM

_!abata* darl / *.au

'12" Tidak akan mengajukan permohonmr pir*dah rvilayah,
p*nyesuaian ijasah selama S tahun se.ialr TfolT FNS atare pindah instansi selarna lS
tahun sejak TMT PNS;
t3" Metneiauhi setrz*r*h persyaratax 3,a*g rliteratrukan ses*ai dengax"lairatagt },arlg seya
larnar dan seiur:rh dokumen u*g'gah serta data yang saya berikan adalalr benar
bukan palsu.
 Apabila salah satu pernyataan pada angka diatas ditemukan atau terbukti
*ta* tidsk s**xa* ats* tldek b*n*r" m*ka se3,a *:*rsedia di6:g::rk*:
h*rs*t""erangaa:
keik*tse$*ss1 seleksi alau *igagalkan ksluiusa* akhlr sey* *€au cidak di pr+ses
penetapan Nomor Induk Pegawai NfP) atau dibatalkan keputusan pengangkatan
CPNS.

( Mushofan)