INDIKATOR SKP

STANDAR SKP 1.1

JUDUL INDIKATOR Pasien diidentifikasi menggunakan dua identitas pasien, tidak boleh
menggunakan nomor kamar atau lokasi pasien.
TIPE INDIKATOR Struktur √ Proses Outcome Proses & Outcome
TUJUAN Agar tidak terjadi kesalahan dalam pemberian tindakan pelayanan kepada pasien.
DEFINISI Cara mengidentifikasi pasien pada saat mendapatkan pelayanan atau pengobatan,
OPERASIONAL mengidentifikasi pasien ketika pemberian obat, darah atau produk darah, identifikasi
pengambilan darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis atau memberikan tindakan.
ALASAN/ IMPLIKASI/ Kesalahan karena keliru pasien sebenarnya terjadi di semua aspek diagnosis dan
RASIONALISASI pengobatan.Keadaaan yang dapat mengarahkan terjadinya kesalahan dalam mengidentifikasi
pasien adalah pasien yang dalam keadaan terbius, mengalami disorientasi atau tidak sadar
sepenuhnya, kemungkinan bertukar tempat tidur
FORMULA Jumlah pasien rawat inap yang harus menggunakan gelang identitas,alergi obat, resiko jatuh
NUMERATOR Jumlah pasien baru
DENOMINATOR Jumlah pasien yang menggunakan gelang identifikasi
TARGET 0%
SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan melihat gelang identitas yang
terpasang pada pasien rawat inap
KRITERIA INKLUSI Semua pasien yang masuk rawat inap harus menggunakan gelang identitas
KRITERIA EKSKLUSI  Psein yang alergi obat menggunakan gelang merah
 Pasien yang berisiko jatuh menggunakan gelang kuning atau skor nilai > 25
PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap hari, dilakukan katim setelah menerima pasien baru pada saat
berdinas.
ANALISA & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruangan Rawat Inap sebagai
PELAPORAN informasi awal untuk unit masing-masing, kemudian data akan direkapitulasi dan dianalisis oleh
manager keperawatan, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Unit Penjaminan
Mutu dan Direksi. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh
komponen rumah setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Unit Penjaminan Mutu
AREA Ruangan Rawat Inap
PIC Bidang Pelayanan keperawatan
FORMAT
PENCATATAN NO
TGL
MRS
NAMA / TL NO. RM
DIAGNOSA
DILAKUKAN
REHABILITASI MEDIS
TANGGAL DILAKUKAN MULAI
KET
MEDIK REHABILITASI MEDIS
(ya/tidak)

1 2 3 4 5 6 7
1
2
3

Validasi

QPS Klinik 1
INDIKATOR QPS KLINIK
STANDAR QPS 3. Klinik 2 : Layanan laboratorium
JUDUL INDIKATOR Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Laboratorium Patologi Klinik Pemeriksaan
Darah lengkap dan Kimia klinik
TIPE INDIKATOR Struktur Proses Outcome √ Proses & Outcome
TUJUAN Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium patologi klinik
DEFINISI Pemeriksaan laboratorium patologi klinik yang dimaksud adalah pelayanan
OPERASIONAL pemeriksaan Darah lengkap dan Kimia klinik. Waktu tunggu hasil pelayanan
laboratorium patologi klinik adalah tenggang waktu yang dibutuhkan mulai pasien
diambil sample oleh petugas sampling sampai dengan hasil pemeriksaan yang sudah
diekspertisi diterima di Loket Pengambilan Hasil yang diukur dalam satuan menit,
untuk setiap pasien yang diperiksakan laboratorium Darah lengkap dan Kimia klinik.
Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium patologi klinik pemeriksaan darah lengkap
dan kimia klinik ini dipantau untuk pasien rawat jalan dan IGD, dengan standar waktu
≤140 menit.
ALASAN/ IMPLIKASI/ Janji hasil pelayanan laboratorium khususnya patologi klinik merupakan gambaran
RASIONALISASI menejemen peningkatan kualitas di unit laboratorium. Pelayanan penunjang sangat
diperlukan untuk menegakan diagnosa yang tentunya harus dilakukan dalam waktu
yang cepat.
Berdasarkan pengalaman banyak keluhan dari dokter yang perlu waktu lebih lama
untuk menerima hasil pemeriksaan laboratorium.
FORMULA Jumlah pemeriksaan laboratorium patologi klinik untuk Darah lengkap dan Kimia
klinik dengan waktu tunggu hasil ≤140 menit (pemeriksaan) : Jumlah seluruh
pemeriksaan laboratorium patologi klinik untuk Darah lengkap dan Kimia klinik dalam
satu bulan (pemeriksaan) x 100% = ___%
NUMERATOR Jumlah pemeriksaan laboratorium patologi klinik untuk Darah lengkap dan Kimia
klinik dengan waktu tunggu hasil ≤140 menit dalam satu bulan (pemeriksaan)
DENOMINATOR Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium patologi klinik untuk Darah lengkap dan
Kimia klinik dalam bulan yang sama (pemeriksaan)
TARGET ≥ 90%
SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan melihat/observasi
seluruh pemeriksaan darah lengkap dan kimia klinik ini dipantau untuk pasien rawat
jalan dan IGD
KRITERIA INKLUSI Seluruh pemeriksaan darah lengkap dan kimia klinik ini dipantau untuk pasien rawat
jalan dan IGD
KRITERIA EKSKLUSI -
PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap hari, dilakukan oleh petugas laboratorium patologi
klinik.
ANALISA & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Instalasi Laboratorium
PELAPORAN Patologi Klinik sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap bulannya data
akan dilaporkan kepada Unit Penjaminan Mutu dan Direksi. Secara umum data akan
dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap tiga bulan
yang dikoordinasikan oleh Unit Penjaminan Mutu
AREA Instalasi Laboratorium Patologi Klinik
PIC Kepala Instalasi Laboratorium Patologi Klinik
FORMAT
PENCATATAN JAM HASIL
TANGGAL

JAM SAMPEL RENTANG

NAMA JENIS DITERIMA
NO NO. RM DIAMBIL WAKTU KOLOM KET
PASIEN PEMERIKSAAN LOKET HASIL
(Pk. __.__ WITA) 6 & 7 (menit)
(Pk. __.__ WITA)

1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Verifikasi :

QPS Klinik 2
INDIKATOR QPS KLINIK
STANDAR QPS 3. Klinik 3 : Layanan radiologi dan pencitraan diagnostic
Related to JCI’s Library Of Measures, I-AMI-3 :
ACEI (angiotensin converting enzyme inhibitor) or ARB (angiotensin
receptor blocker)for patients who have LVSD (Left Ventricular Systolic
Dysfunction) after having an (AMI) acute myocardial infarction
JUDUL INDIKATOR ACEI (angiotensin converting enzyme inhibitor) or ARB (angiotensin
receptor blocker) untuk pasien yang menderita LVSD (Left Ventricular
Systolic Dysfunction) setelah mengalami AMI (acute myocardial infarction)
TIPE INDIKATOR Struktur √ Proses Outcome Proses & Outcome
TUJUAN Mengetahui kualitas pelayanan radiologi dalam memberikan gambaran LVSD (Left Ventricular
Systolic Dysfunction) sehingga penanganan pasien AMI dengan ACEI (angiotensin converting
enzyme inhibitor) or ARB (angiotensin receptor blocker) dapat dilakukan dengan tepat
DEFINISI Definisi dari indikator ini adalah jumlah pasien AMI yang diresepkan ACEI atau ARB saat
OPERASIONAL keluar/pulang dari rumah sakit, yang dapat dilihat melalui rekam medis pasien (data sekunder)
ALASAN/ IMPLIKASI/ Inhibitor ACEI mengurangi angka kematian dan kesakitan pada pasien dengan left ventricular
RASIONALISASI systolic dysfunction (LVSD) setelah mengalami AMI. Percobaan klinis telah menguji terapi
ARB sebagai terapi alternatif ACEI, terutama pada pasien gagal jantung dan/atau pasien dengan
LVSD yang intoleran terhadap ACEI
Pedoman klinis sangat merekomendasikan ACEI untuk pasien yang dirawat dengan AMI yang
mengalami gagal jantung secara klinis atau LVSD. Pedoman Umum juga mendukung
penggunaan ARB untuk pasien AMI
FORMULA Jumlah Pasien AMI yang diresepkan ACEI atau ARB saat keluar/pulang dari rumah sakit dalam
satu bulan (orang) : Jumlah Pasien AMI dengan LVSD yang berusia ≥ 18 tahun dalam bulan
yang sama (orang) x 100%
NUMERATOR Jumlah Pasien AMI yang diresepkan ACEI atau ARB saat keluar/pulang dari rumah sakit dalam
satu bulan
DENOMINATOR Jumlah Pasien AMI dengan LVSD yang berusia ≥ 18 tahun dalam bulan yang sama
TARGET 100%
SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan melihat rekam medis pasien
AMI dengan LVSD keluar dari rumah sakit. Data diukur dengan melihat data dokumentasi
rekam medis.
KRITERIA INKLUSI Pasien dengan AMI sesuai dengan prinsip pengkodingan diagnosa ICD-9/ICD-10 seperti
dijelaskan pada Apendiks A, tabel 1.1 dan dokumentasi chart LVEF yang kurang dari 40% atau
deskripsi naratif fungsi LVS yang konsisten dengan disfungsi sistolik moderate atau berat.
KRITERIA EKSKLUSI  Pasien yang berusia kurang dari 18 tahun
 Pasien pulang paksa
 Pasien meninggal
 Pasien dengan dokumentasi Alasan Tanpa ACEI or ARB saat keluar / pulang dari rumah
sakit.
PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap hari, dilakukan oleh Kepala ICCU, IRD, IRNA setelah pasien
keluar dari rumah sakit. Data diukur dengan melihat data dokumentasi rekam medis.
ANALISA & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala ICCU, IRD, IRNA sebagai
PELAPORAN informasi awal untuk unit masing-masing, kemudian data akan dilaporkan kepada Kepala
Bidang Pelayanan Medis, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Unit
Penjaminan Mutu dan Direksi. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada
seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Unit Penjaminan Mutu
AREA ICCU, IRD, IRNA
PIC Bidang Pelayanan Medis

QPS Klinik 3
FORMAT
PENCATATAN NO TGL NAMA / TL NO. RM
DIAGNOSA
MEDIK
TANGGAL/JAM KRS
DIRESEPKAN ACEI ATAU
ARB SAAT KRS (ya/tidak)
KET

1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
Validasi

INDIKATOR QPS KLINIK

STANDAR QPS 3. Klinik 4 : Prosedur-prosedur bedah
Related to JCI’s Library Of Measures, I-PC-02 :
Nulliparous women with a term, singleton baby in a vertex position
delivered by cesarean section
JUDUL INDIKATOR Persentase tindakan Sectio Caesarea (SC) yang dilakukan pada primigravida usia
kehamilan 37-42 minggu dengan bayi posisi normal tunggal hidup
TIPE INDIKATOR Struktur Proses √ Outcome Proses & Outcome
TUJUAN Untuk mengetahui kualitas pelayanan kehamilan pada primigravida usia kehamilan 37-42
minggu dengan bayi posisi normal tunggal hidup
DEFINISI Sectio Caesarea (SC) adalah tindakan bedah untuk mengeluarkan janin melalui sayatan pada
OPERASIONAL dinding perut dan dinding rahim,tidak termasuk pengangkatan janin dari rongga perut dalam
kasus pecahnya rahim atau kehamilan perut.
Primigravida usia kehamilan 37-42 minggu dengan bayi posisi normal tunggal hidup adalah ibu
dengan kehamilan pertama kali yang usia kehamilannya mencapai 37-42 minggu serta dengan
posisi bayi normal tanpa komplikasi, satu bayi dan dapat dilahirkan dengan spontan.
ALASAN/ IMPLIKASI/ Penelitian menunjukkan bahwa apabila kelahiran dipaksakan saat cervix belum siap, maka
RASIONALISASI outcomenya akan buruk. Faktor dokter merupakan pemicu utama adanya perbedaan angka
kelahiran anak pertama dengan induksi dan angka admisi kelahiran prematur anak pertama
dibanding faktor karakteristik pasien atau diagnosa obstetrik.
FORMULA Jumlah tindakan Sectio Caesarea (SC) yang dilakukan pada primigravida usia kehamilan 37-42
minggu dengan bayi posisi normal tunggal hidup dalam satu bulan (tindakan) : Jumlah seluruh
primigravida usia kehamilan 37-42 minggu dengan bayi posisi normal tunggal hidup dalam
bulan yang sama (orang) x 100%
NUMERATOR Jumlah tindakan Sectio Caesarea (SC) yang dilakukan pada primigravida usia kehamilan 37-42
minggu dengan bayi posisi normal tunggal hidup dalam satu bulan
DENOMINATOR Jumlah seluruh primigravida usia kehamilan 37-42 minggu dengan bayi posisi normal tunggal
hidup dalam bulan yang sama
TARGET ≤10%
SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan melihat rekam medis seluruh
pasien yang dilakukan Sectio Caesarea (SC). Data diukur dengan melihat data dokumentasi
rekam medis.
KRITERIA INKLUSI Prinsip pengkodingan diagnosa ICD untuk tindakan Sectio Caesarea (SC) seperti dijelaskan
pada Apendiks A, tabel 11.06 pada primigravida usia kehamilan 37-42 minggu dengan bayi
posisi normal tunggal hidup.
KRITERIA EKSKLUSI  Prinsip pengkodingan diagnosa ICD untuk kontraindikasi terhadap persalinan per vaginal
 Kehamilan risiko tinggi dan kehamilan dengan induksi
PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap hari, dilakukan oleh Kepala Ruangan VK IGD, VK WA dan IBS
setiap pasien ada pasien Sectio Caesarea (SC). Data diukur dengan melihat data dokumentasi
rekam medis.
ANALISA & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruangan VK IGD, VK WA dan
PELAPORAN IBS sebagai informasi awal untuk unit masing-masing, kemudian data akan dilaporkan kepada
Kepala Bidang Pelayanan Medis, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Unit
Penjaminan Mutu dan Direksi. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada
seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Unit Penjaminan Mutu
AREA VK IGD, VK WA dan IBS
PIC Bidang Pelayanan Medis

QPS Klinik 4
FORMAT Khusus tindakan Sectio Caesarea (SC) yang dilakukan pada primigravida usia
PENCATATAN kehamilan 37-42 minggu dengan bayi posisi normal tunggal hidup

PERSALINANTANGGAL
JUMLAH PRIMIGRAVIDA
USIA KEHAMILAN 37-42
NAMA
NO. MINGGU DENGAN BAYI
NO PASIEN / DOKTER OPERATOR INDIKASI SC KET
RM POSISI NORMAL
UMUR
TUNGGAL HIDUP BULAN
INI

1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
3
Verifikasi :

INDIKATOR QPS KLINIK

STANDAR QPS 3. Klinik 5 : Penggunaan antibiotik dan pengobatan lainnya
Related to JCI’s Library Of Measures, I-AMI-2 :
Aspirin prescribed at discharge for patients who had an acute myocardial
infarction
JUDUL INDIKATOR Aspirin diresepkan untuk pasien dengan acute myocardial infarction (AMI) saat
pulang / keluar rumah sakit
TIPE INDIKATOR Struktur Proses √ Outcome Proses & Outcome
TUJUAN Untuk mengetahui kualitas pelayanan pasien AMI, sebab terapi Aspirin pada pasien yang
menderita acute myocardial infarction (AMI) dapat mengurangi resiko adverse events dan
kematian
DEFINISI Aspirin atau asam asetilsalisilat (asetosal) adalah sejenis obat turunan dari salisilat yang sering
OPERASIONAL digunakan sebagai senyawa analgesik (penahan rasa sakit atau nyeri minor), antipiretik
(terhadap demam), dan anti-inflamasi (peradangan).
acute myocardial infarction (AMI) adalah kematian otot jantung akibat suplai darah tidak cukup
untuk jantung, acute myocardial infarction (AMI) diidentifikasi dengan kode ICD dalam
Lampiran A, Tabel 1.1.
Aspirin diresepkan untuk pasien dengan acute myocardial infarction (AMI) pada saat pulang /
keluar rumah sakit yang dimaksud adalah hasil ukur check dokumen bahwa setiap pasien acute
myocardial infarction (AMI) pada saat pulang / keluar rumah sakit dalam keadaan hidup harus
diresepkan Aspirin .
ALASAN/ IMPLIKASI/ Penelitian menunjukkan bahwa Aspirin dapat mengurangi resiko adverse events dan kematian
RASIONALISASI sebesar 20%. Pedoman klinis sangat merekomendasikan penggunaan Aspirin dalam periode
waktu yang lama untuk pencegahan sekunder terhadap kejadian serangan jantung susulan pada
pasien dengan AMI saat pasien tersebut pulang / keluar rumah sakit.
FORMULA Jumlah pasien AMI yang diresepkan Aspirin saat pasien pulang / keluar rumah sakit dalam satu
bulan (orang) : Jumlah seluruh pasien AMI yang pulang / keluar rumah sakit dalam bulan yang
sama (orang) x 100%
NUMERATOR Jumlah pasien AMI yang diresepkan Aspirin saat pasien pulang / keluar rumah sakit dalam satu
bulan
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien AMI yang pulang / keluar rumah sakit dalam bulan yang sama
TARGET 100%
SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan melihat rekam medis pasien
dengan AMI setelah pasien keluar rumah sakit.
KRITERIA INKLUSI Pasien dengan AMI
KRITERIA EKSKLUSI  Pasien yang meninggal pada saat masuk rumah sakit
 Pasien dengan dokumentasi Alasan Tanpa Aspirin saat MRS
PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap hari, dilakukan oleh Kepala Ruangan Rawat Inap setelah pasien
keluar dari Rawat Inap untuk semua pasien AMI. Data diukur dengan melihat data dokumentasi
rekam medis.
ANALISA & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruangan Rawat Inap sebagai
PELAPORAN informasi awal untuk unit masing-masing, kemudian data akan dilaporkan kepada Kepala
Instalasi Rawat Inap. Data beberapa Ruangan Rawat Inap akan direkapitulasi dan dianalisis oleh
Kepala Bidang Pelayanan Medis, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Unit
Penjaminan Mutu dan Direksi. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada
seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Unit Penjaminan Mutu

QPS Klinik 5
AREA Instalasi Rawat Inap
PIC Bidang Pelayanan Medis
FORMAT
PENCATATAN
DIRESEPKAN ASPIRIN
NAMA / TANGGAL /
NO TANGGAL NO. RM DIAGNOSA MEDIK SAAT PULANG / KRS KET
UMUR JAM KRS
(ya/tidak)

1 2 3 4 5 6 7 9
1
2
3
Verifikasi

INDIKATOR QPS KLINIK

STANDAR QPS 3. Klinik 6 : Kesalahan obat dan kejadian nyaris cedera
JUDUL INDIKATOR Kesalahan Penulisan Resep (Prescription Errors)
TIPE INDIKATOR Struktur Proses √ Outcome Proses & Outcome
TUJUAN 1. Tergambarnya upaya rumah sakit dalam mencegah kesalahan penulisan resep,
untuk mengantisipasi terjadinya kejadian nyaris cedera dalam pengobatan.
2. Terwujudnya ketepatan penyiapan obat oleh Instalasi Farmasi dan keselamatan
penggunaan obat bagi pasien
DEFINISI Resep Merupakan permintaan tertulis dari dokter kepada apoteker untuk menyiapkan
OPERASIONAL obat dan alat kesehatan bagi pasien dan ditulis secara lengkap dan jelas sehingga tidak
menimbulkan kesalahan interpretasi.
Kesalahan Penulisan Resep/Prescription Errors adalah kesalahan penulisan resep oleh
dokter yang meliputi ketidaklengkapan dan ketidakkejelasan aturan pakai, bentuk
sediaan, dosis dan paraf dokter.
ALASAN/ IMPLIKASI/ Membangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien dengan kebijakan Instalasi
RASIONALISASI Farmasi tentang Keselamatan Pasien dalam mengurangi insiden yang meliputi kejadian
yang tidak diharapkan (KTD), kejadian nyaris cedera (KNC), Kejadian Sentinel, dan
langkah-langkah yang harus dilakukan oleh apoteker dan tenaga farmasi, pasien dan
keluarga jika terjadi insiden.
FORMULA Jumlah Kesalahan Penulisan Resep (Prescription Errors) dalam satu bulan (item) :
Jumlah seluruh Prescription order dalam bulan yang sama (item) x 100%
NUMERATOR Jumlah Kesalahan Penulisan Resep (Prescription Errors) dalam satu bulan
DENOMINATOR Jumlah seluruh Prescription order dalam bulan yang sama
TARGET 0%
SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan purposive sampling (besar sampel 200/ bulan),
yaitu dengan melihat adanya ketidakkejelasan aturan pakai, bentuk sediaan, dosis dan
paraf dokter pada setiap resep yang digunakan sebagai sampel.
KRITERIA INKLUSI Seluruh Prescription order
KRITERIA EKSKLUSI Resep obat yang ditunda
PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap hari oleh staf Instalasi Farmasi dengan melihat adanya
ketidakkejelasan aturan pakai, bentuk sediaan, dosis dan paraf dokter pada setiap resep,
sampai jumlah sampel terpenuhi setiap bulannya.
ANALISA & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Instalasi Farmasi sebagai
PELAPORAN informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada
Unit Penjaminan Mutu dan Direksi. Secara umum data akan dievaluasi serta
dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang
dikoordinasikan oleh Unit Penjaminan Mutu
AREA Instalasi Farmasi
PIC Kepala Instalasi Farmasi
FORMAT
PENCATATAN

QPS Klinik 6
 TANGGAL
JENIS PRESCRIPTION ERRORS
KET
NAMA NO. (KESALAHAN PENULISAN RESEP)
NO RUANGAN NAMA OBAT
PASIEN RM
PARAF BENTUK ATURA
DOSIS
DOKTER SEDIAAN N PAKAI

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Verifikasi

INDIKATOR QPS KLINIK

STANDAR QPS 3. Klinik 7 : Penggunaan anestesi dan sedasi
JUDUL INDIKATOR Pengkajian pre-anasthesi dilaksanakan untuk pasien pra-operasi elektif dengan
anesthesi umum
TIPE INDIKATOR Struktur √ Proses Outcome Proses & Outcome
TUJUAN Mengetahui kinerja dokter anesthesi dalam melaksanakan prosedur persiapan pra-
anasthesi, untuk menghindari insiden keselamatan pasien dalam hal anethesi.
DEFINISI Pengkajian pra-anesthesi adalah dimana ahli anestesia melaksanakan penentuan status
OPERASIONAL medis pasien, membuat rencana pengelolaan anestesi dan memberi informasi tindakan
anestesia kepada pasien dan atau keluarganya.
Pengkajian pre-anasthesi dilaksanakan untuk pasien pra-operasi elektif dengan
anesthesi umum adalah semua pasien operasi elektif dengan general anasthesi harus
menerima penilaian pra anestesi sebelum operasi dengan format pengkajian yang
lengkap dan benar.
ALASAN/ IMPLIKASI/ Seseorang yang memenuhi kualifikasi melaksanakan asesmen praanestesi, sebagai
RASIONALISASI dasar untuk menentukan proses perencanaan anestesia dan sedasi yang aman dan
sesuai. Perencanaan anasthesi yang baik dapat mengurangi insiden keselamatan pasien
selama menjalani operasi.
FORMULA Jumlah pengkajian pre-anasthesi dilaksanakan untuk pasien pra-operasi elektif dengan
anesthesi umum dalam satu bulan (orang) : Jumlah seluruh pasien pra-operasi elektif
dengan anesthesi umum dalam bulan yang sama (orang) x 100%
NUMERATOR Jumlah pengkajian pre-anasthesi dilaksanakan untuk pasien pra-operasi elektif dengan
anesthesi umum dalam satu bulan
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien pra-operasi elektif dengan anesthesi umum dalam bulan yang
sama
TARGET 100%
SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, dengan mengidentifikasi seluruh
kegiatan operasi yang dilaksanakan, data didapatkan dengan sumber sekunder rekam
medis untuk format pengkajian pra anesthesia.
KRITERIA INKLUSI Seluruh pasien operasi elektif dengan General Anasthesi
KRITERIA EKSKLUSI -
PENCATATAN Setiap hari kerja (Senin sampai dengan Sabtu), oleh staf Instalasi Bedah Sentral (IBS),
OK IRD, OK WA
ANALISA & Setiap bulan oleh staf Instalasi Bedah Sentral (IBS), OK IRD, OK WA
PELAPORAN
AREA Instalasi Bedah Sentral (IBS), OK IRD, OK WA
PIC Bidang Pelayanan Medis
FORMAT
TANGGAL

PENGKAJIAN PRA-ANASTHESI
PENCATATAN NO NAMA PASIEN NO. RM DIAGNOSA MEDIS / TINDAKAN OPERASI
(ya/tidak)
KET

QPS Klinik 7
 1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
dst

INDIKATOR QPS KLINIK

STANDAR QPS 3. Klinik 8 : Penggunaan darah dan produk-produk darah
JUDUL INDIKATOR Monitoring tidak terpakainya produk darah yang sudah di order
TIPE INDIKATOR Struktur Proses Outcome √ Proses & Outcome
TUJUAN Tergambarnya manajemen rasionalisme penggunaan produk darah di RSUP Sanglah
DEFINISI Produk darah adalah komponen darah yang digunakan untuk memberikan therapy
OPERASIONAL kebutuhan darah pasien di rumah sakit.
Tidak terpakainya produk darah yang sudah di order adalah jumlah darah yang sudah
disorder yang setelah dilakukan pemeriksaan darah serta crossmatch, sesuai dengan
indikasi klinis namun tidak terpakai karena beberapa penyebab yang mendukung.
Darah harus dipesan sesuai dengan diagnosis klinis dan harus digunakan dalam jangka
waktu yang ditentukan.
ALASAN/ IMPLIKASI/ Unit Transfusi Darah bertanggung jawab terhadap pelayanan transfusi darah di Rumah
RASIONALISASI Sakit dan melakukan pemeriksaan crossmatch sebelum darah diberikan kepada Pasien.
Unit ini harus selalu memiliki stock darah yang telah aman (non reaktif pada uji saring)
yang berasal dari Bank Darah setempat. Bank Darah-RS yang memilki tanggung jawab
menyiapkan darah aman yang berasal dari donor darah sukarela yang memiliki resiko
rendah terhadap penyakit infeksi serta melakukan pemeriksaan uji saring. Jika angka
tidak terpakainya produk darah yang sudah diorder cukup tinggi maka akan
menyebabkan terbuangnya biaya untuk pemeriksaan cross match dan golongan darah,
serta terganggunya stock darah yang harusnya tersedia di bank darah.
Ketersediaan produk darah harus dilaksanakan dengan menejemen yang baik, dan
tertuang dalam standar COP 3.3, dengan elemen pemantauan :
1. Penanganan, penggunaan, dan pemberian darah dan produk darah dipandu oleh
kebijakan dan prosedur yang tepat.
2. Darah dan produk darah diberikan sesuai dengan kebijakan dan prosedur.
FORMULA Jumlah darah yang tidak dipakai setelah diorder dalam satu bulan (kantong) : Jumlah
seluruh darah yang diorder dalam bulan yang sama (hitung per-kantong) x 100%
NUMERATOR Jumlah darah yang tidak dipakai setelah diorder dalam satu bulan (kantong)
DENOMINATOR Jumlah seluruh darah yang diorder dalam bulan yang sama (hitung per-kantong)
TARGET ≤10%
SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan mencatat seluruh
darah yang diorder
KRITERIA INKLUSI Seluruh darah yang diorder
KRITERIA EKSKLUSI -
PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap hari oleh staf Bank Darah dengan mencatat adanya

QPS Klinik 8
 darah yang tidak dipakai setelah diorder setiap bulannya.
ANALISA & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Bank Darah sebagai informasi
PELAPORAN awal untuk unitnya, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Unit
Penjaminan Mutu dan Direksi. Secara umum data akan dievaluasi serta
dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang
dikoordinasikan oleh Unit Penjaminan Mutu
AREA Seluruh area perawatan pasien yang dilakukan transfusi
PIC Kepala Bank Darah
FORMAT
PENCATATAN JUMLAH APAKAH ADA DARAH JIKA YA, BERAPA KET

TANGGAL
NAMA NO. JENIS KANTONG YANG SUDAH DIORDER JUMLAH DARAH JENIS
NO
PASIEN RM TRANSFUSI DARAH YANG NAMUN TIDAK DIPAKAI YANG TIDAK REAKS
DIORDER (ya/tidak) TERPAKAI I

1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3
4
5
6
7
8
dst
Verifikasi :

INDIKATOR QPS KLINIK

STANDAR QPS 3. Klinik 9 : Ketersediaan, isi, dan penggunaan catatan tentang pasien
JUDUL INDIKATOR Ketidaklengkapan Pengisian Rekam Medik 24 jam Sejak Setelah Selesai
Pelayanan Rawat Inap
TIPE INDIKATOR Struktur Proses √ Outcome Proses & Outcome
TUJUAN Tergambarnya tanggung jawab staf medis dalam kelengkapan informasi rekam medik
DEFINISI Rekam medik yang lengkap adalah rekam medik yang lengkap diisi oleh staf medis
OPERASIONAL yang meliputi : identitas pasien, riwayat keluar masuk, resume dan instruksi dokter
(dinyatakan lengkap/tidak lengkap oleh petugas IRM). Rekam medik harus disetor ke
IRM selambat-lambatnya 24 jam setelah selesai pelayanan rawat inap
ALASAN/ IMPLIKASI/ Sesuai dengan UU Hukum Kesehatan No. 44 tahun 2008, UU Praktek Kedokteran No.
RASIONALISASI 28 tahun 2008, UU Rekam Medis hukum No. 269 tahun 2008. Tujuan Rekam Medis
adalah untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya
peningkatan pelayanan kesehatan. Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan rekam
medis yang baik dan benar, maka tertib administrasi tidak akan berhasil. Sehingga
kelengkapan rekam medis harus dipastikan dan dipatuhi untuk dilaksanakan. Rekam
medis adalah bukti satu-satunya pelayanan kesehatan yang diberikan di rumah sakit
Rekam medis harus benar, lengkap, terkini dan tepat waktu. Rekam medis juga
merupakan skema asuransi kesehatan publik (Jamkesmas). Rata-rata ada 2 kasus per
minggu yang tertunda pelayanan kesehatan saat rawat jalan dipoliklinik karena
ketidaklengkapan rekam medis saat pasien pulang setelah rawat inap.
FORMULA Jumlah rekam medik yang tidak lengkap diisi oleh staf medis dalam 24 jam untuk
pasien pulang rawat inap dalam satu bulan (orang) : Jumlah pasien yang dinyatakan
telah selesai pelayanan rawat inap dalam bulan yang sama (orang) x 100% = ___%
NUMERATOR Jumlah rekam medik yang tidak lengkap diisi oleh staf medis dalam 24 jam untuk
pasien pulang rawat inap dalam satu bulan (orang)
DENOMINATOR Jumlah pasien yang dinyatakan telah selesai pelayanan rawat inap dalam bulan yang
sama (orang)
TARGET ≤5%
SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan mencatat seluruh
ketidaklengkapan rekam medis untuk pasien pulang rawat inap dalam satu bulan
KRITERIA INKLUSI Seluruh pasien yang dinyatakan telah selesai pelayanan rawat inap
KRITERIA EKSKLUSI -
PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap hari oleh Staf Instalasi Rekam Medik dengan mencatat

QPS Klinik 9
 adanya ketidaklengkapan rekam medis untuk pasien pulang rawat inap setiap bulannya.
ANALISA & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Instalasi Rekam Medik
PELAPORAN sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan
kepada Unit Penjaminan Mutu dan Direksi. Secara umum data akan dievaluasi serta
dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang
dikoordinasikan oleh Unit Penjaminan Mutu
AREA Instalasi Rekam Medik
PIC Kepala Instalasi Rekam Medik
FORMAT
PENCATATAN

TANGGAL
KELENGKAPAN DIKIRIM 24 JAM
NAMA RUANG
NO NO. RM DIVISI DPJP (lengkap/tidak SELETAH BPL KET
PASIEN PERAWATAN
lengkap) (ya/tidak)

1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3
4
5
6
7
8
9
dst
Verifikasi :

INDIKATOR QPS KLINIK

STANDAR QPS 3. Klinik 10 : Pencegahan dan pengendalian, pengawasan, serta
pelaporan infeksi
Related to JCI’s Library Of Measures, I-NSC-2 :
Patients that have hospital-acquired (nosocomial) pressure ulcer(s)
(category/stage II) on the day of the prevalence study
JUDUL INDIKATOR Angka kejadian dekubitus grII/Lebih akibat perawatan di rumah sakit
TIPE INDIKATOR Struktur Proses √ Outcome Proses & Outcome
TUJUAN Tergambarnya kualitas pelayanan keperawatan di rumah sakit terhadap pencegahan insiden
dekubitus
DEFINISI Dekubitus merupakan sebuah ulkus akibat tekanan yang terlokalisir pada kulit dan / atau pada
OPERASIONAL dasar jaringan yang biasanya terjadi pade area tonjolan tulang, sebagai akibat dari tekanan, atau
tekanan yang dikombinasi dengan pergeseran dan / atau gesekan (National Pressure Ulcer
Advisory Panel, NPUAP, 2009).
Insiden dekubitus akibat perawatan di rumah sakit ditemukan atau didokumentasikan setelah 24
jam pertama sejak mulai waktu rawat inap.
ALASAN/ IMPLIKASI/ Dekubitus merupakan insiden yang disebabkan oleh kualitas pelayanan keperawatan yang
RASIONALISASI buruk, sehingga pemantauan sangat diperlukan untuk melaksanakan monitoring dan evaluasi
kualitas pelayanan keperawatan. Insiden dekubitus dilaporkan berkisar antara 2,7 persen sampai
dengan 29,5 persen dalam berbagai studi klinis.
FORMULA Jumlah pasien dekubitus dengan katagori/grade II atau lebih tinggi yang berusia ≥18 tahun
dalam jangka waktu tertentu (orang) : Jumlah seluruh pasien baru yang berusia ≥18 tahun dalam
periode yang sama x 100%
NUMERATOR Jumlah pasien dekubitus dengan katagori/grade II atau lebih tinggi yang berusia ≥18 tahun
dalam jangka waktu tertentu
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien baru yang berusia ≥18 tahun dalam periode yang sama
TARGET ≤2.7%
SAMPLING Kegiatan pengumpulan data dilaksanakan dengan Quick Survey dengan menggunakan
purposive sampling (dengan proporsi populasi) pada periode survey sesuai dengan kriteria
inklusi
KRITERIA INKLUSI 1. Insiden dekubitus dengan katagori/grade II atau lebih tinggi, pasien berusia ≥ 18 tahun
2. Semua pasien baru setelah 24 jam MRS
KRITERIA EKSKLUSI 1. Pasien yang berusia kurang dari 18 tahun
2. Pasien dengan Ulkus Dekubitus yang didapat di luar rumah sakit
3. Pasien yang menolak dilakukan pengkajian

QPS Klinik 10
 4. Pasien yang kondisinya tidak stabil (hemodinamik, nyeri tidak terkontrol)
5. Pasien terminal, kebidanan (Post Partum dan SC tanpa komplikasi)
PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap hari, dilakukan oleh Kepala Ruangan Rawat Inap setiap ada
pasien baru dengan risiko dekubitus. Data diukur dengan melihat secara langsung ke pasien.
ANALISA & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruangan Rawat Inap sebagai
PELAPORAN informasi awal untuk unit masing-masing, kemudian data akan dilaporkan kepada Kepala
Instalasi Rawat Inap. Data beberapa Ruangan Rawat Inap akan direkapitulasi dan dianalisis oleh
Kepala Bidang Pelayanan Keperawatan, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada
Unit Penjaminan Mutu dan Direksi. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan
kepada seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Unit Penjaminan
Mutu
AREA Instalasi Rawat Inap
PIC Kepala Bidang Pelayanan Keperawatan
FORMAT NB : data yang dimasukkan dalam format ini hanya pasien sesuai dengan kriteria inklusi
PENCATATAN
TANGGAL
KEJADIAN JIKA YA PADA KOLOM 6,
NAMA PASIEN DEKUBITUS TERIDENTIFIKASI HARI
NO NO. RM DIAGNOSA MEDIS KET
BAR grII/LEBIH KE BERAPA?
(ya/tidak) (hari ke ___)

1 2 3 4 5 6 7 9
1
2
3
4
5
dst

INDIKATOR QPS KLINIK

STANDAR QPS 3. Klinik 11 : Penelitian klinis
JUDUL INDIKATOR Kelengkapan Informasi Untuk Mendapatkan Persetujuan Pasien Pada
setiap Penelitian Klinis
TIPE INDIKATOR Struktur √ Proses Outcome Proses & Outcome
TUJUAN Tergambarnya kegiatan evaluasi kelengkapan informasi persetujuan pasien pada setiap penelitian klinis
yang memberikan jaminan keamanan dan keselamatan pasien
DEFINISI Penelitian klinis adalah penelitian yang menjadikan pasien sebagai subjek penelitian melalui intervensi
OPERASIONAL klinik sesuai penelitian.
Setiap penelitian klinis harus dilakukan informed consent oleh rumah sakit dengan format rumah sakit,
untuk memastikan subjek penelitian pasien mengetahui bahwa :
1. Sebelum dijadikan subjek penelitian, pasien diberikan penjelasan bahwa pasien boleh menolak
menjadi subjek penelitian
2. Sebelum dijadikan subjek penelitian, pasien diberikan penjelasan boleh mengundurkan diri pada saat
penelitian berlangsung, yang tidak akan berdampak terhadap kualitas pelayanan yang diberikan.
3. Apabila pasien menyetujui untuk dijadikan subjek penelitian maka, pasien harus diberikan informasi
:
a. Keterangan siapa orang yang meneliti
b. Maksud dan tujuan penelitian
c. Prosedur kerja penelitian
d. Efek samping penelitian
e. Risiko penelitian
f. Tindak lanjut jika terjadi insiden saat dilaksanakan penelitian
g. Pernyataan persetujuan pasien untuk digunakan sebagai subjek penelitian
Informasi persetujuan dinyatakan lengkap jika seluruh (100%) elemen ada pada setiap proposal penelitian
klinis, dengan melihat dokumen checklist yang dilakukan oleh bagian Diklit.
ALASAN/ IMPLIKASI/ Sebagai rumah sakit pendidikan ada 50-80 dokter setiap tahunnya melaksanakan penelitian klinis sebelum
RASIONALISASI akhir studi mereka, dan 50-60% akan mengusulkan penelitian klinis di Rumah Sakit Sanglah.
Berdasarkan proposal penelitian tinjauan klinis pada informasi penelitian klinis untuk persetujuan pasien
menemukan bahwa 100% tidak memberikan informasi yang lengkap mengacu pada persyaratan yang
ditetapkan RS. Sebagian besar memberikan informasi hanya untuk meminta bergabung dengan penelitian
Penelitian yang menjadikan pasien sebagai subjek penelitian melalui intervensi klinik sesuai penelitian
memungkinkan terjadinya cedera pada pasien, sehingga rumah sakit berkewajiban untuk memastikan
penelitian klinis tersebut aman bagi pasien, serta memberikan informasi yang lengkap melalui informed
consent oleh rumah sakit dengan format rumah sakit.
FORMULA Jumlah penelitian klinis yang memiliki informasi persetujuan pasien lengkap dalam satu bulan (proposal) :
Jumlah seluruh penelitian klinis dalam bulan yang sama (proposal) x 100% = ___%

QPS Klinik 11
NUMERATOR Jumlah penelitian klinis yang memiliki informasi persetujuan pasien lengkap dalam satu bulan
DENOMINATOR Jumlah seluruh penelitian klinis dalam bulan yang sama
TARGET ≥80%
SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan total, yaitu dengan melihat seluruh proposal penelitian klinis yang
akan dilaksanakan di RSUP Sanglah Denpasar.
KRITERIA INKLUSI Penelitian yang menjadikan pasien sebagai subyek penelitian melalui intervensi klinik
KRITERIA EKSKLUSI Penelitian yang bersifat survey/observasi dan tidak melaksanakan intervensi pasien secara klinis
PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan oleh staf Bagian Diklit dengan melihat seluruh proposal penelitian klinis yang
akan dilaksanakan di RSUP Sanglah Denpasar.
ANALISA & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Bagian Diklit sebagai informasi awal untuk
PELAPORAN bagiannya, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Unit Penjaminan Mutu dan Direksi.
Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap tiga
bulan yang dikoordinasikan oleh Unit Penjaminan Mutu
AREA Semua area klinik
PIC Ka. Bagian Diklit
FORMAT
PENCATATAN NAMA PASIEN
KELENGKAPAN
TANGGAL

NAMA JUDUL JENIS INFORMASI

NO. IJIN YANG PERSETUJUAN
NO PENELITI/ INDIKATOR INTERVENSI KET
PENELITIAN DILIBATKAN/ DALAM
INSTITUSI PENELITIAN PASIEN
UNIT PROPOSAL
(ya/tidak)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
dst
Verifikasi :

INDIKATOR QPS KLINIK

STANDAR QPS 3. Klinik 11 : Penelitian klinis
JUDUL INDIKATOR Jumlah Rekap Informed Consent yang Kembali Ke Bagian Penelitian dan
Pengembangan RSUP Sanglah, untuk Seluruh Subjek Penelitian Klinis
TIPE INDIKATOR Struktur Proses Outcome √ Proses & Outcome
TUJUAN Tergambarnya kegiatan pemberian informed consent pasien pada setiap penelitian klinis yang memberikan
jaminan keamanan dan keselamatan pasien
DEFINISI Penelitian klinis adalah penelitian yang menjadikan pasien sebagai subjek penelitian melalui intervensi
OPERASIONAL klinik sesuai penelitian.
Setiap penelitian klinis harus dimintakan informed consent oleh rumah sakit dengan format rumah sakit,
untuk memastikan subjek penelitian pasien mengetahui bahwa :
1. Sebelum dijadikan subjek penelitian, pasien diberikan penjelasan tentang tujuan dan manfaat
penelitian
2. Sebelum dijadikan subjek penelitian, pasien diberikan penjelasan boleh menolak sebelum penelitian
berlangsung, yang tidak akan berdampak terhadap kualitas pelayanan yang diberikan.
3. Apabila pasien menyetujui untuk dijadikan subjek penelitian maka, pasien harus diberikan
informasi :
a. Keterangan siapa orang yang meneliti
b. Maksud dan tujuan penelitian
c. Prosedur kerja penelitian
d. Efek samping penelitian
e. Risiko penelitian
f. Tindak lanjut (pengamanan) jika terjadi insiden saat dilaksanakan penelitian
g. Pernyataan persetujuan pasien untuk digunakan sebagai subjek penelitian
Informasi persetujuan dinyatakan lengkap jika seluruh (100%) elemen ada pada setiap proposal penelitian
klinis, dengan melihat dokumen checklist yang dilakukan oleh bagian Litbang RSUP Sanglah Denpasar.
Pada prosedurnya informed consent harus mengembalikan informed consent ke Bagian Litbang sebagai
bukti telah melaksanakan penelitian
ALASAN/ IMPLIKASI/ Sebagai rumah sakit pendidikan ada 50-80 dokter setiap tahunnya melaksanakan penelitian klinis sebelum akhir studi
mereka, dan 50-60% akan mengusulkan penelitian klinis di Rumah Sakit Sanglah.
RASIONALISASI Berdasarkan proposal penelitian tinjauan klinis pada informasi penelitian klinis untuk persetujuan pasien menemukan
bahwa belum ada pemantauan yang dapat membuktikan jika 100% pasien yang digunakan sebagai subjek penelitian
klinis tidak memberikan informasi yang lengkap mengacu pada persyaratan yang ditetapkan RS.
Penelitian yang menjadikan pasien sebagai subjek penelitian melalui intervensi klinik sesuai penelitian memungkinkan
terjadinya kejadian tidak diinginkan pada pasien, sehingga rumah sakit berkewajiban untuk memastikan penelitian klinis
tersebut aman bagi pasien, serta memberikan informasi yang lengkap melalui informed consent oleh rumah sakit dengan

QPS Klinik 12
 format rumah sakit.
FORMULA Jumlah Rekap Informed Consent yang Kembali Ke Bagian Penelitian dan Pengembangan RSUP Sanglah,
untuk Seluruh Subjek Penelitian Klinis (orang) : Jumlah seluruh subjek penelitian klinis dalam satu bulan
(orang) x 100% = ___%
NUMERATOR Jumlah Rekap Informed Consent yang Kembali Ke Bagian Penelitian dan Pengembangan RSUP Sanglah,
untuk Seluruh Subjek Penelitian Klinis (orang)
DENOMINATOR Jumlah seluruh subjek penelitian klinis dalam satu bulan (orang)
TARGET ≥90%
SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan cara total sampling, yaitu dengan melihat seluruh informed consent
subjek penelitian klinis yang dilaksanakan di RSUP Sanglah Denpasar.
KRITERIA INKLUSI Penelitian yang menjadikan pasien sebagai subjek penelitian melalui intervensi klinik
KRITERIA EKSKLUSI Penelitian yang bersifat survey/observasi dan tidak melaksanakan intervensi pasien secara klinis
PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan oleh staf Bagian Litbang dengan melihat seluruh informed consent subjek
penelitian klinis yang akan dilaksanakan di RSUP Sanglah Denpasar.
ANALISIS & Rekapitulasi dan analisis sederhana dilaksanakan oleh Kepala Bagian Litbang sebagai informasi awal
PELAPORAN untuk bagiannya, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Unit Penjaminan Mutu dan
Direksi. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap
tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Unit Penjaminan Mutu
AREA Semua area klinik
PIC Ka. Diklit RSUP Sanglah
FORMAT
PENCATATAN JUMLAH PASIEN JUMLAH
TANGGAL

NAMA JENIS YANG AKAN INFORMED

NO. IJIN JUDUL CONSENT
NO PENELITI/ INTERVENSI DIGUNAKAN KET
PENELITIAN PENELITIAN SUBJEK YANG
INSTITUSI PASIEN SEBAGAI SUBJEK
PENELITIAN DIKEMBALIKAN
KE LITBANG
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
dst
Verifikasi :

INDIKATOR QPS KLINIK

STANDAR QPS 3. Klinik 10 : Pencegahan dan pengendalian, pengawasan, serta
pelaporan infeksi
Related to JCI’s Library Of Measures, I-NSC-2 :
Patients that have hospital-acquired (nosocomial) pressure ulcer(s)
(category/stage II) on the day of the prevalence study
JUDUL INDIKATOR Angka kejadian dekubitus grII/Lebih akibat perawatan di rumah sakit
TIPE INDIKATOR Struktur Proses √ Outcome Proses & Outcome
TUJUAN Tergambarnya kualitas pelayanan keperawatan di rumah sakit terhadap pencegahan insiden
dekubitus
DEFINISI Dekubitus merupakan sebuah ulkus akibat tekanan yang terlokalisir pada kulit dan / atau pada
OPERASIONAL dasar jaringan yang biasanya terjadi pade area tonjolan tulang, sebagai akibat dari tekanan, atau
tekanan yang dikombinasi dengan pergeseran dan / atau gesekan (National Pressure Ulcer
Advisory Panel, NPUAP, 2009).
Insiden dekubitus akibat perawatan di rumah sakit ditemukan atau didokumentasikan setelah 24
jam pertama sejak mulai waktu rawat inap.
ALASAN/ IMPLIKASI/ Dekubitus merupakan insiden yang disebabkan oleh kualitas pelayanan keperawatan yang
RASIONALISASI buruk, sehingga pemantauan sangat diperlukan untuk melaksanakan monitoring dan evaluasi
kualitas pelayanan keperawatan. Insiden dekubitus dilaporkan berkisar antara 2,7 persen sampai
dengan 29,5 persen dalam berbagai studi klinis.
FORMULA Jumlah pasien dekubitus dengan katagori/grade II atau lebih tinggi dalam jangka waktu tertentu
(orang) : Jumlah seluruh pasien baru dengan faktor risiko dekubitus (berdasarkan skala Braden,
skor ≤ 14) yang berusia ≥18 tahun dalam periode yang sama x 100%
NUMERATOR Jumlah pasien dekubitus dengan katagori/grade II atau lebih tinggi dalam jangka waktu tertentu
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien baru dengan faktor risiko dekubitus berdasarkan skala Braden, skor ≤ 14)
yang berusia ≥18 tahun dalam periode yang sama
TARGET ≤2.7%

QPS Klinik 13
SAMPLING Kegiatan pengumpulan data dilaksanakan dengan Quick Survey dengan menggunakan
purposive sampling (dengan proporsi populasi) pada periode survey sesuai dengan kriteria
inklusi
KRITERIA INKLUSI 3. Insiden dekubitus dengan katagori/grade II atau lebih tinggi, pasien berusia ≥18 tahun
(dengan faktor risiko dekubitus)
4. Semua pasien baru setelah 24 jam MRS
KRITERIA EKSKLUSI 6. Pasien yang berusia kurang dari 18 tahun
7. Pasien dengan Ulkus Dekubitus yang didapat di luar rumah sakit
8. Pasien yang menolak dilakukan pengkajian
9. Pasien yang kondisinya tidak stabil (hemodinamik, nyeri tidak terkontrol)
10. Pasien terminal, kebidanan (Post Partum dan SC tanpa komplikasi)
11. PAsien yang di kaji dengan Skala Braden, skor > 14
PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap hari, dilakukan oleh Kepala Ruangan Rawat Inap setiap ada
pasien baru dengan risiko dekubitus. Data diukur dengan melihat secara langsung ke pasien.
ANALISA & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruangan Rawat Inap sebagai
PELAPORAN informasi awal untuk unit masing-masing, kemudian data akan dilaporkan kepada Kepala
Instalasi Rawat Inap. Data beberapa Ruangan Rawat Inap akan direkapitulasi dan dianalisis oleh
Kepala Bidang Pelayanan Keperawatan, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada
Unit Penjaminan Mutu dan Direksi. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan
kepada seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Unit Penjaminan
Mutu
AREA Instalasi Rawat Inap
PIC Kepala Bidang Pelayanan Keperawatan
FORMAT NB : data yang dimasukkan dalam format ini hanya pasien sesuai dengan kriteria inklusi
PENCATATAN (berdasarkan skala Braden, skor ≤ 14)
TANGGAL

KEJADIAN JIKA YA PADA KOLOM 6,

NAMA PASIEN DEKUBITUS TERIDENTIFIKASI HARI
NO NO. RM DIAGNOSA MEDIS KET
BAR grII/LEBIH KE BERAPA?
(ya/tidak) (hari ke ___)

1 2 3 4 5 6 7 9
1
2
3
4
5
dst

QPS Klinik 14