PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN SELAYAR

KECAMATAN BONTOSIKUYU
DESA LOWA
Alamat : Jl. Pendidikan No. 13....... Barang-Barang

SURAT KETERANGAN HILANG

Nomor : 145/Adm./ /DL/V/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Lowa, Kecamatan Bontosikuyu,
Kabupaten Kepulauan Selayar menerangkan bahwa :

Nama : BAU TEKNE,A.Ma

Tempat/Tanggal Lahir : Selayar, 01 Juli 1975

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Dusun Tongke-Tongke, Desa Lowa, Kecamatan Bontosikuyu

Kabupaten Kepulauan Selayar

Bahwa yang tersebut namanya diatas benar telah kehilangan Kartu Keluarga dengan
nomor KK 7301052011100001 di Dusun Tongke-Tongke, Desa Lowa, Kecamatan Bontosikuyu,
Kabupaten Kepulauan Selayar.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan seperlunya.

Barang-barang, 12 Mei 2017

A.n Kepala Desa Lowa
Sekretaris

NUR JANNAH