PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN SELAYAR

KECAMATAN BONTOSIKUYU
KANTOR DESA HARAPAN

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

NOMOR : / DH / II/ 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Harapan Kecamatan Bontosikuyu Kabupaten
Kepulauan Selayar Provinsi Sulawesi Selatan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : NUR JAYATI

Tempat / Tgl. Lahir : Pariangan, 11 september 2003
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Dusun Balang Bo’dong Desa Harapan Kec. Bontosikuyu Kab. Kepulauan
Selayar
Nama Orang Tua
Ayah : Hasanuddin
Ibu : Sitti Nursiah
Alamat Orang Tua : Dusun Balang Bo’dong Desa Harapan Kec. Bontosikuyu Kab. Kepulauan
Selayar

Benar bahwa nama yang tersebut di atas sepengetahuan kami berasal dari keluarga tidak mampu,
yang beralamat di Dusun Balang Bo’dong, Desa Harapan, Kecamatan Bontosikuyu, Kabupaten
Kepulauan Selayar dan sesuai dengan data yang ada di kantor Desa Harapan.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pariangan, 20 Februari 2017

Kepala Desa Harapan

NUR HASLI

Diketahui Oleh :
Camat Bontosikuyu

MOH. BASIR, SH
NIP : 196610122005021003