DINAS KESEHATAN
RSUD KABUPATEN BINTAN
Jl. KESEHATAN NO.1, Kijang Kota, Kecamatan Bintan Timur
Kabupaten Bintan – Provinsi Kepulauan Riau
E-mail : rsud.bintan@yahoo.com. TELP (0771) 463512 – 463514, Kode Pos 29151
PELAPORAN
NOMOR :
TANGGAL :
NAMA PELAPOR :
JABATAN / BAGIAN / BIDANG :
KASUS KEJADIAN
HARI / TANGGAL :
WAKTU :
URAIAN KASUS
1. JENIS KASUS :
2. NAMA PENDERITA :
3. KRONOLOGIS KEJADIAN :
TINDAKAN PENANGGULANGAN :
FAKTOR PENYEBAB :
□ MANUSIA :
□ ALAT / MESIN :
□ LINGKUNGAN :