Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN BINTAN

DINAS KESEHATAN
RSUD KABUPATEN BINTAN
Jl. KESEHATAN NO.1, Kijang Kota, Kecamatan Bintan Timur
Kabupaten Bintan – Provinsi Kepulauan Riau
E-mail : rsud.bintan@yahoo.com. TELP (0771) 463512 – 463514, Kode Pos 29151

LEMBAR LAPORAN KASUS KECELAKAAN DAN PENYAKIT


AKIBAT KERJA

PELAPORAN

NOMOR :
TANGGAL :
NAMA PELAPOR :
JABATAN / BAGIAN / BIDANG :

KASUS KEJADIAN

HARI / TANGGAL :
WAKTU :
URAIAN KASUS

1. JENIS KASUS :
2. NAMA PENDERITA :
3. KRONOLOGIS KEJADIAN :

PEMERIKSAAN FISIK ( disertai gambar sistematis ) :

TINDAKAN PENANGGULANGAN :

FAKTOR PENYEBAB :

□ MANUSIA :

□ PROSEDUR / CARA KERJA :

□ ALAT / MESIN :

□ LINGKUNGAN :

Petugas IGD TIM K3RS


( ……………………………. ) ( ……………………………….. )

Anda mungkin juga menyukai