KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PRORAM PROFESI NERS

STIKES BINA GENERASI POLEWALI MANDAR

LAPORAN PENDAHULUAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

DENGAN KASUS DIARE DI RUANG INTERNA WANITA
RUMKIT BAN POLEWALI

DI SUSUN OLEH :
SUPRATMAN,S.KEP
NIM : N.18.035

CI LAHAN CI INSTITUSI

(……………………………………………) (……………………………………………)

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BINA GENERASI

PROGRAM PROFESI NERS
POLEWALI MANDAR
TAHUN 2019
BAB I
TINJAUAN KONSEP MEDIS
0
 KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PRORAM PROFESI NERS
STIKES BINA GENERASI POLEWALI MANDAR

A. Definisi

Diare adalah buang air besar (defekasi) dengan jumlah tinja yang lebih

banyak dari biasanya (normal 100-200 cc/jam tinja). Dengan tinja berbentuk

cair atau setengah padat, dapat disertai frekuensi yang meningkat. Menurut

WHO (1980), diare adalah buang air besar encer lebih dari 3x sehari. Diare

terbagi 2 berdasarkan mula dan lamanya, yaitu diare akut dan kronis

(Mansjoer,A.1999,501).

Diare adalah keadaan frekuensi buang air besar lebih dari 4 kali pada bayi

dan lebih dari 3 kali pada anak, konsistensi feces encer, dapat berwarna hijau

atau dapat pula bercampur lendir dan darah atau lendir saja (Potter & Perry.

2006).

Diare adalah kondisi yang didefinisikan oleh peningkatan frekwensi

defekasi (lebih dari 3kali sehari), peningkatan jumlah feses (lebih dari 200g per

hari) dan perubahan konsistensi (cair) (Brunner&Suddart, 2014).

Dapat disimpulkan diare akut adalah inflamasi lambung dan usus yang

disebabkan oleh berbagai bakteri, virus, dan pathogen,yang di tandai dengan

bertambahnya frekuensi defekasi lebih dari biasanya (> 3 kali/hari) disertai

perubahan konsistensi tinja (menjadi cair), Diare juga dapat terjadi pada bayi

dan anak yang sebelumnya sehat dan pada neonatus lebih dari 4 kali sehari

dengan atau tanpa lendir dan darah.

B. Etiologi

1
 KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PRORAM PROFESI NERS
STIKES BINA GENERASI POLEWALI MANDAR

1. Faktor Infeksi :

a. Bakteri ( Shigella, Shalmonella, Vibrio Kholera)

b. Virus (Enterovirus)

c. Parasit (Cacing)

d. Kandida (Candida Albicans)

2. Faktor Parentral :

Infeksi di bagian tubuh lain (OMA sering terjadi pada anak-anak).

3. Faktor Malabsorbsi :

Karbohidrat, lemak, protein.

4. Faktor Makanan :

Makanan basi, beracun, terlampau banyak lemak, sayuran dimasak kurang

matang.

5. Faktor Psikologis :

Rasa takut, cemas.

C. Patofisiologi

Mekanisme dasar yang menyebabkan diare ialah yang pertama gangguan

osmotik, akibat terdapatnya makanan atau zat yang tidak dapat diserap akan

menyebabkan tekanan osmotik dalam rongga usus meninggi, sehingga terjadi

pergeseran air dan elektrolit kedalam rongga usus, isi rongga usus yang

berlebihan ini akan merangsang usus untuk mengeluarkannya sehingga timbul

diare.

Kedua akibat rangsangan tertentu (misalnya toksin) pada dinding usus

akan terjadi peningkatan sekali air dan elektrolit ke dalam rongga usus dan

2
 KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PRORAM PROFESI NERS
STIKES BINA GENERASI POLEWALI MANDAR

selanjutnya diare timbul karena terdapat peningkatan isi rongga usus.

Ketiga gangguan motalitas usus, terjadinya hiperperistaltik akan

mengakibatkan berkurangnya kesempatan usus untuk menyerap makanan

sehingga timbul diare sebaliknya bila peristaltik usus menurun akan

mengakibatkan bakteri timbul berlebihan yang selanjutnya dapat menimbulkan

diare pula.

Selain itu diare juga dapat terjadi, akibat masuknya mikroorganisme hidup

ke dalam usus setelah berhasil melewati rintangan asam lambung,

mikroorganisme tersebut berkembang biak, kemudian mengeluarkan toksin dan

akibat toksin tersebut terjadi hipersekresi yang selanjutnya akan menimbulkan

diare.

Sedangkan akibat dari diare akan terjadi beberapa hal sebagai berikut:

1. Kehilangan air (dehidrasi)

Dehidrasi terjadi karena kehilangan air (output) lebih banyak dari

pemasukan (input), merupakan penyebab terjadinya kematian pada diare.

2. Gangguan keseimbangan asam basa (metabik asidosis)

Hal ini terjadi karena kehilangan Na-bicarbonat bersama tinja. Metabolisme

lemak tidak sempurna sehingga benda kotor tertimbun dalam tubuh,

terjadinya penimbunan asam laktat karena adanya anorexia jaringan. Produk

metabolisme yang bersifat asam meningkat karena tidak dapat dikeluarkan

oleh ginjal (terjadi oliguria/anuria) dan terjadinya pemindahan ion Na dari

cairan ekstraseluler kedalam cairan intraseluler.

3. Hipoglikemia

3
 KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PRORAM PROFESI NERS
STIKES BINA GENERASI POLEWALI MANDAR

Hipoglikemia terjadi pada 2-3% anak yang menderita diare, lebih sering

pada anak yang sebelumnya telah menderita KKP. Hal ini terjadi karena

adanya gangguan penyimpanan/penyediaan glikogen dalam hati dan adanya

gangguan absorbsi glukosa.Gejala hipoglikemia akan muncul jika kadar

glukosa darah menurun hingga 40 mg% pada bayi dan 50% pada anak-anak.

4. Gangguan gizi

Terjadinya penurunan berat badan dalam waktu singkat, hal ini

disebabkan oleh:

a. Makanan sering dihentikan oleh orang tua karena takut diare atau muntah

yang bertambah hebat.

b. Walaupun susu diteruskan, sering diberikan dengan pengeluaran dan susu

yang encer ini diberikan terlalu lama.

c. Makanan yang diberikan sering tidak dapat dicerna dan diabsorbsi

dengan baik karena adanya hiperperistaltik.

5. Gangguan sirkulasi

Sebagai akibat diare dapat terjadi renjatan (shock) hipovolemik,

akibatnya perfusi jaringan berkurang dan terjadi hipoksia, asidosis

bertambah berat, dapat mengakibatkan perdarahan otak, kesadaran menurun

dan bila tidak segera diatasi klien akan meninggal.

D. Manifestasi Klinis

Tanda dan Gelaja diare menurut Brunner&Suddart (2014):

a. Peningkatan frekwensi defekasi dan kandungan cairan dalam feses

b. Kram abdomen, distensi, gemuruh di usus (borborigmus), anoreksia dan

4
 KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PRORAM PROFESI NERS
STIKES BINA GENERASI POLEWALI MANDAR

rasa haus, kontraksi anus dan nyeri serta mengejan yang tidak efektif

(tenemus) setiap kali defekasi.

c. Feses cair, yang mengindikasikan penyakit pada usus kecil

d. Feses semi padat, lunak yang disebakan oleh gangguan pada usus besar

e. Terdapat lender, darah, dan nanah dalam feses, yang menunjukan kolitis

atau inflamasi

f. Cipratan minyak pada cairan toilet, yang merupakan diagnosis insufisiensi

pancreas dan diare nokturnal, yang merupakan manifestasi neuropatik

diabetik.

E. Pemeriksaan Penunjang

1. Laboratorium :

a. feses kultur : Bakteri, virus, parasit, candida

b. Serum elektrolit : Hipo natremi, Hipernatremi, hipokalemi

c. AGD : asidosis metabolic ( Ph menurun, pO2 meningkat, pcO2

meningkat, HCO3 menurun )

d. Faal ginjal : UC meningkat (GGA)

2. Radiologi : mungkin ditemukan bronchopemoni

F. Penalaksanaan

Dasar pengobatan diare adalah :

1. Pemberian cairan
Pemberian cairan pada pasien diare dan memperhatiakn derajat
dehidrasinya dan keadaan umum.

5
 KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PRORAM PROFESI NERS
STIKES BINA GENERASI POLEWALI MANDAR

a. Pemberian cairan
Pasien dengan dehidrasi rignan dan sedang cairan diberikan per oral
berupa cairan yang berisikan NaCl dan Na HCO3, KCl dan glukosa
untuk diare akut dan karena pada anak di atas umur 6 bulan kadar
natrium 90 ml g/L. pada anak dibawah 6 bulan dehidrasi ringan / sedang
kadar natrium 50-60 mfa/L, formula lengkap sering disebut : oralit.
b. Cairan parontenal
Sebenarnya ada beberapa jenis cairan yang diperlukan sesuai engan
kebutuhan pasien, tetapi kesemuanya itu tergantugn tersedianya cairan
stempat. Pada umumnya cairan Ringer laktat (RL) diberikan tergantung
berat / rignan dehidrasi, yang diperhitugnkan dengan kehilangan cairan
sesuai dengan umur dan BB-nya.
 Belum ada dehidrasi
Per oral sebanyak anak mau minum / 1 gelas tiap defekasi
 Dehidrasi ringan
1 jam pertama : 25 – 50 ml / kg BB per oral, selanjutnya : 125 ml / kg
BB / hari
 Dehidrasi sedang
1 jam pertama : 50 – 100 ml / kg BB per oral (sonde), selanjutnya 125
ml / kg BB / hari
 Dehidrasi berat
Tergantung pada umur dan BB pasien.
2. Obat-obatan
Prinsip pengobatan diare adalah mengganti cairan yang hilang melalui
tinja dengan / tanpa muntah dengan cairan yang mengandung elektrolit dan
glukosa / karbohidrat lain (gula, air tajin, tepung beras sbb).
a. Obat anti sekresi
Asetosal, dosis 25 mg/ch dengan dosis minimum 30 mg.
Klorrpomozin, dosis 0,5 – 1 mg / kg BB / hari
b. Obat spasmolitik, dll umumnya obat spasmolitik seperti papaverin,
ekstrak beladora, opium loperamia tidak digunakan untuk mengatasi
diare akut lagi, obat pengeras tinja seperti kaolin, pektin, charcoal,
6
 KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PRORAM PROFESI NERS
STIKES BINA GENERASI POLEWALI MANDAR

tabonal, tidak ada manfaatnya untuk mengatasi diare sehingg tidak

diberikan lagi
c. Antibiotik
Umumnya antibiotik tidak diberikan bila tidak ada penyebab yang
jelas bila penyebabnya kolera, diberiakn tetrasiklin 25-50 mg / kg BB /
hari. Antibiotik juga diberikan bila terdapat penyakit seperti : OMA,
faringitis, bronkitis / bronkopneumonia.

G. Pathway Diare

Faktor infeksi F.malabsorbsi F.makanan F.Psikologi

Masuk dan Tekanan osmotik Toksin tidak dapat cemas

berkembang dalam diserap
usus

Pergeseran air dan hiperperistaltik

Hipersekresi air dan elektrolit ke rongga usus
elektrolit
Kesempatan usus menyerap
makanan menurun

DIARE

Frekuensi BAB meningkat

Distensi abdomen Perubahan status
Kehilangan cairan kesehatan
Integritas kulit
dan elekrtolit perinatal
berlebihan Mual muntah

Ansietas
Resiko kerusakan
Defisit volume integritas kulit Nafsu makan
cairan menurun

Nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh
BAB II

7
 KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PRORAM PROFESI NERS
STIKES BINA GENERASI POLEWALI MANDAR

TINJAUAN KONSEP KEPERAWATAN

A. Pengkajian

1. Identitas

Perlu diperhatikan adalah usia. Episode diare terjadi pada 2 tahun

pertama kehidupan. Insiden paling tinggi adalah golongan umur 6-11 bulan.

Kebanyakan kuman usus merangsang kekebalan terhadap infeksi, hal ini

membantu menjelaskan penurunan insiden penyakit pada anak yang lebih

besar. Pada umur 2 tahun atau lebih imunitas aktif mulai terbentuk.

Kebanyakan kasus karena infeksi usus asimptomatik dan kuman enterik

menyebar terutama klien tidak menyadari adanya infeksi. Status ekonomi

juga berpengaruh terutama dilihat dari pola makan dan perawatannya .

2. Keluhan Utama

BAB lebih dari 3 x

3. Riwayat Penyakit Sekarang

BAB warna kuning kehijauan, bercampur lendir dan darah atau lendir

saja. Konsistensi encer, frekuensi lebih dari 3 kali, waktu pengeluaran : 3-5

hari (diare akut), lebih dari 7 hari ( diare berkepanjangan), lebih dari 14 hari

(diare kronis).

4. Riwayat Penyakit Dahulu

Pernah mengalami diare sebelumnya, pemakian antibiotik atau

kortikosteroid jangka panjang (perubahan candida albicans dari saprofit

menjadi parasit), alergi makanan, ISPA, ISK, OMA campak.

5. Riwayat Nutrisi

8
 KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PRORAM PROFESI NERS
STIKES BINA GENERASI POLEWALI MANDAR

Pada anak usia toddler makanan yang diberikan seperti pada orang

dewasa, porsi yang diberikan 3 kali setiap hari dengan tambahan buah dan

susu. Kekurangan gizi pada anak usia toddler sangat rentan,. Cara

pengelolahan makanan yang baik, menjaga kebersihan dan sanitasi

makanan, kebiasan cuci tangan.

6. Riwayat Kesehatan Keluarga

Ada salah satu keluarga yang mengalami diare.

2. Riwayat Kesehatan Lingkungan

Penyimpanan makanan pada suhu kamar, kurang menjaga kebersihan,

lingkungan tempat tinggal.

3. Pemeriksaan Fisik

a. Pengukuran panjang badan, berat badan menurun, lingkar lengan

mengecil, lingkar kepala, lingkar abdomen membesar.

b. Keadaan umum : klien lemah, gelisah, rewel, lesu, kesadaran menurun.

c. Kepala : ubun-ubun tak teraba cekung karena sudah menutup pada anak

umur 1 tahun lebih.

d. Mata : cekung, kering, sangat cekung

e. Sistem pencernaan : mukosa mulut kering, distensi abdomen, peristaltik

meningkat > 35 x/mnt, nafsu makan menurun, mual muntah, minum

normal atau tidak haus, minum lahap dan kelihatan haus, minum sedikit

atau kelihatan bisa minum

f. Sistem Pernafasan : dispnea, pernafasan cepat > 40 x/mnt karena asidosis

metabolik (kontraksi otot pernafasan)

g. Sistem Kardiovaskuler : nadi cepat > 120 x/mnt dan lemah, tensi

9
 KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PRORAM PROFESI NERS
STIKES BINA GENERASI POLEWALI MANDAR

menurun pada diare sedang .

h. Sistem Integumen : warna kulit pucat, turgor menurun > 2 dt, suhu

meningkat > 375 0 C, akral hangat, akral dingin (waspada syok), capillary

refill time memajang > 2 dt, kemerahan pada daerah perianal.

i. Sistem perkemihan : urin produksi oliguria sampai anuria (200-400 ml/

24 jam ), frekuensi berkurang dari sebelum sakit.

j. Dampak hospitalisasi : semua anak sakit yang MRS bisa mengalami

stress yang berupa perpisahan, kehilangan waktu bermain, terhadap

tindakan invasive respon yang ditunjukan adalah protes, putus asa, dan

kemudian menerima.

B. Diagnosa Keperawatan

1. Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan aktif

2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d penurunan

intake makanan

3. Cemas b/d perubahan status kesehatan

4. Risiko kerusakan integritas kulit b/d ekskresi/BAB sering

C. Intervensi Keperawatan
N Diagnosa Tujuan dan Kriteria
Intervensi
o keperawatan Hasil
1 Defisit volume NOC: NIC :
cairan b/d kehilangan  Fluid balance Fluid management
cairan aktif   Hydration          Timbang popok/pembalut
  Nutritional Status : Food jika diperlukan
Definisi : Penurunan and Fluid Intake          Pertahankan catatan intake
cairan intravaskuler, Kriteria Hasil : dan output yang akurat
  Mempertahankan urine
interstisial, dan/atau          Monitor status hidrasi
intrasellular. Ini output sesuai dengan ( kelembaban membran
mengarah ke usia dan BB, BJ urine mukosa, nadi adekuat, tekanan
dehidrasi, kehilangan normal, HT normal darah ortostatik ), jika
cairan dengan  Tekanan darah, nadi, diperlukan

10
 KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PRORAM PROFESI NERS
STIKES BINA GENERASI POLEWALI MANDAR

pengeluaran sodium suhu tubuh dalam batas          Monitor vital sign
normal          Monitor masukan makanan
Batasan   Tidak ada tanda tanda / cairan dan hitung intake
Karakteristik : dehidrasi, Elastisitas kalori harian
-    Kelemahan turgor kulit          Kolaborasikan pemberian
baik,
-    Haus membran mukosa cairan intravena IV
-    Penurunan turgor lembab, tidak ada rasa          Monitor status nutrisi
kulit/lidah haus yang berlebihan          Dorong masukan oral
-    Membran          Berikan penggantian
mukosa/kulit kering nesogatrik sesuai output
-    Peningkatan denyut          Dorong keluarga untuk
nadi, penurunan membantu pasien makan
tekanan darah,          Tawarkan snack ( jus buah,
penurunan buah segar )
volume/tekanan nadi          Kolaborasi dokter jika
-    Pengisian vena tanda cairan berlebih muncul
menurun meburuk
-    Perubahan status          Atur kemungkinan tranfusi
mental          Persiapan untuk tranfusi
-    Konsentrasi urine
meningkat Hypovolemia Management
-    Temperatur tubuh   Monitor status cairan termasuk
meningkat intake dan ourput cairan
-    Hematokrit   Pelihara IV line
meninggi   Monitor tingkat Hb dan
-    Kehilangan berat hematokrit
badan seketika   Monitor tanda vital
(kecuali pada third   Monitor responpasien terhadap
spacing) penambahan cairan
Faktor-faktor yang   Monitor berat badan
berhubungan:   Dorong pasien untuk
-    Kehilangan volume menambah intake oral
cairan secara aktif   Pemberian cairan Iv monitor
-    Kegagalan adanya tanda dan gejala
mekanisme kelebihanvolume cairan
pengaturan   Monitor adanya tanda gagal
ginjal
2 Ketidakseimbangan NOC : Nutrition Management
nutrisi kurang dari   Nutritional Status :   Kaji adanya alergi makanan
kebutuhan tubuh b/d   Nutritional Status : food
  Kolaborasi dengan ahli gizi
penurunan intake and Fluid Intake untuk menentukan jumlah
makanan   Nutritional Status : kalori dan nutrisi yang
nutrient Intake dibutuhkan pasien.
Definisi : Intake   Weight control   Anjurkan pasien untuk
nutrisi tidak cukup Kriteria Hasil : meningkatkan intake Fe
untuk   Adanya peningkatan
keperluan   Anjurkan pasien untuk
metabolisme tubuh. berat badan sesuai meningkatkan protein dan
dengan tujuan vitamin C
  Beratbadan ideal sesuai
Batasan karakteristik   Berikan substansi gula
: dengan tinggi badan   Yakinkan diet yang dimakan
-    Berat badan 20 %   Mampumengidentifikasi mengandung tinggi serat untuk
atau lebih di bawah kebutuhan nutrisi mencegah konstipasi
11
 KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PRORAM PROFESI NERS
STIKES BINA GENERASI POLEWALI MANDAR

ideal   Tidk ada tanda tanda  Berikan makanan yang terpilih

-    Dilaporkan adanya malnutrisi ( sudah dikonsultasikan dengan
intake makanan yang   Menunjukkan ahli gizi)
kurang dari RDA peningkatan  
fungsi Ajarkan pasien bagaimana
(Recomended Daily pengecapan darimembuat catatan makanan
Allowance) menelan harian.
-    Membran mukosa    
Tidak terjadi penurunan Monitor jumlah nutrisi dan
dan konjungtiva berat badan yang berartikandungan kalori
pucat   Berikan informasi tentang
-    Kelemahan otot kebutuhan nutrisi
yang digunakan   Kaji kemampuan pasien untuk
untuk mendapatkan nutrisi yang
menelan/mengunyah dibutuhkan
-    Luka, inflamasi
pada rongga mulut
-    Mudah merasa Nutrition Monitoring
kenyang, sesaat   BB pasien dalam batas normal
setelah mengunyah   Monitor adanya penurunan
makanan berat badan
-    Dilaporkan atau   Monitor tipe dan jumlah
fakta adanya aktivitas yang biasa dilakukan
kekurangan makanan   Monitor interaksi anak atau
-    Dilaporkan adanya orangtua selama makan
perubahan sensasi   Monitor lingkungan selama
rasa makan
-    Perasaan   Jadwalkan pengobatan dan
ketidakmampuan tindakan tidak selama jam
untuk mengunyah makan
makanan   Monitor kulit kering dan
-    Miskonsepsi perubahan pigmentasi
-    Kehilangan BB   Monitor turgor kulit
dengan makanan   Monitor kekeringan, rambut
cukup kusam, dan mudah patah
-    Keengganan untuk   Monitor mual dan muntah
makan   Monitor kadar albumin, total
-    Kram pada protein, Hb, dan kadar Ht
abdomen   Monitor makanan kesukaan
-    Tonus otot jelek   Monitor pertumbuhan dan
-    Nyeri abdominal perkembangan
dengan atau tanpa   Monitor pucat, kemerahan, dan
patologi kekeringan jaringan
-    Kurang berminat konjungtiva
terhadap makanan   Monitor kalori dan intake
-    Pembuluh darah nuntrisi
kapiler mulai rapuh   Catat adanya edema,
-    Diare dan atau hiperemik, hipertonik papila
steatorrhea lidah dan cavitas oral.
-    Kehilangan rambut   Catat jika lidah berwarna
yang cukup banyak magenta, scarlet
(rontok)
-    Suara usus
hiperaktif
12
 KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PRORAM PROFESI NERS
STIKES BINA GENERASI POLEWALI MANDAR

-    Kurangnya
informasi,
misinformasi

Faktor-faktor yang
berhubungan :
Ketidakmampuan
pemasukan atau
mencerna makanan
atau mengabsorpsi
zat-zat gizi
berhubungan dengan
faktor biologis,
psikologis atau
ekonomi.
3 Cemas b/d NOC : NIC :
perubahan   Anxiety control
status Anxiety Reduction (penurunan
kesehatan   Coping kecemasan)
  Impulse control          Gunakan pendekatan yang
Definisi : Kriteria Hasil : menenangkan
Perasaan gelisah  Klien mampu          Nyatakan dengan jelas
yang tak jelas dari mengidentifikasi dan harapan terhadap pelaku pasien
ketidaknyamanan mengungkapkan gejala          Jelaskan semua prosedur
atau ketakutan yang cemas dan apa yang dirasakan selama
disertai respon  Mengidentifikasi, prosedur
autonom (sumner mengungkapkan dan         Pahami prespektif pasien
tidak spesifik atau menunjukkan tehnik terhdap situasi stres
tidak diketahui oleh untuk mengontol cemas         Temani pasien untuk
individu); perasaan   Vital sign dalam batas memberikan keamanan dan
keprihatinan normal mengurangi takut
disebabkan   Postur tubuh, ekspresi
dari          Berikan informasi faktual
antisipasi terhadap wajah, bahasa tubuh dan mengenai diagnosis, tindakan
bahaya. Sinyal ini tingkat aktivitas prognosis
merupakan menunjukkan          Dorong keluarga untuk
peringatan adanya berkurangnya menemani anak
ancaman yang akan kecemasan          Lakukan back / neck rub
datang dan          Dengarkan dengan penuh
memungkinkan perhatian
individu untuk          Identifikasi tingkat
mengambil langkah kecemasan
untuk menyetujui          Bantu pasien mengenal
terhadap tindakan situasi yang menimbulkan
Ditandai dengan kecemasan
        Gelisah          Dorong pasien untuk
        Insomnia mengungkapkan perasaan,
        Resah ketakutan, persepsi
        Ketakutan          Instruksikan pasien
        Sedih menggunakan teknik relaksasi
        Fokus pada diri          Barikan obat untuk
        Kekhawatiran mengurangi kecemasan
        Cemas

13
 KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PRORAM PROFESI NERS
STIKES BINA GENERASI POLEWALI MANDAR

4 Risiko kerusakan NOC : Tissue Integrity NIC : Pressure Management

integritas kulit b/d : Skin and Mucous   Anjurkan pasien untuk
ekskresi/BAB sering Membranes menggunakan pakaian yang
Kriteria Hasil : longgar
Definisi : Perubahan   Integritas kulit yang   Hindari kerutan pada
pada epidermis dan baik bisa dipertahankan tempat tidur
dermis (sensasi, elastisitas,   Jaga kebersihan kulit agar
temperatur, hidrasi, tetap bersih dan kering
Batasan karakteristik pigmentasi)   Mobilisasi pasien (ubah
:   Tidak ada luka/lesi posisi pasien) setiap dua jam
-          Gangguan pada kulit sekali
pada bagian tubuh   Perfusi jaringan baik   Monitor kulit akan adanya
-          Kerusakan   Menunjukkan kemerahan
lapisa kulit (dermis) pemahaman dalam   Oleskan lotion atau
-          Gangguan proses perbaikan kulit minyak/baby oil pada derah
permukaan kulit dan mencegah yang tertekan
(epidermis) terjadinya sedera   Monitor aktivitas dan
Faktor yang berulang mobilisasi pasien
berhubungan :   Mampu melindungi   Monitor status nutrisi
Eksternal : kulit dan pasien
-          Hipertermia mempertahankan   Memandikan pasien
atau hipotermia kelembaban kulit dan dengan sabun dan air hangat
-          Substansi perawatan alami
kimia
-          Kelembaban
udara
-          Faktor
mekanik (misalnya :
alat yang dapat
menimbulkan luka,
tekanan, restraint)
-          Immobilitas
fisik
-          Radiasi
-          Usia yang
ekstrim
-          Kelembaban
kulit
-          Obat-obatan
Internal :
-          Perubahan
status metabolik
-          Tulang
menonjol
-          Defisit
imunologi
-          Faktor yang
berhubungan dengan
perkembangan
-          Perubahan
sensasi
-          Perubahan
14
 KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PRORAM PROFESI NERS
STIKES BINA GENERASI POLEWALI MANDAR

status nutrisi
(obesitas, kekurusan)
-          Perubahan
status cairan
-          Perubahan
pigmentasi
-          Perubahan
sirkulasi
-          Perubahan
turgor (elastisitas
kulit)

DAFTAR PUSTAKA

Arjatmo T. 2001. Keadaan Gawat yang mengancam jiwa, Jakarta gaya baru.
Bates. B, 1995. Pemeriksaan Fisik & Riwayat Kesehatan. Ed 2. EGC. Jakarta

Betz Cecily L, Sowden Linda A. 2002. Buku Saku Keperawatan Pediatik, Jakarta,

EGC.

Brunner&Suddart. 2014. Keperawatan Medikal Bedah. Ed 12. EGC. Jakarta

Carpenitto.LJ. 2006. Diagnosa Keperawatan Aplikasi Pada Praktek Klinis. Ed

7. EGC. Jakarta.

Markum.AH. 2008. Ilmu Kesehatan Anak. Balai Penerbit FKUI. Jakarta.

NANDA. 2012-2014. Diagnosis Keperawatan. EGC. Jakarta

Ngastiyah. 2005. Perawatan Anak sakit. EGC. Jakarta

Sachasin Rosa M. 1996. Prinsip Keperawatan Pediatik. Alih bahasa : Manulang

R.F. Jakarta, EGC.

15
 KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PRORAM PROFESI NERS
STIKES BINA GENERASI POLEWALI MANDAR

Suryanah. 2000. Keperawatan Anak. EGC. Jakarta

16