PEMERINTAH KAB BEKASI PEMERINTAH KAB BEKASI

UPTD PUSKESMAS SETU I UPTD PUSKESMAS SETU I

Jl. WR Supratman No. 9 L.Buaya Setu Bekasi Jl. WR Supratman No. 9 L.Buaya Setu Bekasi

FORMULIR RUJUKAN KLINIK SANITASI FORMULIR RUJUKAN KLINIK SANITASI

Tanggal Tanggal
Pemeriksa Pemeriksa
Nama Pasien Nama Pasien
No. Rekam Medis No. Rekam Medis
Alamat Alamat
Bagian Asal Bagian Asal
Bagian Tujuan Bagian Tujuan
Rujukan Rujukan
Diagnosa 1. Diare Diagnosa 1. Diare
2. Malaria 2. Malaria
3. DBD 3. DBD
4. Penyakit Kulit 4. Penyakit Kulit
5. Kecacingan 5. Kecacingan
6. ISPA 6. ISPA
7. TB Paru 7. TB Paru
8. Keracunan makanan 8. Keracunan makanan
9. Keracunan pestisida/bahan kimia 9. Keracunan pestisida/bahan kimia
10. Flu burung 10. Flu burung
11. Chikungunya 11. Chikungunya
12. Filariasis 12. Filariasis

Pemeriksa Pemeriksa

( ..........................) ( ..........................)