LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

SISTEM KARDIOVASKULAR “HIPERTENSI”

Di Susun oleh :
FENLY FEBRIAN.E
201701105
VIC KEPERAWATAN

PROGRAM STUDI S1 NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
2020
 HIPERTENSI
A. Definisi Hipertensi
Menurut WHO, penyakit hipertensi merupakan peningkatan tekanan
sistolik lebih besar atau sama dengan 160 mmHg dan atau tekanan diastolic
sama atau lebih besar 95 mmHg (Kodim Nasrin, 2008).
Hipertensi adalah tekanan darah tinggi atau istilah kedokteran
menjelaskan hipertensi adalah suatu keadaan dimana terjadi gangguan pada
mekanisme pengaturan tekanan darah (Mansjoer,2010).
Hipertensi adalah keadaan menetap tekanan sistolik melebih dari 140
mmHg atau tekanan diastolic lebih tinggi dari 90 mmHg. Diagnostic ini dapat
dipastikan dengan mengukur rata-rata tekanan darah pada 2 waktu yang
terpisah (FKUI, 2007).

B. Etiologi
Hipertensi berdasarkan penyebabnya dapat dibedakan menjadi 2 golongan
besar yaitu : (Lany Gunawan, 2009 )

a. Hipertensi essensial ( hipertensi primer ) yaitu hipertensi yang tidak

diketahui penyebabnya,
b. Hipertensi sekunder yaitu hipertensi yang di sebabkan oleh penyakit
lain.
Hipertensi primer terdapat pada lebih dari 90 % penderita hipertensi,
sedangkan 10 % sisanya disebabkan oleh hipertensi sekunder. Meskipun
hipertensi primer belum diketahui dengan pasti penyebabnya, data-data
penelitian telah menemukan beberapa faktor yang sering menyebabkan
terjadinya hipertensi.
Pada umunya hipertensi tidak mempunyai penyebab yang spesifik.
Hipertensi terjadi sebagai respon peningkatan cardiac output atau peningkatan
tekanan perifer.
Namun ada beberapa faktor yang mempengaruhi terjadinya hipertensi:
a. Genetik: Respon nerologi terhadap stress atau kelainan eksresi atau
transport Na.
b. Obesitas: terkait dengan level insulin yang tinggi yang
mengakibatkantekanan darah meningkat.
c. Stress Lingkungan.
d. Hilangnya Elastisitas jaringan and arterisklerosis pada orang tua
sertapelabaran pembuluh darah.
Penyebab hipertensi pada orang dengan lanjut usia adalah terjadinya
perubahan-perubahan pada :
a. Elastisitas dinding aorta menurun
b. Katub jantung menebal dan menjadi kaku
c. Kemampuan jantung memompa darah menurun. 1% setiap tahun sesudah
berumur 20 tahun kemampuan jantung memompa darah menurun
menyebabkan menurunnya kontraksi dan volumenya.
d. Kehilangan elastisitas pembuluh darah. Hal ini terjadi karena kurangnya
efektifitas pembuluh darah perifer untuk oksigenasi
e. Meningkatnya resistensi pembuluh darah perifer. Meskipun hipertensi
primer belum diketahui dengan pasti penyebabnya, data-data penelitian
telah menemukan beberapa faktor yang sering menyebabkan terjadinya
hipertensi.
Faktor penyebab hipertensi primer adalah sebagai berikut :
a. Faktor keturunan. Dari data statistik terbukti bahwa seseorang akan
memiliki kemungkinan lebih besar untuk mendapatkan hipertensi jika
orang tuanya adalah penderita hipertensi. Ciri perseorangan. Ciri
perseorangan yang mempengaruhi timbulnya hipertensi adalah: Umur
( jika umur bertambah maka TD meningkat ), Jenis kelamin ( laki-laki
lebih tinggi dari perempuan ), Ras ( ras kulit hitam lebih banyak dari
kulit putih )
b. Kebiasaan hidup. Kebiasaan hidup yang sering menyebabkan timbulnya
hipertensi adalah : Konsumsi garam yang tinggi (melebihi dari 30 gr),
 Kegemukan atau makan berlebihan, Stress, Merokok, Minum alkohol,
Minum obat-obatan (ephedrine, prednison, epineprin).
Sedangkan penyebab hipertensi sekunder adalah :
a. Ginjal : Glomerulonefritis, Pielonefritis, Nekrosis tubular akut, Tumor
b. Vascular : Aterosklerosis, Hiperplasia, Trombosis, Aneurisma, Emboli
kolestrol, Vaskulitis
c. Kelainan endokrin : DM, Hipertiroidisme, Hipotiroidisme
d. Saraf : Stroke, Ensepalitis, SGB
e. Obat – obatan : Kontrasepsi oral, Kortikosteroid

C. Manifestasi Klinis
Tanda dan gejala pada hipertensi dibedakan menjadi : (Menurut : Edward K
Chung, 2005).
a. Tidak ada gejala yang spesifik yang dapat dihubungkan dengan
peningkatan tekanan darah, selain penentuan tekanan arteri oleh dokter
yang memeriksa. Hal ini berarti hipertensi arterial tidak akan pernah
terdiagnosa jika tekanan arteri tidak terukur.
b. Gejala yang lazim Sering dikatakan bahwa gejala terlazim yang
menyertai hipertensi meliputi nyeri kepala dan kelelahan. Dalam
kenyataannya ini merupakan gejala terlazim yang mengenai kebanyakan
pasien yang mencari pertolongan medis.
Menurut Rokhaeni (2001). manifestasi klinis beberapa pasien yang menderita
hipertensi yaitu :
a. Mengeluh sakit kepala, pusing
b. Lemas, kelelahan
c. Sesak nafas
d. Gelisah
e. Mual muntah
f. Epistaksis
g. Kesadaran menurun
D. Patofisiologi
Mekanisme yang mengontrol konstriksi dan relaksasi pembuluh darah
terletak dipusat vasomotor, pada medulla diotak. Dari pusat vasomotor ini
bermula jaras saraf simpatis, yang berlanjut ke bawah ke korda spinalis dan
keluar dari kolumna medulla spinalis ganglia simpatis di toraks dan abdomen.
Rangsangan pusat vasomotor dihantarkan dalam bentuk impuls yang bergerak
ke bawah melalui system saraf simpatis ke ganglia simpatis. Pada titik ini,
neuron preganglion melepaskan asetilkolin, yang akan merangsang serabut
saraf pasca ganglion ke pembuluh darah, dimana dengan dilepaskannya
noreepineprin mengakibatkan konstriksi pembuluh darah. Berbagai faktor
seperti kecemasan dan ketakutan dapat mempengaruhi respon pembuluh
darah terhadap rangsang vasokonstriksi. Individu dengan hipertensi sangat
sensitiv terhadap norepinefrin, meskipun tidak diketahui dengan jelas
mengapa hal tersebut bisa terjadi.
Pada saat bersamaan dimana sistem saraf simpatis merangsang
pembuluh darah sebagai respons rangsang emosi, kelenjar adrenal juga
terangsang, mengakibatkan tambahan aktivitas vasokonstriksi. Medulla
adrenal mensekresi epinefrin, yang menyebabkan vasokonstriksi. Korteks
adrenal mensekresi kortisol dan steroid lainnya, yang dapat memperkuat
respons vasokonstriktor pembuluh darah. Vasokonstriksi yang
mengakibatkan penurunan aliran ke ginjal, menyebabkan pelepasan rennin.
Renin merangsang pembentukan angiotensin I yang kemudian diubah
menjadi angiotensin II, suatu vasokonstriktor kuat, yang pada gilirannya
merangsang sekresi aldosteron oleh korteks adrenal. Hormon ini
menyebabkan retensi natrium dan air oleh tubulus ginjal, menyebabkan
peningkatan volume intra vaskuler. Semua faktor ini cenderung mencetuskan
keadaan hipertensi.
Sebagai pertimbangan gerontologis dimana terjadi perubahan
structural dan fungsional pada system pembuluh perifer bertanggungjawab
pada perubahan tekanan darah yang terjadi pada usia lanjut. Perubahan
tersebut meliputi aterosklerosis, hilangnya elastisitas jaringan ikat dan
penurunan dalam relaksasi otot polos pembuluh darah, yang pada gilirannya
menurunkan kemampuan distensi dan daya regang pembuluh darah.
Konsekuensinya, aorta dan arteri besar berkurang kemampuannya dalam
mengakomodasi volume darah yang dipompa oleh jantung (volume
sekuncup) mengakibatkan penurunan curang jantung dan peningkatan
tahanan perifer (Smeltzer, 2001). Pada usia lanjut perlu diperhatikan
kemungkinan adanya “hipertensi palsu” disebabkan kekakuan arteri brachialis
sehingga tidak dikompresi oleh cuff sphygmomanometer (Darmojo, 1999).
Pathway Hipertensi

Kurang
Perubahan nutrisi Koping individu
pengetahuan
berlebih

Stress Rokok, alkohol

Obesitas Makanan berlemak

Katekolamin aktifasi Vasokonstriksi

Insulin , plak pembuluh darah, saraf simpatis Hormon natriuretik, rebound tembakau
tahanan perifer berkurang hipervolemia, sebagai
penyempitan pembuluh vasokonstriksai
darah

Penurunan tekanan arteri

Renin (ginjal)

Angiotensin I
Substrat renin (Protein Plasma)
Convertinh enzim (paru)
A III
Angiotensin II

Aldosteron Vasokonstriksi arteri perifer

Retensi Na dan H2O

Nyeri/ sakit
Volume plasma kepala

Tekanan darah

Penurunan curah jantung

Suplai dan kebutuhan O2 tidak seimbang

Shock

Intoleransi Aktifitas
E. DATA PENUNJANG
a. Hemoglobin / hematokritUntuk mengkaji hubungan dari sel – sel
terhadap volume cairan (viskositas) dan dapat mengindikasikan factor –
factor resiko seperti hiperkoagulabilitas, anemia. BUN : memberikan
informasi tentang perfusi ginjal.
b. Glukosa. Hiperglikemi (diabetes mellitus adalah pencetus hipertensi)
dapat diakibatkan oleh peningkatan katekolamin (meningkatkan
hipertensi).
c. Kalium serum. Hipokalemia dapat megindikasikan adanya aldosteron
utama (penyebab) atau menjadi efek samping terapi diuretik.
d. Kalsium serum. Peningkatan kadar kalsium serum dapat menyebabkan
hipertensi
e. Kolesterol dan trigliserid serum. Peningkatan kadar dapat
mengindikasikan pencetus untuk / adanya pembentukan plak
ateromatosa (efek kardiovaskuler).
f. Pemeriksaan tiroid. Hipertiroidisme dapat menimbulkan
vasokonstriksi dan hipertensi.
g. Kadar aldosteron urin/serum. Untuk mengkaji aldosteronisme primer
(penyebab)
h. Urinalisa. Darah, protein, glukosa mengisyaratkan disfungsi ginjal dan
atau adanya diabetes.
i. Asam urat. Hiperurisemia telah menjadi implikasi faktor resiko
hipertensi
j. Steroid urin. Kenaiakn dapat mengindikasikan hiperadrenalisme
k. IVP. Dapat mengidentifikasi penyebab hieprtensiseperti penyakit
parenkim ginjal, batu ginjal / ureter
l. Foto dada. Menunjukkan obstruksi kalsifikasi pada area katub,
perbesaran jantung
m. CT scan. Untuk mengkaji tumor serebral, ensefalopati
 n. EKG. Dapat menunjukkan pembesaran jantung, pola regangan,
gangguan konduksi, peninggian gelombang P adalah salah satu tanda
dini penyakit jantung hipertensi.
F. PENATALAKSANAAN MEDIS
Pengelolaan hipertensi bertujuan untuk mencegah morbiditas dan
mortalitas akibat komplikasi kardiovaskuler yang berhubungan dengan
pencapaian dan pemeliharaan tekanan darah dibawah 140/90 mmHg.
Prinsip pengelolaan penyakit hipertensi meliputi :
Penanggulangan hipertensi secara garis besar dibagi menjadi dua
jenis penatalaksanaan:

a. Penatalaksanaan Non Farmakologis.

1) Diet
Pembatasan atau pengurangan konsumsi garam. Penurunan BB
dapat menurunkan tekanan darah dibarengi dengan penurunan
aktivitas rennin dalam plasma dan kadar adosteron dalam plasma.
2) Aktivitas.
Klien disarankan untuk berpartisipasi pada kegiatan dan
disesuaikan dengan batasan medis dan sesuai dengan kemampuan
seperti berjalan, jogging, bersepeda atau berenang.
b. Penatalaksanaan Farmakologis.
Secara garis besar terdapat bebrapa hal yang perlu diperhatikan
dalam pemberian atau pemilihan obat anti hipertensi yaitu:
1) Mempunyai efektivitas yang tinggi.
2) Mempunyai toksitas dan efek samping yang ringan atau
minimal.
3) Memungkinkan penggunaan obat secara oral.
4) Tidak menimbulakn intoleransi.
5) Harga obat relative murah sehingga terjangkau oleh klien.
6) Memungkinkan penggunaan jangka panjang.
 Golongan obat – obatan yang diberikan pada klien dengan
hipertensi seperti golongan diuretic, golongan betabloker, golongan
antagonis kalsium, golongan penghambat konversi rennin
angitensin.

G. PENGKAJIAN
a. Aktivitas
1) Gejala : kelemahan, letih, nafas pendek, gaya hidup monoton.
2) Tanda :Frekuensi jantung meningkat, perubahan irama jantung,
takipnea.
b. Sirkulasi
1) Gejala : Riwayat Hipertensi, aterosklerosis, penyakit jantung
koroner/katup dan penyakit cebrovaskuler, episode palpitasi.
2) Tanda : Kenaikan TD, Nadi denyutan jelas dari karotis, jugularis,
radialis, tikikardi, murmur stenosis valvular, distensi vena
jugularis, kulit pucat, sianosis, suhu dingin (vasokontriksi perifer)
pengisian kapiler mungkin lambat/ tertunda.
c. Integritas Ego
1) Gejala : Riwayat perubahan kepribadian, ansietas, factor stress
multiple (hubungan,keuangan, yang berkaitan dengan pekerjaan).
2) Tanda : Letupan suasana hati, gelisah, penyempitan continue
perhatian, tangisan meledak,otot muka tegang, pernafasan
menghela, peningkatan pola bicara.
d. Eliminasi
1) Gejala : Gangguan ginjal saat ini atau (seperti obstruksi atau
riwayat penyakit ginjal pada masa yang lalu).
e. Makanan/cairan
2) Gejala: Makanan yang disukai yang mencakup makanan tinggi
garam, lemak sertakolesterol, mual, muntah dan perubahan BB
akhir akhir ini (meningkat/turun), Riwayatpenggunaan diuretic
 3) Tanda: Berat badan normal atau obesitas, adanya edema,
glikosuria.

f. Neurosensori
1) Gejala: Keluhan pening pening/pusing, berdenyut, sakit kepala,
suboksipital (terjadi saatbangun dan menghilangkan secara
spontansetelah beberapa jam), Gangguan penglihatan (diplobia,
penglihatan kabur,epistakis).
2) Tanda: Status mental, perubahan keterjagaan, orientasi, pola/isi
bicara,efek, proses piker,penurunan keuatan genggaman tangan.
g. Nyeri/ ketidaknyaman
1) Gejala: Angina (penyakit arteri koroner/ keterlibatan jantung),
sakitkepala.
h. Pernafasan
1) Gejala: Dispnea yang berkaitan dari kativitas/kerja
takipnea,ortopnea,dispnea, batuk dengan/tanpa pembentukan
sputum, riwayat merokok.
2) Tanda: Distress pernafasan/penggunaan otot aksesori pernafasan
bunyinafas tambahan(krakties/mengi), sianosis.
i. Keamanan
1) Gejala: Gangguan koordinasi/cara berjalan, hipotensi postural.
H. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada klien dengan hipertensi
adalah sebagai berikut:

a. Penurunan curah jantung berhubungan dengan peningkatan afterload,

vasokonstriksi, iskemia miokard, hipertropi ventricular.
b. Nyeri (sakit kepala) berhubungan dengan peningkatan tekanan vaskuler
serebral.
c. Gangguan perfusi jaringan: serebral, ginjal, jantung berhubungan dengan
adanya tahanan pembuluh darah.
d. Intoleransi aktifitas berhubungan penurunan cardiac output.
 I. INTERVENSI

NO DIAGNOSA NOC NIC

Penurunan curah jantung b/d respon Cardiac Care

1. fisiologis otot jantung, peningkatan
frekuensi, dilatasi, hipertrofi atau
peningkatan isi sekuncup
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam
masalah penurunan curah jantung dapat diatasi dengan  Evaluasi adanya nyeri dada ( intensitas,lokasi, durasi)
criteria hasil:
 Catat adanya disritmia jantung
 Vital Sign Status
 Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac putput
 Tanda Vital dalam rentang normal (Tekanan
darah, Nadi, respirasi)  Monitor status kardiovaskuler

 Cardiac Pump effectiveness  Monitor status pernafasan yang menandakan gagal jantung

 Dapat mentoleransi aktivitas, tidak ada  Monitor abdomen sebagai indicator penurunan perfusi
kelelahan
 Monitor balance cairan
 Tidak ada edema paru, perifer, dan tidak ada
asites  Monitor adanya perubahan tekanan darah

 Circulation Status  Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan

antiaritmia
 Tidak ada penurunan kesadaran
 Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari
kelelahan

 Monitor toleransi aktivitas pasien

 Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan ortopneu

 Anjurkan untuk menurunkan stress

Vital Sign Monitoring

 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR

 Catat adanya fluktuasi tekanan darah

 Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri

 Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan

 Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah

aktivitas

 Monitor kualitas dari nadi

 Monitor adanya pulsus paradoksus

 Monitor adanya pulsus alterans

 Monitor jumlah dan irama jantung

 Monitor bunyi jantung

 Monitor frekuensi dan irama pernapasan

  Monitor suara paru

 Monitor pola pernapasan abnormal

 Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit

 Monitor sianosis perifer

 Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar,

bradikardi, peningkatan sistolik)

 Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

Nyeri b.d agen cidera biologis
2. Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam
masalah nyeri dapat diatasi dengan criteria hasil:
- Pain Level
Pain Management
 Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk
lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor
presipitasi

Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri,
mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi
untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)
Melaporkan bahwa nyeri berkurang
menggunakan manajemen nyeri
 Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
 Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui
pengalaman nyeri pasien
dengan
 Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri

 Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau

- Pain control  Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang
ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau
Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas,
 frekuensi dan tanda nyeri)  Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan
dukungan
- Comfort level
 Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti
Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan

Tanda vital dalam rentang normal  Kurangi faktor presipitasi nyeri

 Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non

farmakologi dan inter personal)

 Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi

 Ajarkan tentang teknik non farmakologi

 Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri

 Evaluasi keefektifan kontrol nyeri

 Tingkatkan istirahat

 Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan

nyeri tidak berhasil

 Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri

Analgesic Administration

 Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri

 sebelum pemberian obat

 Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi

 Cek riwayat alergi

 Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik

ketika pemberian lebih dari satu

 Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri

 Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal

 Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri

secara teratur

 Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik

pertama kali

 Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat

 Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek

samping)
Perfusi jaringan tidak efektif b/d Peripheral Sensation Management (Manajemen sensasi perifer)
3. menurunnya curah jantung, Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam
hipoksemia jaringan, asidosis dan masalah perfusi jaringan dapat diatasi dengan criteria  Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap
kemungkinan thrombus atau emboli. hasil: panas/dingin/tajam/tumpul

 Circulation status  Monitor adanya paretese

 a. mendemonstrasikan status sirkulasi yang  Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada
ditandai dengan : lsi atau laserasi

 Tekanan systole dandiastole dalam rentang  Gunakan sarun tangan untuk proteksi
yang diharapkan
 Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung
 Tidak ada ortostatikhipertensi
 Monitor kemampuan BAB
 Tidak ada tanda tanda peningkatan tekanan
intrakranial (tidak lebih dari 15 mmHg)  Kolaborasi pemberian analgetik

 Tissue Prefusion : cerebral  Monitor adanya tromboplebitis

a. mendemonstrasikan kemampuan kognitif yang  Diskusikan menganai penyebab perubahan sensasi

ditandai dengan:

berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan

kemampuan

menunjukkan perhatian, konsentrasi dan

orientasi

memproses informasi

membuat keputusan dengan benar

b. menunjukkan fungsi sensori motori cranial yang

utuh : tingkat kesadaran mambaik, tidak ada
gerakan gerakan involunter
 Intoleransi aktivitas b/d fatigue NIC :
4. Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam Energy Management
masalah perfusi jaringan dapat diatasi dengan criteria
hasil:  Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan
aktivitas
- Energy conservation
 Dorong anak untuk mengungkapkan perasaan terhadap
 Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa keterbatasan
disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan
RR  Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan

- Self Care : ADLs  Monitor nutrisi dan sumber energi tangadekuat

 Mampu melakukan aktivitas sehari hari  Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara
(ADLs) secara mandiri berlebihan

 Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas

 Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien

Activity Therapy
 Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik
dalammerencanakan progran terapi yang tepat.
 Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu
dilakukan
 Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai dengan
kemampuan fisik, psikologi dan social
 Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang
diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan
 Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi
roda, krek
 Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai
 Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang
 Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan
dalam beraktivitas
 Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas
 Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan
penguatan
 Monitor respon fisik, emoi, social dan spiritual
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN GERONTIK

1. RIWAYAT KLIEN/ DATA UMUM KLIEN

Nama : Ny. D
Tempat/ tgl lahir : 75 Th
Alamat : Sleman
Jenis kelamin : Perempuan
Suku : Jawa
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Status Perkawinan : Janda
Tanggal masuk PSTW : 15 Februari 2017
2. KELUARGA/ PENANGGUNG JAWAB
Nama : Tn. P
Alamat : Wirobraja
Hubungan dgn klien : anak ponakan
Genogram

Keterangan :
1. : Laki-laki
2. : Perempuan
3. : Meninggal
4. : Garis Keturunan
 5. : Garis Pernikahan
6. : Klien

Alasan datang ke PSTW adalah :

Klien mengatakan dirumah sendiri sejak suaminya meninggal sudah tidak
punya saudara dekat dan dulu tinggal di rumah sendiri.

3. STATUS KESEHATAN SAAT INI

Status kesehatan umum selama 1 tahun :
Klien mengatakan bahwa selama 1 tahun tidak memiliki sakit yang parah,
hanya sering mengalami terasa nyeri- nyeri atau pusing, pilek demam pada
umumnya orang biasa. nyeri yang dirasakan klien di area punggung,nyeri
terasa jika klien terlalu lama duduk,nyeri terasa cenat cenut serta hilang
timbul,skala nyeri 4. Klien biasa membeli obat-obat warung. Klien tidak tahu
penyakit yang dideritanya
Keluhan utama saat ini :
Saat di kaji klien mengatakan nyeri bagian punggung dikarenakan duduk
tertalu lama.
Riwayat kesehatan keluarga :
Saat dilakukan pengkajian klien mengatakan tidak ada penyakit keturunan.
Riwayat alergi :
Klien mengatakan tidak memiliki alergi terhadap makanan, dan obat-obatan.
4. Pola Kebiasaan Sehari – hari
a. Nutrisi
TD : 160/90 mmHg RR : 22x/mnt HR : 92x/mnt
Status gizi
BB : 50 kg TB : 153 cm

IMT: BB kg = 50 = 6,4 kg/cm2

(TB)2m ( 1,60 )2
Gizi kurang Gizi cukup Gizi baik Gizi lebih
 Frekuensi makan : 3x/hari dengan 1 porsi nasi, satu potong ikan, 1
buah tempe disertai dengan sayur. Klien
mengatakan kadang menghabiskan 1 porsi makan,
kadang ½ porsi makan kemudian dihabis setelah
beberapa saat.
Nafsu makan : Baik
Jenis makanan : Nasi, ikan, buah, tempe dan sayur
Keluhan yang b/d
Makan : Klien mengatakan tidak mempunyai keluhan yang
berhubungan dengan makanan
Alergi makanan : Klien tidak mempunyai alergi terhadap makanan
Minum : Air putih 400cc dan susu 200cc
b. Eliminasi
1) BAK
Frekuensi dan waktu : 3-4 kali BAK dengan waktu pagi-siang , malam
Konsistensi : cair, berwarna kuning jernih, dan 200 cc
Kebiasaan BAK malam hari: Klien mengatakan BAK malam hari
jarang karena sudah BAK sebelum tidur.
Keluhan yang b/d BAK : Klien mengatakan tidak mempunyai
keluhan karena selama BAK lancar dan
tidak mengalami kesulitan
2) BAB
Frekuensi dan waktu : Pagi 1x/hari
Konsistensi : Lembek, berwarna kuning kecoklatan, dan
berbau khas
Keluhan yg b/d BAB : Tidak mengalami keluhan
Riwayat penggunaan laksatif :
Klien mengatakan tidak pernah menggunakan obat pencahar yang
berbentuk herbal atau yang lainnya.
c. Personal Hygiene
1) Mandi
Frekuensi dan waktu : Klien mengatakan sehari mandi 2 kali yaitu
pagi dan sore, ketika dilakukan pengkajian klien mengatakan sudah
mandi pagi.
Pemakaian sabun : Ya mengunakan sabun.
2) Oral Hygiene
Frekuensi dan waktu gosok gigi :
Klien mengatakan bahwa menggosok giginya saat mandi.
Menggunakan pasta gigi :
Klien mengatakan menggunakan pasta gigi saat menggosok gigi.
3) Cuci Rambut
Frekuensi :
Klien mengatakan mencuci rambut 2x/minggu.
Penggunaan Shampo : ya mengunakan shampo
4) Kuku dan Tangan
Frekuensi gunting kuku : Klien mengatakan bahwa klien
menggunting kuku setiap kali merasa kukunya panjang.
Kebiasaan mencuci tangan menggunakan sabun : Klien mengatakan
menggunakan sabun saat mencuci tangan
5) Perpakaian
Klien mengatakan menggunakan pakaian sendiri. Pakaian tampak
bersih dan rapi.
d. Istirahat dan Tidur
Lama tidur malam : Klien mengatakan tidur malam ± 5 jam(pukul
22.00- 03.00)
Tidur siang : Klien mengatakan kalau siang sesudah makan
siang jam 13.00 hanya setengah jam.
Keluhan b/d tidur : Klien hanya mengeluhkan terkadang suka
terbangun pada malam hari dan klien juga mengatakan terkadang susah
memulai tidur kembali, apabila sudah terbangun pada malam hari.
 e. Kebiasaan Mengisi Waktu Luang
Klien mengatakan biasanya mengisi waktu luang dengan menonton tv dan
ngobrol degan teman satu wisma.
f. Kebiasaan yang Mempengaruhi Kesehatan
(Jenis/ frekuensi/ Jumlah/ lama pakai)
Merokok ( Ya/ Tidak): Klien mengatakan tidak merokok
Minuman keras (Ya/ Tidak): Klien mengatakan bahwa tidak pernah
mengkonsumsi alkohol
Ketergantungan terhadap obat (Ya/ Tidak ): Klien mengatakan tidak
mengalami ketergantungan obat.
Uraian kronologis kegiatan sehari – hari
Jenis Kegiatan Lama waktu untuk setiap
kegiatan
1. Ibadah (berdoa) -
2. Makan 20 Menit
3. Nonton tv 1 jam
4. Mandi 10 Menit
5. Makan 20 Menit
6. Tidur 5 Jam
6 Merapikan rumah -

G. Pemeriksaan Fisik
a. Umum
Keadaan umum :
Klien composs mentis dan kooperatif. Klien dapat melakukan ADL secara
mandiri dan melakukan segala aktifitas sendiri tanpa bantuan orang lain.
Nyeri: klien mengatakan nyeri bagian punggung dikarenakan duduk terlalu
lama.
Pengkajian Nyeri
P : duduk terlalu lama
Q : Terasa cenut- cenut
R : Punggung
S : Skala 4 (rentang 1-10)
T : Hilang timbul
b. Sistem persepsi sensori
1. Pendengaran
Terdapat gangguan pada sistem pendengaran, Klien sudah berkurang
pendengaranya, baik pada telinga kanan atau telinga kiri tidak terdapat
serumen, klien tidak menggunakan alat bantu dengar, tidak ada kelainan
pada bentuk daun telinga, tidak ada nyeri, dan tidak ada luka pada
telinga.
2. Penglihatan
Perubahan penglihatan :
Penglihatan klien pada mata sebelah kiri tidak sempurna dan kanan
masih baik meskipun ia mengatakan mata kiri kabur. Klien tidak
mengunakan kaca mata
3. Pengecap/Penghidu
Tidak terdapat gangguan pada sistem pengecap, masih berfungsi dengan
normal, lidah klien tampak bersih, dapat membedakan antara rasa manis,
asin, pahit, dan asam. Klien dapat mencium bau harum dan bau tidak
sedap
Alergi : Klien mengatakan tidak memiliki alergi
4. Mulut :
Tidak menggunakan gigi palsu, adanya karang gigi, gigi sebagian besar
sudah tanggal, gusi tidak ada yang luka, lidah bersih, keadaan bibir
lembab dan tidak stomatitis.
Kesulitan menelan :
Klien mengatakan bahwa tidak ada kesulitan dalam menelan makanan
5. Peraba :
Masih dapat membedakan rangsangan rasa panas, dingin, sakit maupun
nyeri. Turgor kulit menurun, kulit tampak keriput dan tidak elastis.
c. Sistem Pernapasan
Thorax
 - Inspeksi : bentuk dada simestris, tidak ada jejas atau luka, tidak ada
pembengkakan, ekspansi dada sama, terlihat sudut costa, angel of the
ribs normal 450
- Palpasi : ekspansi dinding dada normal
- Perkusi : suara paru terdengar resonan
- Auskultasi: suara paru terdengar vesikuler
d. Sistem Kardiovaskular
Capillary refill : < 2 detik
- Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat
- Perkusi : Suara perkusi pada jantung pekak.
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
- Auskultasi: Suara jantung normal S1 dan S2 (tidak ada bunyi
tambahan pada auskultasi jantung).
e. Sistem Gastrointestinal
Mual Muntah Nyeri abdomen Hematemesis
- Inspeksi : Bentuk simestris, tidak ada jejas ataupun luka.
- Auskultasi: Suara peristaltic usus (+), yaitu 15x/menit.
- Perkusi : Suara abdomen timpani.
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada empat kuadran abdomen dan
tidak ada pembesaran hepar pada saat diraba.
Perubahan kebiasaan defekasi :
Diare Konstipasi Melena
Hemorroid
Melena Perdarahan rectum
Pola defekasi biasanya :
Saat dilakukan pengkajian, klien mengatakan tidak memiliki masalah
dalam buang air besar dan biasanya klien selalu BAB pada pagi hari.
f. Sistem Saraf Pusat
Masalah Koordinasi : Klien tidak mengalami kesulitan dalam koordinasi
Tremor/ Spasme/ Tic : Klien tidak mengalami tremor, spasme ataupun tic
Kesadaran : Compos mentis
 Pengkajian 12 saraf kranial:
a. Nervus olfatorius : Klien masih bisa membedakan antara
bermacam-macam bau-bau yang berbeda.
b. Nervus optikus : Klien mengatakan pandangan sudah mulai kabur,
visus: OD: 4/5 dan OS: 4/5
c. Nervus okulomotorius, trokhlearis, dan abdusens : gerakan mata
normal pada mata sebelah kiri, klien tampak dapat menggangkat
kelopak mata, pupil saat terkena cahaya mengecil.
d. Nervus trigeminus : Klien dapat menunjuk arah wajah yang dicubit.
e. Nervus fasial : Klien dapat mengekspresikan wajah baik ekspresi
sedih dan senang.
f. Nervus glosofaringius : Klien masih bisa membedakan rasa manis,
asam, pahit, asin.
g. Nervus vagus : Saat menelan klien tidak merasa sakit.
h. Nervus asesori : Tidak ada kelemahan otot pada klien
i. Nervus hipoglosus : klien dapat menggerakkan lidah keatas
kebawah dan ditekuk.
Orientasi orang : Klien tidak mengalami disorientasi orang.
Orientasi waktu : Klien tidak mengalami disorientasi waktu karena dapat
membedakan siang dan malam, dan mengetahui tanggal serta hari.
g. Sistem Muskuloskleletal
1. Rentang gerak : Normal, ROM aktif pada kedua tangan dan kaki.
Klien tampak berjalan pelan pelan. Jumlah jari pada ekstremitas atas
dan bawah lengkap, kuku pendek-pendek.
2. Kemampuan ADL: Hasil Kartz Index adalah 6 yang artinya Mandiri.
3. Kekuatan otot
 Lengan kanan : 5 Lengan Kiri : 5
 Kaki Kanan : 3 Kaki Kiri : 3
Keterangan:
0 = otot sama sekali tidak mampu bergerak
 1= tidak kontraksi atau ada sedikit gerakan dan ada tahanan sewaktu
jatuh
2= mampu menahan gaya gravitasi tetapi akan jatuh hanya dengan
sentuhan
3= mampu menahan tegak walaupun sedikit didorong tetapi tidak
mampu melawan tekanan/ dorongan dari pemeriksa
4= kekuatan kurang dibanding sisi lain
5= kekuatan utuh
Hendrich II Fall Risk Model : 35 (Resiko Rendah)
h. Sistem Integumen
Kulit klien tidak terdapat memar atau kelainan
Pressure Ulcer : kulit klien tampak keriput, tidak terdapat kelainan
pigmentasi pada kulit klien. Skor Braden Scale : 15 (Berisiko)
i. Sistem Reproduksi
Penyakit kelamin : Klien tidak memiliki penyakit kelamin
Lesi : Tidak terdapat lesi pada kemaluan klien
Aktivitas seksual: Klien sudah tidak mempunyai istri dan sudah tidak
melakukan hubungan.
Riwayat menstruasi : Klien mengatakan pertama kali haid pada umur 13
tahun.
Riwayat menopause : -
j. Sistem Perkemihan
Disuria Menetes Hematuria Poliuria
Oligoria Nokturia Inkontinensia Nyeri saat
berkemih
Ket : Klien tidak memiliki keluhan saat berkemih
Data Penunjang
1. Laboratorium : tidak ada
2. Radiologi : tidak ada

Terapi yang diberikan

 Tidak ada
Hasil pengkajian Khusus
1. Fungsi Kognitif : Skor 27“ Normal” dengan MMSE.
2. Fungsi Mandiri : Skor 6 “Mandiri” dengan Katz Index.
3. Dukungan Keluarga : Skor 7 “Baik” dengan APGAR Skor.
4. Status Psikologis : Skor kesalahan 9 “1” dengan SPMSQ.
5. Kebiasaan Tidur : Skor 6 ” dengan PSQI.
6. Risiko Jatuh : Skor 12 “Risiko Sedang” dengan Time Up and Go (TUG).
7. Depresi Geriatrik : Skor 9 “Tidak ada depresi” dengan Skala Depresi
Geriatrik Yesavage & Brink.
8. Dekubitus : skor 15 “ berisiko” dengan skala Branden Scale.
9. Modifikasi Indeks kemandirian katz: skor 16 “ mandiri”.
10. UCLA Lonelinnes Scale version 3: skor 38 “Kesepian rendah” skala
kesepian UCLA.

H. PSIKOSOSIOBUDAYA DAN SPIRITUAL

1. Psikologis
a. Perasaan saat ini dalam menghadapi masalah : Pada saat dilakukan
pengkajian, klien mengatakan saat ini merasa sedih, karena merasa
tidak ada keluarga yang di dekatnya dan tidak terlalu akrap sama
teman temannya, klien mengatakan hanya selalu pasrah kepada
Tuhan. Selain itu. Klien hanya belajar pasrah dengan usia yang
dimilikinya sekarang.
b. Cara mengatasi perasaan tersebut
Klien mengatakan hanya pasrah dan berdoa, agar selalu diberi
kesabaran dalam menghadapi cobaan. Apabila ada masalah klien
selalu memasrahkan masalahnya kepada Tuhan.
c. Rencana setelah masalah selesai
Klien mencoba untuk tetap tabah, berdo’a dan membiasakan diri.
d. Jika masalah tidak dapat diselesaikan.
Klien mengatakan hanya bisa diam saja dan pasrah.
 e. Pengetahuan klien tentang masalah/penyakit yang dihadapi
Klien mengatakan tidak paham mengenai masalah kesehatan. Klien
mengatakan selalu periksa ke poli setiap merasa tidak enak badan.
2. Sosial
a. Aktivitas atau peran di panti
Klien mengatakan sudah tidak pernah mengikuti kegiatan di panti.
b. Pandangan klien tentang aktivitas sosial di panti
Klien mengatakan tidak pernah mengikuti lagi kegiatan di pani.
3. Budaya
a. Budaya yang diikuti klien
Klien mengikuti budaya jawa
b. Keberatan/tidak terhadap budaya yang diikuti
Klien mengatakan tidak keberatan dengan budaya yang diikuti
4. Spiritual
a. Aktivitas ibadah sehari-hari yang dilakukan
Klien mengatakan tidak mengikuti ibadah di panti.
b. Kegiatan keagamaan yang biasa dilakukan
Klien mengatakan sering berdo’a mengaji.
c. Keyakinan klien tentang masalah/peristiwa kesehatan yang sekarang
sedang dialami
Klien mengatakan bila mengalami suatu masalah atau sakit saat ini.
Klien hanya selalu berdoa kepada Tuhan, dan pasrah terhadap keadaan
kesehatannya sekarang, karena ini adalah penyakit yang biasa di derita
oleh orang-orang yang sudah lanjut usia.
ANALISA DATA
No Data Problem Etiologi
 DS : Nyeri akut Agen
- Klien mengatakan nyeri bagian punggung cidera
dikarenakan duduk tertalu lama. biologis
P : nyeri daerah punggung.
Q : terasa cenut- cenut
R : di punggung (tidak menyebar)
S : Skala 4 (rentang 1-10)
T : hilang timbul
DO:
- BP : 160/90 mmHg
- RR : 20x/mnt
- HR : 86x/mnt
DS : Resiko
- Klien mengatakan kepala pusing dan lehernya terasa ketidakefe
kaku. ktifan
- Klien mengatakan tidak minum obat dan selalu perfusi
kontrol kesehatan di poliklinik BPSTW jaringan
- Klien mengatakan tidak tentang diet hipertensi otak
DO :
- Ny. E berusia 75 th
- BP : 156/90 mmHg
- RR : 20 x/mnt
- HR : 86 x/mnt
DS: Gangguan Pola
Pola tidur
tidur
- Klien mengatakan pola tidurnya terganggu karena
selalu terbangun tidak
- Klien mengatakan waktu tidurnya dimulai dari pukul menyeha
22.00-03.00
- Klien mengatakan badan terasa capek dan kelelahan tkan
serta ketika bangun klien merasa tidak segar
DO:

- Klien terlihat kelelahan

- Mata klien terlihat cekung
- Timbul garis hitam dibawah mata tanda kurang tidur
- Klien jarang terlihat melakukan atau mengikuti
aktivitas pada pagi hari.
DS : Risiko jatuh Ganggua
- Klien mengatakan memiliki riwayat jatuh ± 2 kali
n Pola
selama di BPSTW.
- Klien mengatakan pernah jatuh di dapur ketika tidur
hendak pergi ke kamar mandi sekitar 1 bulan yang
lalu
DO :
- Klien berusia 70 tahun (≥65 tahun)
- Pengkajian Risiko Jatuh : Skor 12 “Risiko Sedang”
dengan Time Up and Go (TUG)
- Kekuatan otot
5 5
3 3
- Klien mengatakan tidak mengetahui penyakit yang Defisien Kurang
dideritanya pengetahuan sumber
- Klien mengatakan jika sakit hanya membeli obat pengetah
 warung saja uan
- Klien mengatakan dia hanya tinggal sendiri
DO :
- Klien tampak tenang
- Klien tampak menggeleng kepala pada saat ditanya
tentang penyakitnya
PRIORITAS DIAGNOSA
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis
2. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak
3. Gangguan pola tidur berhubungan dengan pola tidur tidak menyehatkan
4. Risiko jatuh berhubungan dengan usia ≥65 tahun
5. Defisien pengetahuan berhubungan dengan kurang sumber pengetahuan
 RENCANA KEPERAWATAN
Diagnosa
Tujuan (NOC) Intervensi (NIC)
Keperawatan
Nyeri Akut Setelah dilakukan Manajemen Nyeri
tindakan (1400)
keperawatan selama 1. Observasi tanda non
3 x 8 jam verbal dari
ketidaknyamanan.
diharapkan nyeri
2. Lakukan pengkajian
akut dapat teratasi nyeri secara
dengan lternat hasil komperhensif yang
meliputi lokasi,
:
karakteristik, durasi,
Kontrol Nyeri frekuensi, kualitas,
(1605) intensitas, dan pencetus.
3. Gunakan strategi
1. Mengenali ltern
komunikasi terapeutik
penyebab nyeri (skala
untuk mengetahui
target 1 menjadi 3).
pengalaman nyeri klien.
2. Klien mampu
4. Ajarkan manajemen
melaporkan nyeri sudah
nyeri non farmakologi
mulai berkurang dari
dengan teknik napas
skala 4 menjadi 3.
dalam, teknik relaksasi
3. Klien mampu
otot dan teknik
mengontrol nyeri
imajinery.
dengan menggunakan
5. Kurangi ltern-faktor
teknik manajemen nyeri
yang dapatmeningkatkan
yang diajarkan yaitu
nyeri (seperti kelelahan,
teknik napas dalam,
ketakutan, dan kurang
teknik relaksasi otot
pengetahuan).
dan teknik imajery.
6. Dukung istirahat/tidur
yang adekuat untuk
Tingkat Nyeri (2102) membantu penurunan
1. Klien tidak ada ekspresi nyeri.
wajah ketidaknyamanan 7. Berikan informasi
dari respon nyeri (skala mengenai nyeri.
target 1 menjadi 3). 8. Kolaborasi dengan
2. Klien memiliki frekuensi dokter pemberian
nafas dalam batas normal lternati jika diperlukan.
(12-24 x/menit).
3. Klien memiliki nadi
dalam batas normal (60-
100x/menit).
4. Klien memiliki tekanan
darah dalam batas normal
(120/80 mmHg).
Resiko ketidakefektifan Setelah dilakukan Monitor Tanda-
perfusi jaringan otak tindakan Tanda Vital (6680)
berhubungan dengan keperawatan selama 1. Monitor tekanan darah,
faktor resiko hipertensi 3 x 8 jam. Klien nadi, suhu, dan status
pernafasan.
diharapkan resiko
2. Menjelaskan terapi
ketidakefektifan lternative pengobatan
perfusi jaringan otak hipertensi yaitu teknik
relaksasi otot progresif.
dapat teratasi
Manajemen Obat
dengan lternat
(2380)
hasil:
1. Tentukan obat apa yang
Perfusi Jaringan : diperlukan, dan kelola
Perifer (0407) menurut resep.
2. Anjurkan pasien
1. Tekanan darah sistolik
mengenai kapan harus
klien menjadi normal
mencari bantuan medis.
2. Tekanan darah lternati
3. Konsultasi dengan
klien
professional perawatan
3. menjadi normal
kesehatan lainnya untuk
meminimalkan jumlah
dan frekuensi obat yang
dibutuhkan agar
didapatkan efek
terapeutik.
Gangguan pola tidur Setelah dilakukan Peningkatan tidur
berhubungan dengan tindakan
1. Tentukan aktivitas tidur
pola tidur tidak keperawatan selama klien
menyehatkan 3x8 jam. 2. Intruksikan klien untuk
monitor pola tidurnya
Diharapkan 3. Monitor pola tidur klien
gangguan pola tidur dan jam tidur klien
4. Anjurkan klien untuk tidur
klien berkurang dengan maksimal
dengan kriteria 5. Diskusikan dengan klien
tentang pentingnya tidur
hasil:

Tidur

1. Jam tidur tidak

terganggu
2. Pola tidur baik
3. Kualitas tidur baik
4. Perasaan segar setelah
tidur baik
5. Tidur dari awal sampai
habis dimalam hari
 secara konsisten
6. Mudah bangun pada saat
yang tepat
Risiko jatuh Setelah dilakukan Pencegahan Jatuh (6490)
berhubungan dengan usia tindakan 1. Monitor gaya berjalan
≥ 65tahun keperawatan selama (kecepatan, keseimbangan,
dan kelelahan).
3 x 8 jam
2. Bagi dengan pasien terkait
diharapkan risiko (hasil) observasi pada gaya
jatuh dapat teratasi berjalan terutama
kecepatan, keseimbangan,
dengan riteria hasil
dan kelelahan.
: 3. Identifikasi perilaku dan
Perilaku riter yang mempengaruhi
risiko jatuh.
Pencegahan Jatuh
4. Sarankan klien untuk
(1909) menggunakan alas kaki
1. Meminta bantuan. yang aman.
2. Menggunakan batang 5. Ajarkan pasien bagaimana
pegangan seperti yang jika jatuh untuk
diperlukan. meminimalkan cedera.
3. Menggunakan alat bantu 6. Kolaborasikan dengan
dengan benar. tenaga medis lain untuk
4. Menyesuaikan ketinggian meminimalkan efek
toilet sesuai yang samping dari penggunaan
diperlukan. obat yang berkontribusi
5. Menyesuaikan ke pada kejadian jatuh
tinggian tempat tidur (misalkan hipotensi
sesuai yang diperlukan. ortostatik).

Defisiensi Pengetahuan Setelah dilakukan 1. Kaji tingkat pengetahuan

berhubungan dengan tindakan pasien terkait dengan
proses penyakit
kurang informasi keperawatan selama
3 x 8 jam 2. jelaskan tanda dan gejala
diharapkan 3. jelaskan mengenai proses
defisiensi penyakit
pengetahuan dapat
4. berikan informasi pada
teratasi dengan pasien mengenai
riteria hasil : kondisinya
Proses penyakit 5. edukasi pasien mengenai
tindakan sesuai kebutuhan
1. Mampu mengetahui
factor resiko 6. Evaluasi pengetahuan
pasien
2. Mampu mengetahui
factor-faktor penyebab
 yang berkontribusi

3. mampu mengetahui
manfaat manajemen penyakit

4. mampu mengetahui
spesifik penyakit
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
NO Jam Implementasi Evaluasi (SOAP)
DX
1 10.30 1. membina hubungan S:
10.35 saling percaya - Klien mengatakan
2. mengobservasi reaksi sekarang sudah
10.40 nonverbal dari mengetahui penyebab
ketidaknyamanan nyeri yang dialaminya
10.45 3. mengkaji penyebab, P : riwayat jatuh
kualitas, lokasi, skala Q : terasa cenut-
dan waktu/durasi cenut
nyeri. R : punggung
4. Mengukur TTV S : Skala 4 (1-10)
T : hilang timbul
- Klien mengatakan
terasa nyaman setelah
dilakukan teknik
napas dalam
- Klien mengatakan
akan melakukan
napas dalam ini lagi
apabila nyerinya
muncul kembali
O:
- Klien kooperatif saat
diajak berbincang-
bincang
- Klien dapat
mempraktekkan
kembali cara napas
dalam
- TD : 160/90 mmHg
- RR: 20 x/ menit
- HR : 86 x/ menit
A:
Masalah belum
teratasi :
- Klien masih
merasakan
nyeri
P:
Lanjutkan intervensi:
- Evaluasi penerapan
nafas dalam
- Motivasi menerapkan
nafas dalam.
 - Kaji tingkat nyeri
2 10.30 1. Memonitor keluhan S : Klien
10.35 utama klien mengatakan lebih
2. Mengukur tanda- tenang setelah
tanda vital (tekanan dilakukan
darah, nadi, pemeriksaan TTV
respirasi, dan suhu). O:
- TD : 150/90
mmHg
- RR : 20 x/mnt
- HR : 86 x/mnt
A : Masalah
belum teratasi,
yaitu klien
merasa pusing
dan TTV tidak
normal
P : Lanjutkan
intervensi
(monitor tanda-
tanda vital)
3 09.00 1. Menenentukan S:
aktivitas tidur klien
2. Mengintruksikan - Klien mengatakan
klien untuk monitor tadi pagi bangun
pola tidurnya pukul 03.00 WIB.
3. Memoonitor pola - Klien mengatakan
tidur klien dan jam waktu tidurnya
tidur klien dimulai dari pukul
4. Menganjurkan klien 22.00 dan bangun
untuk tidur dengan 03.00 WIB.
maksimal - Klien mengatakan
5. Mendiskusikan badan nya terasa
dengan klien capek dan tidak
tentang pentingnya mengikuti aktivitas
tidur karena capek.
O:
- Klien terlihat
kelelahan
- Mata klien terlihat
cekung
- Timbul garis hitam
dibawah mata tanda
kurang tidur
- Klien jarang terlihat
melakukan atau
 mengikuti aktivitas
pada pago hari.
A : Masalah belum
teratasi ditandai dengan
klien masih bangun dini
hari dan tidur saat
seharusnya harus
beraktivitas.
P: Lanjutkan intervensi
keperawatan
1. Monitor pola tidur
klien dan jam tidur
klien
2. Anjurkan klien untuk
tidur dengan
maksimal
3. Diskusikan dengan
klien tentang
pentingnya tidur
4 10.30 1. Memonitor gaya S:
berjalan (kecepatan, - Klien mengatakan
10.35 keseimbangan, dan ketika berjalan
kelelahan). terasa kesulitan
2. Berbagi dengan karena kakinya
10.40 pasien terkait (hasil) sakit.
observasi pada gaya - Klien mengatakan
berjalan terutama pernah jatuh di
kecepatan, dapur.
keseimbangan, dan - Klien mengatakan
kelelahan. akan berjalan pelan
3. Mengidentifikasi dan lebih berhati-
perilaku dan faktor hati.
yang mempengaruhi O:
risiko jatuh. - Klien berjalan
menggunakan alat
bantu.
- Klien terlihat
paham dalam
menyebutkan
faktor-faktor yang
dapat
mempengaruhi
risiko jatuh.

A: Masalah belum
teratasi:
 - Klien masih
sering jatuh
- Klien belum
mengerti
bagaimana cara
menghindari jatuh

P: Lanjutkan
intervensi :
- Monitor gaya
berjalan
(kecepatan,
keseimbangan,
dan kelelahan).
- Sarankan klien
untuk
menggunakan
alas kaki yang
aman.
- Ajarkan pasien
bagaimana jika
jatuh untuk
meminimalkan
cedera.
5 10.30 1. Mengkaji tingkat S:
pengetahuan pasien
10.35 terkait dengan - pasien
proses penyakit mengatakan tidak
2. Menjelaskan tanda tahu tentang
10.40 dan gejala penyakit penyakit yang
3. Menjelaskan dideritanya
11.00 mengenai proses
O:
penyakit
4. Member informasi - pasien tampak
pada pasien tenang ketika
mengenai dijelaskan
kondisinya mengenai
5. Mengedukasi pasien penyakitnya
menggenai tindakan
sesuai kebutuhan - Pasien tampak
6. Mengevaluasi mendengarkan
pengetahuan pasien selama penjelasan
A : masalah
belum teratasi
P : Lanjutkan
 intervensi

- Menjelaskan
tanda dan gejala
penyakit
- Menjelaskan
mengenai proses
penyakit
- Member
informasi pada
pasien mengenai
kondisinya
- Mengedukasi
pasien menggenai
tindakan sesuai
kebutuhan
- Mengevaluasi
pengetahuan
pasien
Hari Pertama : 29 Juni 2020

Hari Kedua : 30 Juni 2020

N Jam Implementasi Evaluasi (SOAP) Paraf
O
DX
1 08.30 1. mengobservasi reaksi nonverbal S:
dari ketidaknyamanan - Klien mengatakan
08.35 2. mengkaji penyebab, kualitas, nyeri dibagian
lokasi, skala dan waktu/durasi punggung masih terasa
08.40 nyeri. tapi tidak seperti
3. mengajarkan tentang teknik non kemarin-kemarin
farmakologi (kompres hangat dan P : Riwayat jatuh
08.50 tarik nafas dalam). Q : Terasa cenut- cenut Candra
4. Mengukur TTV R : punggung
S : Skala 3 (1-10)
T : hilang timbul
- Klien mengatakan sudah
menerapkan teknik
napas dalam apabila
 mulai nyeri dibagian
punggung
- Klien mengatakan akan
melakukan teknik
apabila nyerinya timbul
lagi
O:
- Klien kooperatif saat
diajak berbincang-
bincang
- Klien dapat
mempraktekkan
kembali cara nafas
dalam yang telah
diajarkan dihari
sebelumnya
- TD: 140/80 mmHg
- RR: 22 x/menit
- HR : 86 x/ menit
A:
Masalah teratasi, yaitu
klien dapat mengulang
serta mau menerapkan
teknik napas dalam
P:
Lanjutkan intervensi:
- Kaji tingkat nyeri
- Evaluasi penerapan
napas dalam yang
diajarkan
2 08.30 1. Memonitor keluhan utama klien S : klien Candra
08.35 mengatakan masih
2. Mengukur tanda-tanda vital terasa pusing dan
(tekanan darah, nadi, respirasi, lebih tenang setalah
dan suhu). di lakukan TTV
O:
- TD : 140/80
mmHg
- RR : 22
x/mnt
- HR : 86
x/mnt

A : Masalah belum
teratasi, yaitu klien
merasa pusing dan

3 10.00 1. Monitor pola tidur klien dan jam
tidur klien
2. Anjurkan klien untuk tidur
dengan maksimal
3. Diskusikan dengan klien tentang
pentingnya tidur
4 08.30 1. Memonitor gaya berjalan
08.35 (kecepatan, keseimbangan, dan
kelelahan).
2. Menyarankan klien untuk
menggunakan alas kaki yang
aman.
TTV tidak normal
P : Lanjutkan intervensi
(monitor tanda-tanda vital)
S:
Candra
- Klien mengatakan tadi
pagi terbangun pukul
01.00 WIB
- Klien mengatakan
badan nya terasa capek
dan tidak mengikuti
aktivitas karena capek.
O:
- Klien terlihat kelelahan
- Mata klien terlihat
cekung
- Timbul garis hitam
dibawah mata tanda
kurang tidur
A : Masalah belum teratasi
ditandai dengan klien
masih bangun dini hari dan
tidur saat seharusnya harus
beraktivitas.
P: Lanjutkan intervensi
keperawatan
1. Monitor pola tidur
klien dan jam tidur
klien
2. Anjurkan klien untuk
tidur dengan maksimal
3. Diskusikan dengan
klien tentang
pentingnya tidur
S : Klien mengatakan Candra
ketika berjalan harus
berhati-hati.
O:
- Klien berjalan dengan
pelan dan berhati-hati.
- Klien terlihat berjalan
dengan menggunakan
alas kaki yang aman.
A: Masalah teratasi,
 yaitu klien mampu
menggunakan alas kaki
yang aman.
P: Lanjutkan
intervensi :
- Monitor gaya
berjalan
(kecepatan,
keseimbangan, dan
kelelahan).
- Ajarkan pasien
bagaimana jika
jatuh untuk
meminimalkan
cedera.

5 08.30 1. Mengedukasi pasien menggenai S:

08.35 tindakan sesuai kebutuhan
09.00 2. Mengevaluasi pengetahuan pasien - Pasien mengatakan Candra
dia sakit kepala dan
drah tinggi
- klien mengatakan
setelah dibei
informasi pasien
sedikit tau
O:
- klien dan keluarga
klien tampak sedikit
memahami penyakit
klien
A : masalah
teratasi sebagian
P : Lanjutkan
intervensi

- Mengedukasi
pasien menggenai
tindakan sesuai
kebutuhan
- Mengevaluasi
pengetahuan pasien
 Hari Ketiga : 01 Juli 2020
N Jam Implementasi Evaluasi Paraf
O (SOAP)
DX
1 09.00 1. Mengkaji penyebab, kualitas, S:
lokasi, skala dan waktu/durasi - Klien
09.10 nyeri. mengatakan
2. Mengukur TTV masih terasa
nyeri di bagian
punggung pada Candra
ssat bangun
tidur
P : Riwayat jatuh
Q : Terasa cenut-
cenut
R : punggung
S : Skala 2 (1-10)
T : hilang timbul

O:
- Klien tampak
lemes dan
binggung
TD : 140/70
mmHg

RR : 20 x/mnt
 HR : 80 x/mnt
A : Masalah teratasi
P : lanjutkan
intervensi
(evaluasi cara
control nyeri non
farmakologi dan
farmakologi saat
nyeri muncul
kembali)
2 08.30 1. Memonitor keluhan utama klien S : Klien Candra
mengatakan
08.35 2. Mengukur tanda-tanda vital lebih tenang
(tekanan darah, nadi, respirasi, setelah
dan suhu). dilakukan
pemeriksaan
TTV
O:
- TD : 130/70
mmHg
- RR : 20 x/mnt
- HR : 80 x/mnt
A : Masalah
teratasi
P : Lanjutkan
intervensi
(monitor
tanda-tanda
vital)

3 10.00 1. Monitor pola tidur klien dan S: Candra

jam tidur klien
2. Anjurkan klien untuk tidur - Klien mengatakan
dengan maksimal dia masih sering
3. Diskusikan dengan klien terbangun
tentang pentingnya tidur - Klien mengatakan
pusing ketika
sering terbangun.
O:
- Klien terlihat
kelelahan
- Mata klien terlihat
cekung
- Timbul garis
 hitam dibawah
mata tanda kurang
tidur

A : Masalah belum
teratasi ditandai
dengan klien masih
bangun dini hari
P: Lanjutkan
intervensi
keperawatan
1. Monitor pola tidur
klien dan jam
tidur klien
2. Anjurkan klien
untuk tidur
dengan maksimal
3. Diskusikan
dengan klien
tentang
pentingnya tidur
08.30 1. Memonitor gaya berjalan S: Candra
4 (kecepatan, keseimbangan, dan - Klien
08.35 kelelahan) mengatakan
belum bisa
2. Mengajarkan pasien bagaimana mempraktikan
jika jatuh untuk meminimalkan teknik jatuh
cedera. untuk
meminimalkan
cedera.
O:
- Klien terlihat
kesulitan
melakukan
teknik jatuh
untuk
meminimalkan
cedera.
A:
- Masalah
teratasi

P: Lanjutkan
intervensi :
- Monitor gaya
berjalan
 (kecepatan,
keseimbangan,
dan
kelelahan).
- Ajarkan
kembali
pasien
bagaimana
jika jatuh
untuk
meminimalkan
cedera.
5 08.30 a. Mengedukasi pasien menggenai S: Candra
tindakan sesuai kebutuhan
08.35 b. Mengevaluasi pengetahuan - Pasien
pasien mengatakan
09.00
sudah tau atas
penyakitnya.

- Klien
mengatakan
setelah diberi
informasi secara
terus menerus
pasien jadi
mengeri atas apa
yang diderita dan
tandanya

O:

- klien tampak
menyebutkan
nama
penyakitnya

- klien tampak
memahami
informasi

A : masalah
teratasi
P : intervensi
dihentikan
 Daftar Pustaka
Azizah. L. K. 2011. Keperawatan Lanjut Usia. Yogyakarta: Graha Ilmu.
Brunner & Suddarth. 2008. Buku Ajar : Keperawatan Medikal Bedah Vol 2,
Jakarta, EGC.
Jaime L. Stockslager. 2007. Asuhan Keperawatan Geriatrik. Jakarta : EGC
Kumar, Vinay. Et.al. 2007. Buku Ajar Patologi Robbins. Vol.2 Ed. 7. Jakarta :
EGC.
Marilynn E Doenges, dkk., 2010, Rencana Asuhan Keperawatan, Penerbit Buku
Kedokteran, EGC, Jakarta.

Meiner, Sue.E. 2006. Gerontologic Nursing. St. Louis, Missouri : Mosby

Mubarak, Wahit Iqbal. Ilmu Keperawatan Komunitas 2. Jakarta : Sagung Seto
N. Richard. Mitchell. Et.al. 2008. Buku Saku Dasar Patologis Penyakit Robbins
dan Coutran. Jakarta : EGC.

Nugroho, Wahjudi. 2010. Keperawatan Gerontik. Jakarta : EGC

Price, Sylvia Anderson. 2005. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-proses

Penyakit. Jakarta : EGC.

Reevers, Charlene J, et all. 2009. Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta :

Salemba Medica.

Smeltzer, Suzanne C. 2007. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta :

EGC

Zul Dahlan. 2005. Ilmu Penyakit Dalam. Edisi II, Jakarta : Balai Penerbit FKUI.