PENGURUS KOMISARIAT

PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA (PPNI)

RUMAH SAKIT ELIZABETH SITUBONDO
JL.Wr. Supratman No.2A Telp.0338 671174 Fax. 0338 678061
E-Mail : rs.elizabeth11@yahoo.com S I T U B O N D O 68312
0341393736, Fax 034139373

Kepada Yth:
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktek Kepala Dinas DMPTPTSP/
( SIPP ) Perawat Kabupaten Situbondo
Di
Situbondo

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Arif Setyo oUtomo
Tempat / Tanggal lahir : Pasuruan, 29 Mei 1991
Jenis Kelamin : laki laki
Lulusan : Universitas Muhammadiyah Malang
Tahun lulusan : 27 Agustus 2012
Nomer REG.STR MTKI : 160151118 - 1587506
Tempat Bekerja : Rumah Sakit Elizabeth Situbondo
Alamat Praktek : Rumah Sakit Elizabeth Situbondo

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Praktik

Perawat (SIPP intern) di Rumah Sakit Elizabeth Situbondo

Sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan :

1. Foto Copy Ektp
2. Foto Copy Kta PPNI
3. Foto Copy Ijazah legalisir
4. Foto copy Surat Izin Perawat (SIP/STR) legalisir
5. Surat keterangan berbadan sehat dari dokter pemerintah
6. Surat keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan
7. Surat rekomendasi dari organisasi PPNI DPK
8. Pasfoto /warna ukuran 3x4 cm 2 lembar, dan 4x6 cm 2 lembar
Latar merah mengunakan batik PPNI
9. Biaya 50.000
Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Situbondo, 07 Oktober 2020

Pemohon

(Arif Setyo Utomo, Amd. Kep )

 PENGURUS KOMISARIAT
PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA (PPNI)
RUMAH SAKIT ELIZABETH SITUBONDO
JL.Wr. Supratman No.2A Telp.0338 671174 Fax. 0338 678061
E-Mail : rs.elizabeth11@yahoo.com S I T U B O N D O 68312
0341393736, Fax 034139373

REKOMENDASI PPNI DPK RUMAH SAKIT ELIZABETH

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ns.Agus Meriroja S.Kep

N.I.K. : 17182050986
Pangakat / Gol. : II.B
Jabatan : Ketua DPK PPNI RS.Elizabeth Situbondo

Berdasarkan pertimbangan untuk meningkatkan pelayanan kesehatan

kepada masyarakat di wilayah Situbondo khususnya Pasien Rumah Sakit
Elizabeth Situbondo PT. Sebelas Medika Situbondo
Kami dapat menyetujui atas permohonan sendiri untuk mendapatkan
Surat Ijin Praktek Perawat ( SIPP Intern ) sebagaimana terlampir dibawah
ini :

KETUA DPK PPNI

RUMAH SAKIT ELIZABETH
SITUBONDO

Ns.AGUS MERIROJA S.Kep

Nira: 35120351927