Nama Mhs : Angelina Orpa

PRODI DIII KEPERAWATAN NIM : 1863030008

FAKULTAS VOKASI UKI

ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

A. PENGKAJIAN
Tanggal Pengkajian : 29 Mei 2021
Tanggal Masuk : 28 Mei 2021
Ruang / Kelas : Bougenville/3
Nomor Register : RG01063931/00-06-77-76
Diagnosa Medis : Syok Sepsis

1. Identitas Klien
Nama Klien : Ny. G
Jenis Kelamin : Wanita
Usia : 62 tahun 7 bulan 18 hari
Status Perkawinan : sudah menikah
Agama : Kristen
Suku Bangsa : Ambon
Pendidikan : SMA
Bahasa Yang Digunakan : indonesia
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Jl. Otista III Komp II RT 03 RW 02 Jatinegara
Sumber Biaya (Pribadi, Perusahaan, Lain-lain) : bpjs kesehatan
Sumber Informasi (Klien / Keluarga) : keluarga dan status pasien

2. Resume (ditulis sejak klien masuk rumah sakit sampai dengan sebelum pengkajian
dilakukan meliputi : data focus, masalah keperawatan, tindakan keperawatan mandiri serta
kolaborasi dan evaluasi secara umum)

Pasien datang dari rumah ke IGD RS UKI diantar dengan keluarga karena sudah mengalami
penurunan kesadaran dan sesak sudah sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien
memiliki riwayat stroke kurang lebih selama 1 bulan. Dirumah tidak mengalami perubahan
akhirnya keluarga membawa pasien ke RSU UKI. Dilakukan tindakan pemeriksaan oleh dokter
ditetapkan diagnose medis Syok Sepsis.

1|P e n g k a j i a n K M B
 3. Riwayat Keperawatan
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
1) Keluhan Utama : pasien mengalami penurunan kesadaran dan sesak
2) Kronologis Keluhan :
a) Faktor Pencetus :
b) Timbulnya keluhan : ( ) mendadak ( V ) bertahap
c) Lamanya : 3 hari
d) Upaya Mengatasi : pergi ke Rumah sakit

b. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

1) Riwayat penyakit sebelumnya (termasuk kecelakaan)
Stroke
2) Riwayat alergi (obat, makanan, binatang, lingkungan)
Tidak ada
3) Riwayat pemakaian obat
Tidak ada
c. Riwayat Kesehatan Keluarga (Genogram dan Keterangan tiga generasi dari
Klien)

d. Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga yang menjadi factor
risiko
Tidak Ada
e. Riwayat Psikososial dan Spiritual
1) Adakah orang terdekat dengan klien : keluarga (kakak dan adik)
2) Interaksi dalam keluarga :
a) Pola komunikasi : BAIK
b) Pembuatan keputusan : BERSAMA
c) Kegiatan kemasyarakatan : TIDAK ADA
3) Dampak penyakit klien terhadap keluarga
Tidak ada

2|P e n g k a j i a n K M B
 4) Masalah yang mempengaruhi klien
Tidak ada
5) Mekanisme koping terhadap stress
( ) Pemecahan masalah ( ) Minum obat ( ) Makan
( ) Cari pertolongan ( V ) Tidur ( ) Lain-lain (misal:marah, diam)
6) Persepsi klien terhadap penyakitnya
a) hal yang sangat dipikirkan saat ini :
TIDAK ADA
b) harapan setelah menjalani perawatan
INGIN CEPAT SEMBUH
c) perubahan yang dirasakan setelah jatuh sakit
Tidak bisa melakukan aktivitas sehari-hari
7) Sistem nilai kepercayaan
a) nilai-nilai yang bertentangan dengan kesehatan
TIDAK ADA
b) Aktivitas agama / kepercayaan yang dilakukan :
IBADAH DI HARI MINGGU
8) Kondisi lingkungan rumah (lingkungan rumah yang mempengaruhi
kesehatan saat ini) kondisi rumah jauh dari pemukiman
9) Pola kebiasaan
POLA KEBIASAAN
HAL YANG DIKAJI Sebelum Sakit
Di Rumah Sakit
/sebelum di RS
1. Pola Nutrisi Sonde Puding
a. Frekuensi 3 KALI 5 x 100cc
makan : 3x/hari BAIK
b. Nafsu BAIK
makan : baik / baik 1 PIRING 100 cc
Alasan : …….. (mual, muntah, sariawan) TIDAK ADA TIDAK ADA
c. Porsi TIDAK ADA TIDAK ADA
makanan yang dihabiskan TIDAK ADA TIDAK ADA
d. Makanan LUNAK
yang tidak disukai TIDAK ADA TIDAK ADA
e. Makanan TIDAK ADA NGT
yang membuat alergi
f. Makanan
pantangan
g. Makanan diet
h. Penggunaan
obat-obatan sebelum makan

3|P e n g k a j i a n K M B
 i. Penggunaan
alat Bantu (NGT, dll)
POLA KEBIASAAN
HAL YANG DIKAJI Sebelum Sakit
Di Rumah Sakit
/sebelum di RS
2. Pola Eliminasi Menggunakan Pempers Menggunakan Kateter
a. B.A.K
1) Frekuensi : ……………………x/hari -+ 5 KALI
2) Warna : …………………………………… KUNING KUNING
3) Keluhan : ……………………………………. TIDAK ADA TIDAK ADA
4) Penggunaan alat Bantu (kateter, dll) Pempers Kateter
b. B.A.B
1) Frekuensi : ………………………x/hari 1 KALI Tak tentu
2) Waktu : (Pagi / Siang / Malam / Tak TAK TENTU
tentu)
3) Warna : …………………………………… KUNING KECOKELATAN KUNING KECOKELATAN
4) Konsistensi : ………………………………….. Lunak Lunak
5) Keluhan : ……………………………………. TIDAK ADA TIDAK ADA
6) Penggunaan Laxatif : …………………………. TIDAK ADA TIDAK ADA

3. Pola Personal
Hygiene
a. Mandi 2 KALI 1 KALI
1) Frekuensi : …………x /hari PAGI, SORE SORE
2) Waktu : Pagi / Sore / Malam
b. Oral Hygiene 2 KALI 1 KALI
1) Frekuensi : …..x/hari PAGI, MALAM PAGI
2) Waktu : Pagi / Siang / Setelah Makan
c. Cuci rambut 2x / minggu TIDAK ADA
1) Frekuensi : ……..x/minggu

4|P e n g k a j i a n K M B
 POLA KEBIASAAN
HAL YANG DIKAJI Sebelum Sakit
Di Rumah Sakit
/sebelum di RS
4. Pola Istirahat dan Pasien mengalami
Tidur 5 JAM penurunan
a. Lama tidur 8 JAM kesadaran
siang : ………jam/hari BERDOA BERDOA
b. Lama tidur
malam : ……jam/hari TIDAK ADA TIDAK ADA
c. Kebiasaan TIDAK ADA TIDAK ADA
sebelum tidur : ……………………. TIDAK ADA TIDAK ADA
5. Pola Aktivitas dan TIDAK ADA TIDAK ADA
Latihan Tidak bisa bergerak Tidak bergerak
a. Waktu bekerja karena stroke karena pasien
: Pagi/Siang/Malam mengalami
b. Olah raga : ( penurunan
) Ya ( ) Tidak kesadaran dan stroke
c. Jenis olah
raga : …………………………………
d. Frekuensi
Olahraga : ……x/minggu
e. Keluhan dalam
beraktivitas :
(pergerakan tubuh / mandi / mengenakan
pakaian / sesak setelah beraktivitas, dll)
6. Kebiasaan yang
mempengaruhi kesehatan TIDAK TIDAK
a. Merokok : Ya / TIDAK PERNAH TIDAK PERNAH
Tidak
1) Frekuensi : TIDAK PERNAH TIDAK PERNAH
…………………………………………
2) Jumlah : TIDAK PERNAH TIDAK PERNAH
…………………………………………... TIDAK TIDAK
3) Lama Pemakaian : ………………………. TIDAK PERNAH TIDAK PERNAH
b. Minuman TIDAK PERNAH TIDAK PERNAH
keras / NAPZA : Ya / Tidak TIDAK PERNAH TIDAK PERNAH
1) Frekuensi : ………………..
2) Jumlah : ………………….
3) Lama pemakaian : ……………….

5|P e n g k a j i a n K M B
 4. Pengkajian Fisik
a. Pemeriksaan Fisik Umum
1) Berat Badan : 45 kg (Sebelum
sakit : 45 kg)
2) Tinggi badan : 162 cm
3) Tekanan Darah : 127/63 mmHg
4) Nadi : 102 x/menit
5) Frekuensi nafas : 29 x/menit
6) Suhu tubuh : 36,6 0
C
7) Keadaan umum : ( ) Ringan ( ) Sedang
( V ) Berat
8) Pembesaran kelenjar getah bening : ( V ) Tidak
( ) Ya, lokasi ………………….

b. Sistem Penglihatan
1) Sisi mata : ( V ) Simetri ( ) Asimetris
2) Kelopak mata : ( V ) Normal ( ) Ptosis
3) Pergerakan bola mata : (V ) Normal ( ) Abnormal
4) Konjungtiva : ( ) Merah muda ( V ) Anemis ( )
Sangat merah
5) Kornea : ( V ) Normal ( ) Keruh /
Berkabut
( ) Terdapat perdarahan
6) Sklera : ( ) Ikterik ( V )
Anikterik
7) Pupil : ( V ) Isokor ( )
Anisokor
( ) Midriasis ( ) Miosis
8) Otot-otot mata : ( V ) Tidak ada kelainan ( ) Juling
keluar
( ) Juling ke dalam ( ) Berada di atas
9) Fungsi penglihatan : (V ) baik ( ) Kabur

( ) Dua bentuk/diplopia
10) Tanda-tanda radang : TIDAK ADA
11) Pemakaian kaca mata : ( V ) Tidak ( ) Ya,
jenis……………-----…………….
12) Pemakaian lensa kontak : TIDAK PAKAI KACAMATA
13) Reaksi terhadap cahaya : BAIK

6|P e n g k a j i a n K M B
 c. Sistem Pendengaran
1) Daun telinga : ( V ) Normal ( ) Tidak,
Kanan/Kiri……..
2) Karakteristik serumen (warna, konsistensi, bau) :
…………………………………
3) Kondisi telinga tengah : ( V ) Normal ( ) Kemerahan
( ) Bengkak ( ) Terdapat Lesi
4) Cairan dari telinga : ( V ) Tidak ( ) Ada
……………………..
( ) Darah, nanah, dll
5) Perasaan penuh di telinga: ( ) Ya (V ) Tidak
6) Tinitus : ( ) Ya ( V ) Tidak
7) Fungsi pendengaran : ( V ) Normal ( ) Kurang
( ) Tuli, kanan/kiri ………………
8) Gangguan keseimbangan: ( V ) Tidak ( ) Ya,……………..

9) Pemakaian alat Bantu : ( ) Ya ( V ) Tidak

d. Sistem Wicara : (V ) Normal ( ) Tidak:………………

: ( ) Aphasia ( ) Aphonia
: ( ) Dysartria ( ) Dysphasia
: ( ) Anarthia

e. Sistem Pernafasan
1) Jalan nafas : ( V) bersih ( ) Ada sumbatan,
………
2) Pernafasan : ( ) Tidak sesak ( V ) Sesak
…………………..
3) Menggunakan otot bantu pernafasan : ( V ) Ya ( ) Tidak
4) Frekuensi : 29 x/menit
5) Irama : ( ) Teratur ( V ) Tidak teratur
6) Jenis Pernafasan : tidak terkaji (spontan, Kausmaull,
Cheynestoke, Biot, Dll)
7) Kedalaman : ( V ) Dalam ( ) Dangkal
8) Batuk : ( V ) Tidak ( ) Ya,………..
(Produktif/tidak)
9) Sputum : ( V ) Tidak ( ) Ya ……….
(putih/kuning/hijau)
7|P e n g k a j i a n K M B
 10) Konsistensi : ( - ) Kental ( - ) Encer
11) Terdapat darah : ( ) Ya ( V ) Tidak
12) Palpasi Dada : tidak terkaji
13) Perkusi dada : SONOR DADA KANAN DAN KIRI
14) Suara nafas : ( ) Vesikuler ( ) Ronkhi
( ) Wheezing ( ) Rales ( V ) Tidak terkaji
15) Nyeri saat bernafas : ( ) Ya ( V ) Tidak
16) Penggunaan alat bantu nafas : ( ) Tidak ( V ) Ya,
………………………

f. Sistem Kardiovaskuler
1) Sirkulasi Peripher
a) NadI 102 x/menit : Irama : ( V ) Teratur ( )
Tidak teratur
Denyut : ( ) Lemah ( V ) Kuat
b) Tekanan darah : 127/63 mmHg
c) Distensi vena jugularis : Kanan: ( ) Ya ( V ) Tidak
: Kiri : ( ) Ya ( V ) Tidak
d) Temperatur kulit : ( V ) Hangat ( )
Dingin
e) Warna kulit : ( - ) Pucat ( - ) Cyanosis
( - ) Kemerahan
f) Pengisian kapiler : - 3 detik
g) Edema : ( ) Ya……….. ( V ) Tidak
: ( ) Tungkai atas ( ) Tungkai bawah
( ) Periorbital ( ) Muka
( ) Skrotalis ( ) Anasarka

2) Sirkulasi Jantung
a) Kecepatan denyut apical : TIDAK TERKAJI
b) Irama : ( ) Teratur ( ) Tidak
teratur
c) Kelainan bunyi jantung : ( ) Murmur ( ) Gallop
d) Sakit dada : ( ) Ya ( )
Tidak
1) Timbulnya : ( ) Saat aktivitas ( - ) Tanpa aktivitas
2) Karakteristik : ( ) Seperti ditusuk-tusuk
( - ) Seperti terbakar ( V ) Seperti tertimpa benda
berat

8|P e n g k a j i a n K M B
 3) Skala nyeri :

g. Sistem Hematologi
Gangguan Hematologi :
1) Pucat : ( V ) Tidak ( ) Ya
2) Perdarahan : ( V ) Tidak ( ) Ya, ………….
: ( ) Ptechie ( ) Purpura ( ) Mimisan
: ( ) Perdarahan gusi ( ) Echimosis

h. Sistem Syaraf Pusat

1) Keluhan sakit kepala : TIDAK ADA.(vertigo/migrain, dlll)
2) Tingkat kesadaran : ( ) Compos mentis ( ) Apatis
: ( V ) Somnolent ( ) Soporokoma
3) Glasgow coma scale (GCS): E : 2 M: 4 V: 3
4) Tanda-tanda peningkatan TIK : ( V ) Tidak ( ) Ya
: ( ) Muntah proyektil ( ) Nyeri kepala hebat
: ( ) Papil Edema
5) Gangguan system persyarafan : ( - ) Kejang ( - ) Pelo

( - ) Mulut mencong ( - ) Disorientasi

( - ) Polineuritis / kesemutan
(-) Kelumpuhan ekstremitas
(kanan/kiri/atas/bawah)
6) Pemeriksaan reflek :
a) Reflek fisiologis : ( ) Normal ( V ) Tidak
…………………..
b) Reflek patologis : ( V ) Tidak ( ) Ya
………………………

i. Sistem Pencernaan
Keadaan mulut
1) Gigi : ( ) Caries ( V ) Tidak
2) Penggunaan gigi palsu : ( ) Ya ( V ) Tidak
3) Stomatitis : ( ) Ya ( V ) Tidak
4) Lidah kotor : ( ) Ya ( V ) Tidak
5) Salifa : ( V ) Normal ( ) Abnormal
6) Muntah : ( V ) Tidak ( ) Ya……
a) Isi : ( ) makanan ( V ) Cairan ( )
Darah
b) Warna : ( ) Sesuai warna makanan ( )
Kehijauan
9|P e n g k a j i a n K M B
 : ( ) Cokelat ( ) Kuning ( ) Hitam
c) Frekuensi : x/hari
d) Jumlah :
7) Nyeri daerah perut : ( ) Ya, ………….. ( V ) Tidak
8) Skala nyeri :
9) Lokasi dan karakter nyeri: ( ) Seperti ditusuk-tusuk ( - ) melilit-
lilit ( - ) Cramp : ( - ) Panas/ seperti terbakar ( - )
Setempat (- ) Menyebar
: ( - ) Berpindah-pindah ( - ) Kanan atas( - ) Kanan
bawah
: ( - ) Kiri atas ( - ) Kiri bawah
10) Bising usus : 20 x/menit
11) Diare : ( V ) Tidak ( ) Ya,
………..
a) Lamanya : - Frekuensi : - x/hari
b) warna faeces : ( - ) kuning ( - ) putih seperti
air cucian beras
: ( - ) cokelat (- ) hitam ( - ) dempul
c) konsistensi faeces : ( - ) setengah padat (- ) cair
( - ) berdarah
: ( - ) terdapat lendir ( - ) tidak ada kelainan
12) Konstipasi : ( V ) Tidak ( ) Ya,………..
lamanya : …………. hari
13) Hepar : ( V ) Teraba ( ) Tak teraba
14) Abdomen : ( V ) Lembek ( ) Kembung ( )
Acites
( ) Distensi
j. Sistem Endokrin
1) Pembesaran Kelenjar Tiroid : ( V ) Tidak ( ) Ya,…..
: ( ) Exoptalmus ( ) Tremor ( ) Diaporesis
2) Nafas berbau keton : ( ) Ya ( V ) Tidak
( ) Poliuri ( ) Polidipsi ( ) Poliphagi
3) Luka Ganggren : ( ) Tidak ( ) Ya, Lokasi
4) Kondisi Luka :
k. Sistem Urogenital
1) Balance Cairan : Intake 1150 ml ; Output 200 ml
2) Perubahan Pola Kemih : ( ) Retensi ( ) Urgency ( )
Disuria
: ( ) Tidak lampias ( ) Nocturia

10 | P e n g k a j i a n K M B
 : ( ) Inkontinensia ( ) Anuria
3) B.A.K : Warna: ( V ) kuning jernih ( ) Kuning kental /
coklat
: ( ) merah ( ) putih
4) Distensi / ketegangan kandung kemih: ( ) Ya
( V ) Tidak
5) Keluhan sakit pinggang : ( ) Ya ( V ) Tidak
6) Skala nyeri : TIDAK ADA NYERI

l. Sistem Integumen
1) Turgor kulit : ( V ) Baik ( ) Buruk
2) Temperatur kulit : HANGAT
3) Warna kulit : ( - ) Pucat ( - ) Sianosis ( -)
Kemerahan
4) Keadaan kulit : ( V ) Baik ( - ) Lesi
( - ) Ulkus
: ( ) Luka, lokasi …
: ( ) Insisi operasi, lokasi…TIDAK ADA…
Kondisi …………………………………………………..
( - ) Gatal-gatal ( - ) Memar/lebam
(- ) Kelainan pigmen
( - ) Luka bakar, grade ………prosentase……….
( - ) Dekubitus, lokasi …………………………………
5) Kelainan kulit : ( V ) Tidak ( ) Ya, jenis…….
6) Kondisi kulit daerah pemasangan infus : BAIK TIDAK ADA
PEMBENGKAKAN
7) Keadaan rambut : - Tekstur ( V ) Baik ( ) Tidak
( ) Alopesia
: - Kebersihan ( V ) Ya ( ) Tidak

m. Sistem Muskuloskeletal
1) Kesulitan dalam pergerakan : ( V ) Ya ( ) Tidak
2) Sakit pada tulang, sendi, kulit : ( ) Ya ( V ) Tidak
3) Fraktur : ( ) Ya ( V ) Tidak
Lokasi : TIDAK ADA KUKA
Kondisi : BAIK
4) Kelainan bentuk tulang sendi : ( - ) Kontraktur ( - )
Bengkak : ( - ) Lain-lain,
sebutkan…………………….

11 | P e n g k a j i a n K M B
 5) Kelainan struktur tulang belakang: ( - ) Skoliasis (- )
Lordosis
(- ) Kiposis
6) Keadaan tonus otot : ( V ) Baik ( )
Hipotomi
( ) Hipertoni ( ) Atoni
7) Kekuatan otot :
………………… …………………

12 | P e n g k a j i a n K M B
4. Data Tambahan (Pemahaman tentang penyakit)
AGD dan Elektrolit
- Natrium = 134 L mmol/L
- Kalium = 4.2 mmol/L
- Clorida = 110 mmol/L
Hematologi (Darah)
- Laju endap darah = 65 H mm/jam
- HB : 6.9 L mm/jam
- LEUKOSIT : 15.4 H ribu/Ul
- HEMATOKRIT : 21.1 L %
- ERITROSIT = 1.6 L juta/ml
- TROMBOSIT = 188 ribu/Ul
Swab antigen : NEgatif
PCR : Negatif
5. Data Penunjang (Pemeriksaan diagnostik yang menunjang masalah : Lab,
Radiologi, Endoscopy, dll)
HASIL PEMERIKSAAN RADIOLOGI : MSCT Brain Non Kontras
- Tampak lesi hipodens pada subkortikal lobus parietal kanan, corona radiata kiri dan
nucleus lentiformis bilateral.
- Tak tampak lesi hiperdens patologis intracranial
- Diferensiasi substansia alba dan substansia grisea tampak baik.
- Sulkus kontikalis regio fronto-temporo-parietal dan fisura sylvii bilateral tampak lebar
- Ventrikel lateral bilateral, III dan IV tampak lebar
- Cisterna perimesencephalic tampak lebar
- Tak tampak midline shifting
- Pons dan cerebellum tampak baik.
- Tak tampak diskontinuitas pada ossa craniofacial
- Tampak kesuraman pada mastoid air cells bilateral
Kesan
- Infark pada subkortikal lobus parietal kanan, corona radiata kiri dan nucleus lentiformis
bilateral.
- Aging atrophy cerebri
- Mastoiditis bilateral
6. Penatalaksanaan (Therapi / pengobatan termasuk diet)
 IVFD RL 20 TPM
 SV = 5x100 cc
 Ceftriaxone 1x2 gr

13 | P e n g k a j i a n K M B
 7. Data Fokus
Data Subyektif Data Obyektif

Pasien datang dari rumah ke IGD RS UKI Kesadaran : Somnolen

diantar dengan keluarga karena sudah KU : sakit berat
mengalami penurunan kesadaran dan sesak TTV :
sudah sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit. TD = 127/63 mmHg
Pasien memiliki riwayat stroke kurang lebih N = 102 x/mnt
selama 1 bulan. Dirumah tidak mengalami S = 36,6°C
perubahan akhirnya keluarga membawa pasien RR = 29 x/mnt
ke RSU UKI. GCS = E : 2, M : 4, V : 3
TB : 162 cm, BB : 45 kg
IMT : 17,1 (Kurang bobot)
Pasien tampak lemah
Pasien tampak menggunakan NRM 12 L
Pasien tampak sesak
Pasien tampak kurus

14 | P e n g k a j i a n K M B
 8. Analisa Data
No Data Masalah Etiologi
1 DS : Keluarga pasien Gangguan Perfusi Jaringan
mengatakan pasien mulai Serebral
mengalami penurunan
kesadaran

DO :
Kesadaran : Somnolen
KU : sakit berat
TTV :
TD = 127/63 mmHg
N = 102 x/mnt
S = 36,6°C
RR = 29 x/mnt
GCS = E : 2, M : 4, V : 3
Pasien tampak lemah
2. Pola nafas tidak efektif
DS :
Pasien mengatakan sesak
sejak 3 hari yang lalu

DO :
Kesadaran : Somnolen
KU : sakit berat
TTV :
TD = 127/63 mmHg
N = 102 x/mnt
S = 36,6°C
RR = 29 x/mnt
GCS = E : 2, M : 4, V : 3
Pasien tampak lemah
Pasien tampak
menggunakan NRM 12 L
Pasien tampak sesak

15 | P e n g k a j i a n K M B
 3 DS : - Perubahan pola nutrisi
kurang dari kebutuhan
DO : tubuh
Kesadaran : Somnolen
KU : sakit berat
TTV :
TD = 127/63 mmHg
N = 102 x/mnt
S = 36,6°C
RR = 29 x/mnt
TB : 162 cm, BB : 45 kg
IMT : 17,1 (Kurang bobot)
Pasien tampak kurus
4 DS : Keluarga pasien Intoleransi Aktivitas
mengatakan pasien sudah
mengalami stroke sejak
sebulan

DO :
Kesadaran : Somnolen
KU : sakit berat
TTV :
TD = 127/63 mmHg
N = 102 x/mnt
S = 36,6°C
RR = 29 x/mnt
GCS = E : 2, M : 4, V : 3
Pasien tampak lemah

16 | P e n g k a j i a n K M B
 20 April 23 April Angelina
2021 2021 Orpa

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN (Sesuai Prioritas)

Tanggal Tanggal
No Diagnosa Keperawatan (P & E) Nama Jelas
Ditemukan Teratasi
29 Mei 2021 - Angelina Orpa

1 Gangguan Perfusi Jaringan Serebral b/d hipoventilasi

d/d penurunan kesadaran

Pola nafas tidak efektif b/d hipoventilasi d/d sesak

2 29 Mei 2021 - Angelina Orpa
nafas

Perubahan pola nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

3 b/d ketidakmampuan pasien menerima intake nutrisi 29 Mei 2021 - Angelina Orpa

4 Intoleransi aktivitas b/d stroke d/d kelemahan 29 Mei 2021 - Angelina Orpa

17 | P e n g k a j i a n K M B
 C. PERENCANAAN KEPERAWATAN
(meliputi tindakan keperawatan independen dan interdependen)
Diagnosa Tujuan dan Kriteria Paraf dan
Tgl No Rencana Tindakan
Keperawatan (PES) Hasil Nama Jelas
29 Mei 1 Gangguan Perfusi Setelah dilakukan 1. Monitor TTV
2021 Jaringan Serebral b/d tindakan keperawatan 2. Monitor adanya Angelina
hipoventilasi d/d 3x24 jam masalah kebingungan, kelemahan. Orpa
penurunan kesadaran teratasi dengan kriteria 3. Monitor status pernafasan
hasil : 4. Monitor tekanan
Pasien sadar penuh intracranial dan respon
neurologis
5. Kolaborasi pemberian
analgetik.

29 Mei 2 Pola nafas tidak efektif Setelah dilakukan 1. Kaji frekuensi nafas
2021 berhubungan dengan tindakan keperawatan 2. Posisikan pasien untuk Angelina
emfisema hipoventilasi selama 3x24 jam memaksimalkan potensi Orpa
d/d sesak nafas masalah teratasi ventilasi
dengan kriteria hasil : 3. Auskultasi suara nafas
Frekuensi nafas dalam 4. Monitor frekuensi
rentang normal (12- pernafasan
20x/mnt) 5. Kolaborasi dengan dokter
Tidak menggunakan pemberian oksigen
otot bantu nafas.

18 | P e n g k a j i a n K M B
29 Mei 3 Perubahan pola nutrisi Setelah dilakukan 1. Kaji adanya alergi Angelina
2021 kurang dari kebutuhan tindakan keperawatan makanan Orpa
b/d ketidakmampuan 3x24 jam masalah 2. Kaji status nutrisi
menerima intake nutrisi teratasi dengan kriteria 3. Monitor jumlah nutrisi
adekuat hasil : 4. Kaji BB pasien
BB klien bertambah 5. Kolaborasi dengan ahli gizi
IMT dalam rentang untuk nutrisi yang
normal adekuat.

29 Mei 4 Intolenransi aktivitas Setelah dilakukan 1. Kaji adanya pembatasan Angelina

2021 berhubungan dengan tindakan keperawatan klien Orpa
stroke ditandai dengan 3x24 jam masalah 2. Kaji adanya factor yang
kelemahan teratasi dengan kriteria menyebabkan pembatasan
hasil : aktivitas
Mampu melakukan 3. Monitor kelemahan fisik
aktivitas pasien
4. Monitor respon fisik,
emosi, social, dan spiritual.

19 | P e n g k a j i a n K M B
 D. PELAKSANAAN KEPERAWATAN (CATATAN KEPERAWATAN)
Tgl./ No. Paraf &
Tindakan Keperawatan dan Hasil
Waktu DK Nama Jelas
1 1. Memonitor TTV
Hasil = TD : 86/90, N : 75, RR : 26, S : 37,4 , SPO2 : 99%
2. Memonitor adanya kebingungan,
kelemahan.
Hasil : Adanya kelemahan pada seluruh pasien dan pasien tidak bisa
bergerak
29 Mei 3. Memonitor status pernafasan
Angelina
2021/15.00- Hasil : pasien tampak sesak dan menggunakan oksigen NRM 12 L
Orpa
19.30 4. Memonitor tekanan intracranial dan respon
neurologis
Hasil : tidak ada peningkatan intracranial namun pasien tidak dapat
menggerakan tubuhnya
5. Mengkolaborasi pemberian analgetik.
Hasil : masuk obat paracetamol dan antibiotic pada pukul 19.00 melalui
intravena.
2 1. Mengkaji frekuensi nafas
Hasil : RR : 26x/menit, pasien tampak sesak dan terpasang oksigen NRM
12 L
29 Mei 2021/ 2. Memposisikan pasien untuk memaksimalkan potensi ventilasi
15.00-19.30 Hasil : Posisi pasien semi fowler
3. Kolaborasi dengan dokter pemberian
oksigen
Hasil : terpasang oksigen NRM 12 L
3 1. Mengkaji adanya alergi makanan
Hasil : tidak ada alergi
2. Mengkaji status nutrisi
Hasil : pasien tidak bisa menerima intake nutrisi yang adekuat, terpasang
NGT, SV : 5 x 100cc
29 Mei 2021/ Angelina
3. Memonitor jumlah nutrisi
15.00-19.30 Orpa
Hasil : Masuk Sonde vuding 100cc
4. Mengkaji BB pasien
Hasil : BB : 45 kg
5. Mengkolaborasi dengan ahli gizi untuk nutrisi yang adekuat.
Hasil : SV : 5 x 100cc

20 | P e n g k a j i a n K M B
 Melakukan oral hygiene
29 Mei 2021/ Hasil : oral hygiene terlaksan dengan baik pasien mau bekerja sama untuk Angelina
17.00 oral hygiene Orpa

Memberikan obat oral dan Sonde Vuding

29 Mei 2021/ Hasil : SV : 100 cc, air putih 30 cc, Obat : 20 cc Angelina
19.00 Total : 150 cc masuk Sonde Vuding Orpa

21 | P e n g k a j i a n K M B
 E. EVALUASI (CATATAN PERKEMBANGAN)
No. Hari/Tgl/ Evaluasi Hasil (SOAP) Paraf &
DK Jam (Mengacu pada tujuan) Nama Jelas
1 Sabtu/29 Mei S : Keluarga pasien mengatakan pasien masih belum sadar penuh.
2021/20.00 O : Ku = Sakit berat, Kes = somnolen
Angelina
TTV : TD = 86/90, N : 75, RR : 26, S : 37,4 , SPO2 : 99%
Orpa
A : Masalah gangguan perfusi jaringan serebral belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1-5
2 S : Keluarga pasien mengatakan pasien masih terasa sesak
Sabtu/29 Mei O : Ku = Sakit berat, Kes = somnolen
2021/20.00 TTV : TD = 86/90, N : 75, RR : 26, S : 37,4 , SPO2 : 99% Angelina
Pasien tampak sesak, terpasang O2 NRM 12 L Orpa
A : Masalah pola nafas tidak efektif belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1-5
3 Sabtu/29 Mei S:-
2021/20.00 O : Ku = Sakit berat, Kes = somnolen
TTV : TD = 86/90, N : 75, RR : 26, S : 37,4 , SPO2 : 99%
PAsien tampak kurus Angelina
A : Masalah perubahan pola nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh belom Orpa
teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1-5

4 Sabtu/29 Mei S : Keluarga pasien mengatakan pasien masih belum bias menggerakan
2021/20.00 badannya
O : Ku = Sakit berat, Kes = somnolen
TTV : TD = 86/90, N : 75, RR : 26, S : 37,4 , SPO2 : 99%
Pasien tampak lemah
A : Masalah perubahan Intoleransi aktivitas belom teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1-4

22 | P e n g k a j i a n K M B