1

PEDOMAN PENGKODEAN UNTUK DOKTER GIGI : LAPORAN KASUS

Pengkodean ICD-10 menimbulkan kebingungan bagi sebagian dokter gigi dan

anggotanya. Baru-baru ini kami mendengar dari bagian administrasi bahwa mereka
harus menolak klaim senilai R 18.000 pada suatu hari sebagai akibat dari pengkodean
ICD-10 yang salah. Artikel ini berupaya memberikan kejelasan tentang masalah ini.

Kesalahpahaman Terbesar tentang ICD-10

Pertanyaan yang paling umum ditanyakan tentang sistem ini adalah: "Apakah kode
ICD-10 untuk kode prosedur ini?" Harap dicatat bahwa pengkodean ICD-10 tidak
berfungsi seperti ini. Tidak ada kode ICD-10 standar atau tetap yang terkait dengan
kode prosedur apa pun.

Prinsip Dasar Pengkodean ICD-10

Pengkodean ICD-10 adalah sistem diagnostik dan prosedur gigi yang dapat dilakukan
sebagai hasil dari berbagai diagnosis yang berbeda. Dokter gigi harus membuat dan
mendokumentasikan diagnosis sebelum rencana perawatan dapat dirumuskan.
Diagnosis kemudian diterjemahkan ke dalam kode ICD-10.
“Diagnosis apa yang menyebabkan perawatan dilakukan?” Dengan menjawab
pertanyaan ini, sebagian besar kebingungan pengodean anda mengenai ICD-10 akan
hilang.
Pemeriksaan umum, tentu saja, dikecualikan karena diagnosis tidak diketahui
sebelum pemeriksaan. Dalam keadaan seperti itu, ada kode khusus yang dapat
digunakan untuk tujuan ini.

Pentingnya Pelaporan ICD-10 yang Akurat

Pengkodean ICD-10 adalah bagian integral dari catatan klinis anda dan diperlukan
dalam hal perjanjian internasional untuk menentukan pola penyakit dan untuk
mengumpulkan data diagnostik. Kami menyadari fakta bahwa informasi ini belum
dianalisis dengan baik, tetapi, kami berusaha untuk menampilkan system ini,
Kurangnya analisis tidak menjadi pengecualian bagi kami dari kewajiban untuk
mengirimkan data. Dengan memberikan suatu susunan yang memiliki hak untuk
menolak klaim berdasarkan pengkodean ICD-10 yang tidak akurat, kami ingin
memberdayakan anggota kami dengan informasi yang diperlukan untuk
memungkinkan mereka mengklaim secara efektif, terlepas dari pendapat pribadi kami
mengenai efektifitas dari sistem.
 2

Contoh Kasus 1
Seorang pasien datang ke praktek dengan keluhan sakit pada gigi 21. Hasil anamnesa
didapati bahwa giginya terasa sakit terus-menerus sejak semalam, pasien juga
mengeluh bahwa paparan panas menyebabkan rasa sakit yang hebat dan bertahan
untuk waktu yang sangat lama dan meminta untuk menghilangkan rasa sakitnya.
Hasil foto ronsen periapikal menunjukkan lesi karies interproksimal pada distal gigi
21, meluas ke dentin, tetapi belum mencapai pulpa. Lamina dura sampai ke apikal
akar dalam batas normal. Tes perkusi menunjukkan rasa sakit yang tajam pada gigi
tersebut. Diagnosa telah didokumentasi pada rekam sebagai gigi 21 karies
interproksimal (distal) parah dengan pulpitis irreversibel dan periodontitis apikalis
akut. Penjelasan tentang diagnosa, prosedur tindak lanjut yang diperlukan dan
perkiraan biaya kepada pasien tersebut yang telah menyetujui perawatan saluran akar
dan radiografi lebih lanjut.
Pembayaran setelah dilakukan perawatan meliputi :
Tanggal: 10 Juli 2014
Kode Prosedur Bagian Mulut Kode ICD-10
8104 Pemeriksaan difokuskan Z01.2
pada masalah utama
8110 Instrumentasi steril Z01.2
8109 X2 Kontrol Infeksi Z01.2
8145 Anestesi lokal K04.0&K02.1&K04.4
8107 Radiografi intra oral 21 Z01.2/ Z01.6
8107 Radiografi intraoral K04.0&K02.1&K04.4
8132 pulpektomi darurat 21 K04.0K02.1K04 .4

Diskusi
Pertama sekali, dokter gigi akan melakukan pemeriksaan. Dokter gigi dan
asisten menggunakan sarung tangan dan masker serta instrumen yang steril.
Diagnosis berdasarkan ICD-10 hanya dapat diperoleh setelah pemeriksaan lengkap
selesai. Kode ICD-10 "Z01.2- Pemeriksaan gigi," tepat untuk dilaporkan sehubungan
dengan semua kode prosedur yang berkaitan dengan pemeriksaan itu sendiri. Dokter
gigi mengambil radiografi sebagai pemeriksaan penunjang untuk menegakkan
diagnosis. Kode "Z01.2 - pemeriksaan gigi" atau "Z01.6 - pemeriksaan radiografi"
menjadi kode yang sesuai untuk dilaporkan untuk sebelum dilakukan radiografi.
Setelah menentukan diagnosis, dokter gigi melakukan perawatan, dimulai dengan
anestesi lokal. Oleh karena itu kode "K04.0 - pulpitis", "K02.1 - karies pada dentin"
dan "K04.4 - periodontitis apikalis akut" adalah kode diagnostik yang berlaku. Jika
penggunaan manajemen software hanya dapat mengakomodasi satu kode, "K04.0 -
pulpitis" akan menjadi yang paling tepat karena mewakili keluhan utama pasien dan
alasan mengapa perawatan saluran akar darurat dilakukan dalam hal ini. Hal yang
sama berlaku untuk perawatan saluran akar darurat. Sebuah kasus juga dapat dibuat
bahwa ketiga kode ICD10 ini juga berlaku untuk radiografi tambahan yang
menginformasikan proses teknis perawatan saluran akar. Namun kode Z01.2 dan
 3

Z01.6 juga akan menjadi sesuai. Oleh karena itu, pemilihan kode ICD-10 yang tepat
tergantung pada diagnosis dokter gigi yang mengarah ke perawatan. Hal ini
menunjukkan bahwa sangat penting dari perspektif pencatatan bahwa kode ICD-10
yang dilaporkan harus sesuai dengan diagnosa yang didokumentasikan pada rekam
medis pasien.

Contoh Kasus 2
Pemeriksaan klinis tidak ditemukan adanya lesi karies baru dan restorasi lama dalam
keadaan baik. Pemeriksaan radiografi bitewing kiri dan kanan dan pemeriksaan
periodontal dimana kedalaman probing periodontal normal namun ditemukan adanya
perdarahan pada gingiva saat probing yang disebabkan oleh plak disertai kalkulus
supragingiva. Diagnosis kasus adalah gingivitis kronis generalisata yang diinduksi
oleh plak dan kalkulus. Pasien dijelaskan mengenai diagnosis, prosedur tindakan
yang dilakukan dan perkiraan biaya. Tindakan yang dilakukan adalah scaling dan
polishing. Perawatan fluoride tidak dilakukan karena risiko karies yang rendah.
Pembayaran setelah perawatan meliputi :
Tanggal: 10 Juli 2014
Kode Prosedur Kode ICD-10

8101 Pemeriksaan Z01.2

8110 Instrumen steril Z01.2

8109 X2 Kontrol Infeksi Z01.2

8112x2 Radiografi Intraoral Z01.2/Z01.6

8159 Profilaksis K03.6 dan K05.1

8151 Instruksi oral higine K03.6 dan K05.1

8120 Rencana perawatan yang komplit Z01.2

Diskusi
Diagnosis adalah gingivitis kronis generalisata yang diinduksi oleh plak dan
kalkulus. Tindakan yang dapat dilakukan yaitu dengan memperbaiki kebersihan
rongga mulut pasien. Kalkulus merupakan alasan dilakukannya tindakan penskeleran.
Penggunaan kode Z 01.2 terdiri dari pemeriksaan, pengendalian infeksi, serta
sterilisasi instrumen. Diagnosis berdasarkan ICD yaitu K 03.6 – accretions (deposit)
pada gigi dan K 05.1 pada gingivitis kronis. Kode prosedur 8151 dipilih untuk kasus
ini yaitu instruksi kebersihan mulut. Instruksi kebersihan mulut untuk memperbaiki
teknik penyikatan gigi yang salah atau terjadinya abrasi maka kode ICD-10 untuk
abrasi dimasukkan. Pelaporan kode prosedur 8120 karena telah menyelesaikan
rencana perawatan dengan kode ICD-10 menjadi Z 01.2
Perlu dicatat bahwa jika instruksi kebersihan mulut yang diberikan untuk
alasan yang berbeda, seperti untuk memperbaiki teknik penyikatan gigi yang salah
 4

yang menyebabkan abrasi, maka kode ICD-10 untuk abrasi akan dimasukkan.
Pelaporan kode prosedur 8120 ketika menyelesaikan rencana perawatan dengan kode
ICD-10 menjadi Z 01.2.

Kasus 3
Pasien mengeluhkan rasa sakit pada wilayah gigi yang terpendam. Pemeriksaan intra-
oral rasa sakit pada palpasi di daerah retromolar pad dengan gigi 38 dan 48 yang
erupsi sebagian dan mengalami perikoronitis. Pemeriksaan radiografi menunjukkan
gigi 18,28,38,48 impaksi horizontal. Prosedur ekstraksi yang diindikasikan dapat
dilakukan oleh Bagian Bedah Mulut sehingga perlu dibuatkan surat rujukan. Resep
dibuat untuk meringankan rasa sakit dan infeksi. K 05.2 – periodontitis akut
dituliskan sebagai diagnosis.
Pembayaran setelah dilakukan perawatan meliputi :
Tanggal: 10 Juli 2014
Kode Prosedur ICD 10

8101 Pemeriksaan Z01.2

8110 Instrumen Steril Z01.2

8109 X 2 Kontrol infeksi Z01.2

8115 Radiografi panoramik K01.1/Z01.2/Z01.6

Diskusi
Kode Z 01.2 terdiri dari pemeriksaan, pengendalian infeksi serta sterilisasi
instrumen. Radiografi panoramik yaitu dengan kode K 01.1 diambil berdasarkan
diagnosis klinis. Kode Z 01.2 atau Z 01.6 dapat digunakan jika diagnosis tidak dapat
dikonfirmasi sebelum radiografi diambil. Kode ICD-10 yang tepat untuk dituliskan
pada resep adalah K 05.2 yaitu periodontis akut karena kasus yang dialami adalah
perikoronitis bukan impaksi.

Contoh Kasus 4
Seorang pasien berumur 68 tahun datang dengan keluhan gigi palsu yang lama sudah
longgar dan ingin dibuatkan gigi tiruan baru. Pasien mengeluhkan sakit pada daerah
gigi 43. Setelah mendapatkan persetujuan inform consent dan persetujuan informasi
biaya, operator melakukan prosedur diagnostik pemeriksaan intraoral dan radiografi
panoramik. Dari hasil pemeriksaan diketahui terdapat resorbsi tulang secara
menyeluruh karena kehilangan gigi dan masih ada sisa akar gigi 43. Operator
mencatat hasil diagnosa berikut sesuai dengan persyaratan HPCSA: "sisa akar gigi 43
 5

disertai periodontitis apikalis kronis; gigi tiruan longgar yang diakibatkan oleh
resorbsi tulang dari lengkung rahang edentulus. Setelah menerima penjelasan tentang
masalah gigi dan mulut pasien, pasien memberikan persetujuan untuk mengekstraksi
akar gigi pada hari yang sama dan melanjutkan dengan pembuatan gigi tiruan pada
hari berikutnya.
Pembayaran setelah dilakukan perawatan mengikuti :
Tanggal: 10 Juli 2014
Kode Prosedur Bagian Mulut ICD 10

8101 Pemeriksaan Z01.2

8110 Instrumen steril Z01.2

8109 X2 Kontrol Infeksi Z01.2

8115 Radiografi panoramik K01/Z01.2/Z01.6

8213 Ekstraksi sisa akar gigi 43 K08.3 dan K04.5

8220 Biaya penjahitan K08.3

Pembayaran biaya selanjutnya mengikuti :

Tanggal 2, 3, & 4
Kode Prosedur Kode ICD-10

8109 X2 Kontrol infeksi Z01.2/K08.8/K08.9

8231 Gigi tiruan penuh RA dan RB K08.2/K08.8/K08.9

Penyerahan akun kepada administrasi bantuan medis untuk perawatan gigi tiruan
lengkap :
Tanggal: 5
Kode Prosedur Kode ICD-10

8109 X2 Kontrol infeksi Z01.2/K08.8/K08.9

8231 Gigi tiruan penuh RA dan RB K08.2/K08.8/K08.9

8099 Biaya laboratorium K08.2/K08.8/K08.9

Diskusi
Pada contoh kasus 1, penggunaan kode Z 01.2 berkaitan dengan pemeriksaan
dan pengendalian infeksi serta sterilisasi instrumen. Perlu dicatat bahwa beberapa
 6

pilihan diberikan untuk perawatan pada kunjungan berikutnya. Bagaimanapun, Z 01.2

akan tetap berlaku karena pemeriksaan diperlukan sebelum setiap tahap tindakan.
Kode ICD-10 yang harus dilaporkan untuk ekstraksi sisa akar gigi adalah K 08.3
tetapi memiliki diagnosis kedua dari periodontitis apikalis kronis (K 04.5).
Diperlukan penjahitan karena dibutuhkan insisi.

Komentar Tambahan
Jangan lupa untuk mencatat kode penyebab ketika mencatat diagnose trauma.

The External Cause Code (ECC):

Perlu dicatat dengan semua semua kode ICD 10 primer dimulai dengan S atau T.

Kode ECC tidak dapat digunakan sendiri atau pada posisi utama.
Contoh:
S 02.51 Fraktur gigi terbuka
S 02.50 Fraktur gigi tertutup

Kode penyebab eksternal berikut dapat digunakan untuk menjelaskan bagaimana

fraktur terjadi, tetapi kode penyebab eksternal harus dicatat.

V 28.20 Pengendara sepeda motor terluka tanpa tabrakan kecelakaan transportasi,

tidak ditentukan pengendara sepeda motor, tidak ada kecelakaan lalu lintas,
sementara terlibat saat dalam kegiatan olahraga
V 18,50 Pengendara sepeda tidak terluka dalam kecelakaan transportasi tabrakan,
penumpang, kecelakaan lalu lintas, terlibat saat dalam kegiatan olahraga
W 04.31 Jatuh saat sedang dibawa atau diangkat oleh orang lain, olahraga dan daerah
atletik terlibat saat dalam kegiatan rekreasi.
Kami berharap bahwa contoh ini akan memberi anda panduan untuk penggunaan
kode ICD-10 yang benar. Apabila Anda memerlukan penjelasan lebih lanjut, jangan
ragu untuk menghubungi Dr Mehroon Khan di kantor pusat SADA untuk bantuan.