Pengkaji Data : No. Instrumen : …/…(no. individu/no.

rumah)

RT/RW :

FORMAT PENGKAJIAN MENOPAUSE & LANSIA

PROGRAM STUDI D-IV KEBIDANAN POLTEKKES JAKARTA III
PRAKTIK KEBIDANAN KOMUNITAS

1. Identitas
Nama :_______________ Umur :_____ Jenis Kelamin : L/P* (lingkari)
2. Menopause:
a. Apakah ibu sudah menopause ?
 Sudah
o Sejak kapan: ________________________________________________
o Keluhan yang dirasakan: ______________________________________
o Cara mengatasi: _____________________________________________
o Tempat kosultasi keluhan:_____________________________________
 Belum

b. Apakah ibu mengalami keluhan?

 Ya
 Tidak

Jika ya, jenis keluhan?

 Nyeri sendi/tulang
 Hot fluses (panas di dada)
 Emosi stabil/irritable
 Kekakuan otot
 Kering daerah vagina (dispareunia)
 Pandangan kabur

3. Lansia
a. Kunjungan Posyandu Lansia:
 Ya, frekuensi : Teratur/ Tidak Teratur* (lingkari)
 Tidak pernah. Alasan : ___________________________
b. Kegiatan kelompok lansia:
 Ada. Sebutkan : ______________________________________
 Tidak Ada
c. Melakukan aktivitas fisik ringan:
 Ya, frekuensi : Teratur/ Tidak Teratur *(lingkari)
 Tidak Pernah
d. Perilaku yang mempengaruhi kesehatan:
 Ada : Merokok/ Minum minuman beralkohol *(lingkari)
 Tidak ada
 e. Pola asupan nutrisi:
 Pola Makan : _____x sehari
 Asupan Nutrisi : Tercukupi Tidak Tercukupi
f. Penyakit yang sedang diderita saat ini:

Penyakit yang sedang di Ya Tidak

derita
g. DM/Kencing Manis
Rheumatik/Asam Urat
Hipertensi/Sarah Tinggi
Osteoporosis/Keropos
Tulang
Stroke
Penyakit Jantung
TB Paru
Penyakit Liver
Asma
Penyakit Kulit
Lain-lain
(Sebutkan)
Penanganan lansia sakit:
 Berobat ke tenaga kesehatan
 Berobat ke non- tenaga kesehatan
 Tidak diobati. Alasan__________
h. Bagaimana cara melakukan aktivitas sehari-hari ?
 Mandiri
 Dengan bantuan minimal
 Dengan bantuan penuh
j. Apakah lansia bekerja ?
 Ya
 Tidak
k. Apakah lansia rutin memeriksakan kesehatannya?
 Ya
 Tidak

Jika ya, dimana?

 Sarana pelayanan kesehatan
 Alternatif
l. Bagaimana pemenuhan kebutuhan sehari - hari?
 Mandiri
 Dengan bantuan penuh
 Dengan bantuan minimal
m. Perilaku hidup yang tidak sehat pada lansia?
 Merokok
 Mengkonsumsi makanan tidak sehat
 Miras
 Tidak menjaga personal hygiene