PERJANJIAN KERJASAMA

UPT PUSKESMAS TEJO AGUNG

DENGAN
SMP NEGERI 7 TEJO SARI METRO TIMUR
TENTANG
PELAYANAN KESEHATAN DI SEKOLAH

Nomor : 800 / / D-2. U11 / MOU / 2017

Pada hari ini Kamis tanggal Lima bulan Januari tahun Dua Ribu Tujuh Belas, yang bertanda
tangan dibawah ini :
1. Nama : Nilawati Maryam, SKM
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Tejo agung
Unit Kerja : UPT Puskesmas Tejo Agung
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama UPT Puskesmas Tejo Agung Kota Metro,
selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA
2. Nama : Joko Widodo
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SMP NEGERI 7 Tejo Sari Metro Timur
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama SMP NEGERI 4 Tejo Sari Kota Metro,
selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA yang secara bersama-sama disebut
PARA PIHAK sepakat untuk menandatangani perjanjian kerjasama dengan ketentuan-
ketentuan yang diatur dalam pasal-pasal berikut :
Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN
1. Pihak Kedua sepakat menerima pelayanan kesehatan dari Pihak Pertama.
2. Pihak Pertama sepakat memberi pelayanan kesehatan kepada Pihak Kedua.

Pasal 2
PROSEDUR PELAYANAN
1. Umum

Pelayanan Kesehatan diberikan oleh Pihak Pertama kepada siswa di sekolah yang dikelola
oleh Pihak Kedua dengan ketentuan :
a. Antara Pihak Pertama dan Pihak Kedua telah sepakat dan menandatangani perjanjian
kerja sama pelayanan kesehatan.
 b. Kriteria siswa yang dilayani adalah anak didik yang pada saat pelayanan kesehatan
terdaftar di Sekolah tersebut.
2. Pelayananan Kesehatan yang diberikan oleh Pihak Pertama adalah sebagai berikut:
a. Penyuluhan Kesehatan kepada siswa.
b. Pemeriksaan kesehatan/Penjaringan Kesehatan setiap 1 (satu ) tahun sekali untuk siswa
baru.
c. Pemeriksaan Kesehatan Berkala.
d. Pembinaan UKS.
e. Pemeriksaan gigi kepada siswa
f. Pemberian tablet penambah darah untuk remaja putri yang termasuk sasaran program.
g. Tindakan baik untuk pelayanan umum atau pelayanan gigi apabila diperlukan.
h. Rujukan apabila diperlukan.
3. Pihak Kedua mempunyai kewajiban :
a. Menyiapkan dan mengirim data nama dan jumlah siswa kepada PIHAK PETAMA setiap
awal tahun ajaran.
b. Menyiapkan siswa dikelas pada waktu pelayanan kesehatan.
c. Menggandakan Format Penjaringan.
d. Menyiapkan perlengkapan yang diperlukan untuk pelaksanaan pelayanan kesehatan.
e. Menyiapkan paling sedikit 2 (dua) orang guru untuk mendampingi pelayanan kesehatan.
f. Merujuk ke Pihak Pertama apabila ditemukan tanda-tanda kelainan kesehatan.

Pasal 3
TEMPAT PELAYANAN
Pelayanan kesehatan dapat dilakukan baik di sekolah maupun di Puskesmas sesuai dengan sarana
dan prasarana yang tersedia.
Pasal 4

WAKTU PELAYANAN

Waktu pelayanan sesuai dengan kesepakatan kedua belah pihak.

Pasal 5
PEMBIAYAAN
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat menanggung biaya yang diperlukan untuk

penyelenggaraan kerjasama ini.

 Pasal 6
MASA BERLAKUNYA PERJANJIAN
1. Perjanjian ini berlaku selama 5 (Lima) tahun terhitung sejak ditetapkan.
2. Perjanjian ini sepakat diperpanjang selama tidak ada keberatan dari kedua belah pihak.

Pasal 7
PENYELESAIAN DAN PERSELISIHAN
Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan perjanjian ini, kedua belah pihak setuju
menyelesaikan dengan musyawarah untuk mufakat

Pasal 8
ATURAN PERALIHAN
Peninjauan kembali perjanjian ini sebelum batas waktu sebagaimana tersebut dalam pasal 6, dapat
dilakukan kedua belah pihak apabila ada perubahan kebijakan Pemerintah yang menyangkut kedua
belah pihak.

Pasal 9
ATURAN PENUTUPAN
1. Perubahan terhadap ketentuan yang telah ditetapkan dalam perjanjian ini dapat dilakukan atas
persetujuan kedua belah pihak.
2. Hal – hal yang timbul pada pelaksanaan ini akan diatur kemudian atas perjanjian kedua belah
pihak.

Demikian perjanjian ini diketahui oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua.

Dibuat dan ditanda tangani di : Metro

Pada tanggal : 5 Januari 2017

Pihak Pertama Pihak Kedua

Kepala UPT Puskesmas Tejo Agung Kepala Sekolah SMP NEGERI 7
Tejo Sari Metro Timur

Nilawati Maryam, SKM Joko Widodo

NIP. 196910281988122002 NIP. 196807251991031005
 PERJANJIAN KERJASAMA
UPT PUSKESMAS TEJO AGUNG
DENGAN
MTS MAMBAUL’ULUM TEJO SARI METRO TIMUR
TENTANG
PELAYANAN KESEHATAN DI SEKOLAH

Nomor : 800 / / D-2. U11 / MOU / 2017

Pada hari ini Kamis tanggal Lima bulan Januari tahun Dua Ribu Tujuh Belas, yang bertanda
tangan dibawah ini :
1. Nama : Nilawati Maryam, SKM
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Tejo agung
Unit Kerja : UPT Puskesmas Tejo Agung
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama UPT Puskesmas Tejo Agung Kota Metro,
selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA
2. Nama : Muh. Luthfi M.Pd.I
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : MTS MAMBAUL’ULUM Tejo Sari Metro Timur
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama MTS MAMBAUL’ULUM Tejo Sari Kota
Metro, selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA yang secara bersama-sama disebut
PARA PIHAK sepakat untuk menandatangani perjanjian kerjasama dengan ketentuan-
ketentuan yang diatur dalam pasal-pasal berikut :
Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN
1. Pihak Kedua sepakat menerima pelayanan kesehatan dari Pihak Pertama.
2. Pihak Pertama sepakat memberi pelayanan kesehatan kepada Pihak Kedua.

Pasal 2
PROSEDUR PELAYANAN
1. Umum

Pelayanan Kesehatan diberikan oleh Pihak Pertama kepada siswa di sekolah yang dikelola
oleh Pihak Kedua dengan ketentuan :
a. Antara Pihak Pertama dan Pihak Kedua telah sepakat dan menandatangani perjanjian
kerja sama pelayanan kesehatan.
 b. Kriteria siswa yang dilayani adalah anak didik yang pada saat pelayanan kesehatan
terdaftar di Sekolah tersebut.
2. Pelayananan Kesehatan yang diberikan oleh Pihak Pertama adalah sebagai berikut:
a. Penyuluhan Kesehatan kepada siswa.
b. Pemeriksaan kesehatan/Penjaringan Kesehatan setiap 1 (satu ) tahun sekali untuk siswa
baru.
c. Pemeriksaan Kesehatan Berkala.
d. Pembinaan UKS.
e. Pemeriksaan gigi kepada siswa
f. Pemberian tablet penambah darah untuk remaja putri yang termasuk sasaran program.
g. Tindakan baik untuk pelayanan umum atau pelayanan gigi apabila diperlukan.
h. Rujukan apabila diperlukan.
3. Pihak Kedua mempunyai kewajiban :
a. Menyiapkan dan mengirim data nama dan jumlah siswa kepada PIHAK PETAMA setiap
awal tahun ajaran.
b. Menyiapkan siswa dikelas pada waktu pelayanan kesehatan.
c. Menggandakan Format Penjaringan.
d. Menyiapkan perlengkapan yang diperlukan untuk pelaksanaan pelayanan kesehatan.
e. Menyiapkan paling sedikit 2 (dua) orang guru untuk mendampingi pelayanan kesehatan.
f. Merujuk ke Pihak Pertama apabila ditemukan tanda-tanda kelainan kesehatan.

Pasal 3
TEMPAT PELAYANAN
Pelayanan kesehatan dapat dilakukan baik di sekolah maupun di Puskesmas sesuai dengan sarana
dan prasarana yang tersedia.
Pasal 4

WAKTU PELAYANAN

Waktu pelayanan sesuai dengan kesepakatan kedua belah pihak.

Pasal 5
PEMBIAYAAN
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat menanggung biaya yang diperlukan untuk

penyelenggaraan kerjasama ini.

 Pasal 6
MASA BERLAKUNYA PERJANJIAN
1. Perjanjian ini berlaku selama 5 (Lima) tahun terhitung sejak ditetapkan.
2. Perjanjian ini sepakat diperpanjang selama tidak ada keberatan dari kedua belah pihak.

Pasal 7
PENYELESAIAN DAN PERSELISIHAN
Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan perjanjian ini, kedua belah pihak setuju
menyelesaikan dengan musyawarah untuk mufakat

Pasal 8
ATURAN PERALIHAN
Peninjauan kembali perjanjian ini sebelum batas waktu sebagaimana tersebut dalam pasal 6, dapat
dilakukan kedua belah pihak apabila ada perubahan kebijakan Pemerintah yang menyangkut kedua
belah pihak.

Pasal 9
ATURAN PENUTUPAN
1. Perubahan terhadap ketentuan yang telah ditetapkan dalam perjanjian ini dapat dilakukan atas
persetujuan kedua belah pihak.
2. Hal – hal yang timbul pada pelaksanaan ini akan diatur kemudian atas perjanjian kedua belah
pihak.

Demikian perjanjian ini diketahui oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua.

Dibuat dan ditanda tangani di : Metro

Pada tanggal : 5 Januari 2017

Pihak Pertama Pihak Kedua

Kepala UPT Puskesmas Tejo Agung Kepala Sekolah MTS MAMBAUL’ULUM
Tejo Sari Metro Timur

Nilawati Maryam, SKM Muh. Luthfi, M.Pd.I

NIP. 196910281988122002
 PERJANJIAN KERJASAMA
UPTD PUSKESMAS TEJO AGUNG
DENGAN
SMP IT WAHDATUL UMMAH TEJO SARI METRO TIMUR
TENTANG
PELAYANAN KESEHATAN DI SEKOLAH

Nomor : 800 / / D-2. U11 / MOU / 2019

Pada hari ini Selasa tanggal Empat Belas bulan Januari tahun Dua Ribu Dua Puluh, yang
bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : Lusiana Bren, SKM
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Tejo agung
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Tejo Agung
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama UPTD Puskesmas Tejo Agung Kota Metro,
selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA
2. Nama : Andi Setiawan, S.Pd
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SMP IT WAHDATUL UMMAH Tejo Sari Metro Timur
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama SMP IT WAHDATUL UMMAH Tejo Sari Kota
Metro, selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA yang secara bersama-sama disebut
PARA PIHAK sepakat untuk menandatangani perjanjian kerjasama dengan ketentuan-
ketentuan yang diatur dalam pasal-pasal berikut :
Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN
1. Pihak Kedua sepakat menerima pelayanan kesehatan dari Pihak Pertama.
2. Pihak Pertama sepakat memberi pelayanan kesehatan kepada Pihak Kedua.

Pasal 2
PROSEDUR PELAYANAN
1. Umum

Pelayanan Kesehatan diberikan oleh Pihak Pertama kepada siswa di sekolah yang dikelola
oleh Pihak Kedua dengan ketentuan :
a. Antara Pihak Pertama dan Pihak Kedua telah sepakat dan menandatangani perjanjian
kerja sama pelayanan kesehatan.
 b. Kriteria siswa yang dilayani adalah anak didik yang pada saat pelayanan kesehatan
terdaftar di Sekolah tersebut.
2. Pelayananan Kesehatan yang diberikan oleh Pihak Pertama adalah sebagai berikut:
a. Penyuluhan Kesehatan kepada siswa.
b. Pemeriksaan kesehatan/Penjaringan Kesehatan setiap 1 (satu ) tahun sekali untuk siswa
baru.
c. Pemeriksaan Kesehatan Berkala.
d. Pembinaan UKS.
e. Pemeriksaan gigi kepada siswa
f. Pemberian tablet penambah darah untuk remaja putri yang termasuk sasaran program.
g. Tindakan baik untuk pelayanan umum atau pelayanan gigi apabila diperlukan.
h. Rujukan apabila diperlukan.
3. Pihak Kedua mempunyai kewajiban :
a. Menyiapkan dan mengirim data nama dan jumlah siswa kepada PIHAK PETAMA setiap
awal tahun ajaran.
b. Menyiapkan siswa dikelas pada waktu pelayanan kesehatan.
c. Menggandakan Format Penjaringan.
d. Menyiapkan perlengkapan yang diperlukan untuk pelaksanaan pelayanan kesehatan.
e. Menyiapkan paling sedikit 2 (dua) orang guru untuk mendampingi pelayanan kesehatan.
f. Merujuk ke Pihak Pertama apabila ditemukan tanda-tanda kelainan kesehatan.

Pasal 3
TEMPAT PELAYANAN
Pelayanan kesehatan dapat dilakukan baik di sekolah maupun di Puskesmas sesuai dengan sarana
dan prasarana yang tersedia.
Pasal 4

WAKTU PELAYANAN

Waktu pelayanan sesuai dengan kesepakatan kedua belah pihak.

Pasal 5
PEMBIAYAAN
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat menanggung biaya yang diperlukan untuk

penyelenggaraan kerjasama ini.

 Pasal 6
MASA BERLAKUNYA PERJANJIAN
1. Perjanjian ini berlaku selama 5 (Lima) tahun terhitung sejak ditetapkan.
2. Perjanjian ini sepakat diperpanjang selama tidak ada keberatan dari kedua belah pihak.

Pasal 7
PENYELESAIAN DAN PERSELISIHAN
Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan perjanjian ini, kedua belah pihak setuju
menyelesaikan dengan musyawarah untuk mufakat

Pasal 8
ATURAN PERALIHAN
Peninjauan kembali perjanjian ini sebelum batas waktu sebagaimana tersebut dalam pasal 6, dapat
dilakukan kedua belah pihak apabila ada perubahan kebijakan Pemerintah yang menyangkut kedua
belah pihak.

Pasal 9
ATURAN PENUTUPAN
a. Perubahan terhadap ketentuan yang telah ditetapkan dalam perjanjian ini dapat dilakukan
atas persetujuan kedua belah pihak.
b. Hal – hal yang timbul pada pelaksanaan ini akan diatur kemudian atas perjanjian kedua belah
pihak.

Demikian perjanjian ini diketahui oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua.

Dibuat dan ditanda tangani di : Metro

Pada tanggal : 14 Januari 2020

Pihak Pertama Pihak Kedua

Kepala UPT Puskesmas Tejo Agung Kepala Sekolah SMP IT WAHDATUL UMMAH
Tejo Sari Metro Timur

Lusiana Bren, SKM Andi Setiawan, S.Pd

NIP. 19730630 200604 2 012 NIY. 198807082016070703