FORMAT PENGKAJIAN NEONATUS dan NICU

Nama Mahasiswa : Nezka Ilfi Putri

Tempat Praktek :-
Tanggal Praktek : 18 November 2020
Pengkajian Dilakukan Tanggal 18 November 2020 jam 09.00 WIB
I. IDENTITAS
Inisial Nama : By Ny “A” Alamat : Kel. Talang
Tempat/tgl.lahir : Plg, 18 Nov 2020 Agama : Islam
Usia : bayi baru lahir Suku Bangsa : melayu
Nama Ayah/Ibu : Ny. N Pendidikan ayah : SMA
Pekerjaan Ayah : Wiraswasta Pendidikan ibu : SMA
Pekerjaan Ibu : IRT

Berat bayi : 1600 gr

Panjang Badan : 39 cm

Apgar ScorE : (4-5-6)

Usia Gestasi : pre term (30 minggu)

Berat Badan : 1600 gr Panjang
Badan : 39 cm
Indikasi persalinan : -

Tidak ada (-) Ada (-)

Aspirasi mekonium :-

Denyut jantung janin abnormal (-)

Prolaps tali pusat/lilitan tali pusat (-)

Ketuban pecah dini (-); beberapa jam : -
Berat Ibu
Usia Gravida Partus Abortus
- - - -

Persalinan: -
Pervaginam ( )
Sectio caesarea ( ); Alasan :
Komplikasi kehamilan:

 Tidak ada ( ) Ada ( )

 Perawatan antenatal ( )
 Ruptur plasenta / plasenta previa ( )
 Pre eklampsia / toxcemia ( )
 Suspect sepsis ( )
 Persalinan premature/post matur (√)
 Masalah lain :
A. Pemeriksaan Fisik
Intruksi: Beri tanda cek () pada istilah yang tepat/ sesuai dengan data-data di bawah ini.
Gambarkan semua temuan abnormal secara objektif, gunakan kolom data tambahan bila perlu.

SISTEM PERSEPSI SENSORI

1. Kepala
a. Fontanel anterior Lunak ( ) Tegas ( )Datar ( ) Menonjol ( )
Cekung ( )
b. Sutura sagitalis:Tepat ( ) Terpisah ( ) Menjauh ( )Tumpang tindih ( )
c. Gambaran wajah Simetris ( )Asimetris ( )
d. Molding ( ) Caput succedaneum ( ) Cephalhematoma ( )

2. Mata
Bersih ( ) Sekresi ( )
Jarak interkantus Sklera: Putih ( ) ikterik ( )

5. Bibir
a. Bibir : normal ( ) sumbing ( )
b. Sumbing langit-langit/palatum ( )

6.Telinga, Hidung, Tenggorok

a. Telinga: Normal ( )Abnormal ( ) Sekret( )
b. Hidung: Simetris ( )Asimetris ( ) Sekret ( ) Nafas cuping hidung ( )
c. Tenggorok: Tonsil( ), radang( )

Masalah Keperawatan:
Tidak ada masalah keperawatan

SISTEM RESPIRASI

7. Toraks
Simetris ( √) Retraksi dada ( ) Klavikula normal ( )

Paru-paru
a. Suara nafas kanan kiri sama ( ) Tidak sama ( )
 b. Suara nafas bersih ( ) ronchi ( ) sekresi ( )
wheezing ( ) vesikuler ( )tidak spontan ( )
c. Respirasi spontan ( ) Tidak spontan ( )

Alat bantu nafas:

( )Nasal kanul
( )O2 / incubator
Konsentrasi O2 : ltr/menit

Masalah Keperawatan:
Tidak ada masalah keperawatan

SISTEM KARDIOVASKULER
Jantung
Inspeksi: ictus cordis/denyut apeks( ), normal( ) melebar( )
Palpasi: kardiomegali( )
Perkusi: redup( ), pekak( )
Auskultasi: HR 132 x/mnt. Aritmia( ),Disritmia( ) , Murmur ( )
Masalah Keperawatan:
Tidak ada masalah keperawatan

SISTEM PENCERNAAN
Mulut
Trismus ( ), Halitosis ( )
Bibir: lembab( ), pucat( ), sianosis( ), labio/palatoskizis( ), stomatitis( )
Gusi: ( ), plak putih( ), lesi( )
Gigi: Normal( ), Ompong( ), Caries( ), Jumlah gigi:...................
Lidah: bersih ( ), kotor/ putih ( ), jamur ( )
Kebutuhan Nutrisi dan Cairan
BB sebelum sakit: kg BB sakit: 1,6 kg
Makanan yang disukai:-
Selera makan:-
Alat makan yang digunakan:-
Pola makan( x/ hari):-
Porsi makan yang dihabiskan:-
Pola Minum - gelas/hari) jenis air minum:-

Abdomen
Inspeksi : Bentuk: simetris(- ), tidak simetris(√), kembung(-), asites(-),
Palpasi : massa (- ), nyeri ( - )
 Kuadran I : -
Kuadran II : -
Kuadran III : -
Kuadran IV : -
Auskultasi : bising usus - x/mnt
Perkusi : Timpani ( -), redup ( -)
Data Tambahan : Tidak ada

Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

BAB : warna........................................Frekuensi................................x/hari
Konsisitensi:.................................... lendir ( ), darah ( ), ampas ( )
Konstipasi ( )
Data Tambahan : Tidak ada

Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

SISTEM REPRODUKSI
Genitalia dan Anus
Laki-laki
Penis: normal/ada ( ), Abnormal…………………,
Scrotum dan testis: normal( ), hernia( ), hidrokel( )
Anus ; normal/ada ( ), atresia ani( )
Perempuan
Vagina: sekret( ), warna( )
Anus: normal/ada (√), atresia ani( )

Data Tambahan : Tidak ada

Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

SISTEM MUSKULO SKELETAL

Reflek
Moro :
Mengisap : belum ada
Rooting :
Dan lain-lain: -

ROM:

Tonus/aktifitas
a. Aktif ( ) Tenang ( ) Letargi ( ) Kejang ( )
 b. Menagis keras ( ) lemah ( √ ) melengking ( )
Sulit menangis ( )
Ekstremitas
Amelia ( ), Sindaktili ( ), Polidaktili( )
Reflek Patologis :
Babinsky -
Kernig -
Brudzinsky -
Reflek Fisiologis:
Biceps -
Triceps -
Patella –
Data Tambahan : Tidak ada

Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

SISTEM INTEGUMEN
Kulit
a. Warna Pink ( ) pucat ( ) Jaundice ( )
Sianosis pada kuku ( ) sirkumoral ( )
Periorbital ( ) seluruh tubuh ( )
b. Kemerahan (rash) ( )
c. Tanda lahir: ( ); sebutkan:
d. Turgor kulit: elastis ( ) tidak elastis ( ) edema ( ) Lanugo ( )
Suhu
a. Lingkungan
Penghangat radian ( ) Pengaturan suhu ( )
Inkubator ( ) Suhu ruang ( ) Boks terbuka ( )

Data tambahan:
kulit klien terasa hangat,
Masalah Keperawatan:
Tidak ada masalah keperawatan

HUBUNGAN PERAN
Struktur keluarga (genogram tiga generasi) :

Budaya :-
Suku :-
Agama :-
Bahasa Utama : Palembang
Perencanaan makanan bayi :-
Masalah sosial yang penting :-
Hubungan orang tua dan bayi : baik

- Orang terdekat yang dapat dihubungi: orang tua

- Orang tua berespon terhadap penyakit: ya ( √) tidak ( )
Respon:-
- Orang tua berespon terhadap hospitalisasi: ya (√) tidak ( )
Respon: -

- Riwayat anak lain: Tidak ada

Jenis kelamin anak Riwayat persalinan Riwayat imunisasi

Perempuan Spontan -

- - -

TERAPI

Terapi Cara Pemberian Dosis Golongan / Jenis Indikasi

parenteral D IV 100 cc/ 24 jam - -
10%
- - - - -

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tidak ada

ANALISA DATA

DATA KLIEN Etiologi Masalah Keperawatan

DS : - BBLR Hipotermia

DO : Sedikitnya lemak di bawah

- bayi menagis lemah, jaringan jaringan
- reflek hisap belum
ada, Kehilangan panas melalui
- berat bayi sangat kulit
rendah yaitu 1600
gr. Peningkatan kebutuhan
- Jenis kelamin kalori
perempuan,
- panjang badan 39
cm,
Sistem termoregulasi yang
- tidak ada cacat bayi, tidak teratur
anus (+)
- nadi 132 x/mnt, Hipotermia
- RR 52 x/mnt,
- Suhu 36 C
DS : - BBLR ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari
kebutuhan tubuh
DO : Organ pencernaan imatur
 - bayi menagis lemah,
- reflek hisap belum
ada, Peristaltik belum sempurna
- berat bayi sangat
rendah yaitu 1600
gr. kurangnya kemampuan
- Jenis kelamin untuk mencerna makanan
perempuan,
- panjang badan 39
cm,
- tidak ada cacat bayi, reflek menghisap dan
anus (+) menelan belum berkembang
- nadi 132 x/mnt, dengan baik
- RR 52 x/mnt,
- Suhu 36 C ketidakseimbangan nutrisi:
kurang dari kebutuhan
tubuh
DS : faktor ibu Defisiensi pengetahuan
Ibu klien mengatakan
kondisi ibu saat hamil
DO :
Klien tampak
bingung kondisi ekonomi

Defisit pengetahuan

PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

1. Hipotermia
2. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh
3. Defisiensi pengetahuan

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Hipotermia b.d BB ekstrem, usia ekstrem d.d hipotermia tingkat 1, suhu inti 36 ̊ C.
2. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh b.d ketidakmampuan makan
d.d BB 20% dibawah rentang berat badan ideal
3. Defisiensi pengetahuan b.d kurang informasi d.d kurang pengetahuan
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien : by. Ny. A Diagnosa Medis : BBLR

Jenis kelamin : Perempuan Hari/Tanggal : 18 November 2020
No.Kamar/Bed : Shift :

No Dx. Keperawatan Tujuan (NOC) Intervensi (NIC)

Label : perawatan hipotermia

Label: termoregulasi: bayi baru lahir Aktivitas-aktivitas:
Setealah dilakukan tindakan keperawatan 2x24 1. Monitor suhu pasien, menggunakan alat
jam, pasien diharapkan menunjukkan perbaikan pengukur dan rute yang paling tepat
termoregulasi pasien tidak terganggu dengan 2. Bebaskan pasien dari lingkungan yang
kriteria hasil : dingin
Indikator Awal Tujuan 3. Berikan pemanas pasif
Berat badan 2 5 4. Monitor gejala-gejala yang berhubungan
Mengambil 2 5 dengan hipotermi
postur retensi 5. Monitor warna dan suhu kulit
panas untuk 6. Tempatkan pasien pada posisi supine/
Hipotermia b.d BB ekstrem, usia
hipotermia telentang, minimalkan perubahan
ekstrem d.d hipotermia tingkat 1,
1 Penyapihan dari 2 5 orthostatic
suhu inti 36 ̊ C.
incubator ke
boks bayi
Hipotermia 2 5
Perubahan 2 5
warna kulit
Keterangan:
1. Berat
2. Cukup berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak ada

Ketidakseimbangan nutrisi:
kurang dari kebutuhan tubuh b.d
2 ketidakmampuan makan d.d BB
20% dibawah rentang berat
badan ideal
3 Defisiensi pengetahuan b.d
kurang informasi d.d kurang
pengetahuan
Label: status nutrisi bayi
Setealah dilakukan tindakan keperawatan 2x24
jam, pasien diharapkan menunjukkan perbaikan Label: manajemen nutrisi
status nutrisi pasien terpenuhi dengan kriteria Aktivitas-aktivitas:
hasil : 1. Tentukan status gizi pasien dan kemampuan
Indikator Awal Tujuan untuk memenuhi kebutuhan nutrisi
Intake nutrisi 2 5 2. Identifikasi adanya alergi atau intoleransi
Toleransi 2 5 makanan yang dimiliki pasien
makanan 3. Tentukan apa yang menjadi preferensi
Pertumbuhan 2 5 makanan pasien
Intake kalori 2 5 4. Tentukan jumlah kalori dan jenis nutrisi
Intake cairan 2 5 yang dibutuhkan untuk memenuhi
intravena persyaratan gizi
Intake cairan 5. Atur diet yang diperlukan (menyediakan
parenteral makanan protein tinggi dll)
Keterangan: 6. Lakukan atau bantu pasien terkait dengan
1. Tidak adekuat perawatan mulut sebelum makan
2. Sedikit adekuat 7. Monitor kalori dan asupan makanan
3. Cukup adekuat 8. Berikan arahan bila diperlukan
4. Sebagian besar adekuat
5. Sepenuhnya adekuat
Label: pengetahuan: manajemen berat badan Label: pendidikan orang tua bayi
Setealah dilakukan tindakan keperawatan 2x24 Aktivitas-aktivitas:
jam, pasien diharapkan menunjukkan perbaikan 1. Tentukan pengetahuan, kesiapan dan
pengetahuan pasien tidak banyak dengan kemampuan orang tua dalam belajar
kriteria hasil : mengenai perawatan bayi
Indikator Awal Tujuan 2. Monitor kebutuhan belajar bagi keluarga
Kisaran berat 2 5 3. Ajarkan orang tua keterampilan dalam
badan personal merawat bayi baru lahir
yang normal 4. Berikan informasi mengenai dot bayi pada
Massa indek 2 5 orang tua
tubuh yang 5. Jelaskan dan demonstrasikan kondisi bayi
optimal 6. Ajarkan orang tua cara menghubungi
Strategi untuk 2 5 profesional kesehatan
 mencapai berat
badan yang
optimal
Resiko kesehatan 2 5
yang
berhubungan
dengan berat
badan rendah
Strategi 2 5
mempertahanka
n berat badan
optimal
Keterangan:
1. Tidak ada pengetahuan
2. Pengetahuan terbatas
3. Pengetahuan sedan
4. Pengetahuan banyak
5. Pengetahuan sangat banyak

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : by. Ny. A Diagnosa Medis : BBLR

Jenis kelamin : Perempuan Hari/Tanggal : 18 November 2020
No.Kamar/Bed : Shift :

Nama & TT
Tanggal& Implementasi keperawatan Evaluasi Perawat
Dx. Keperawatan
Waktu
Hipotermia b.d BB 1. Memonitor suhu pasien, menggunakan alat S: ibu klien mengatakan suhu tubuh Nezka
ekstrem, usia 18 november pengukur dan rute yang paling tepat klien mulai membaik
ekstrem d.d 2020 2. Membebaskan pasien dari lingkungan yang
hipotermia tingkat dingin O: suhu : 36.3 ̊ C
 A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
1. Membebaskan pasien dari
3. Memberikan pemanas pasif lingkungan yang dingin
4. Memonitor gejala-gejala yang berhubungan 2. Memberikan pemanas pasif
dengan hipotermi 3. Memonitor gejala-gejala yang
1, suhu inti 36 ̊ C. 5. Memonitor warna dan suhu kulit berhubungan dengan
14.00
6. Menempatkan pasien pada posisi supine/ hipotermi
telentang, minimalkan perubahan 4. Memonitor warna dan suhu
orthostatic kulit
5. Menempatkan pasien pada
posisi supine/ telentang,
minimalkan perubahan
orthostatic

Ketidakseimbanga 1. Menentukan status gizi pasien dan S: ibu klien mengatakan BB klien Nezka
n nutrisi: kurang 18 november kemampuan untuk memenuhi kebutuhan masih rendah
dari kebutuhan 2020 nutrisi O: BB: 1700 gr
tubuh b.d 2. Mengidentifikasi adanya alergi atau
ketidakmampuan 14.00 intoleransi makanan yang dimiliki pasien A: masalah belum teratasi
makan d.d BB 20% 3. Menentukan apa yang menjadi preferensi P: lanjutkan intervensi
dibawah rentang makanan pasien 1. Menentukan apa yang
berat badan ideal 4. menentukan jumlah kalori dan jenis nutrisi menjadi preferensi makanan
yang dibutuhkan untuk memenuhi pasien
persyaratan gizi 2. menentukan jumlah kalori
5. mengatur diet yang diperlukan dan jenis nutrisi yang
(menyediakan makanan protein tinggi dll) dibutuhkan untuk memenuhi
6. Melakukan atau bantu pasien terkait persyaratan gizi
dengan perawatan mulut sebelum makan 3. mengatur diet yang
7. Memonitor kalori dan asupan makanan diperlukan (menyediakan
8. Memberikan arahan bila diperlukan makanan protein tinggi dll)
4. Melakukan atau bantu pasien
terkait dengan perawatan
 mulut sebelum makan
5. Memonitor kalori dan asupan
makanan
6. Memberikan arahan bila
diperlukan
S: ibu klien mengatakan klien mulai Nezka
mengetahu kondisi bayinya
O: ibu klien tak banyak bertanya
mengenai bayinya
1. menentukan pengetahuan, kesiapan dan
kemampuan orang tua dalam belajar
A: masalah belum teratasi
mengenai perawatan bayi
P: lanjutkan intervensi
2. memonitor kebutuhan belajar bagi
Defisiensi 1. memonitor kebutuhan belajar
keluarga
pengetahuan b.d 18 november bagi keluarga
3. mengajarkan orang tua keterampilan dalam
kurang informasi 2020 2. mengajarkan orang tua
merawat bayi baru lahir
d.d kurang keterampilan dalam merawat
4. memberikan informasi mengenai dot bayi
pengetahuan 14.00 bayi baru lahir
pada orang tua
3. memberikan informasi
5. Menjelaskan dan demonstrasikan kondisi
mengenai dot bayi pada orang
bayi
tua
6. mengajarkan orang tua cara menghubungi
4. Menjelaskan dan
profesional kesehatan
demonstrasikan kondisi bayi
5. mengajarkan orang tua cara
6. menghubungi profesional
kesehatan