Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN TIDAK MELAKUKAN PRAKTEK KEFARMASIAN

DI WILAYAH KOTA KENDARI

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Apt. Nurfitri Gomul, S.Farm

Nomor Anggota IAI : 02061997084912

Tempat, Tanggal Lahir : Bau-Bau, 27 Februari 1995

Alamat (Sesuai KTP) : Jl. Utarum Kampung Trikora Kaimana Papua Barat

Dengan ini menyatakan bahwa saya sedang tidak melakukan praktek


kefarmasian sebagai Apoteker di sarana kefarmasian seperti Apotek, Rumah Sakit,
Puskesmas, PBF, Industri maupun sarana lainnya di wilayah Kota Kendari.

Demikian surat pernyataan ini saya buat agar dapat dipergunakan dengan
semestinya

Kaimana, 24 Mei 2021


Yang membuat pernyataan

apt. Nurfitri Gomul, S.Farm

Anda mungkin juga menyukai