No. Dokumen : MG.Form.

05-009
Revisi: :0

Foto 4 x 6
FORM DATA PELAMAR

IDENTITAS

Nama Ni Ketut Ayu Lestari Alamat Perumahan Safira Stone Resort Blok A2 No.4, Desa Masangan Wetan,
Tempat & Tgl lahir Denpasar, 02 Agustus 1991 Tempat Tinggal Kec. Sukodono, Sidoarjo - Jawa Timur
Jenis kelamin Perempuan
Agama Hindu Status rumah : milik sendiri/ orang tua/ saudara/ sewa/ lain-lain*
Status perkawinan Menikah Alamat KTP/ ID BR. Kesian, Lebih, Gianyar, Bali
Nomor KTP/ ID 5171044208910002
Golongan Darah O Status rumah : milik sendiri/ orang tua/ saudara/ sewa/ lain-lain*
Telepon Rumah :- * Coret yg tdk perlu
Handphone : +6281333364217 Email ayulestariii35@gmail.com
KELUARGA
Nama Kota tempat tinggal Usia L/P Pendidikan Pekerjaan
Ayah I Ketut Sudana Denpasar, 20 Juni 1960 60 L S1 Wiraswasta
Ibu Ni Wayan kerti Denpasar, 31 Desember 1959 58 P SMA Wiraswasta
Saudara kandung 1. Putu Desi Ariyani Denpasar, 20 Desember 1985 33 P S1 Wiraswasta
2. Kadek Devi Aryati Denpasar, 20 Desember 1985 33 P S1 PNS
3. I Komang Adi Widana Denpasar, 10 Januari 1989 30 L S1 Mahasiswa

Suami / Istri Gede Bagus Dwi Suasti Antara Denpasar, 25 Mei 1991 28 L S2 Karyawan Lepas (kontrak)
Anak-anak 1. Putu Gita Sundari Nusantara Surabaya, 11 Februari 2016 3 P -
2. Made Bhumi Siddhi Nusantara Surabaya, 10 Desember 2017 1 L -
RIWAYAT PENDIDIKAN
Pendidikan Formal
Nama Sekolah Jurusan Kota Thn...s/d.... Nilai
SMU / SMK SMA N 3 Denpasar IPS Denpasar 2006 - 2009 54.45
Diploma -
S1 Univ. Sanata Dharma Yogyakarta Psikologi Yogyakarta 2009 - 2014 3.01
S2 Universitas Surabaya Magister Sains Fak. Psikologi Surabaya 2015 - 2017 3.78
Pendidikan Non-formal ( pelatihan/ kursus/ seminar/ dsb. )
Nama/ Judul/ Materi Tahun Nama Lembaga Penyelenggara Jumlah hari/minggu
Pelatihan Microsoft Office 2009 Bisma Informatika 3 bulan
Pelatihan pengembangan kepribadian mahasiswa 1&2 2010 Univ. Sanata Dharma Yogyakarta 4 hari
Pelatihan & Workshop Graphology 2011 Rotaract Club 1 hari
Asisten Dosen Tes Proyektif (TAT dan CAT) 2012/2013 Fakultas Psikologi Univ. Sanata Dharma Yogyakarta 2 Tahun
Kuliah Kerja Nyata 2012 Lembaga Penelitian dan Pengabdan Masyarakat Univ. Sadhar 30 hari
Peran tes psikologi dalam kehidupan kerja 2015 Prodi Magister Sains Fak. Psikologi Univ. Surabaya 1 hari
effective empowering for teenagers 2015 Prodi Magister Sains Fak. Psikologi Univ. Surabaya 1 hari
transpersonal psychology 2015 Prodi Magister Sains Fak. Psikologi Univ. Surabaya 1 hari
seminar nasional "pariwisata dalam bingkai psikologi" 2016 Prodi Psikologi Fak. Ilmu Sosial Univ. Trunojoyo Madura 1 hari
Pelatihan Komitmen Organisasi Pada Karyawan 2016 Prodi Magister Sains Fak. Psikologi Univ. Surabaya 1 hari
Pelatihan Smart In Problem Solving 2016 Prodi Magister Sains Fak. Psikologi Univ. Surabaya 1 hari

Penguasaan Bahasa Penguasaan Komputer

Bahasa Aktif Pasif Program / Aplikasi Baik Cukup
Indonesia √ Ms. Word √
Inggris √ Ms. Excel √
Ms. Power Point √
AKTIVITAS
Pengalaman Berorganisasi
Nama Organisasi Jenis kegiatan Jabatan Anda Thn...s/d.... Hobby
Akrab Psikologi Malam Keakraban Fakultas Psikologi Usaha Dana 2010 Menari (Modern)
Radio Masdha kepanitiaan Gadah Masdha Bendahara 1 2010 Travelling
Paingan Festival Job Fair & kegiatan perlombaan siswa SMA Publikasi 2011

Page 1
Project X The Masterpiece pameran fotografi dan karya seni anggota panitia 2010

Page 2
RIWAYAT PEKERJAAN
Jml
Nama Perusahaan Th..s/d.. Jabatan Ringkasan Tugas Gaji Alasan Keluar
Bawahan

melakukan siaran sesuai jadwal. Selain itu

PT. Radio Mahasiswa 300.000 -600.000
2010 - 2012 Penyiar - bersedian menjadi MC disetiap acara yg Karena sudah habis kontrak
Sanata Dharma sekali job
dibutuhkan oleh kampus

Melakukan recruitment untuk internal

PT. Smart Business Karena akan melanjutkan
2014 - 2015 PQ (personality - perusahaan dan klien. Selain itu juga membuat 2.600.000/ bulan
Solution kuliah.
bahan untuk traning.

Membantu anggota kelompok untuk memahami

materi yang diberikan oleh pemateri. Selain itu
Univ. Surabaya 2017 Fasilitator Kelompok - 1.300.000/ training -
juga bertanggung jawab mengawasi anggota
kelompok pada saat kegiatan berlangsung.

Gambarkan struktur organisasi dimana Anda menjabat di Perusahaan saat ini/ terakhir.

MINAT & HARAPAN

Di bagian apa dan pada posisi apa Anda melamar ?
c Sales / Marketing c PPIC / Warehouse / Logistik c Quality
c Finance & Accounting c Produksi c Purchasing
c Teknik c HR & Umum c Lain -lain (sebutkan) _____________________
Posisi yang dilamar : Staff HR & Umum
Apakah Anda bersedia ditempatkan di seluruh Indonesia ?
Tidak
Berapa gaji minimal yang Anda harapkan untuk saat ini ?
UMR
Fasilitas apa yang Anda harapkan untuk saat ini ?
Jaminan Kesehatan (asuransi, BPJS), Insentif, THR
INFORMASI UMUM
Kendaraan yang dimiliki Jenis & Tahun Pemilik SIM (Ada/Tidak)
kendaraan roda 2 (motor) Motor vario techno 125 & tahun 2015 Gede Bagus Dwi S C : Ada
A / B1 :

Jelaskan motivasi Anda melamar di Perusahaan ini.

Perusahaan ini merupakan salah satu perusahaan yang fokus di industri Makanan terbesar di surabaya. Dengan latar belakang pengalaman pada bidang Manajemen Inventory &
Warehouse dan pendidikan S1 dan S2 yang fokus pada pengelolaan SDM, saya ingin menerapkan pengalaman dan ilmu tersebut sehingga mampu berkontribusi untuk
mengembangkan Pengelolaan SDM yang dapat menunjang Profit perusahaan dan dapat memajukan perusahaan.

Apakah Anda pernah melamar di Perusahaan ini sebelumnya ? Jika ya, sebutkan waktu dan posisi yang dilamar.

Tidak pernah
Selain di sini, apakah Anda pernah melamar di tempat lain ? Jika ya, sebutkan Perusahaan dan posisi yang dilamar.

Pernah, Posisi HRD

Apakah Anda mempunyai pekerjaan sampingan saat ini ? Jika ya, jelaskan !

Tidak
Apakah Anda keberatan bila kami menghubungi Perusahaan tempat Anda bekerja sebelumnya ? Jika tidak, sebutkan alamat dan telepon Perusahaan.

Apakah Anda mempunyai teman/ saudara di Perusahaan ini ? Jika Ya, sebutkan !

Page 3
Page 4
Sebutkan tiga (3) nama referensi, selain keluarga/ famili, atasan di Perusahaan sebelumnya (bila pernah bekerja) atau pengajar/ dosen.
Nama Jabatan Nama Perusahaan / Instansi Telepon

Sebutkan tiga (3) orang yang dapat dihubungi dalam keadaan darurat (bisa saudara/ keluarga/ teman)
Nama Status Hubungan Telepon Alamat
Gede Bagus Dwi.S.A Suami +6281238923137 Perum Safira Stone A2-4 Masangan Wetan, Sidoarjo

Apakah Anda pernah menderita suatu penyakit lebih dari 1 bulan ? Jika Ya, sebutkan !

Tidak
Apakah Anda mengalami gangguan kesehatan atau cacat fisik tertentu yg membutuhkan kondisi khusus dalam bekerja ? Jika ya, jelaskan !

Tidak
Apakah kelebihan Anda dan apakah hal-hal lain yang masih harus diperbaiki pada diri Anda ?
Menurut referensi dari atasan dan rekan kerja sebelumnya:
a. Tekun
b. Mudah Beradaptasi
c. Memiliki Komitmen dan Tanggung Jawab yang baik

Kekurangan :
a. Pelupa
b. Kurang Teliti

Dengan ini saya sampaikan bahwa informasi yang saya berikan di atas adalah benar. Apabila ada ketidaksesuaian dengan kenyataan,
maka saya bersedia menerima sanksi dari Perusahaan.
Kota : Sidoarjo
Tanggal : 24 Juni 2019
Pelamar,

(Ni Ketut Ayu Lestari, S.Psi, M.Si)

Page 5