PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH MENENGAH ATAS NEGERI
MOJOAGUNG
Jl. Janti No. 18 Mojoagung Telp (0321) 495408 Fax. (0321) 492107
Email : smun1mojoagung@yahoo.com - Web : www.smanmojoagung.sch.id
JOMBANG Kode Pos: 61482

SURAT KETERANGAN

Nomor : 421 / 159.1 / 101. 6. 26. 9 / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : AHMAD, S.Pd., M.T.

Alamat : Jl. Janti no 18 Kec. Mojoagung, Kab. Jombang

No. HP/WA : 085706479650

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ERDITA HAPSARI
NISN : 0031877518
Kelas : XII – IPS 2

Sedang menempuh kelas XII di SMA Negeri Mojoagung dan telah mempersiapkan persyaratan
untuk kelulusan tahun 2021.

Surat ini dibuat sebagai syarat pendaftaran Seleksi Mandiri UNY tahun 2021, Sebelum Surat
Keterangan Lulus (SKL) atau Ijazah diperoleh dari pihak sekolah. Apabila siswa tersebut dinyatakan
tidak lulus, maka siswa harus mengikuti semua ketentuan dan prosedur yang disyaratkan dalam
Penerimaaan Mahasiswa Baru di UNY tahun 2021.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mojoagung, 29 Maret 2021

Kepala SMAN Mojoagung

AHMAD, S.Pd., M.T.

Pembina Tk. I
NIP. 19651027 199001 1 003