`

UNTUK SEKOLAH
NEGERI / SWASTA

BERITA ACARA PEMERIKSAAN KEMAJUAN PEKERJAAN PRESTASI 100% /

PENYELESAIAN HASIL PEKERJAAN
PEMBANGUNAN JAMBAN SISWA SMP
SMP NEGERI 5 PENUKAL UTARA
KABUPATEN PENUKAL ABAB LEMATANG ILIR
ANGGARAN 2020

Nomor : 422/ 337 /SMPN 5 P.U/2020

Pada hari ini ...........…….................. tanggal ...................................... bulan ............................ tahun

Dua Ribu Dua Puluh yang bertanda tangan dibawah ini :
1. HARIS MUNANDAR. S.Pd, Fis, M.Si (PPHP);
2. BINTI KHOMSIYAH, S.Pd.I (Kepala Sekolah);
3. NASUTION, ST (Pengawas Konsultan);

Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Penukal Abab Lematang Ilir,
nomor 420/326/KPTS/DISDIK-II/2020 tanggal 18 Mei 2020 tentang Tim Manajemen Dana Alokasi
Khusus Bidang Pendidikan Lingkup Dinas Pendidikan Kabupaten Penukal Abab Lematang Ilir Tahun
Anggaran 2020, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Dinas Pendidikan Kabupaten Penukal
Abab Lematang Ilir.

Secara bersama-sama telah melakukan pemeriksaan pekerjaan Pembangunan JAMBAN SMPN 5

PENUKAL UTARA , yang hasil pelaksanaan Pembangunan jamban di lokasi seperti tertuang pada
pernyataan sebagai berikut :

Kami telah melaksanakan pemeriksaan pekerjaan tersebut dan menyatakan bahwa kemajuan
Pembangunan Jamban SMPN 5 PENUKAL UTARA, yang sumber pendanaannya dari Dana Alokasi
Khusus (DAK) Tahun Anggaran 2020 telah mencapai 100% (seratus persen).

Demikian Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan Pembangunan Jamban SMPN 5 PENUKAL
UTARA ini dibuat dengan sebenarnya dalam 3 (tiga) rangkap untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Kepala Sekolah, Konsultan Pengawas,

BINTI KHOMSIYAH S.Pd.I NASUTION, ST. MT

NIP. 19681222 199904 2 001 Direktur

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan, Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan,

IRWAN, S.IP HARIS MUNANDAR, S.Pd.Fis.M.Si

NIP. 196404161992032006 NIP. 196702191992031002

Disetujui,
Pejabat Pembuat Komitmen

BOBBY SETIAWAN, S.Sos

NIP. 19800917 200903 1003
 BERITA ACARA SERAH
TERIMA PEKERJAAN
HASIL PEMBANGUNAN JAMBAN SISWA SMP
SMP NEGERI 5 PENUKAL UTARA
TAHUN ANGGARAN 2020

Nomor : 422/ 338 /SMPN 5 P.U/2020

Pada hari ini ................................ tanggal ............................... bulan ................................ tahun Dua
Ribu Dua Puluh yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Binti Khomsiyah, S.Pd.I

NIP : 19681222 199904 2 001
Jabatan : Kepala SMPN 5 Penukal Utara selaku Penanggung jawab pekerjaan pembangunan
Jamban Siswa
Alamat : Desa Kota Baru Kecamatan Penukal Utara Kab. Penukal Abab Lematang Ilir
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama jabatan, selajutnya disebut
PIHAK KESATU;

2. Nama : IRWAN, S.IP

NIP : 19640416 19203 1 009
Jabatan : Kasi Manajemen Sarpras Dinas Pendidikan Kabupaten Penukal Abab Lematang
Ilir, selaku Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK)
Alamat : Jl. Arun Samping Koramil Talang Ubi Pendopo
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama jabatan, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA;

Berdasarkan :
1. Surat Perjanjian Swakelola Dana Alokasi Khusus (DAK) Bidang Pendidikan untuk pekerjaan
Pembangunan Jamban SMPN 5 Penukal Utara Nomor : 420/34/SP/DAK.SMP/DISDIK/2020
tanggal 13 April 2020 antara Pejabat Pembuat Komitmen Bidang Pendidikan Dinas Pendidikan
Kabupaten Penukal Abab Lematang Ilir dengan Kepala SMPN 5 Penukal Utara.

2. Berita Acara Pemeriksaan Kemajuan Pekerjaan Prestasi 100% / Penyelesaian Hasil Pekerjaan
Pembangunan Jamban SMPN 5 Penukal Utara nomor 422/ 337 /SMPN 5 P.U/2020 tanggal
November 2020.

Kedua belah pihak bersepakat mengadakan serah terima Pekerjaan Pembangunan Jamban SMPN
5 Penukal Utara dengan uraian sebagai berikut :

1. PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima
penyerahan PIHAK KESATU berupa pekerjaan Pembangunan Jamban SMPN 5 Penukal
Utara seperti dalam lampiran berita acara ini.

2. PIHAK KEDUA menerima penyerahan dari PIHAK KESATU dalam keadaan baik.

Demikian Berita Acara Serah Terima Pekerjaan Pembangunan Jamban SMPN 5 Penukal Utara ini
dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

IRWAN , S.IP BINTI KHOMSIYAH S.Pd.I

NIP. 19640416 199203 1 009 NIP. 19681222 199904 2 001
 UNTUK SEKOLAH
NEGERI / SWASTA

BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN

HASIL PEMBANGUNAN JAMBAN SISWA
SMP NEGERI 5 PENUKAL UTARA
TAHUN ANGGARAN 2020

Nomor : 420/ /DISDIK-II/2020

Pada hari ini .................................... tanggal .................................... bulan ....................................

tahun Dua Ribu Dua Puluh yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Irwan, S.IP

NIP : 19640416 199203 1 009
Jabatan : Kasi Manajemn Sarpras Dinas Pendidikan Kabupaten Penukal Abab Lematang Ilir,
selaku Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK)
Alamat : Jl. Arun Samping Koramil Talang Ubi Pendopo
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama jabatan, selanjutnya disebut PIHAK KESATU;

2. Nama : Bobby Setiawan, S.Sos

NIP : 19800917 2009031003
Jabatan : Kasubag Keuangan & Perencanaan Dinas Pendidikan Kabupaten Penukal Abab
Lematang Ilir
Selaku Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
Alamat : Jl. Arun Samping Koramil Talang Ubi Pendopo
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama jabatan, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA;

Berdasarkan :
1. Surat Perjanjian Swakelola Dana Alokasi Khusus (DAK) Bidang Pendidikan untuk pekerjaan
Pembangunan Jamban SMPN 5 Penukal Utara Nomor :
420/34/SP/DAK.SMP/DISDIK/2020 tanggal 13 April 2020 antara Pejabat Pembuat
Komitmen Bidang Pendidikan Dinas Pendidikan Kabupaten Penukal Abab Lematang Ilir
dengan Kepala SMPN 5 Penukal Utara.

2. Berita Acara Pemeriksaan Kemajuan Pekerjaan Prestasi 100% / Penyelesaian Hasil

Pekerjaan Pembangunan Jamban SMPN 5 Penukal Utara nomor 422/ 337 /SMPN 5
P.U/2020 tanggal November 2020.

3. Berita Acara Serah Terima dari Kepala Sekolah ke Pejabat Pembuat Komitmen (PPTK)
Nomor ............................ tanggal............................

Kedua belah pihak bersepakat mengadakan serah terima pekejaan Pembangunan Jamban SMPN 5
Penukal Utara dengan uraian sebagai berikut :

1. PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima
penyerahan PIHAK KESATU berupa pekerjaan Pembangunan Jamban SMPN 5 Penukal
Utara.

2. PIHAK KEDUA menerima penyerahan tersebut dalam keadaan baik dan selanjutnya PIHAK
KEDUA akan mencatatkan dalam buku inventaris aset pemerintah Kabupaten sesuai dengan
peraturan perundangan yang berlaku.

Demikian Berita Acara Serah Terima pekerjaan Pembangunan Jamban SMPN 5 Penukal Utara ini
dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

Bobby Setiawan, S.Sos Irwan, S.IP

NIP. 19800917 2009031003 NIP. 19640416 199203 1 009
 UNTUK SEKOLAH
NEGERI / SWASTA
BERITA ACARA SERAH TERIMA PEMANFAATAN ASET
PEMBANGUNAN JAMBAN SISWA SD
SMP NEGERI 5 PENUKAL UTARA
TAHUN ANGGARAN 2020

Nomor : 420/ /DISDIK-II/2020

Pada hari ini ................................. tanggal ................................. bulan ................................. tahun Dua
Ribu Dua Puluh yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Bobby Setiawan, S.Sos

NIP : 19800917 2009031003
Jabatan : Kasubag Keuangan dan Perencanaan Dinas Pendidikan
Kabupaten Penukal Abab Lematang Ilir
Alamat : Jl. Aru Simpang Koramil Kec. Talang Ubi Kab. Penukal Abab Lematang Ilir
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama jabatan, selajutnya disebut PIHAK KESATU;

2. Nama : Binti Khomsiyah, S.Pd.I

NIP : 19681222 199904 2 001
Jabatan : Kepala SMP Negeri 5 Penukal Utara
Alamat : Desa Kota Baru Kec. Penukal Utara Kab. Penukal Abab Lematang Ilir Dalam hal ini
bertindak untuk dan atas nama jabatan, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA;

Berdasarkan :
1. Surat Perjanjian Swakelola Dana Alokasi Khusus (DAK) Bidang Pendidikan untuk pekerjaan
Pembangunan Jamban SMPN 5 Penukal Utara Nomor :
420/34/SP/DAK.SMP/DISDIK/2020 tanggal 13 April 2020 antara Pejabat Pembuat
Komitmen Bidang Pendidikan Dinas Pendidikan Kabupaten Penukal Abab Lematang Ilir
dengan Kepala SMPN 5 Penukal Utara.

2. Berita Acara Pemeriksaan Kemajuan Pekerjaan Prestasi 100%/Penyelesaian Hasil Pekerjaan

Pembangunan Jamban SMPN 5 Penukal Utara nomor 422/ 337 /SMPN 5 P.U/2020
tanggal November 2020.

3. Berita Acara Serah Terima dari Kepala Sekolah ke Pejabat Pembuat Komitmen (PPTK)
Nomor .......................... tanggal..................................

4. Berita Acara Serah Terima pekerjaan dari Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) ke
Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Dinas Pendidikan Kabupaten Penukal Abab Lematang
Ilir Nomor ……………...........…… tanggal…………................

Kedua Belah Pihak bersepakat mengadakan Serah Terima Pemanfaatan Aset Pembangunan
Jamban Siswa SMP Negeri 5 Penukal Utara Tahun Anggaran 2020 dengan ketentuan sebagai
berikut :

1. PIHAK KESATU menyerahkan pekerjaan tersebut di atas kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK
KEDUA menerima dengan baik atas penyerahan pekerjaan yang dikelola oleh PIHAK KESATU.

2. Bahwa serah terima tersebut dilaksanakan oleh pihak masing-masing untuk dicatat sebagai
penambah asset SMP Negeri 5 Penukal Utara guna dimanfaatkan semaksimal mungkin.

3. PIHAK KEDUA menerima penyerahan tersebut dalam keadaan baik dan selanjutnya PIHAK
KEDUA akan mencatatkan dalam buku inventaris aset SMP Negeri 5 Penukal Utara sesuai
dengan peraturan perundangan yang berlaku.

Demikian Berita Acara Serah Terima Pemanfaatan Aset Pembangunan Jamban Siswa SMPN 5
Penukal Utara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

BINTI KHOMSIYAH S.Pd.I Bobby Setiawan, S.Sos

NIP. 19800917 2009031003
NIP. 19681222 199904 2 001