Dokumen Kualifikasi - Survey Lalu Lintas
Dokumen Kualifikasi - Survey Lalu Lintas
DOKUMEN KUALIFIKASI
Nom or : 027/1083/P82.P2BJ/B.PBJ
.P2BJ/B.PBJ
T a ng g a l : 5 M e i 2021
untuk
Kelom
mpok Kerja Pemilihan 82 pada Biro Pengadaan Barang/Jasa
Sekretariat Daerah Provinsi Bali
D AF TAR ISI
B A B I UMUM
C. Dalam hal terdapat pertentangan ketentuan yang tertulis pada Lembar Data
Kualifikasi (LDK) dengan Instruksi Kepada Peserta (IKP), maka yang
digunakan adalah ketentuan pada Lembar Data Kualifikasi (LDK).
- K e rja S ama O perasi : yang selanjutnya disingkat KSO adalah kerja sama
(K S O) usaha antar penyedia yang masing-masing pihak
mempunyai hak, kewajiban dan tanggung jawab
yang jelas berdasarkan perjanjian tertulis;
- For m Isian Elektronik : Form isian elektronik pada aplikasi SPSE yang
D a ta K ualifikasi digunakan peserta seleksi untuk memasukkan dan
mengirimkan data kualifikasi.
-5 -
B A B II
P E NGUMUMA N SE LE K SI D E NGA N P R A K UA LIF IK A SI
Pengumuman tercantum pada aplikasi SPSE dan dapat ditambahkan di situs web
Kementerian/Lembaga/Pemerintah Daerah, papan pengumuman resmi untuk
masyarakat, surat kabar, dan/atau media lainnya
-6 -
B A B III
INSTR UK SI K E P A D A P E SE R TA (IK P )
A. UMUM
1. I d entitas Pokja d an 1.1 Identitas pokja pemilihan sebagaimana tercantum
L ingkup Pekerjaan dalam LDK.
3. Pe serta K ualifikasi 3.1 Prakualifikasi ini terbuka dan dapat diikuti oleh
oleh semua peserta yang berbentuk badan usaha
tunggal/atas nama sendiri atau KSO.
B. D O K UMEN K UAL I FI K AS I
9. I si Dokumen 9.1 Dokumen Kualifikasi meliputi:
K ua lifikasi a. Umum;
b. Pengumuman;
c. Instruksi Kepada Peserta;
d. Lembar Data Kualifikasi;
e. Isian Data Kualifikasi;
f. Bentuk Surat Perjanjian KSO;
g. Petunjuk Pengisian Data Kualifikasi;
h. Tata Cara Evaluasi Kualifikasi.
F. Ha sil K ua lif ik a si
21. Pe netapan Hasil 21.1 Pokja Pemilihan menetapkan peserta yang lulus
K ua lifikasi pembuktian kualifikasi ke dalam Daftar Pendek
(shortlist) peserta Seleksi Jasa Konsultansi.
apabila:
a. Terdapat kesalahan/kecurangan dalam
pengumuman;
b. Tidak ada peserta yang menyampaikan
Dokumen Kualifikasi sampai dengan batas
akhir waktu pemasukan data kualifikasi;
c. Jumlah peserta yang lulus kualifikasi kurang
dari 3 (tiga);
d. seluruh peserta terlibat Korupsi, Kolusi, dan
Nepotisme (KKN); dan/atau
e. seluruh peserta terlibat persaingan usaha
tidak sehat.
24.6 Dalam hal prakualifikasi ulang maka pokja
pemilihan melakukan prakualifikasi ulang
dengan ketentuan:
a. apabila hasil prakualifikasi ulang jumlah
peserta yang lulus 2 (dua) peserta, maka
dilanjutkan dengan proses Seleksi.
b. apabila hasil prakualifikasi ulang jumlah
peserta yang lulus 1 (satu) peserta, maka
dilanjutkan dengan tahapan sesuai
Penunjukan Langsung.
B A B IV
LE MB A R D A TA K UA LIF IK A SI (LD K )
jdih.pu.go.id
- 312 -
Keterangan:
NP = Nilai bobot kesesuaian
besaran nilai pekerjaan
sejenis
X = Nama perusahaan
NPT X = Nilai pekerjaan sejenis
tertinggi perusahaan X
HPS = Harga Perkiraan Sendiri
5. NI L AI T EK NI S K UAL I FI K AS I = Nilai
jdih.pu.go.id
- 313 -
jdih.pu.go.id
- 314 -
BAB V
ISIA N D A TA K UA LIF IK A SI
I sian D ata K ualifikasi b ag i ang g ota K S O d isam p aik an d alam f or m ulir isian
k ualif ik asi untuk ang g ota K S O
jdih.pu.go.id
- 315 -
Alamat :
Telepon/Fax :
Email :
jdih.pu.go.id
- 316 -
A. D a ta Administrasi
1. Nama (PT/CV/Firma/ :
atau lainnya.) ……………………………………………
E-mail : ……………………………………………
4. Alamat Kantor Cabang :
……………………………………………
E-mail : ……………………………………………
B. I z in Usaha
jdih.pu.go.id
- 317 -
2. D ir e k si/ Pe ng ur us Ba d a n Usa ha
G. D a ta Keua ngan
2. Pa j a k
I. D a ta Pe ng a la m a n p e k e r j a a n d a la m k ur un wa k tu 10 ta hun te r a k hir
Pemberi Tugas /
Pejabat Pembuat Kontrak Tanggal Selesai
Komitmen Menurut
Nama Kla/ Sub
No. Paket klasifikasi*) Lokasi BA
Pekerjaan Alamat Nomor Nilai Serah
Nama dan dan Kontrak
Telepon Tanggal (Rp) Terima
(PHO)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
jdih.pu.go.id
- 318 -
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
K. K ua lif ik a si K e ua ng a n
Laporan Keuangan/Neraca Tahun Terakhir *) (Terlampir)
Nomor :
Tanggal :
Nama Auditor :
Kekayaan Bersih :
Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa
tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya
sampaikan tidak benar dan/atau ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya
wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam
Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak
berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang -undangan.
PT/CV/Firma/atau lainnya
………… [pilih yang sesuai dan cantumkan nama]
[rekatkan meterai Rp 6.000,00
dan tanda tangan]
(nama lengkap wakil sah badan usaha anggota KSO atau nama individu leadfirm)
[jabatan pada badan usaha]
jdih.pu.go.id
- 319 -
BAB VI
BENT UK S URAT PERJA NJI AN K ERJA S AMA O PERAS I (K S O )
C ON T OH
S URAT PERJANJI AN
K ERJA S AMA O PERAS I (K S O )
4. Pembagian sharing dalam KSO ini tidak akan diubah baik selama masa
penawaran maupun sepanjang masa kontrak, kecuali dengan persetujuan
tertulis terlebih dahulu dari Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) dan persetujuan
bersama secara tertulis dari masing-masing anggota KSO.
jdih.pu.go.id
- 320 -
9. Perjanjian ini secara otomatis menjadi batal dan tidak berlaku lagi bila seleksi
tidak dimenangkan oleh perusahaan KSO.
10. Perjanjian ini dibuat dalam rangkap ____ (_______) yang masing-masing
mempunyai kekuatan hukum yang sama.
C a t a ta n :
Apa bi l a KSO y a n g ber sa n g k u t a n di t et a pk a n seba g a i pemen a n g , ma k a su r a t
per j a n j i a n KSO di n o t a r i a t k a n .
jdih.pu.go.id
- 321 -
BAB VI I
PET UNJUK PENG I S I AN D AT A K UAL I FI K AS I
I. Petunjuk Pengisian Untuk Peserta tunggal/atas nama sendiri dan leadfirm KSO
mengikuti petunjuk dan penggunaan aplikasi SPSE (User Guide ).
II. Pe se r ta K e r j a S a m a O p e r a si (K S O )
Untuk peserta yang berbentuk KSO masing – masing anggota KSO wajib
mengisi formulir isian kualifikasi untuk masing – masing kualifikasi badan
usahanya dan disampaikan oleh leadfirm KSO melalui fasilitas unggahan
persyaratan kualifikasi lainnya pada SPSE
A. D a ta Administrasi
1. Diisi dengan nama badan usaha peserta.
2. Pilih status badan usaha (Pusat/Cabang).
3. Diisi dengan alamat, nomor telepon, nomor fax dan e-mail Kantor
Pusat yang dapat dihubungi.
4. Diisi dengan alamat, nomor telepon, nomor fax dan e-mail Kantor
Cabang yang dapat dihubungi, apabila peserta berstatus kantor cabang.
B. I z in Usaha
Tabel izin usaha:
1. Diisi dengan jenis surat izin usaha, nomor dan tanggal penerbitannya.
2. Diisi dengan masa berlaku izin usaha.
3. Diisi dengan nama instansi penerbit surat izin usaha.
G. D a ta Keua ngan
jdih.pu.go.id
- 322 -
jdih.pu.go.id
- 323 -
BAB VI I I
T AT A CARA EVAL UAS I K UAL I FI K AS I
jdih.pu.go.id
- 324 -
jdih.pu.go.id
- 325 -
jdih.pu.go.id
- 326 -
jdih.pu.go.id