Aceng Suhara

Tarumajaya
No : 012/Des-2020
Perihal : Laporan Ket PSM Desa Kepada,
Yth. Ibu Kepala Dinas Sosial
Cq. Kabid Pemberdayaan Sosial
Di
Tempat,
Dengan Hormat,
Bersama ini kami sampaikan kegiatan kepada Ibu Kepala Dinas Sosial melalui Kabid Dayasos,
kinerja IPSM Desa Tarumajaya, Kecamatan Kertasari, dan telah disampaikan kepada Ketua
Puskesos dan Kepala Desa selanjutnya di sampikan juga kepada Ketua IPSM Kecamatan, TKSK
sebagai Pembina Teknis dan diketahui oleh Kasi Sosbud sebagai Pembina Pengarah dan Camat
Kertasari sebagai Kepala Wilayah.
Tentang PMKS yang telah memperoleh bimbingan sosial (BIMSOS) tahun 2020 di wilayah Desa
Tarumajaya, adapun data terlampir.

Diserahkan tanggal : 28 Desember 2020

Laporan Kegiatan : Bulan Januari 2020
Tempat : Kantor Kecamatan Kertasari Kabupaten Bandung
Catatan : Rekap Data terlampir

Kertasari,28 Desember 2020

Ketua Puskesos Ketua IPSM
Desa Tarumajaya

Dwi Januarissa R Aceng Suhara

Mengetahui,
Kepala Desa
Desa Tarumajaya

Ahmad Iksan, SE
 BERITA ACARA UPDETING PMKSdan PSKS
TAHUN 2020

Pada hari ini ……………. tanggal …………………….Bulan ……………… Tahun Dua

ribuduapuluh, yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………….
Jabatan : …………………………………………….
Alamat : …………………………………………….

Dengan ini menerangkan hasil sementara Updating PMKS dan PSKS Sementara di bulan
SeptemberTahun 2020, dengan rincian sebagai berikut:

DATA PMKS
No JENIS PMKS Jumlah
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah PPKS Sementara

DATA PSKS
No JENIS PSKS JUMLAH
1 FASILITATOR SLRT
2 PUSKESOS Demikian Berita Acara ini
3 PSM (Relawan Sosial) dibuat dengan sebenarnya,
4 TAGANA
untuk digunakan
5 KARANG TARUNA
6 KIM (Kelompok Informasi Masyarakat) sebagaimana mestinya.
7
8
9
10
JUMLAH

………………..,Desember 2020
KetuaPuskesos Ketua IPSM
Desa Tarumajaya Desa Tarumajaya

………………………………. ……………………………………
Mengetahui,
Kepala Desa Tarumajaya

………………………………………….
 SURAT PERNYATAAN

Yang Bertanda tangan dibawah ini

Nama : ……………………………………….

Tempat Tanggal Lahir : ……………………………………….

Jabatan : ……………………………………….

Alamat : ……………………………………….

……………………………………………………….

Bahwa saya benar-benar telah melaksanakan PerekapanValidasi Data PMKS dan PSKS sesuai
Program kerja sebagai Ketua IPSM Desa ………………………. Pada Hari
……………..Tanggal…………………… yang dihadiri oleh:

1. Kepala Desa ………………..

2. Kepala seksi Kesejahteraan masyarakatan
3. Ketua PUSKESOS
4. Fasilitator Desa …………………..

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dan saya Tanda tangani dengan sesungguhnya.

Kertasari, _____________________
Yang Membuat Pernyataan

……………………………
Data PMKS yang telah memperoleh Bimbingan Sosial (BIMSOS)
No Nama Alamat Jenis PMKS Keterangan
.
1 Enok Kp. Rawasari Rt. 002/Rw. 017 XMigran UEP Warungan
2 Elah Kp. Babakan Citarum Rt. 002/ Rw. 003 XMigran UEP Warungan
3 Elit Kp. Gandasari Rt. 003/Rw. 017 XMigran UEP Warungan

Hasil Monev
FORM DATA PMKS
FORM DATA PSKS
FORM DATA PMKS BY NAME BY ADRES